Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhãn cầu là một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong đó những
thành phần quang học của hệ thống này có chiết suất khác nhau bao gồm
phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương và
do các nguyên nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này không còn nguyên
vẹn sẽ dẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ thống quang học của nhãn cầu và
chức năng thị giác suy giảm.
Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt
thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đề
xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt thể thủy
tinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi là
mong muốn của các phẫu thuật viên. Thực tế cho thấy, trên những bệnh nhân
mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau không
còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân
tạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy tinh nhân tạo đặt trong
rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp
khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng
như kết quả thị lực tốt nhất.
Rãnh thể mi là một cấu trúc của nhãn cầu không thể quan sát được với
các phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kính
hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật.
Đèn soi nội nhãn là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoa
quan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là
những cấu trúc nằm ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana,
thể mi và khe thể mi. Phương tiện này là cách thức duy nhất để tiếp cận các
cấu trúc ở bán phần sau trong những điều kiện đặc biệt như trong các bệnh


2

lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể
thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật
nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu
quả điều trị đối với bệnh nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của
phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử
dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng
mạc nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau
phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh
nhân với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu
trúc bao sau.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào
thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn.
3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu
liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy tinh
1.1.1. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch
kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước. Ở người trưởng thành, TTT có
đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng
0,5mm là các tua thể mi của thể mi. Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng
chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây

Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm. Các
sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana
và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi
đến TTT.
Chất nhân

Đường liên kết

Bao trước

Xích đạo

Nhân trung tâm

Biểu mô

Bao sau

Hình 1.1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1]
Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng
ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc
xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chất
lượng tập trung ánh sáng. TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng
dao động 300-400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại
bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng


4

mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này

[1]. Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia
cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánh
sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2].
1.1.2. Khe thể mi
1.1.2.1. Thể mi
Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt
cắt ngang. Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng
rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết
của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái
dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng gần tương
ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên
phần sau của góc tiền phòng. Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể
mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh.
Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc
mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch
kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong
chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước.
1.1.2.2. Khe thể mi
Khe thể mi được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát
ở thể mi. Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể mi và ở phía trong
bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí xích đạo [3]. Các yếu
tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí phù hợp để đặt càng
của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo
là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện được nếu nhãn cầu
không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không
đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như trong hội chứng giả
bong bao.


5

Hình 1.2. Giải phẫu khe thể mi[4]
Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác
ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số
44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu
là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong
đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm,
kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe
thể mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn
cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4].
Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi
liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi. Kết
quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu
không có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy
tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể
đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm;
đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác giả đi đến kết
luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh
tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để
lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu
thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5].
Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc


6

với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể
thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh

tuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối tương
quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường
kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quan
tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên
quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến. Từ
đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi
thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn
độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6].
Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa
vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong
nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải
phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi
so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và
0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7].
Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi
Kim KH và cộng sự (2008). Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM)
với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể
mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc,
khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình
thường không mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy đường kính khe thể mi
trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc
(r = -0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận
nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tương
quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8].
Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi,


7

đo được đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơn

đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó.
Các tác giả đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thành
ngoài nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cố
định TTTNT vào củng mạc [9].
Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sự
hẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tua
thể mi về phía mặt sau mống mắt [10, 11]. Điều này có thể có nguồn gốc từ sự
phát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thể
khiến càng TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thương
thể mi trong quá trình phẫu thuật. Những lo ngại này đã dẫn đến quyết định
dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thương
màng bồ đào, thậm chí tắc mạch.
1.1.2.3. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật
Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải
phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có
càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tử
vong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả
có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủy
tinh nhân tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài do
càng cứng tựa trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm. Kết quả cho thấy
khe thể mi nơi mà càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như những
vùng còn lại như mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng
bồ đào, không thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xa
như góc tiền phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy
một bằng chứng nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất
cứ một bất thường nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tại
suốt 11 tháng sau phẫu thuật. Từ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra những


8

nhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe
thể mi là an toàn và dễ dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những
trường hợp khó có thể thực hiện được những thao tác đặt được trong túi
bao khi đồng tử không giãn, hoặc dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt
không còn cấu trúc bao sau. Tác giả còn cho rằng khi mà toàn bộ thể thủy
tinh nhân tạo được nằm trong một bao mạch vùng khe thể mi có thể là điều
có lợi nếu tất cả các thao tác trong lúc phẫu thuật hoàn toàn không gặp phải
bất kỳ một trắc trở nào [12],[13].
Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu
mô bệnh học trên mắt tử thi của bệnh nhân được đặt thể thủy tinh nhân tạo
hậu phòng có càng nằm ở khe thể mi nhận thấy không có hiện tượng viêm ở
vùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh
càng và biến dạng mống mắt thể mi [14].
1.1.3. Đặc điểm mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể
thủy tinh do các nguyên nhân
1.1.3.1 Đặc điểm chung mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của
thể thủy tinh
- Viễn thị cao: khi mắt không còn TTT, lực khúc xạ còn lại của mắt chỉ
còn lại lực khúc xạ của giác mạc, khi đó mắt sẽ bị viễn thị rất cao
- Mất khả năng điều tiết: khả năng điều tiết của mắt nhờ vào sự biến đổi
độ cong của hai mặt bao trước, sau của TTT để nhìn rõ vật, khi không còn
TTT, mắt sẽ mất khả năng này.
- TTT có vai trò như một phim lọc các tia ngoại tím, các tia hồng ngoại,
khi không có TTT mắt sẽ có rối loạn về màu sắt, thường nghiêng về màu tím[1].
- Loạn thị: thường là hậu quả của phẫu thuật lấy TTT, tổn thương sẹo
giác mạc sau chấn thương.
- Biến đổi hình ảnh của võng mạc: Do một mắt có TTT, mắt kia không có

9

TTT nên độ phóng đại của hình ảnh sẽ khác nhau giữa hai mắt, do vậy hình ảnh
trên võng mạc của hai mắt sẽ khác nhau và sẽ không còn thị giác hai mắt.
- Trên

những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy TTT, tua mi có xu hướng co lại

và xoay về phía trước nên rãnh thể mi thường hẹp lại. Khi nhãn cầu mở hoặc
nhãn áp thấp, rãnh thể mi thường bị xẹp, các tua mi tiếp xúc trực tiếp với mặt
sau mống mắt. Thậm chí khi kim đã xuyên chính xác nào rãnh thì khả năng
xuyên qua tua mi cũng rất cao. Khi đặt chỉ cố định TTT nhân tạo, để TTT
nhân tạo sau phẫu thuật nằm trong rãnh thể mi, quá trình đặt chỉ phải được
thực hiện khi nhãn cầu phải hoàn toàn kín và phải sử dụng TTT nhân tạo có
kính thước phù hợp. Nghiên cứu của Althaus và cộng sự đã chỉ ra TTT nhân
tạo với đường kính 12mm, thường có vị trí ổn định hơn TTT nhân tạo đường
kính 13,5mm. TTT nhân tạo có càng cứng, kích thước rộng thường đẩy tựa
vào rãnh thể mi nên có thể gây lệch TTT nhân tạo [15].
1.1.3.2. Nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau
- Chấn thương
Thể thủy tinh có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiều
nguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất. Chấn
thương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn thương
chính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT mà còn có
những phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào,
thậm chí gây tăng nhãn áp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụng
dập là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [16].
Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác động
trực tiếp của vật gây chấn thương [17]. Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầu
làm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chức

nội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, đặc biệt tạo nên các sẹo giác
mạc gây ảnh hưởng đến trục thị giác, phá hủy các cấu trúc nội nhãn, tổn


10

thương mống mắt ảnh hưởng đến đồng tử méo, giãn ảnh hưởng đến thị lực,
hoặc gây nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương bao sau.
Dù chấn thương bao sau TTT do nguyên nhân chấn thương đụng dập hay
chấn thương xuyên thì sau chấn thương bao rách càng ngày càng có xu hướng
mở rộng do sự co kéo của dây Zinn, của tổ chức nội nhãn cũng như sự chun
giãn của bản thân bao TTT, hơn nữa vết rách bao TTT còn có xu hướng rách
rộng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật gây thoát dịch kính. Như vậy việc đặt
TTT nhân tạo có thể gặp vấn đề do cấu trúc bao không đủ khả năng đỡ TTT
nhân tạo [18].
- Biến chứng của phẫu thuật đục thể thủy tinh
Trong phẫu thuật lấy TTT trong bao phẫu thuật viên lấy toàn bộ TTT đục
do vậy mắt sau phẫu thuật không còn cấu trúc bao sau. Cũng như vậy trong
phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao, bao TTT có thể mất hoàn toàn do tác động
lực trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc do bệnh lý đục cực sau của TTT
[19]. Bao sau TTT có thể bị rách trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình
phẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn nhân TTT.
- Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn
Nguyên nhân hay gặp những bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây
Zinn dẫn đến lệch TTT như hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội
chứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, rất may mắn các hội
chứng này có tỷ lệ mắc thấp. Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn
đó là hội chứng giả bong bao, tỷ lệ chính xác của bệnh này còn chưa được
biết [20].
Nhiều nguyên nhân khác cũng có thể gây yếu dây Zinn như viêm màng

bồ đào mãn tính, đục TTT quá chín, lồi mắt trâu do bệnh glôcôm bẩm sinh,
cận thị cao. Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày cũng có thể làm
thoái hóa dây Zinn [21].
1.2. Ứng dụng đèn soi nội nhãn trong nhãn khoa


11

1.2.1. Lịch sử đèn soi nội nhãn
Từ những năm đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật viên đã sử dụng các phương
tiện có hình ảnh trong phẫu thuật nhãn khoa. Năm 1934, Thorpe sử dụng ống
kính Galilean để lấy dị vật trong nội nhãn bằng panh với đường mở nhãn cầu
khoảng 6mm [22]. Năm 1981, Norris và Cleaseby sử dụng hình ảnh đem lại
từ đũa thủy tinh đường kính 1,7mm trong phẫu thuật cắt dịch kính, lấy dị vật
nội nhãn và làm sinh thiết nội nhãn [23].
Tiếp theo sự ra đời của đầu laser nội nhãn xuyên qua củng mạc, năm
1985 Shield chế tạo đầu laser nội nhãn với đũa thủy tinh có đường kính
1,7mm cho mục đích laser thể mi trên những bệnh nhân bị glôcôm nguyên
phát. Sự sáng chế các loại đầu đèn soi nội nhãn mềm và cứng được các tác giả
sáng chế trong 6 năm tiếp theo. Năm 1990, bác sỹ Leon công bố những hình
ảnh ứng dụng đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu cũng như
ứng dụng của đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật bán phần trước và bán phần
sau nhãn cầu [24].
Năm 1991, sự ra đời của đầu laser nội nhãn 20G (0,89mm đường kính
đánh dấu bước đột phá, sự phát triển kết hợp đèn soi nội nhãn và laser nội
nhãn đã mở rộng ứng dụng của phẫu thuật nội soi nhãn cầu [25]. Ngày nay,
những tiến bộ trong phát triển hệ thống quang học đã giải quyết được vấn đề
liên quan đến kích thước của đầu đèn soi nội nhãn, hình ảnh nội nhãn với chất
lượng tốt, độ phân giải cao được ghi lại với đầu đèn soi nội nhãn có đường
kính nhỏ hơn 1mm. Sự tích hợp laser trong cùng một đường dẫn của đèn nội

soi nhãn càng làm tăng tính ứng dụng của thiết bị này, cho phép phát triển
những phẫu thuật mới, an toàn, hiệu quả.
Năm 2011, đèn soi nội nhãn 23 gauge đã được thiết kế để phù hợp với
troca 23 gauge. Thiết bị này cho độ phân giải 6000 pixels với trường quan sát
90 độ và nguồn sáng Xenon 300 Watt [26].
1.2.2. Ứng dụng của đèn nội soi nhãn


12

1.2.2.1. Chỉ định của đèn soi nội nhãn
* Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kè các tổn thương cản trở
sự quan sát bằng thấu kính hiển vi không tiếp xúc[27].
+ Phù giác mạc, đục giác mạc
+ Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mống
mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng
+ Mắt đã phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo nhân tạo kẹt mống mắt,
các biến đổi do thể thủy tinh nhân tạo.
+ Các bệnh lý thể thủy tinh: đục thể thủy tinh, đục dưới bao sau thể thủy
tinh do cortisone
+ Các bất thường trong phẫu thuật: Khí trong tiền phòng, lệch thể thủy
tinh, lệch thể thủy tinh nhân tạo.
* Điều trị các bệnh lý nhãn cầu
+ Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên
Trong bong võng mạc nguyên phát, một yếu tố dẫn đến thất bại sau
phẫu thuật là không phát hiện hết các vết rách võng mạc trước phẫu thuật,
vết rách nhỏ khu trú ở võng mạc chu biên thường khó phát hiện, việc sử
dụng đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ võng mạc
để phát hiện những vết rách võng mạc chu biên, góp phần tăng tỷ lệ thành
công sau phẫu thuật.

+ Chấn thương
Trong những chấn thương xuyên nặng, đèn soi nội nhãn cho phép phẫu
thuật viên qua sát các cấu trúc nội nhãn, mặc dù môi trường nội nhãn bị cản
trở quan sát bởi rất nhiều các yếu tố như xuất huyết dịch kính, tổn thương giác
mạc… Đèn soi nội nhãn giúp phát hiện và xử trí hết các vết thương võng mạc
nặng do chấn thương [28], [29].
+ Viêm nội nhãn.


13

Trong viêm nội nhãn, cắt dịch kính sử dụng đèn soi nội nhãn là chỉ định
bắt buộc. Đồng tử nhỏ, dính đồng tử, các tổn thương, các tế bào viêm lắng
đọng vào mặt sau giác mạc gây mờ đục giác mạc, dính mống mắt, viêm mủ
TTT là các yếu tố mà phẫu thuât viên bắt buộc phải sử dụng đèn soi nội nhãn
để giảm thiểu các biến chứng trong phẫu thuật [28], [30].
+ Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính.
Khi bong võng mạc mà có kẹt dịch kính hoặc kẹt võng mạc vào vết rách
củng mạc do chấn thương hoặc trocar, việc ấn củng mạc để quan sát kỹ tổn
thương qua sinh hiển vi là rất nguy hiểm. Trong những trường hợp này giải
phóng dịch kính hoặc võng mạc bị kẹt dưới đèn soi nội nhãn không cần ấn
độn củng mạc giúp cho phẫu thuật an toàn [28], [29].
+ Giác mạc nhỏ
Giác mạc nhỏ là một bất thường có tính chất di truyền của nhãn cầu, trong
những trường hợp sẹo giác mạc, đèn soi nội nhãn có lợi cho phẫu thuật viên có
thể quan sát của các tổn thương cấu trúc nội nhãn như bong võng mạc.
+ Không có thể thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo
Trên những mắt không còn cấu trúc bao sau và TTT, mắt bị lệch TTT
nhân tạo, phẫu thuật cố định TTT nhân tạo tại rãnh thể mi là một lựa chọn tối
ưu. Đèn soi nội nhãn cung cấp hình ảnh chi tiết rãnh thể mi, cho phép phẫu

thuật viên xác định chính xác vị trí đặt chỉ để cố định càng TTT nhân tạo, tăng
khả năng thành công phẫu thuật, giảm thiểu các biến chứng, tối ưu hóa thị lực
cho bệnh nhân.
+ Glôcôm khó điều trị
Glôcôm khó điều trị có thể gặp nhiều hình thái như glôcôm tân mạch,
glôcôm đã phẫu thuật nhiều lần, glôcôm sau chấn thương hoặc sau các phẫu
thuật nội nhãn mà nhãn áp không điều chỉnh cần được laser quang đông thể
mi để làm giảm tiết thủy dịch, hạ nhãn áp. Phẫu thuật này có thể được thực
hiện bằng laser Diode quang đông thể mi hoặc laser nội nhãn. Trong trường
hợp này phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các tua thể mi, chùm dẫn tia laser và


14

hiệu ứng laser trên các tua thể mi. Do vậy có thể định lượng liều điều trị phù
hợp cho phép đạt hiệu quả hạ nhãn áp đến mức mong muốn [31],[32].
1.2.2.1. Ứng dụng đèn soi nội nhãn trong cố định thể thủy tinh nhân tạo
thành củng mạc
Đèn soi nội nhãn được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2 ưu
điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất thường
ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác mạc, xuất
huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinh thể…
Thứ hai là đèn soi nội nhãn có khả năng quan sát được các cấu trúc nội nhãn
mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt, rãnh thể mi, thể
mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi xa [33].
Rãnh thể mi là vùng phía trong của mắt giới hạn nằm giữa phía sau
của mống mắt và vùng pars plicata. Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và
khi càng TTT nhân tạo tựa vào đây thì TTT nhân tạo thường ổn định tại vị
trí này do cấu trúc hình vòng quanh mặt trong nhãn cầu của rãnh. Duffey
và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải phẫu trên mắt của tử thi đã

cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc
khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và 0,5mm tính theo kinh tuyến
ngang [34], [35].
Trong phương pháp cố định TTT nhân tạo thành củng mạc sử dụng kỹ
thuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu, việc xuyên kim đúng
rãnh thể mi phụ thuộc rất nhiều vào vị trí lựa chọn khi xuyên kim. Ngoài sự
lựa chọn khoảng cách tính từ vùng rìa, độ nghiêng của kim khi chọc vào nội
nhãn, biến đổi giải phẫu trên những mắt đã lấy TTT cũng đóng vai trò quan
trọng trong việc đặt được chính xác kim vào rãnh thể mi hay không.
Belluci và cộng sự (1995) sử dụng siêu âm bán phần trước đánh giá vị trí
càng TTT nhân tạo sau phẫu thuật trên 18 mắt của 12 bệnh nhân cho thấy, trong
số 18 càng TTT nhân tạo với vị trí đặt chỉ cố định từ 2-3mm sau vùng rìa thì có
16 càng có vị trí ở sau rãnh thể mi [36], [37], khi vị trí chỉ cố định giảm bớt


15

khoảng cách so với vùng rìa từ 1,5-2mm, có 6 càng TTT nhân tạo trong rãnh
thể mi, 6 càng TTT có vị trí ở pars plana. Điều này cho thấy sự khó khăn trong
lựa chọn vị trí xuyên kim từ phía ngoài nhãn cầu để đúng rãnh thể mi.
Horiguchi và cộng sự (1993) sử dụng nguồn sáng soi nội nhãn để quan
sát vị trí của rãnh thể mi. Nguồn sáng được đưa vào trong mắt qua đường vào
vùng pars plana hoặc qua đường rạch giác mạc rìa, tác giả quan sát rãnh thể
mi thông qua vùng sáng xuất hiện gần vùng rìa trên nền tối của thể mi [38].
Sau khi xác định được vị trí rãnh thể mi, phẫu thuật viên mới xuyên kim từ
ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu để cố định càng TTT nhân tạo. Như vậy
mới có thể đảm bảo phần nào càng TTT nhân tạo sẽ nằm trong khe thể mi.
Đèn soi nội nhãn là một phát minh quan trọng trong lĩnh vực nhãn khoa.
Trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc để điều trị những
mắt không còn thể thủy tinh và cấu trúc bao sau, đèn soi nội nhãn cho phép

quan sát rõ rãnh thể mi, giúp đặt chỉ chính xác vào vị trí này. Tuy nhiên phẫu
thuật này đòi hỏi phải có đầy đủ phương tiện, phẫu thuật viên phải có kinh
nghiệm do đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải sử dụng hai
tay trong quá trình phẫu thuật.
Đèn soi nội nhãn cầu có sự kết hợp giữa nguồn sáng và ống kính trong
cùng một đường dẫn do vậy phẫu thuật viên có thể quan sát được tất cả các
cấu trúc nội nhãn trong quầng ánh sáng chiếu được [39, 40]. Do vậy, đèn soi
nội nhãn cho phép phẫu thuật viên có thể quan sát các phần cấu trúc nội nhãn
mà không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như sẹo giác mạc, sự cản trở của
bờ thể thủy tinh nhân tạo, đục bao thể thủy tinh, đục dịch kính, giúp phẫu
thuật viên tiếp tục phẫu thuật một cách linh hoạt, chính xác và an toàn. Tuy
nhiên kỹ thuật sử dụng đèn soi nội nhãn không dễ dàng để thực hiện, trừ khi
phẫu thuật viên đã thành thạo việc sử dụng đèn soi nội nhãn để quan sát võng
mạc, lúc này phẫu thuật viên có thể quan sát được những vùng mong muốn.
Ví dụ, phẫu thuật bóc màng trước võng mạc sử dụng đèn soi nội nhãn có thể
gặp khó khăn vì không có hình ảnh nổi. Phẫu thuật viên phải có cảm giác tốt


16

về vị trí chính xác của các dụng cụ trong mắt. Khả năng này chỉ có được khi
đã có nền tảng cơ bản về lý thuyết và thực hành lâm sàng tốt.
Trên thực tế, rất nhiều tình huống đòi hỏi phẫu thuật viên phải quan sát
được những gì đang diễn ra xung quanh vị trí mình đang thao tác, hơn là chỉ
tập trung một phẫu trường nhỏ với hình ảnh nổi. Trừ những phẫu thuật đơn
giản được thực hiện trong thời gian ngắn, những phẫu thuật kéo dài thường
dẫn đến sự mờ đục của các môi trường trong suốt làm giảm chất lượng của
hình ảnh 3 chiều. Trong trường hợp này, hệ thống quang học không tiếp xúc
với trường quan sát rộng không làm tăng chất lượng hình ảnh 3 chiều. Bên
cạnh đó, hệ thống quan sát sử dụng thấu kính tiếp xúc cồng kềnh và khó sử

dụng hơn. Những thao tác được thực hiện ở võng mạc chu biên, đặc biệt khi
đồng tử giãn không tốt hoặc đồng tử co nhỏ thì ít có khả năng có được hình
ảnh 3 chiều với hệ thống sinh hiển vi phẫu thuật.
Rãnh thể mi

Tua thể mi

Hình 1.3. Hình ảnh thể mi và khe thể mi dưới đèn soi nội nhãn [40]
* Sử dụng đèn soi nội nhãn trong cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi.
Những tiến bộ của đèn soi nội nhãn trong những năm của thập kỷ 90 đã
cho phép phẫu thuật viên quan sát được những vùng không quan sát được
nằm phía sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá một cách chính
xác những nguyên nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật. Năm
2009, Carvalho và cộng sự công bố kỹ thuật sử dụng đèn soi nội nhãn trong


17

phẫu thuật cố định TTTNT vào thành củng mạc (Finger Crafted Technique).
Trong kỹ thuật, một tay phẫu thuật viên cầm đèn soi nội nhãn quan sát rãnh
thể mi, tay kia dùng kim xuyên qua củng mạc sát rìa vào nhãn cầu tại rãnh thể
mi, đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên biết chính xác kim có xuyên
qua đúng rãnh thể mi hay không, đồng thời kiểm soát tốt các biến chứng có
thể xảy ra trong phẫu thuật như xuất huyết, bong hắc mạc [41].

Hình 1.4: Xuyên chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu [41]

Hình 1.5: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc[41]
1.3. Các phương pháp điều trị bệnh nhân không có thể thủy tinh không

18

còn cấu trúc bao sau
Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên
những mắt không có thủy tinh thể không còn cấu trúc bao sau như: đặt thể
thủy tinh nhân tạo tiền phòng, thể thủy tinh nhân tạo tựa góc tiền phòng, đặt
thể thuye tinh nhân tạo tiền phòng cố định mống mắt, đặt thể thủy tinh nhân
tạo hậu phòng cố định mống mắt, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cố
định củng mạc [42].
Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm của các phương pháp đặt TTT nhân tạo
Phương pháp
Đặt TTT nhân tạo

Ưu điểm
Kỹ thuật đơn giản

Nhược điểm
Tổn thương mống mắt

tiền phòng

Thời gian phẫu thuật ngắn

Tổn thương tế bào nội mô

Không có biến chứng lộ chỉ

kéo dài, tổn thương hàng rào

Hạn chế nguy cơ chảy máu

máu dịch
Tổn thương góc tiền phòng,

Đặt TTT nhân tạo

Kỹ thuật đơn giản

tăng nhãn áp
Tổn thương mống mắt

tiền phòng cố định Thời gian phẫu thuật ngắn

Tổn thương tế bào nội mô

mống mắt

Không có biến chứng lộ chỉ

kéo dài, tổn thương hàng rào

Đặt TTT nhân tạo

Hạn chế nguy cơ chảy máu
Vị trí gần với vị trí giải phẫu của

máu dịch
Tổn thương mống mắt

hậu phòng khâu

TTT

mống mắt

Vị trí TTT nhân tạo nằm cách xa

Thể thủy tinh nhân

tế bào nội mô
Vị trí gần với vị trí giải phẫu của

Thời gian phẫu thuật kéo dài

tạo hậu phòng cố

TTT

Nguy cơ xuất huyết nội nhãn

định củng mạc

Không làm tổn thương mống mắt

Nguy cơ bong võng mạc

Vị trí TTT nhân tạo nằm cách xa

Nguy cơ viêm nội nhãn

tế bào nội mô

Nguy cơ lộ chỉ cố định

1.3.1. Đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng


19

Vào những năm thập kỷ 1980, TTT nhân tạo tiền phòng nhân cứng là
phương pháp được lựa chọn rất phổ biến trong phẫu thuật đặt TTT nhân tạo
trên mắt không có TTT, phương pháp này đã bộc lộ rất nhiều biến chứng như:
mất tế bào nội mô mất bù, phù hoàng điểm dạng nang, dính góc tiền phòng,
nghẽn góc tiền phòng, tăng nhãn áp, xuất huyết tiền phòng [42].
1.3.2. Đặt thủy tinh thể nhân tạo hậu phòng
Phương pháp đặt TTT nhân tạo hậu phòng dường như ít làm tổn thương
tế bào nội mô giác mạc, tổn thương góc tiền phòng hơn so với TTT nhân tạo
tiền phòng. Các biến chứng như nghẽn đồng tử, viêm màng bồ đào, hội chứng
xuất huyết tiền phòng ít xuất hiện trên những bệnh nhân đặt TTT nhân tạo hậu
phòng [43]. Trong một nghiên cứu 17 mắt có biến chứng nghẽn đồng tử trên
bệnh nhân đặt TTT nhân tạo nội nhãn, 16 mắt đặt TTT nhân tạo tiền phòng,
1 mắt đặt TTT nhân tạo hậu phòng [44]. Vị trí của TTT nhân tạo tại rãnh thể
mi gần với vị trí giải phẫu của TTT nhất, và ổn định nhất, TTT nhân tạo hậu
phòng là một rào cản ngăn cản sự di chuyển của các thành phần bán phần sau
ra trước cũng như trước ra sau làm giảm đáng kể các biến chứng như phù
hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc, tổn thương tế bào nội mô. Một biến
chứng nguy hiểm nhất của TTT nhân tạo hậu phòng đó là xuất huyết hắc mạc,
nguyên nhân thường do thời gian phẫu thuật quá lâu hoặc do không kiểm soát
được áp lực nội nhãn trong phẫu thuật không tốt như trong những trường hợp

phối hợp cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc và ghép giác mạc xuyên.
Các nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ biến chứng xuất huyết hắc mạc trong những
trường hợp phối hợp cố định TTT nhân tạo hậu phòng với ghép giác mạc
xuyên từ 0% đến 2,2% [45].
Chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng


20

Chỉ định đặt TTT nhân tạo hậu phòng phụ thuộc vào kinh nghiệm cũng
như quan điểm của phẫu thuật viên, nhìn chung TTT nhân tạo hậu phòng
được ưa thích và chỉ định rộng rãi do tính ưu việt của vị trí TTT nhân tạo sau
phẫu thuật. Tuy nhiên chỉ định tuyệt đối TTT nhân tạo hậu phòng trong những
trường hợp sau [46]:
-

Bệnh nhân có bệnh glôcôm, đái tháo đường
Bệnh giác mạc gutata, giác mạc có số lượng tế bào nội mô thấp
Dính góc tiền phòng
Mắt có tiền sử hoặc nghi ngờ có phù hoàng điểm dạng nang
Bệnh nhân trẻ tuổi

Chống chỉ định đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Chống chỉ định đặt TTT nhân tạo hậu phòng thường trên những bệnh
nhân có liên quan đến yếu tố chảy máu bao gồm: Bệnh nhân cao huyết áp,
bệnh mạch máu vùng rìa, bệnh đa hồng cầu [46].
1.3.2.1. Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cố định mống mắt
Mc Cannel, năm 1976 đã mô tả phương pháp khâu cố định càng TTT
nhân tạo vào mặt sau mống mắt [47]. Năm 2004, Chang đã thay đổi kỹ thuật
và sử dụng Siepser dấu nốt chỉ nhằm tránh sự co kéo mống mắt nhưng kỹ

thuật này cần sử dụng kéo Vannas để cắt chỉ nên cần mở rộng mép mổ để đưa
kéo vào nội nhãn [48].
Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào mống mắt dường như có lợi thế hơn
phương pháp cố định TTT nhân tạo hậu phòng vào củng mạc trên một vài
phương diện như kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, tránh được các
biến chứng do kỹ thuật cố định TTT nhân tạo hậu phòng củng mạc gây ra như
xuất huyết nội nhãn, lộ chỉ cố định sau phẫu thuật. Tuy nhiên do TTT nhân
tạo cố định vào mống mắt nên càng của TTT nhân tạo nằm tự do giữa mống
mắt và thân thể mi nên gây ra rất nhiều biến chứng xảy ra sau phẫu thuật như
biến dạng mống mắt, thoái hóa mống mắt, phản ứng viêm màng bồ đào, hội


21

chứng phân rã sắc tố mống mắt và giảm sự phản xạ của đồng tử gây cản trở
khi cần kiểm tra bán phần sau [43].
1.3.2.2. Cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Năm 1986, Malbran và cộng sự là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cố định
TTT nhân tạo vào củng mạc [49]. Trong phương pháp này, TTT nhân tạo đặt
vào rãnh thể mi, gần với vị trí giải phẫu của TTT, cách xa mặt sau giác mạc và
tránh tổn thương vùng bè. Đồng thời nó tạo bức tường ngăn dịch kính từ sau
dồn về phía trước nên hạn chế biến chứng bong võng mạc, phù hoàng điểm
dạng nang [50]. Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp
đặt TTT nhân tạo trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt TTT
nhân tạo cố định củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả.
* Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc
Cố định TTT nhân tạo thành củng mạc làm giảm nguy cơ tổn thương
mống mắt, thoái hóa mống mắt cũng như phù hoàng điểm dạng nang so với
TTT nhân tạo cố định mống mắt, TTT nhân tạo hậu phòng nên có thiết kế
phần quang học của TTT nhân tạo không có cạnh sắc, trơn bóng để tránh

nguy có chà sát vào tế bào biểu mô mống mắt và thể mi. Các tác giả khuyến
cáo TTT nhân tạo hậu phòng cần hội tụ các đặc điểm sau:
- Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm: không cần
thiết đường kính TTT nhân tạo quá dài trong khi đường kính rãnh thể mi chỉ
khoảng 11mm.
- Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộng
hơn: biến chứng lệch tâm TTT nhân tạo xảy ra khoảng 5 đến 10% số mắt sau
phẫu thuật, nếu phần quang học TTT nhân tạo lớn sẽ hạn chế biện chứng này.
- Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT nhân
tạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần với vị
trí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng TTT nhân tạo cho phép xuyên chỉ


22

treo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo, để hạn chế biến chứng tuột chỉ,
di chuyển vị trí cố định từ đó TTT nhân tạo ổn định hơn giảm nguy cơ lệch
tâm TTT nhân tạo. Trước khi có thiết kế TTT nhân tạo như trên ra đời, nhiều
phẫu thuật viên đã dùng lực làm dẹt càng TTT nhân tạo để tránh tuột chỉ sau
phẫu thuật.
Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường được sử dụng: Alcon CZ70BD
(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and Lomb, San
Dimas, California), Pharmacia U152S (Amo, Santa Ana, California) có một lỗ
trên càng TTT nhân tạo. Ngoài ra còn một số thiết kế TTT nhân tạo hậu phòng
còn có 2 lỗ trên càng TTT nhân tạo như: The Opsia (Chauvin Opsia, France)
được sử dụng trong đáp ứng các thay đổi về kỹ thuật tạo vạt Lewis của
Cordoves và cộng sự. Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng cố định pars plana
đòi hỏi phải có tổng đường kính ít nhất 17mm, và đường kính phần quang học
ít nhất 7mm.
* Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc

Trong nhiều năm, công thức tính toán công suất thủy tinh thể hồi quy
SRK I, II vẫn được nhiều tác giả sử dụng. Hiện nay, nhiều công thức được áp
dụng như SRK-T, Hoffer-Q, Holladay I, II được sử dụng trong các trường hợp
đặc biệt như nhãn cầu ngắn, dài, các công thức này khi sử dụng cần phải có
thêm các yếu tố phối hợp như độ sâu tiền phòng, yếu tố S, khoảng cách giữa
mặt trước mống mắt và TTT nhân tạo.


23

Bảng 1.2: Công thức tính công suất TTT nhân tạo
Trục - <20 mm

Hoffer Q

- 20 - 22mm

Hoffer Q

- 22 – 24,5 mm

SRK/T

- 24,5 – 26 mm

Holladay I

- >26mm

SRK/T

Bảng 1.3: So sánh các công thức SRK, Hoffer Q,và Holladay
với các yếu tố phối hợp

ACIOL
PCIOL rãnh thể mi
PCIOL trong túi bao

Hằng số A

Độ sâu tiền phòng

Yếu tố S

(SRK)
115.0--115.3
115.9--117.2
117.5-119.3

(Hoffer-Q)
2.8--3.1 mm
3.7--4.1 mm
4.3--5.1 mm

(Holladay)
-0.75 to -0.40
0.10--0.70
0.90--1.60

Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như vị

trí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo. Công
thức này (P=A-2.5L-0.9K) có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại TTT nhân
tạo nên dễ sử dụng. Ví dụ nếu đặt TTT nhân tạo tiền phòng (A=115.3) sau
phẫu thuật mổ đục thể thủy tinh có biến chứng, nếu trước phẫu thuật đã tính
toán số TTT nhân tạo là + 23D cho chính thị sau phẫu thuật thì số cho TTT
nhân tạo tiền phòng là 23-(118.9-115.3) = 19.4D. Khi TTT nhân tạo đặt đúng
rãnh thể mi, việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giả
khuyến cáo nên áp dụng [51].


24

* Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc
Nhiều loại chỉ kim thẳng được sử dụng để cố định TTT nhân tạo hậu
phòng vào thành củng mạc như Ethicon TG-162-2, Ethicon CIF-4 và Ethicon
STC-6 (Ethicon,Somerville, Newjersey) được sử dụng cho phương pháp cố
định PCIOL bằng cách xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong. Pannu thiết kế
loại kim cong, có một lỗ nhỏ ở đầu sắc của kim để xuyên chỉ nhằm hạn chế
động tác đưa kim đón vào nội nhãn.
Chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene do thời gian
ổn định lâu trong nhãn cầu. Gần đây, nhiều loại chỉ như 9-0, 10-0
polypropylene và chất liệu khác như Gore-Tex được sử dụng cho phẫu thuật
cố định TTT nhân tạo hậu phòng. Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả sử
dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy nhiên
vẫn cùng chất liệu polypropylene.
Tuy vậy, nghiên cứu sau thời gian 6.5 năm sử dụng chỉ polypropylene
trong mắt, W.L.Jongbloed và cộng sự nhận thấy chỉ polyprolene sau 6.5 năm
trong mắt có độ chun giãn đã giảm đi rất nhiều, có sự thoái hóa đứt gẫy của
lớp vỏ ngoài 360 độ xung quanh sợi chỉ nơi tiếp xúc với tổ chức, đường kính
của chỉ đã giảm 50% so với đường kính ban đầu.

* Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên tiến
hành phẫu thuật cắt dịch kính trước để tránh co kéo dịch kính, dịch kính nên
được cắt sạch ở xung quanh vùng xuyên kim thông qua đường rìa củng mạc
hoặc vùng pars plana. Cắt dịch kính trước khi cố định TTT nhân tạo để dự
phòng dịch kính thoát ra về phía tiền phòng gây ra những biến chứng muộn
như tăng nhãn áp, phù hoàng điểm dạng nang.


25

Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện qua
các bước chính sau:
+ Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định, vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí
cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng, và thường tránh kinh tuyến
3 - 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất huyết.
+ Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.75- 1mm.
+ Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn.
+ Buộc chỉ cố định vào càng và đưa TTT nhân tạo vào nội nhãn.
+ Khâu cố định chỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thanh củng mạc.
* Các phương pháp dự phòng lộ chỉ sau phẫu thuật
+ Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc
Trong kỹ thuật này, TTT nhân tạo được cố định vào thành củng mạc qua
hai điểm đối xứng nhau 180 độ, nút chỉ polypropylene có đầu chỉ được để trên
bề mặt củng mạc và được bao phủ bời bao Tenon và kết mạc. Tuy kỹ thuật
này rất đơn giản nhưng lại có tỷ lệ lộ chỉ ra ngoài kết mạc rất cao [52], biến
chứng nguy hiểm như viêm nội nhãn cũng có thể gặp trong kỹ thuật đặt nốt
chỉ này thông qua đường nút chỉ lộ qua kết mạc.
+ Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép giác mạc sinh học
Trong phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc và cố định TTT nhân tạo thành

củng mạc, nút chỉ sau phẫu thuật được bao phủ bằng một miếng ghép giác
mạc sinh học, sau đó miếng ghép giác mạc được bao phủ bởi kết mạc, kỹ
thuật này ngăn chặn lộ nút chỉ cố định khá tốt, tuy nhiên miếng ghép lộ ngay
dưới kết mạc.
+ Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata hoặc Dura mater
Miếng sinh học Fascia lata hoặc dura mater được sử dụng để bao phủ nốt
chỉ, sau đó miếng ghép sinh học này được bao phủ bởi kết mạc, miếng ghép
này bảo vệ nốt chỉ rất tốt, tuy nhiên rất đắt, một thời gian lâu dài có phản ứng
thải loại.