Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu biến đồi một số thông số về hình thái, chức năng và huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ HOÀNG OANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ THÔNG SỐ VỀ HÌNH
THÁI, CHỨC NĂNG VÀ HUYẾT ĐỘNG CỦA THẤT TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở PHỤ NỮ MANG THAI
BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ HOÀNG OANH

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ THÔNG SỐ VỀ HÌNH
THÁI, CHỨC NĂNG VÀ HUYẾT ĐỘNG CỦA THẤT TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở PHỤ NỮ MANG THAI
BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT

Chuyên ngành : Nội Tim mạch
Mã số

: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn
khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có
điều gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Hà Nội, ngày 16 tháng 3 năm 2018
Tác giả luận án


LỜI CẢM ƠN
Trải qua những tháng năm học tập, làm việc và nghiên cứu tại
Học viện Quân y, tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến:
Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội
Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết Học viện Quân y, Khoa A1 Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội, Khoa Phụ sản và Phòng khám sản Bệnh viện đa
khoa Hà Đông, Phòng Siêu âm tim mạch Bệnh viện Bạch Mai đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận án.

Bằng tất cả lòng kính trọng và sự biết ơn em xin gửi tới PGS.
TS Đinh Thị Thu Hương, PGS. TS Phạm Nguyên Sơn - những Thầy
giáo, Cô giáo đã tận tình dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo
em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cho đến tận ngày hôm nay.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS. Nguyễn Oanh Oanh
- Chủ nhiệm Bộ môn Nội Tim mạch - Thận - Khớp - Nội tiết Học viện
Quân y. PGS. TS. Đoàn Văn Đệ - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội Tim
mạch - Thận - Khớp - Nội tiết Học viện Quân y đã đóng góp những ý
kiến quý báu, cùng chia sẻ và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy, các Cô trong hội
đồng chấm luận án đã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo,
giúp đỡ em trong suốt quá trình hoàn thiện và bảo vệ luận án.
Con xin được bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ - những đấng sinh
thành đã nuôi dưỡng con nên người, là nguồn động lực và chỗ dựa tinh
thần lớn nhất cho con.
Thương yêu gửi đến Anh và các con đã luôn bên em trong những
năm tháng khó khăn nhất cũng như khi em hạnh phúc. Xin cảm ơn anh
chị em, bạn bè, người thân và những đồng nghiệp khoa Thăm dò chức
năng, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà Đông - nơi tôi công tác đã
động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án
này. Xin tri ân với những tình cảm sâu sắc nhất.
Hà Nội, Ngày 7 tháng 7 năm 2018
Lê Hoàng Oanh


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ
TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ TIỀN SẢN GIẬT................ 3
1.1.1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường ............ 3
1.1.2. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật ........................ 6
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI CHỨC NĂNG TIM MẠCH Ở
PHỤ NỮ MANG THAI .......................................................................... 18
1.2.1. Lâm sàng ....................................................................................... 18
1.2.2. Điện tim đồ và Holter điện tim đồ 24 giờ ..................................... 18
1.2.3. Holter huyết áp 24 giờ .................................................................. 18
1.2.4. Siêu âm Doppler động mạch: ........................................................ 19
1.2.5. X-quang tim phổi quy ước ............................................................ 21
1.3. ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI, CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG THẤT
TRÁI BẰNG SIÊU ÂM TIM ................................................................. 21
1.3.1. Đánh giá hình thái và cấu trúc tim ................................................ 21
1.3.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái ............................................ 23
1.3.3. Chức năng tâm trương thất trái ..................................................... 26


1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM
Ở NGƯỜI MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT ......... 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .............................. 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 37
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................. 37
2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 38
2.2.2. Tính cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................ 39
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................. 39
2.2.4. Qui trình làm Siêu âm Doppler tim ........................................... 42
2.2.5. Các chỉ tiêu chính sử dụng trong nghiên cứu ............................... 49
2.2.6. Xử lý số liệu thống kê ................................................................ 51
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .............................................. 52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 54
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......... 54
3.1.1. Tuổi, các yếu tố nguy cơ ở nhóm mang thai bình thường và tiền sản giật ...54
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm MTBT và TSG ...... 56
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở NHÓM MANG
THAI BÌNH THƯỜNG VÀ TIỀN SẢN GIẬT ......................................... 62
3.2.1. Hình thái và chức năng tim ở nhóm mang thai bình thường ................. 62
3.2.2. Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật .. 69
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG THẤT
TRÁI Ở PHỤ NỮ MANG THAI VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............. 80
3.3.1. Nhóm phụ nữ mang thai bình thường kỳ 3 tháng cuối ................. 80
3.3.2. Nhóm phụ nữ mang thai bị tiền sản giật ........................................... 82


3.3.3. Tương quan hồi quy đa biến giữa hình thái, cấu trúc và chức năng
thất trái với một số yếu tố ở phụ nữ mang thai TSG .......................... 90
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG ............................... 94
4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 94

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm phụ nữ mang thai bình thường
và tiền sản giật ............................................................................................ 97
4.1.3. Biến chứng thai ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật . 107
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT
ĐỘNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ MANG THAI BỊ TSG .......................... 108
4.2.1. Hình thái và chức năng tim ở phụ nữ mang thai bình thường .... 108
4.2.2. Hình thái, cấu trúc chức năng tim ở phụ nữ mang thai bị TSG .. 114
4.2.3. Hình thái, cấu trúc và chức năng tim ở phụ nữ mang thai TSG nặng .. 121
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC
NĂNG THẤT TRÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở PHỤ NỮ MTBT VÀ TSG ............ 123
4.3.1 Mang thai bình thường ................................................................. 123
4.3.2 Mang thai tiền sản giật ................................................................. 124
KẾT LUẬN .................................................................................................. 134
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1

Phần

Phần viết đầy đủ

viết tắt

ACOG

The American College of Obstetricians and Gynecologists
( Tiêu chuẩn các nhà Sản phụ khoa Hoa Kỳ)

2

AFI

Amnionic Fluid Index (Chỉ số ối)

3

Am

Vận tốc cơ tim tối đa cuối tâm trương

4

ASE

American Society of Echocardiography (Hội siêu âm tim
Hoa Kỳ)

5

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

6

BSA

Body Surface Area (Diện tích da bề mặt cơ thể)

7

BTM

Bệnh tim mạch

8

CI

Cardiac index (Chỉ số tim)

9

CNTT

Chức năng tâm thu

10 CNTTr

Chức năng tâm trương

11 CNTTTT Chức năng tâm thu thất trái
12 CO

Cardiac output (Cung lượng tim)

13 CW

Cardiac work (Công tim)

14 CWI

Cardiac work index (Chỉ số công tim)

15 ĐMC

Động mạch chủ

16 DMNT

Dịch màng ngoài tim

17 DT

Deceleration time (Thời gian giảm tốc sóng E).

18 ĐTĐ

Đái tháo đường

19 EF

Ejection fraction (Phân suất tống máu)

20 ESC

Eropean Society of Cardiology Hội Tim mạch châu Âu)

21 ET

Ejection time (Thời gian tống máu)


TT

Phần

Phần viết đầy đủ

viết tắt

22 ET-1

Endothelin-1

23 FS

Fractional shortening ( Tỉ lệ co ngắn sợi cơ)

24 HATB

Huyết áp trung bình

25 HATT

Huyết áp tâm thu

26 HATTr

Huyết áp tâm trương

27 HELLP

Haemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets.

28 IVCT

Isovolume contraction time ( Thời gian co cơ đồng thể tích)

29 IVCTm

Thời gian giãn cơ đồng thể tích Doppler mô

30 IVRT

Isovolume relaxation time (Thời gian giãn cơ đồng thể tích)

31 IVRTm

Thời gian giãn cơ đồng thể tích Doppler mô

32 IVSd

Vách liên thất tâm trương

33 JNC

Joint National Committee (Ủy ban tăng huyết áp quốc tế
của Hoa Kỳ)

34 LAd

Đường kính nhĩ trái dọc

35 LAn

Đường kính nhĩ trái ngang

36 LPWd

Thành sau thất trái tâm trương

37 LVEDd

Left ventricular end diastolic diameter (Đường kính thất trái
cuối tâm trương)

38 LVEDs

Left ventricular end systolic diameter (Đường kính cuối tâm
thu thất trái)

39 LVEDV

Left ventricular end diastolic volume ( Thể tích buồng thất
trái cuối tâm trương)

40 LVESV

Left ventricular end systolic volume (Thể tích buồng thất
trái cuối tâm thu)

41 LVM

Left ventricular mass (Khối lượng cơ thất trái)


TT

Phần

Phần viết đầy đủ

viết tắt

42 LVMI

Left ventricular mass index (Chỉ số khối lượng cơ thất trái)

43 MRI

Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

44 MTBT

Mang thai bình thường

45 PI

Pulsatility index (Chỉ số đập)

PĐĐT
46 RCOG

Concentric remodeling (Phì đại đồng tâm)
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Học
viện chuyên ngành sản phụ khoa Hoàng Gia Anh)

47 RI

Resistance index (Chỉ số kháng)

48 RWT

Relative wall thickness (Bề dầy thành tim tương đối)

49 Sm

Vận tốc cơ tim tối đa tâm thu

50 THA

Tăng huyết áp

51 TM

Time motion (siêu âm một bình diện)

52 TSG

Tiền sản giật

53 TVR

Total vascular resistance (Tổng kháng mạch ngoại vi)

54 VA

Vận tốc tối đa cuối tâm trương

55 Va’

Vận tốc tối đa cuối tâm trương Doppler mô

56 Vd

Vận tốc tối đa sóng tâm trương qua tĩnh mạch phổi

57 VE

Vận tốc tối đa sóng đổ đầy tâm trương

58 Ve’

Vận tốc tối đa sóng đổ đầy tâm trương Doppler mô

59 Vs

Vận tốc tối đa sóng tâm thu qua tĩnh mạch phổi

60 Vs’

Vận tốc tâm thu Doppler mô cơ tim

61 VTI

Velocity time integral.

62 WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1

Tuổi trung bình ở nhóm phụ nữ MTBT và TSG

54

3.2

Đặc điểm tiền sử sinh đẻ ở nhóm MTBT và TSG

55

3.3

Cân nặng, chỉ số BMI và BSA ở nhóm MTBT và TSG

55

3.4

So sánh đặc điểm phù và chỉ số AFI nhóm MTBT và TSG

56

3.5

Nhịp tim, HATT, HATTr giữa hai nhóm MTBT và TSG

56

3.6

Công thức máu giữa hai nhóm MTBT và TSG

57

3.7

Các xét nghiệm hóa sinh giữa hai nhóm MTBT và TSG

58

3.8

Biến đổi điện tim giữa ở nhóm MTBT và TSG

59

3.9

Một số biến chứng thai ở nhóm mang thai TSG

61

3.10

Các chỉ số hình thái tim ở nhóm MTB

62

3.11

Biến đổi hình thái thất trái ở nhóm MTB

63

3.12

Biến đổi CNTT và huyết động học ở phụ nữ MTB

65

3.13

Biến đổi CNTTr thất trái ở nhóm MTBT

67

3.14

Tỉ lệ các thông số CNTTr thất trái rối loạn ở phụ nữ MTBT

68

3.15

Chỉ số Tei và Tei′ thất trái ở nhóm MTBT

68

3.16

Một số chỉ số đánh giá hình thái tim ở nhóm mang thai bị TSG

69

3.17

Biến đổi hình thái thất trái ở nhóm mang thai bị TSG

70

3.18

So sánh CNTT ở nhóm MTBT ba tháng cuối với nhóm bị TSG

72

3.19

So sánh các thông số CNTTr thất trái ở nhóm MTBT và

74

nhóm bị TSG
3.20

Tỉ lệ rối loạn các thông số CNTTr thất trái ở phụ nữ TSG

75

3.21

Chỉ số Tei và Tei ở nhóm mang thai bị TSG

77

3.22

So sánh biến đổi hình thái, cấu trúc và chức năng tâm
trương thất trái ở nhóm phụ nữ mang thai bị TSG nặng và

78


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23

TSG nhẹ
Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc và chức

79

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với độ tuổi
3.24

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc và chức

79

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với BMI
mang thai ≥ 25 kg/m2
3.25

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc và chức

80

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với triệu
chứng phù
3.26

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc và chức

80

năng thất trái ở nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối với triệu
chứng thiếu máu
3.27

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái và

81

huyết động ở nhóm mang thai bị TSG theo mức độ THA
3.28

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái ở

82

nhóm mang thai bị TSG theo mức độ protein niệu
3.29

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái ở

83

nhóm mang thai bị TSG có tăng men gan
3.30

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái ở

84

nhóm mang thai bị TSG có tiểu cầu ≤ 100G/L
3.31

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái ở

85

nhóm mang thai bị TSG có tăng creatinin máu
3.32

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc thất trái ở

86

nhóm TSG có tăng acid uric
3.33

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim và

87

CNTT thất trái ở nhóm mang thai bị TSG sinh ≤ 34 tuần
3.34

Mối liên quan giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim và

88


Bảng

Tên bảng

Trang

CNTT thất trái ở nhóm TSG có sinh con cân nặng ≤ 2500 g
3.35

Liên quan đa biến giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim với

89

một số đặc điểm lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG

3.36

Liên quan đa biến giữa biến đổi hình thái, cấu trúc tim với

89

một số chỉ số cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG
3.37

Liên quan đa giữa suy giảm CNTTr thất trái với một số đặc

90

điểm lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG
3.38

Liên quan đa giữa suy giảm CNTTr thất trái với một số chỉ

90

số cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai bị TSG
3.39

Tương quan đa biến giữa suy giảm CNTTr thất trái với một
số chỉ số hình thái, cấu trúc tim ở phụ nữ mang thai bị TSG

91


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Tỉ lệ phân bố độ tuổi giữa hai nhóm phụ nữ MTBT và

54

TSG
3.2

Tỉ lệ THA ở nhóm mang thai TSG

57

3.3

Tỉ lệ protein niệu nặng ở nhóm mang thai TSG

60

3.4

Tỉ lệ mức độ TSG nặng ở nhóm mang thai TSG

60

3.5

Tỉ lệ biến chứng thai chung ở nhóm mang thai TSG

61

3.6

Biến đổi cấu trúc thất trái ở nhóm phụ nữ MTBT

64

3.7

Tỉ lệ HoHL ở nhóm MTBT

64

3.8

Tỉ lệ tăng chỉ số Tei và Tei′ ở nhóm MTBT

69

3.9

Biến đổi cấu trúc thất trái ở phụ nữ mang thai bị TSG

70

3.10

Tỉ lệ tràn DMNT, HoHL ở phụ nữ mang thai bị TSG

71

3.11

Tỉ lệ tăng TVR ( ≥1400 (dyne/s/cm5), tăng Vs′ (< 7,5

73

cm/s) ở nhóm TSG
3.12

Tỉ lệ suy giảm CNTTr (Ve′< 10 cm/s) ở nhóm mang thai

76

bị TSG so với nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối
3.13

Phân loại suy giảm CNTTr ở nhóm mang thai bị TSG so

76

với nhóm MTBT kỳ 3 tháng cuối
3.14

Tỉ lệ tăng chỉ số Tei và Tei′ ở nhóm mang thai bị TSG

77

3.15

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái ở nhóm mang

81

thai bị TSG theo phân độ THA
3.16

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái ở nhóm mang

82

thai bị TSG theo mức độ protein niệu
3.17

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái mang thai bị

83


Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái ở nhóm mang

84

TSG có tăng men gan
3.18

thai bị TSG có giảm tiểu cầu
3.19

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái ở nhóm mang

85

thai bị TSG có tăng creatinin máu
3.20

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái phụ nữ TSG có

86

tăng acid uric máu
3.21

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái phụ nữ TSG có

87

tăng acid uric máu
3.22

Mối tương quan giữa suy CNTTr thất trái phụ nữ TSG có

88

sinh con ≤ 2500 g

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1

Cơ chế bệnh sinh THA ở phụ nữ mang thai

15

1.2

Cơ chế rối loạn nhịp tim và suy tim ở phụ nữ mang thai

17

bị tiền sản giật
2.1

Phân loại suy chức năng tâm trương theo ASE 2016

47


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Biến đổi thể tích máu và tế bào hồng cầu ở phụ nữ MTBT

3

1.2

Thay đổi CO, khối lượng máu, số lượng HC trong thai kỳ

5

1.3

Thay đổi hệ renin-angiotensin-Aldosterol thận

6

1.4

Bản đồ thống kê phụ nữ mang thai chết/100.000 trường

7

hợp sinh đẻ trên toàn thế giới-2015
1.5

Hoạt động trao đổi máu của nhau thai ở phụ nữ mang thai

12

1.6

Rối loạn chức năng nhau thai của phụ nữ mang thai

13

1.7

Biến đổi HATB ở phụ nữ mang thai bị TSG

14

1.8

Sự khác biệt HATT và HATTr ở các nhóm phụ nữ mang

14

thai khi theo dõi Holter huyết áp 24 giờ
1.9

Cung lượng tim và Tổng kháng mạch ngoại vi ở phụ nữ bị

15

tiền sản giật
1.10

Biến đổi cơ cơ thất trái ở phụ nữ mang thai bị TSG

16

1.11

Biến đổi cấu trúc tim ở phụ nữ mang thai bị TSG

16

1.12

Sự thay đổi hình thái, cấu trúc tim ở phụ nữ MTBT và tiền

16

sản giật
1.13

Xuất huyết rải rác trong não ở phụ nữ mang thai bị TSG

17

1.14

Doppler động mạch não giữa thai nhi ở người phụ nữ

20

mang thai
1.15

Doppler động mạch tử cung ở người phụ nữ MT

20

1.16

Sự thay đổi các sóng trong doppler động mạch tử cung

20

theo tuổi thai
1.17

Phương pháp đo Sóng S’ (sóng tâm thu) trên Doppler

26

1.18

Phương pháp đo vận tốc sóng E và A trên Doppler xung

28


Hình

Tên hình

Trang

Hình minh họa dòng chảy tĩnh mạch phổi trên siêu âm

30

qua van hai lá
1.19

Doppler xung
1.20

Phương pháp tính chỉ số Tei Doppler xung qua van hai lá

31

1.21

Phương pháp tính chỉ số Tei′ Doppler mô

32

2.1

Máy siêu âm Aloka SSD 4000 và Philips HD7 trong

43

nghiên cứu
2.2

Đánh giá biến đổi cấu trúc thất trái

44

2.3

Tràn DMNT trên siêu âm 2D và M-mode mặt cắt trục dọc

45

canh ức trái
2.4

HoHL trên siêu âm Doppler mặt cắt buồng trứng tim ở

45

mỏm
2.5

Phương pháp đo VE, VA và DT trên phổ Doppler xung

46

van hai lá
2.6

Phương pháp đo Doppler xung mô cơ tim thành bên

47

2.7

Phương pháp tính chỉ số Tei bằng Doppler xung qua van

48

hai lá
2.8

Phương pháp tính chỉ số Tei Doppler mô

48

3.1

Biến đổi chỉ số LVMI (g/m2) ở nhóm MTBT

63

3.2

Biến đổi chỉ số CO (L/phút) và CI (L/min/m2) ở nhóm

66

MTBT
3.3

Thay đổi chỉ số tổng kháng mạch ở nhóm MTBT

66

3.4

Giá trị Ve′ và tỉ lệ E/e′ ở nhóm mang thai bị TSG

75

4.1

Sơ đồ chuyển hóa gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai

101


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến đổi các chỉ số huyết động ở phụ nữ mang thai diễn ra tự nhiên
đápứng cho cả mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, có những đáp ứng vượt quá giới hạn
sinh lý, hoặc những biến đổi nội tiết và các cơ quan khác người mẹ trong thời
kỳ này gây nên bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang thai [1], [2], [3]. Ngày nay,
bệnh tim mạch ở phụ nữ mang thai đang có xu hướng tăng nhanh ở những
nước phát triển và đang phát triển. Những bệnh lý tim mạch ở phụ nữ mang
thai hay gặp nhất là tăng huyết áp chiếm khoảng 8-10% trên phạm vi toàn thế
giới [4], [5], [6]. Tăng huyết áp ở người phụ nữ mang thai kèm theo protein
niệu là một trong những nguyên nhân quan trọng liên quan chặt chẽ đến tăng
tỉ lệ bệnh thận mạn, bệnh tim mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim...)
trong và sau sinh; làm thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tử vong
cho thai cũng như người mẹ mang thai... [7], [8], [9], [10].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai bị tiền
sản giật và tử vong thai nhi ở người tiền sản giật đang có xu hướng gia tăng ở
các nước đang phát triển (ước tính khoảng 50.000 phụ nữ mang thai chết/năm
và khoảng từ 19-60/100.000 đứa bé bị chết do người mẹ mang thai liên quan
đến tiền sản giật) [11], [12], [6]. Đồng thời, ở phụ nữ mang thai bị tiền sản
giật sau này có nguy cơ bị mắc các bệnh tim mạch như: bệnh tim thiếu máu
cục bộ (8,1 lần), đột quỵ não (5,1 lần), tử vong do bệnh tim mạch (2,5 lần) và
tử vong của thai 3,2 lần hơn so với phụ nữ mang thai bình thường [11], [13],
[14], [15].
Hiện nay, phụ nữ mang thai cần được khám, đánh giá chức năng tim mạch
định kỳ, việc sử dụng các phương pháp đánh giá không xâm nhập và có hại đến
mẹ và thai nhi là một yêu cầu cần thiết, các phương pháp đánh giá không xâm
nhập trong đó siêu âm là phương pháp được lựa chọn tối ưu nhất [16], [17], [18].
Siêu âm Doppler tim là một phương pháp không xâm nhập, an toàn, rẻ tiền cho

2
hiệu quả cao trong việc đánh giá được toàn bộ hình thái, cấu trúc và chức năng
tim của người mẹ mang thai [19], [20], [21].
Melchiorre K. (2014) cho rằng ở người phụ nữ mang thai bị tiền sản giật
có thay đổi lớn về hình thái, cấu trúc và chức năng tim mạch, đồng thời có tổn
thương cơ tim (20%), suy tim giai đoạn B (chiếm 50%), nguy cơ nhồi máu cơ
tim (13 lần), suy tim (8 lần), đột quỵ não (14 lần) sau sinh; Vai trò của siêu
âm, nhất là siêu âm Doppler mô cơ tim trong việc đánh giá biến đổi hình thái,
cấu trúc và sự suy giảm chức năng tâm trương thất trái ở phụ nữ mang thai đã
và đang được các nhà khoa học đánh giá rất cao [22]. Trên thế giới đã có một
số nghiên cứu chứng minh vai trò hiệu quả của siêu âm Doppler tim trong
việc xác định các biến đổi và rối loạn hình thái, chức năng tim ở người phụ nữ
mang thai bình thường, tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật... [21], [23],
[24]. Tuy nhiên, ở Việt Nam nghiên cứu những biến đổi hình thái, cấu trúc và
chức năng tim ở người phụ nữ mang thai để dự báo sớm bệnh tim mạch, tử
vong ở người phụ nữ mang thai còn chưa được quan tâm nhiều. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu biến đổi một số thông số về
hình thái, chức năngvà huyết động của thất trái bằng siêu âm Doppler
tim ở phụ nữ mang thai bình thường và tiền sản giật” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát các thông số về hình tháí, chức năng và huyết động thất trái
bằng siêu âm Doppler tim ở phụ nữ mang thai bình thường, tiền sản giật.
2. Tìm mối liên quan giữa các thông số về hình thái, chức năng và huyết
động thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ mang thai
bình thường, tiền sản giật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SINH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BÌNH THƯỜNG
VÀ BIẾN ĐỔI BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI BỊ
TIỀN SẢN GIẬT
1.1.1. Biến đổi sinh lý tim mạch ở người mang thai bình thường
1.1.1.1. Hệ thống huyết học
* Thay đổi về thể tích máu
Khi có thai, lượng dịch trong và ngoài mạch máu của người mẹ mang thai
tăng lên nhằm hai mục đích: Thứ nhất tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi
các khí hô hấp, các chất dinh dưỡng, chất chuyển hóa giữa mẹ và thai nhi. Thứ
hai làm giảm tác động của việc mất máu tế bào hồng cầu trong lúc sinh của
người mẹ [25], [26], [27].
* Thay đổi các thành phần của máu:
- Dòng hồng cầu: khi có thai, do tăng nhiều thể tích huyết tương nhưng
không tăng nhiều tế bào hồng cầu làm giá trị máu số lượng hồng cầu, huyết sắc tố
giảm [25], [26], [28]. Hematocrit hơi giảm, sự thay đổi về hồng cầu, HST và
hemotocrit khiến người mẹ mang thai bị thiếu máu nhược sắc [25], [26], [29].

Tuần

Hình 1.1. Biến đổi thể tích máu và tế bào hồng cầu ở phụ nữ mang thai bình
thường (Nguồn: August P,. et al - 2009) [28]


4
- Dòng bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng khi có thai, từ mức khoảng 7 G/L
lên khoảng 10,5 G/L, thậm chí lên tới 16 G/L vào cuối thời điểm mang thai (tăng
chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và monocyte) [26], [29], [30].
- Dòng tiểu cầu: ít có sự thay đổi tiểu cầu ở phụ nữ MTBT, một số thấy tiểu
cầu tăng trong suốt thai kỳ. Hiện tượng tăng này chưa có cơ chế rõ ràng, nhưng có
thể có liên quan đến việc phòng ngừa chảy máu khi mang thai [29], [31], [32].

* Huyết tương:
- Hệ thống đông máu: hệ thống đông máu của mẹ có xu hướng tăng lên
khiến máu mẹ có hiện tượng tăng đông, điều này giúp chống lại nguy cơ chảy
máu khi bong rau [31], [33], [34].
- Protein máu: Protein máu tăng từ 60 đến 70g/lit, nhưng do hiện tượng
máu loãng ra đã che lấp sự tăng thực tế đó. Albumin giảm rõ rệt khiến tỉ số
albumin/globulin giảm [28], [33], [35].
- Ion: canxi và sắt huyết thanh giảm.
- pH máu khoảng 7,47.
- Urê máu giảm nhẹ do quá trình khử amin giảm.
- Đường máu có thể tăng nhẹ do khi có thai có sự gia tăng kháng insulin (do
tăng các steroid, corticoid… do rau thai sản xuất ra) [25], [36], [37].
1.1.1.2. Hệ tim mạch
* Thay đổi về tim:
Trước những yêu cầu gia tăng về việc cung cấp máu để tăng chuyển hóa,
tăng vận chuyển chất ở phụ nữ mang thai khiến máu về tim nhiều làm kích
thước tim to lên, một phần là do giãn, một phần do phì đại, chủ yếu là to tâm
thất. Thể tích của tim gia tăng trung bình khoảng từ 670ml đến 750ml, kèm
theo đó là sự thay đổi về các chỉ số khác của tim [38], [39], [40].
- Nhịp tim: tăng khoảng 10-15 nhịp/phút. Nhịp tim tăng do tác dụng của
các hormone tuyến giáp [28], [31], [41].


5
- Thể tích nhát bóp (Stroke volume: SV): tăng khoảng 30% do thể tích
máu tăng [28].
- Cung lượng tim (Cardiac output: CO): được tính bằng tích của tần số tim
và thể tích nhát bóp. Người phụ nữ có thai CO tăng (khoảng 40-43%), sự tăng này
là do tăng cả tần số tim và thể tích nhát bóp [19], [24], [43].

Hình 1.2. Thay đổi cung lượng tim, khối lượng máu, số lượng hồng cầu
trong thai kỳ (Nguồn: Đinh Quang Minh - 1996) [44]
- Thay đổi về mạch:
Nhu cầu về sự cấp máu tăng lên do sự đòi hỏi của nhiều bộ phận trong
cơ thể được đáp ứng bằng sự gia tăng thể tích máu. Cơ chế về sự đáp ứng đó
tuy chưa rõ nhưng có giả thuyết cho rằng: ở phụ nữ mang thai có hiện tượng
các mạch máu ngoại vi giãn, mạch máu tử cung cũng giãn, tuần hoàn tại
bánh rau áp lực thấp do hiệu ứng van giảm xuống làm áp lực tâm trương
thấp [28], [31]. Lưu lượng máu qua thận tăng, sẽ kích thích hoạt động của hệ
renin-angiotensin-aldosteron. Mặt khác, các hormon steroid do bánh rau bài
tiết khiến thận tăng tái hấp thu muối và nước làm ứ dịch trong cơ thể [37].


6

Hình 1.3. Thay đổi hệ renin-angiotensin-Aldosterol thận
(Nguồn: August P,. et al - 2009) [28]

Lượng huyết tương tăng nhưng mạch máu lại giãn, cùng với việc kích
thước của giường mao mạch tăng ở người có thai nên huyết áp động mạch
không tăng [28], [31], [45].
Ngược lại, với huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới cơ
thể tăng lên do những thay đổi cục bộ về mạch máu. Nguyên nhân là do áp
lực của tử cung đang phát triển đè ép vào tĩnh mạch chủ bụng gây hội chứng
tụt huyết áp (gặp khoảng 10%) [28], [45].
1.1.2. Biến đổi bệnh lý tim mạch ở người bị tiền sản giật
1.1.2.1. Dịch tễ tiền sản giật
Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization: WHO- 2015)
thống kê thấy hằng năm có khoảng 303.000 phụ nữ mang thai chết
216/100.000 trường hợp sinh đẻ, tập trung 99% ở những nước đang phát triển,

khu vực châu Phi vùng Sahara cao nhất với 546 người mẹ chết/100.000
trường hợp sinh đẻ [10]; trong đó chết liên quan đến tăng huyết áp (THA)
chiếm 14%-16%, phụ nữ mang thai có liên quan THA chiếm khoảng 10% [6],
[10], [14]. Trong đó, tỉ lệ phụ nữ mang thai bị tiền sản giật (TSG) ở các nước
phát triển từ 5-8%; Hội chứng HELLP (Haemolysis Elevated Liver enzymes


7
Low Platelets) là một yếu tố nguy cơ cao liên quan đến tàn phế và tử vong
cho người mẹ và thai nhi chiếm khoảng từ 10-20% ở người phụ nữ bị TSG
mức độ nặng [4], [10], [46].

Hình 1.4. Bản đồ thống kê phụ nữ mang thai chết/100.000
trường hợp sinh đẻ trên toàn thế giới - 2015
(Nguồn: WHO - 2015) [10]

Theo hội Tim mạch châu Âu-2011 (ESC: Eropean Society of
Cardiology) thấy tỉ lệ người phụ nữ mang thai có THA chiếm khoảng 6-8%.
Tỉ lệ bị bệnh tim bẩm sinh của trẻ so sinh sinh ra khi người mẹ bị bệnh tim
mạch tương đối cao 75-82%, bệnh van hai lá do thấp ở đứa trẻ sinh ra ở người
phụ nữ bị bệnh tim mạch chiếm khoảng 56-89% [18].
Ở Canada: có khoảng 9,2% phụ nữ mang thai liên quan đến THA [12].
Khu vực châu Mỹ La tinh và Caribe tỉ lệ phụ nữ mang thai có THA
chiếm tương đối cao 15,7% ; thống kê cũng cho thấy tỉ lệ người mẹ mang thai
chết do THA chiếm cao nhất trong các loại nguyên nhân (25,7%) [10], [14].
Ở Anh: số người bị TSG khoảng 49/100.000 bà mẹ mang thai, khoảng 70%
được theo dõi và chăm sóc trước khi sinh. Trong đó, 5% số phụ nữ bị TSG mức
độ nặng hoặc nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu. Tỉ lệ tử vong của đứa trẻ của
người mẹ bị TSG chiếm khá cao 5% [28], [47]. Ở phụ nữ sản giật có khoảng 35%
liên quan đến các biến chứng trong thời kỳ mang thai [48].

Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and
Gynecologists: ACOG-2013) thấy tỉ lệ TSG ở Hoa kỳ tăng lên 25%, trong đó TSG


8
là nguyên nhân chính liên quan đến tàn phế và tử vong cho người mẹ mang thai;
ước tính có khoảng 50.000-60.000 phụ nữ TSG bị tử vong trên toàn thế giới [4].
Thống kê của WHO và Bộ Y tế ước tính phụ nữ mang thai tử vong
220/100.000 trường hợp sinh đẻ (1992); 54/100.000 trường hợp sinh đẻ (năm 2015)
thì nguyên nhân do các bệnh tim mạch, tiền sản giật và sản giật chiếm 35% [49]. Ở
Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê tổng quát về phụ nữ mang thai bị
TSG và các biến chứng của TSG đối với thai nhi cũng như của người mẹ bị TSG.
Do đó, hiểu biết về sinh lý người mẹ mang thai bình thường (MTBT) và cơ chế
bệnh sinh người mẹ mang thai bị TSG là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng;
chăm sóc, bảo vệ bà mẹ và trẻ em trong tương lai [4], [6], [10], [48], [49].
1.1.2.2. Khái niệm về tiền sản giật
Năm 1912, Williams J.W. đã mô tả sự “Nhiễm độc thai nghén” ở người
phụ nữ mang thai với các biểu hiện: nôn ác tính, vàng da cấp do gan, viêm do
nhiễm độc thận, chứng co giật. Năm 1927, Corwin J. và Herrick W.W. đã
công bố bệnh lý THA nhiễm độc thai nghén ở người phụ nữ mang thai được
gọi chung là TSG, tác giả thấy có mối liên quan giữa những người này với
bệnh tim mạch mạn tính [28], [40], [50].
Ngày nay, có nhiều định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ở người phụ nữ
mang thai bị TSG như: tiêu chuẩn của WHO, tiêu chuẩn của ACOG, tiêu chuẩn
của Học viện chuyên ngành sản phụ khoa Hoàng Gia Anh (RCOG: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists), tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam,
chương trình giáo dục THA ở phụ nữ có thai Quốc tế (NHBPEP: the National
High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy) [6], [48], [51].
- TSG: thường được chẩn đoán dựa vào protein niệu kết hợp với

huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
(HATTr) ≥ 90 mmHg xảy ra từ tuần thứ 20 của người mẹ mang thai có huyết
áp bình thường trước đó.
- Hội chứng HELLP: bao gồm tan huyết, tăng men gan và giảm tiểu cầu
ở người phụ nữ mang thai bị TSG nặng.