Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu độc tính và hiệu quả điều trị vết thương phần mềm của cao lỏng LT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

TRƯƠNG MINH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM CỦA
CAO LỎNG LT

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI

TRƯƠNG MINH TUẤN

NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
CỦA CAO LỎNG LT

Chuyên ngành: Y học cổ truyền
Mã số: 62720201

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
1. GS.TS. Nguyễn Minh Hà
2. PGS.TS. Đinh Văn Hân

Hà Nội – Năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong đề
tài nghiên cứu có tên: “Nghiên cứu bào chế và đánh giá tác dụng điều trị vết
thương phần mềm của cao lỏng LT”. Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu
của tập thể mà tôi là một thành viên chính. Tơi đã được Chủ nhiệm đề tài và
tồn bộ các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng đề tài
này vào trong luận án để bảo vệ lấy bằng tiến sĩ. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào
khác.

Nghiên cứu sinh

Trương Minh Tuấn


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian học tập và nghiên cứu, trải qua nhiều khó khăn, đến
nay tơi đã hồn thành bản luận án tiến sỹ y học của mình.
Với tất cả tấm lịng, tơi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban
giám đốc, Trung tâm Huấn luyện và đào tạo, Ban Khoa học Quân sự Viện Y

học cổ truyền Quân đội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tơi trong q
trình học tập và thực hiện đề tài.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến GS.TS
Nguyễn Minh Hà, PGS.TS Đinh Văn Hân, hai người thầy kính yêu đã tận tình
chỉ bảo, hướng dẫn, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt
q trình thực hiện luận án.
Tôi xin được chân thành cảm ơn các thầy cô, các nhà khoa học trong các
Hội đồng đã cho tôi những chỉ dẫn quý báu giúp tôi hồn thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ Trung tâm Liền vết thương Viện
Bỏng Quốc gia đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi nghiên cứu và hồn thành
thử nghiệm trên mơ hình động vật và nghiên cứu trên lâm sàng.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ Khoa Nghiên cứu thực nghiệm,
Viện Y học cổ truyền Quân đội, với trách nhiệm, tình cảm và năng lực chun
mơn cao đã giúp tơi hồn thành nghiên cứu độc tính của thuốc.
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ Khoa Điều trị tích cực Viện
YHCT Quân đội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong q trình thu thập số
liệu trên lâm sàng, góp phần hồn thành nghiên cứu.
Tơi xin chân thành cảm ơn thủ trưởng Viện 69, tập thể cán bộ Khoa Hình
thái, Viện 69 BTL Bảo vệ Lăng Chủ tịch Hồ Chí Minh, đã dành cho tơi những
điều kiện đặc biệt về con người và trang thiết bị giúp tôi thu được những kết
quả tốt nhất cho luận án của mình.


Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể Khoa Quốc tế, Viện YHCT Quân đội
nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
học tập.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đối với bố mẹ, anh chị em trong gia
đình và bạn bè. Cảm ơn vợ cùng các con đã luôn là chỗ dựa vững chắc, luôn
yêu thương, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất về tình cảm, tinh thần, vật
chất cho tơi để hồn thành chương trình học tập và thực hiện thành công luận

án này.
Nghiên cứu sinh

Trương Minh Tuấn


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADP
ATP
bFGF
CAM
ĐVDT
ECM
EGF
FGF
HO-1
ICAM-1
IL
LD50
MBC
MIC50
MMPs
mRNA
NF-E2
OECD
OXCA
PAF
PDGF
PRP
PVA/BS

ROS
SEM
TEM
TGF β
TIMPs
TNF
VAC
VCAM-1
VEGF

Adenosine Diphosphate
Adenosine triphosphat
basic Fibroblast Growth Factor: yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
cơ bản
Cell adhesion molecules: phân tử bám dính tế bào
Đơn vị diện tích
Extracellular matrix: Cấu trúc nền ngoại bào
Epidermal growth factor: Yếu tố tăng trưởng biểu bì
Fibroblast growth factors: Yếu tố tăng trưởng ngun bào sợi
Enzyme xúc tác thối hóa heme
Intercellular Adhesion Molecule 1: Phân tử kết dính tế bào
Interleukin
Lethal dose 50%: Liều gây chết 50%
Minimum Bactericidal Concentration: Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu
Minimum Inhibitory Concentration 50%: Nồng độ ức chế tối thiểu
50% vi khuẩn trong ống nghiệm
Matrix metalloproteinase: enzym phân hủy protein đệm
Messenger RNA: Ribonucleotid acid thông tin
Nuclear factor erythroid- 2: yếu tố phiên mã quan trọng quy định
sự kích thích HO-1

Organization for Economic Cooperation and Development: Tổ
chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế
Oxy cao áp
Platelet Activating Factor: yếu tố hoạt hóa tiểu cầu
Platelet-derived growth factor: Yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu
cầu
platelet – rich plasma: huyết tương giàu tiểu cầu
Polyvinyl alcohol/Bletilla striata
Reactive oxygen species: Gốc tự do oxy hóa
Scanning Electron Microscope: Kính hiển vi điện tử quét
Transmission Electron Microscope: Kính hiển vi điện tử truyền qua
Transforming growth factor β: Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng
Tissue inhibitors of metalloproteinases: Yếu tố ức chế hoạt động
của MMPs
Tumor necrosis factor: Yếu tố hoại tử khối u
Vacuum assisted closure: Trị liệu áp lực âm
Vascular cell adhesion molecule-1: Phân tử kết dính mạch máu
Vascular endothelial growth factor: Yếu tố tăng trưởng nội mạc


mạch máu


DANH MỤC BẢNG
Bảng
Bảng 2.1
Bảng 2.2
Bảng 2.3
Bảng 3.1
Bảng 3.2.

Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 3.24
Bảng 3.25
Bảng 3.26

Tên Bảng
Thang điểm đánh giá kích ứng da
Đánh giá mức độ kích ứng da của thuốc
Thang điểm đánh giá vết thương RESVECH V2.0
Thay đổi trọng lượng thỏ trong nghiên cứu độc tính cấp

trên da
Thay đổi trọng lượng thỏ trong nghiên cứu độc tính cấp
trên vết thương thực nghiệm
Kết quả thay đổi trọng lượng thỏ trong nghiên cứu độc
tính bán trường diễn
Thay đổi các chỉ số huyết học thỏ thí nghiệm
Ảnh hưởng của cao lỏng LT tới một số enzym gan
Ảnh hưởng của cao lỏng LT tới một số chỉ số sinh hóa
máu chức năng gan thận
Tác dụng với E.coli ở các tỷ lệ pha loãng khác nhau
Tác dụng kháng khuẩn P. aeruginosa ở tỷ lệ pha loãng
khác nhau của các cao lỏng LT1, LT2, LT3
Tác dụng kháng khuẩn S. aureus của cao lỏng LT
Khả năng kháng 3 dòng vi khuẩn kiểm định của LT1, LT2,
LT3
Hiệu lực kháng khuẩn của cao lỏng LT
Trọng lượng thỏ trong nghiên cứu vết thương thực nghiệm
Các chỉ số huyết học của thỏ trong nghiên cứu vết thương
thực nghiệm
Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu của thỏ trong nghiên
cứu vết thương thực nghiệm
Thay đổi diện tích vết thương trên thỏ
Tốc độ liền vết thương trên thỏ
Thay đổi diện tích vùng biểu mơ trên thỏ
Tỷ lệ cấy khuẩn vết thương dương tính trên thỏ
Mật độ vi khuẩn tại chỗ vết thương trên thỏ
Phân bố các loài vi khuẩn tại chỗ vết thương trên thỏ
Thay đổi số lượng tân mạch tại vết thương trên thỏ
Thay đổi số lượng tế bào viêm tại vết thương trên thỏ
Thay đổi số lượng nguyên bào sợi tại vết thương trên thỏ

Nhận xét chung về thay đổi hình thái mơ vết thương trên
thỏ
Độ tuổi của bệnh nhân vết thương cấp tính
Phân bố về giới ở nhóm vết thương cấp tính

Trang
42
42
56
60
61
62
63
64
64
67
68
69
70
70
71
71
72
72
73
73
74
74
75
75

76
76
79
80
80


Bảng 3.27 Mạch, huyết áp, nhiệt độ nhóm vết thương cấp tính
Bảng 3.28 Thay đổi các chỉ số huyết học ở nhóm vết thương cấp tính
Bảng 3.29 Sự biến đổi các chỉ số sinh hóa ở nhóm vết thương cấp
tính
Bảng 3.30 Biến đổi kích thước vết thương cấp tính
Bảng 3.31 Tỷ lệ phần trăm thu hẹp vết thương cấp tính
Bảng 3.32 Điểm RESVECH 2.0 ở nhóm cấp tính
Bảng 3.33 Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính ở nhóm vết thương cấp tính
Bảng 3.34 Phân bố vết thương cấp tính theo chủng vi khuẩn nhiễm
Bảng 3.35 Mật độ vi khuẩn trung bình ở nhóm vết thương cấp tính
Bảng 3.36 Độ tuổi của bệnh nhân có vết thương mạn tính
Bảng 3.37 Phân bố về giới ở nhóm vết thương mạn tính
Bảng 3.38 Mạch, nhiệt độ, huyết áp nhóm vết thương mạn tính
Bảng 3.39 Vị trí tổn thương ở nhóm vết thương mạn tính
Bảng 3.40 Phân bố theo nguyên nhân tổn thương ở nhóm vết thương
mạn tính
Bảng 3.41 Thay đổi các chỉ số huyết học trên bệnh nhân vết thương
mạn tính
Bảng 3.42 Các chỉ số sinh hóa bệnh nhân ở nhóm mạn tính
Bảng 3.43 Biến đổi kích thước ở nhóm vết thương mạn tính
Bảng 3.44 Thay đổi theo thang điểm RESVECH 2.0 ở nhóm vết
thương mạn tính
Bảng 3.45 Tỷ lệ phần trăm thu hẹp ở nhóm vết thương mạn tính

Bảng 3.46 Phân bố theo chủng vi khuẩn nhiễm ở nhóm vết thương
mạn tính
Bảng 3.47 Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính ở nhóm vết thương mạn tính
Bảng 3.48 Mật độ vi khuẩn tại chỗ ở nhóm vết thương mạn tính

80
81
81
82
82
82
83
84
84
84
85
85
85
85
86
86
88
88
89
89
90
90


DANH MỤC HÌNH

Hình
Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8
Hình 1.9
Hình 1.10
Hình 1.11
Hình 1.12
Hình 2.1
Hình 2.2
Hình 2.3
Hình 2.4
Hình 2.5
Hình 2.6
Hình 2.7
Hình 2.8
Hình 2.9
Hình 2.10
Hình 2.11
Hình 2.12
Hình 3.1
Hình 3.2
Hình 3.3
Hình 3.4
Hình 3.5

Hình 3.6
Hình 3.7
Hình 3.8

Tên hình

Trang
Cấu trúc của da
3
Các dạng vết thương nguyên nhân cơ học
4
Vết thương do nhiệt và hóa chất
4
Các vết lt mạn tính
5
Tổ chức hạt mọc đẹp
10
Q trình biểu mơ hóa
10
Máy điều trị oxy cao áp
15
Hệ thống VAC
16
Tạo vết thương mất toàn bộ da trên lưng lợn bằng kìm bấm 27
sinh thiết của Elgharably
Các bước gây vết thương bỏng thực nghiệm
27
Tạo vết loét mạn tính bằng Adriamycin
28
Quá trình LVT trên da tái tạo

29
Cao lỏng LT
36
Dụng cụ sinh thiết (biopsy punch) dùng trong nghiên cứu
37
Kính hiển vi điện tử quét JSM 5410LV dùng trong nghiên cứu
37
Kính hiển vi điện tử truyền qua JEM 1400 dùng trong nghiên 38
cứu
Thỏ được cạo và làm sạch lơng tồn bộ vùng sống lưng và 2 41
bên sườn
Tạo vết thương và đắp thuốc nghiên cứu độc tính cấp trên vết 44
thương mất da thực nghiệm
Đắp thuốc lên vùng lưng và hai bên sườn bụng của thỏ
45
Lấy máu tĩnh mạch tai thỏ để làm xét nghiệm.
46
Đánh dấu vùng tạo vết thương và tạo vết thương trên thỏ
49
Đắp thuốc nghiên cứu trên thỏ thí nghiệm
50
Tính diện tích vết thương trên thỏ bằng phần mềm imageJ
51
Đo diện tích vết thương trên bệnh nhân bằng phần mềm 55
ImageJ chế độ polygon selection
Hình ảnh tại chỗ đắp Cao lỏng LT trên da thỏ
61
Hình ảnh tại chỗ đắp Cao lỏng LT trên vết thương thực 62
nghiệm
Hình ảnh đại thể thận thỏ

65
Hình ảnh đại thể gan thỏ
65
Hình ảnh vi thể gan thỏ nghiên cứu độc tính bán trường diễn
66
Hình ảnh vi thể thận thỏ nghiên cứu độc tính bán trường diễn
66
Hình ảnh vi thể da thỏ nghiên cứu độc tính bán trường diễn
66
Khả năng kháng khuẩn E.coli ở tỷ lệ pha loãng khác nhau của 67


Hình 3.9
Hình 3.10
Hình 3.11
Hình 3.12
Hình 3.13
Hình 3.14
Hình 3.15
Hình 3.16
Hình 3.17
Hình 3.18
Hình 3.19
Hình 3.20
Hình 3.21
Hình 3.22
Hình 3.23
Hình 3.24
Hình 3.25
Hình 3.26

Hình 3.27
Hình 3.28
Hình 3.29
Hình 3.30
Hình 3.31
Hình 3.32
Hình 3.33
Hình 3.34
Hình 3.35

các cao lỏng LT1, LT2, LT3
Khả năng kháng khuẩn P. aeruginosa ở tỷ lệ pha loãng khác
nhau của các cao lỏng LT1, LT2, LT3
Khả năng kháng khuẩn S. aureus ở tỷ lệ pha loãng khác nhau
của các cao lỏng LT1, LT2, LT3
Vết thương thực nghiệm tại thời điểm D0
Vết thương thực nghiệm tại thời điểm D7
Vết thương thực nghiệm tại thời điểm D14
Hình thái vết thương tại thời điểm D0
Hình thái vết thương tại thời điểm D7
Hình thái vết thương tại thời điểm D14
Vết loét cùng cụt tại các thời điểm trước và sau điều trị bằng
cao lỏng LT
Vết loét vùng cùng cụt tại các thời điểm trước và sau dùng
cao lỏng LT, sau phẫu thuật chuyển vạt
Vi thể đáy vết loét trước điều trị. Đáy vết loét, biểu bì vùng
mép vết loét
Nền đáy vết loét là mô liên kết xơ, thâm nhiễm bạch cầu đơn
nhân
Đáy vết loét trước điều trị. Bên ngoài thấy có nhiều tổ chức

hoại tử lẫn dịch rỉ viêm
Vùng biểu bì. Vùng biểu bì rìa vết thương vẫn thấy hình ảnh
tế bào biểu bì thối hóa
Đáy vết lt sau điểu trị. Tăng thâm nhập nguyên bào sợi ,
mạch máu tân sinh
Đáy vết loét xơ hóa
Các sợi collagen bị tan rã, đứt đoạn trên nền chất ngoại bào
thưa. Xâm nhập bạch cầu đa nhân
Ngun bào sợi thối hóa
Trên bề mặt tổ chức thấy xuất hiện nhiều hồng cầu, bạch cầu
Giả mạc bao phủ gần như toàn bộ bê mặt tổn thương
Nguyên bào sợi, hệ thống lưới nội bào hạt phát triển mạnh
Một phần nguyên bào sợi, các hạt chế tiết, collagen ngoại bào
mới hình thành, tăng sinh tổng hợp collagen, chất nền ngoại
bào
Đáy vết loét. Nguyên bào sợi tăng hoạt tính, mầm mạch mới
hình thành
Đáy vết lt xơ hóa. Các bó, dải collagen dày đặc
Hình ảnh tăng sinh collagen trên bê mặt vết loét sau điều trị
Mạch máu tân sinh trên bề mặt tổn thương
Q trình collagen hóa diễn ra mạnh, hình thành các bó sợi
collagen

68
69
77
77
77
78
78

78
87
87
91
91
92
92
93
93
94
94
95
95
96
96
96
97
97
98
98


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Sơ đồ 1.1
Sơ đồ 2.1
Sơ đồ 2.2
Sơ đồ 2.3

Tên sơ đồ

Trang
Q trình liền vết thương
6
Mơ hình thiết kế nghiên cứu thực nghiệm trên động
50
vật
Các bước tiến hành xét nghiệm vi sinh vật
53
Sơ đồ nghiên cứu cao lỏng LT
59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu dồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1 Tổng điểm RESVECH 2.0 ở nhóm cấp tính
83
Biểu đồ 3.2 Tổng điểm RESVECH 2.0 ở nhóm vết thương mạn
88
tính


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG


14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống hàng ngày, vết thương phần mềm luôn chiếm một tỷ lệ
đáng kể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt. Việc xử trí
tốt vết thương phần mềm sẽ là cơ sở để điều trị các vết thương khác như vết
thương xương, thần kinh, mạch máu. Ngoài ra, cùng với sự phát triển của kinh
tế xã hội, tuổi thọ trung bình của người dân được cải thiện rõ rệt, từ đó gia tăng
các bệnh lý mạn tính, dẫn tới các vết thương mạn tính cũng ngày càng nhiều.
Tại Mỹ mỗi năm chi phí cho việc chăm sóc và điều trị vết thương mạn tính là
trên 25 tỉ đơ la [1]. Tình hình vết thương mạn tính tại Việt Nam cũng tăng
nhanh chóng, năm 2014, trong số các bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Liền vết
thương - Viện bỏng Quốc có tới 87,67% bệnh nhân có vết thương mạn tính do
các nguyên nhân khác nhau [2]. Việc điều trị vết thương mạn tính thường khó
khăn, phương pháp điều trị lại phức tạp và kéo dài làm gia tăng gánh nặng cho
chi phí chăm sóc sức khỏe [3].
Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn đang ngày càng trầm trọng [4],
[5]. Thống kê tại Viện Bỏng Quốc gia năm 2017 cho thấy các vi khuẩn thường
gặp tại chỗ vết thương vết bỏng như P. aeruginosa hay S. aureus đã kháng với
hầu hết các loại kháng sinh [6]. Vấn đề này đòi hỏi chúng ta cần phải nhanh
chóng tìm ra các phương pháp đối phó và thuốc kháng khuẩn nguồn gốc thảo
dược là một hướng nghiên cứu đang được quan tâm.
Hiện nay đã có nhiều loại thuốc Y học cổ truyền được ứng dụng thành
công trong điều trị vết thương phần mềm, tuy nhiên nguồn dược liệu không
phải lúc nào cũng dễ dàng, sẵn có, vì vậy đa dạng nguồn dược liệu để sản xuất
thuốc là hết sức cần thiết. Mặt khác, ở mỗi vùng lại có nguồn dược liệu chủ yếu
khác nhau, thế mạnh về nguồn dược liệu nào thì cần phát huy nguồn dược liệu
đó. Cây tràm gió (Melaleuca cajuputi) có phân bố rộng rãi ở nước ta, đặc biệt là
ở đảo Phú Quốc và các tỉnh phía nam, được biết đến là một loại dược liệu có
nhiều tác dụng khác nhau, trong đó có tác dụng kháng khuẩn chống viêm, từ


15

lâu đã được nhân dân sử dụng để điều trị các vết thương vết bỏng. Khi có chiến
tranh hay thiên tai lũ lụt xảy ra, địa hình bị chia cắt, việc cung cấp vật tư và
thuốc men gặp nhiều khó khăn thì việc khai thác nguồn dược liệu này để điều
trị vết thương càng có nhiều ý nghĩa.
Cao lỏng LT được sản xuất từ cây tràm gió với mục đích điều trị các vết
thương phần mềm cấp và mạn tính, với nguồn cung cấp dược liệu phong phú,
qui trình sản xuất đơn giản, dễ dàng chuyển giao công nghệ cho tuyến đơn vị và
các cơ sở vùng sâu vùng xa, có thể sẽ là một giải pháp lý tưởng đáp ứng được
đầy đủ các yêu cầu trên. Tuy nhiên, để có thể đưa sản phẩm này vào sử dụng thì
cần phải nghiên cứu một cách bài bản. Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu độc tính và hiệu quả điều trị vết thương phần mềm của cao
lỏng LT” với hai mục tiêu:
1- Nghiên cứu độc tính cấp và độc tính bán trường diễn của Cao lỏng LT
trên động vật thực nghiệm.
2- Đánh giá hiệu quả của cao lỏng LT trong điều trị vết thương phần
mềm trên thực nghiệm và lâm sàng.


16

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quan niệm y học hiện đại về vết thương phần mềm
1.1.1. Vết thương phần mềm

Da là cơ quan lớn nhất của cơ thể gồm thượng bì, trung bì và hạ bì, có tác
dụng bảo vệ cơ thể chống lại các tác động từ môi trường, đồng thời giúp ngăn
ngừa tình trạng mất nước [7], [8]. Các thành phần khác của da bao gồm: tuyến
mồ hôi, tuyến bã, lơng, tóc móng, mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh

[10]. Dưới da là các tổ chức cân, cơ, xương khớp và các tạng...

Hình 1.1. Cấu trúc của da [9].
Vết thương được định nghĩa là sự phá vỡ tính liên tục của các mơ bao
phủ cơ thể, thường liên quan đến sự mất toàn vẹn của tổ chức. Tùy nguyên
nhân và đặc tính, vết thương được phân ra bao gồm vết thương cơ học; vết
bỏng (tổn thương do nhiệt và do hóa chất) và các vết loét [10].
Vết thương cơ học là các vết thương do lực cơ học gây ra bởi các vật sắc,
vật tù.., bao gồm cả các vết mổ do phẫu thuật có chuẩn bị.


17

Hình 1.2: Các dạng vết thương nguyên nhân cơ học [10] .
Vết trợt (1); Vết thương bề mặt da (2); Vết thương do phẫu thuật (3); Vết
thương do bị nghiền (4); Vết thương phức tạp (5); Tổn thương mô mềm nặng
(6); Tổn thương do bị nghiền với phá hủy mô rộng (7).
Vết thương do nhiệt và hóa chất là các tổn thương do tác động của nhiệt
nóng và nhiệt lạnh, các tia gây tổn hại mô, axit hoặc kiềm. Mức độ nghiêm
trọng của tổn thương phụ thuộc vào thời gian, cường độ và mức độ tác động.

Hình 1.3: Vết thương do nhiệt và hóa chất [10]. Vết bỏng nhiệt (1-2); Bỏng
lạnh (3); Bỏng hóa chất (4).


18

1: Loét tỳ đè gót chân
2: Loét tỳ đè vùng
cùng cụt

3: Loét do bệnh lý
mạch máu
4: Loét do ung thư biểu
mô
5: Loét bàn chân do đái
tháo đường
6: Loét do tia xạ

Hình 1.4: Các vết lt mạn tính [10].
Cách phân loại trên đây đã đề cập đến tất cả các dạng vết thương phần
mềm bao gồm cả vết thương cấp tính và vết thương mạn tính. Ngồi ra, hiện
cũng có rất nhiều cách phân loại vết thương khác, có thể căn cứ vào nguyên
nhân, vị trí, độ sâu, mức độ nhiễm khuẩn, thời gian, tính chất của tổn thương...,
tùy theo từng hoàn cảnh cụ thể mà các bác sỹ sẽ áp dụng phương pháp phân
loại phù hợp để có biện pháp điều trị thỏa đáng.
1.1.2. Sinh lý quá trình liền vết thương

Diễn biến bình thường của quá trình liền vết thương diễn ra theo một
trình tự gồm 3 giai đoạn riêng biệt kế tiếp nhau nhưng giữa các giai đoạn có sự
đan xen lẫn nhau, đó là các giai đoạn: cầm máu/viêm, tăng sinh và tái tạo [8]
[11] [12], các yếu tố được hình thành ở giai đoạn trước có ảnh hưởng đến giai
đoạn tiếp theo. Các giai đoạn này được kiểm sốt bởi nhiều yếu tố tăng trưởng
và các tín hiệu ngoại bào, bao gồm yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu,
yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố hoại tử khối u (TNFα), yếu tố tăng trưởng β
và yếu tố tăng trưởng giống insulin [13]. Trong cách phân chia này một giai


19

đoạn diễn ra rất nhanh, ngay sau khi xuất hiện vết thương là giai đoạn đông

máu đã được gộp vào giai đoạn viêm.

Sơ đồ 1.1: Quá trình liền vết thương [14].
1.1.2.1. Giai đoạn viêm

Ngay sau khi bị tổn thương, tiểu cầu được huy động, kích hoạt và tập
trung về vùng vết thương [15]. Chúng bám vào các mạch máu bị tổn thương và
kích hoạt q trình đơng máu để ngăn ngừa chảy máu và bảo vệ tạm thời vùng
bị thương [16]. Q trình này được đặc trưng bởi sự kích hoạt và tập hợp tiểu
cầu vào vùng tổn thương, tiếp theo là sự lắng đọng của fibronectin và fibrin từ
huyết tương [17]. Các fibrin hình thành mạng lưới giúp tăng việc ngăn và giữ
tiểu cầu tại chỗ vết thương, làm cho cục máu đông ổn định [18]. Các tiểu cầu
cùng với các đại thực bào cũng tiết ra các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng
trưởng nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
(VEGF), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (TGF β), yếu tố tăng trưởng insulin
(IGF-1), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFs), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi
(FGF-2) [19]. Các yếu tố tăng trưởng này là một trong những yếu tố đầu tiên
trong việc khởi xướng các giai đoạn tiếp theo của quá trình liền vết thương .
Giai đoạn viêm cần thiết cho quá trình liền vết thương [20]. Khi tổ chức
bị tổn thương sẽ xuất hiện phản ứng viêm cấp tính, phản ứng này sẽ đạt đỉnh
sau 48-72h, kéo dài tới 4 ngày, sau đó giảm dần [18] [21]. Các tế bào miễn dịch
đến được vị trí tổn thương chủ yếu là các bạch cầu trung tính và đại thực bào,
chúng có khả năng thực bào và giải phóng các protease nhằm loại trừ hoặc bất


20

hoạt các vật chất gây hại cho vết thương, đồng thời tạo điều kiện cho quá trình
liền vết thương được thuận lợi [12].
Đáp ứng miễn dịch trong giai đoạn viêm

Đáp ứng miễn dịch là nhân tố chủ chốt trong suốt quá trình liền vết
thương, tham gia tái thiết lập cân bằng nội môi sau chấn thương [22]. Các
keratinocytes, tế bào nội mô, nguyên bào sợi, bạch cầu, đại thực bào tạo ra một
lượng lớn cytokine để bắt đầu và điều chỉnh tình trạng viêm [23]. Ở giai đoạn
viêm cấp tính, mạch máu quanh vết thương giãn ra dưới tác dụng của nitric
oxide, histamin, bradykinin… [12], làm tăng tưới máu, thúc đẩy trao đổi chất
và hỗ trợ quá trình loại bỏ các yếu tố có hại. Các đầu mút dây thần kinh bị lộ
cộng với việc giải phóng một lượng lớn các chất trung gian gây viêm gây ra
cảm giác đau tại vết thương, huyết tương thoát vào vùng gian bào gây phù nề
cũng làm tăng cảm giác đau vết thương [15].
Dưới ảnh hưởng của Cytokine viêm như TNF-α, IL -1 và IL-6, các enzym
phân hủy protein đệm (Matrix metalloproteinase: MMPs) sẽ hoạt động và tác
động lên cấu trúc ngoại bào, đóng vai trị loại bỏ các mơ bị tổn thương, phục
hồi các mô đã mất hoặc bị hư tổn. Hoạt động của MMPs bị ức chế và điều tiết
bởi TIMPs (Tissue inhibitors of metalloproteinases) được các tế bào tại chỗ vết
thương tiết ra [18] [12]. Nếu mất cân bằng MMPs sẽ phá hủy các tế bào mới, ức
chế các yếu tố tăng trưởng. Chính vì điều này nên gần đây hầu hết các nghiên
cứu về phản ứng viêm đều lựa chọn các cytokin như IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α
làm chỉ tiêu đánh giá. Phương Thần và cộng sự (2008) trong nghiên cứu về vết
bỏng thực nghiệm trên chuột thấy rằng ngay từ giai đoạn sớm của quá trình hồi
phục tự nhiên của vết bỏng, nồng độ TNF-α đã liên tục tăng lên, sau một tuần
mới bắt đầu từ từ hạ xuống, sau 21 ngày thì vết thương mới liền hồn tồn [24].
Thay đổi tính thấm thành mạch trong giai đoạn viêm
Tăng tính thấm thành mạch là một trong những biểu hiện sớm nhất của
q trình viêm dẫn đến sự thốt mạch của huyết tương vào mơ bị tổn thương
[25]. Tăng tính thấm thành mạch xảy ra thông qua hai con đường chủ yếu là:
con đường đi qua tế bào (transcellular pathway) và con đường cạnh tế bào


21

(paracellular pathway) [26]. Trong đó con đường chủ yếu để nước và các chất
hòa tan trong nước thẩm thấu qua thành mạch là con đường cạnh tế bào, các
chất này đi qua các khe hở tại các điểm tiếp giáp giữa các tế bào lớp nội mô,
các khe này rộng khoảng 22nm và ít thay đổi [27]. Ngược lại, khi thẩm thấu vật
chất có dạng nang túi qua thành mạch thì con đường qua tế bào lại chiếm ưu thế
hơn [28]. Ngồi ra hiện tượng thẩm thấu cịn chịu ảnh hưởng của lớp
glycocalyx phủ trên bề mặt các tế bào nội mơ vốn có vai trị như một hàng rào
điện tích trong việc vận chuyển các phân tử qua thành mạch [28]. Các tế bào
viêm giải phóng lượng lớn các chất trung gian viêm và các chất oxy hóa ảnh
hưởng đến các tế bào nội mạc mạch làm tăng độ thẩm thấu của mạch máu khi
bị viêm [28]. Tăng tính thấm thành mạch gây phù viêm là yếu tố cần thiết cho
vết thương mau lành. Tuy nhiên, phù viêm quá mức, huyết tương và các protein
thốt ra ngồi thành mạch quá nhiều lại cản trở quá trình liền vết thương.
Viêm q mức được nhìn nhận với sự tồn tại mơ hoại tử, nhiễm khuẩn,
hoặc các yếu tố tiền viêm ở vết thương gây cản trở quá trình liền vết thương
[29]. Các proteases và các độc tố được giải phóng từ hoạt động quá mức của
các bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch rỉ trên bề mặt vết thương sẽ làm tổn
thương mô lành, đặc biệt là các tế bào mới. Chúng hủy hoại các yếu tố tăng
trưởng và các thụ thể, ngăn chặn sự giãn nở mao mạch, đây là một trong những
biểu hiện đặc trưng của vết thương mạn tính [30]. Bên cạnh đó phản ứng viêm
kéo dài cũng là một đặc điểm chung của các vết thương mạn tính, viêm kéo dài
gây tăng hoạt động của MMPs, từ đó làm suy giảm ECM (extracellular matrixchất nền ngoại bào) [31]. Như vậy có thể thấy phản ứng viêm vừa có lợi vừa có
hại cho q trình liền vết thương. Việc kiểm soát mức độ viêm trong các vết
thương mạn tính là cần thiết để ngăn chặn sự phá hủy mô tiếp theo [32]. Khi
viêm giảm đi, giai đoạn tăng sinh của quá trình sửa chữa bắt đầu [16]. Cho đến
khi vết thương được làm sạch, giai đoạn tăng sinh sẽ diễn ra mạnh mẽ [23].
1.1.2.2. Giai đoạn tăng sinh

22

Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 2-3 của vết thương và kéo dài khoảng
2 tuần sau đó, gồm 3 q trình chính: tăng sinh mạch, tăng sinh và di cư
fibroblast, tăng sinh biểu mô [8].
Tăng sinh mạch
Tăng sinh mạch rất cần thiết giúp cung cấp chất dinh dưỡng cho tất cả
các hoạt động của quá trình liền vết thương [1]. Sự hình thành các mạch máu
mới được bắt đầu bởi các yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn như VEGF, yếu tố tăng
trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ
bản (bFGF) [12]. Tân tạo mạch bắt đầu trong vài ngày đầu và diễn ra trong suốt
quá trình liền vết thương, quá trình này có thể bị trì hỗn nếu hoại tử ở vết
thương không được loại bỏ [16]. Dưới tác động của yếu tố tăng trưởng nội mô
mạch máu (VEGF hoặc VEGF-A), tế bào nội mô tăng sinh và tạo ra mầm mao
mạch, các mầm mao mạch tạo ra một mạng lưới các quai mao mạch mới giúp
gia tăng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho quá trình liền vết thương [33].
Sự tăng sinh nguyên bào sợi và tế bào biểu mơ cùng với q trình tổng
hợp collagen cũng xảy ra song song với quá trình tăng sinh mạch, khi biểu mô
đạt đến độ dày nhất định và collagen tại đáy vết thương đủ chắc chắn thì các
mao mạch sẽ rút lui [34]. Sự xáo trộn của quá trình này có thể ảnh hưởng tới sự
liền vết thương [35], [36]. Ví dụ ở bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh nhân có
bệnh mạch ngoại vi, sẽ có sự suy giảm quá trình tân tạo mạch làm ảnh hưởng
đến quá trình liền vết thương [1].
Tăng sinh và di cư của fibroblast
Hai quá trình cơ bản của nguyên bào sợi trong liền vết thương là tăng
sinh và di cư tới vết thương [37]. Khoảng 2-3 ngày sau khi xảy ra vết thương,
fibroblast bắt đầu xuất hiện ở vết thương, các fibroblast đầu tiên có mặt ở vết
thương là từ các mơ liên kết bên cạnh di chuyển vào [38]. Trong môi trường vết
thương, nguyên bào sợi tăng sinh và bắt đầu sản xuất ra chất nền ngoại bào
mới, điều này rất cần thiết cho quá trình liền vết thương và hỗ trợ các tế bào

khác có thể phát triển [35].


23

Hình thành tổ chức hạt

Hình 1.5: Tổ chức hạt mọc đẹp (nguồn: A Shai and HI Maibach [39])
Sự hình thành mơ hạt là điều kiện tiên quyết cho việc đóng vết thương
hoàn toàn và chữa lành vết thương [23]. Tại chỗ vết thương, mạng lưới tạm thời
của fibrin và fibronectin được thay thế bởi mạng lưới collagen, làm giàu trong
proteoglycans, glycosaminoglycans và glycoprotein, tạo thành mô hạt [17]. Mô
hạt chứa các quai mao mạch, do đó rất dễ chảy máu khi bị chấn thương. Thành
phần chính của mơ hạt là các đại thực bào, nguyên bào sợi, proteoglycans, axit
hyaluronic, collagen và elastin [21].
Biểu mơ hóa

Hình 1.6: Q trình biểu mơ hóa [40].
Với các vết thương nơng thì biểu mơ hóa là quá trình chủ yếu của liền vết
thương. Dưới tác dụng của các tín hiệu tại chỗ, keratinocyte tách ra khỏi màng
nền, phân chia và di chuyển vào vết thương [21]. Đầu tiên chúng tạo thành một


24

lớp tế bào đơn, sau đó lớp tế bào này tiếp tục phát triển tạo thêm các lớp tế bào
mới và biệt hóa thành các tế bào biểu bì.
1.1.2.3. Giai đoạn tái tạo

Hình thành mơ liên kết

Q trình này bắt đầu từ ngày thứ 5-7 của vết thương và có thể kéo dài đến
trên 1 năm tùy thuộc vào từng vết thương [38]. Các sợi collagen sau khi được
tổng hợp sẽ đan xen với nhau tạo thành mạng lưới nâng đỡ cho vết thương, cho
phép các tế bào bám dính vào và di chuyển trên đó [35]. Q trình tăng sinh và
sắp xếp các collagen phụ thuộc vào chế độ ăn và bệnh lý kết hợp. Nếu quá trình
tổng hợp collagen diễn ra quá mức thì sẽ dẫn tới tình trạng sẹo lồi hoặc sẹo phì
đại [41].
Co kéo vết thương
Co kéo vết thương là quá trình vết thương hở được đóng kín hay thu nhỏ
diện tích bằng cách dịch chuyển mép vết thương về phía trung tâm vết thương
mà khơng do sự di chuyển của tế bào biểu mô. Đặc tính co rút tạo ra sự co kéo
vết thương về phía trung tâm là do myofibroblast, một dạng đặc biệt của
nguyên bào sợi [38]. Do sự co rút của myofibroblast (nguyên bào sợi cơ),
collagen, proteoglycans được tiết ra tạo sự liên kết chặt chẽ giữa mô mới với
vết thương, điều đó càng làm vết thương co rút nhiều hơn. Ngồi ra sự co rút
của myofibroblast cũng làm các mao mạch được kéo vào vết thương nhiều hơn,
giúp tăng nguồn cung cấp máu tới vết thương [30]. Q trình này có thể kéo dài
nhiều tuần, và nếu nó diễn ra quá mức có thể tạo thành sẹo co kéo.
Q trình tái lập mơ
Q trình tái tạo bắt đầu vào khoảng tuần thứ 3 của vết thương và kéo dài
nhiều tháng đến hàng năm. Vết thương thiểu dưỡng hoặc nhiễm khuẩn có thể
dẫn đến tăng sự mất collagen làm suy yếu vết thương.
Sự tích tụ q mức của sẹo có thế diễn ra dẫn đến hình thành sẹo phì đại
hoặc sẹo quá phát gây đau và hạn chế vận động. Sẹo lồi là sự phát triển quá
mức của mô liên kết, thường được tạo ra sau vết thương nhỏ, quá trình này có


25

liên quan đến yếu tố gen.

1.1.2.4.

Sinh lý bệnh vết thương mạn tính

Liền vết thương là một q trình phức tạp, ở các bệnh nhân khác nhau thì
mơi trường vết thương cũng khác nhau và thay đổi theo tình trạng sức khỏe
của bệnh nhân [18]. Ngay cả trong điều kiện chữa bệnh tối ưu, quá trình liền
vết thương bình thường của con người cũng khơng thể hồn hảo và ln có các
yếu tố làm chậm việc liền vết thương [42]. Khi có các yếu tố bất thường xảy ra
trong q trình liền vết thương sẽ dẫn đến vết thương mạn tính [11], hoặc phát
triển thành sẹo phì đại, sẹo lồi [43]. Có rất nhiều yếu tố có thể làm cản trở quá
trình liền vết thương như bệnh mạch máu, đái tháo đường, suy dinh dưỡng, lão
hóa và các yếu tố tại chỗ như áp lực, nhiễm khuẩn và phù nề [44].
Vết thương mạn tính được định nghĩa là sự khiếm khuyết của da khơng
được hồi phục kịp thời và đúng trình tự để lấy lại tính tồn vẹn về cấu trúc và
chức năng [43]. Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất về thời gian tồn tại của
vết thương là bao lâu để được coi là mạn tính. Tuy nhiên hầu hết các bác sỹ đều
cho rằng vết thương mạn tính là vết thương khơng lành trong vịng 3-4 tháng
[39]. Riêng trong phân loại của Robert Nunan thì đã định nghĩa rõ vết thương
mạn tính là vết thương khơng lành trong thời gian 3 tháng [45].
Thông thường, ở vết thương mạn tính thì q trình liền vết thương bị đình
trệ ở giai đoạn viêm. Mặc dù có sự khác biệt về nguyên nhân ở cấp độ phân tử,
các vết thương mạn tính đều có một số đặc điểm chung, bao gồm sự hoạt động
quá mức của các cytokine tiền viêm, ROS (reactive oxygen species: gốc tự do
oxy hóa), protease và tế bào bạch cầu, cũng như sự tồn tại của tình trạng nhiểm
khuẩn dai dẳng và sự thiếu hụt tế bào gốc [46]. Trong khi ở các vết thương cấp
tính, protease được điều chỉnh chặt chẽ bởi các chất ức chế của chúng thì trong
các vết thương mãn tính, nồng độ protease vượt quá các chất ức chế tương ứng,
dẫn đến phá hủy ECM (extracellular matrix: cấu trúc nền ngoại bào), suy thoái
các yếu tố tăng trưởng và các thụ thể của chúng. Sự phá hủy protein của ECM

không chỉ ngăn vết thương tiến về giai đoạn tăng sinh mà còn thu hút nhiều tế