Người tăng huyết áp có nguy cơcao tim mạch:Nhận diện, tiếp cận, và điều trị

Người tăng huyết áp có nguy cơ
cao tim mạch:
Nhận diện, tiếp cận, và điều trị
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy


Thống kê của Tổ chức y tế thế giới

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Attributable Mortality (in thousands; total 55,861,000)
Ezzati M, et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.


Đánh giá chẩn đoán
• Đánh giá ban đầu:

 Xác định chẩn đoán THA
 Tìm nguyên nhân THA thứ phát
 Đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan, và bệnh
cảnh lâm sàng
• Các bước hành động:
 Đo HA chính xác

 Khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình
 Khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng
 Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán cao cấp
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

Bảng kiểm đo HA chính xác

Các bước chính để đo HA chính xác
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân thích hợp.

Bước 2: Xử dụng kỹ thuật đo HA thích hợp .
Bước 3: Đo HA thích hợp để chẩn đoán và điều trị THA .
Bước 4: Báo kết quả đo HA chính xác.
Bước 5: Trung bình các lần đo.
Bước 6: Báo HA đo được cho bênh nhân.

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.


Đo chính xác HA tại phòng khám
Khuyến cáo đo HA chính xác tại phòng khám

Nhóm

Mức
Chứng Cứ

I

C

Để chẩn đoán và xử trí THA, các phương pháp
thích hợp được khuyến cáo nhằm đo HA chính
xác và ghi lại trị số HA

Một số định nghĩa trị số đo huyết áp
Tên gọi đo HA

Định nghĩa

Huyết áp tâm thu

Tiếng thứ nhất Korotkoff

Huyết áp tâm trương

Tiếng thứ năm Korotkoff

Huyết áp mạch (Hiệu áp)

HATT trừ HATTr

Huyết áp trung bình

HATTr cộng 1/3 HA mạch†

Huyết áp trung gian (HA- Tg)

(HATT cộng HATTr) chia 2

† Được tính khi nhịp tim đều.
Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

2017 ACC/AHA

Phân loại huyết áp ở người lớn

(ACC – AHA 2017)

Phân loại

huyết áp
Bình thường
Bình thường cao

HA tâm thu

HA tâm trương

<120 mm Hg

và

<80 mm Hg

120–129 mm Hg

và

<80 mm Hg

TĂNG HUYẾT ÁP
.

Giai đoạn 1

130–139 mm Hg

hoặc

80–89 mm Hg

Giai đoạn 2

≥140 mm Hg

hoặc

≥90 mm Hg


Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA
đo tại phòng khám (ESC – 2018)
Tăng Huyết Áp:
HATT ≥ 140 / 90 mmHg
HA Tâm Trương

HA Tâm Thu
Tối ưu

<120

và

<80

Bình thường**

120–129

và/hoặc

80–84

Bình thường cao**

130–139

và/hoặc

85–89

THA độ 1

140–159

và/hoặc

90–99

THA độ 2

160–179

và/hoặc

100–109

THA độ 3

≥180

và/hoặc

≥110

THA Tâm Thu đơn độc

≥140

và

<90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT
đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940


Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA
đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà

HA Tâm Trương

HA Tâm Thu
≥140

và/hoặc

≥90

Trung bình ngày (hoặc thức)

≥ 135

và/hoặc

≥ 85

Trung bình đêm (hoặc ngủ)

≥ 120

và/hoặc

≥70

Trung bình 24 giờ

≥130

và/hoặc

≥80

≥135

và/hoặc

≥85

HA Phòng Khám
HA liên tục (ambulatory)

HA đo tại nhà trung bình
Khuyến Cáo

Loại

Mức
Chứng Cứ

I

C

I

B

Phân độ THA
Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu , bình thường, bình

thường-cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám
Sàng lọc THA
Sàng lọc HA được khuyến cáo phải đo HA phòng khám ở tất cả người
lớn>18 tuổi ghi vào sổ y bạ và cảnh báo về HA của họ

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

8
ESC/ESH 2018


Chẩn đoán THA theo HA phòng khám và
HA tại nhà hoặc HA liên tục
HA phòng khám (mmHg)

HA tại nhà
hoặc liên tục
ban ngày
(mmHg)

HATT < 140
và HATTr < 90

HATT ≥140
Hoặc HATTr ≥
90

HATT < 135 hoặc
HATTr < 85

HA bình
thường

THA
áo choàng
trắng

HATT ≥ 135
Hoặc HATTr ≥ 85

THA ẩn giấu

THA thật sự

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339


Sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp
theo giai đoạn
HA tối ưu
< 120/80

HA bình
thường
120-129/ 80-84

HA ẩn
giấu

Đo HA lập lại

mỗi 3 năm

Đo HA lập lại ít
nhất/2 năm

Tăng huyết
áp
>140/90

HA BT – cao
130-139/85-89

Đo HA lập lại
ít nhất/năm

HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục
European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Đo HALT
hoặc
HATN

Áp dụng 1
trong 2 pp sau
để chẩn đoán

Đo lại HA tại
phòng khám

Đo lại HA

ngoài phòng
khám (HALT,
HATN)

Chỉ định HA ngoài
phòng khám (HALT,
HATN)


Sơ đồ khám đo chẩn đoán THA
Khám đo HAPK lần 1

Cơn THA Cấp
Cứu

Khám tòan thân, bệnh sử , XN
HAPK ≥180/120 mmHg

Khám đo HAPK lần 2
Tổn thương cơ quan, bệnh TM LS, ĐTĐ
với HAPK BP ≥ 140/90+ NCTM cao, rất cao
Hoặc HAPK đơn thuần ≥ 180/110mmHg?

Có

Chẩn đoán
THA

Không

HAPK: 140-179 / 90-109 mmHg

HAPK: <140-/90mmHg
Xem có HABT cao ?
Theo dõi hàng năm

Đo HAPK lần 3

HAPK>140/90

Chẩn đoán
THA

HAPK<140/90

Xem có HABT cao ?
Theo dõi hàng năm

HAPK: huyết áp phòng khám; HABT: huyêt áp bình thường; NCTM: nguy cơ
tim mạch; THA: tăng huyết áp;ĐTĐ: đái tháo đường; TMLS: tim mạch lâm sàng
; HATN: huyết áp tại nhà; HALT: huyết áp liên tục

Đo HALT (nếu có sẵn)
HA Ngày
<135/85
Hoặc 24-giờ
<130/80

HA Ngày
>135 S/85

Hoặc 24 giờ
>130/80

THA Áo
Choàng Trắng

Chẩn đoán
THA

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Đo HATN (nếu có sẵn)
< 135/85

THA Áo
Choàng Trắng

>135/85

Chẩn đoán
THA


Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA
Các xét nghiệm thông thường
Haemoglobin và/hoặc haematocrit
Đường máu khi đói và HbA1c
Mỡ máu: cholesterol toàn phần, LDL- cholesterol, HDL- cholesterol
Triglyceride máu
Natri và Kali máu

Uric acid máu
Creatinine máu, mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR)
Chức năng gan
Phân tich nước tiểu : phân tích nước tiểu: protein niệu bằng que nhúng, lý tưởng
là tỉ lệ albumin:creatinine.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339


Đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ khả năng cao bị
THA thứ phát
Đặc điểm
Những bệnh nhân trẻ tuổi (< 40 tuổi) THA độ 2 hoặc bất kỳ THA độ nào ở tuổi trẻ.
THA cấp nặng lên ở những bệnh nhân trước đây cho thấy huyết áp bình ổn lâu dài.

THA kháng trị
THA nặng (đô 3) hoặc THA khẩn cấp.
Có sự lan rộng tổn thương cơ quan đích.
Bện cảnh lâm sàng hoặc sinh hóa gợi ý nguyên do nội tiết hoặc bệnh thận mạn.
Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý ngưng thơ khi ngủ.
Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình u tủy thượng thận.

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339


Xét nghiệm cận lâm sàng cho tăng huyết áp
thứ phát
New-onset
uncontrolled

in adults
Tăng huyết
áp mớiorkhởi
phát hoặchypertension
không kiểm soát
ở người lớn

Điều kiện
Cond itions
• Tăng
áp do thuốc
•huyết
Drug-resi
stant/induced hypertension
• Khởi•phát
tăng
áp of
độihypertens
ngột
Abrupthuyết
onset
ion
• Khởi•phát
huyết
áp <30 tuổi
Onstăng
et of
hypertens
ion at <30 y
• Exacerbation

previously
controlled
hypertension
• Sự trầm
trọng của THA of
đã kiểm
soát trước
đây
• Disproportionate
TOD
degree of hypertensi on
• TTCQĐ
không cân xứng với phân
độfor
THA
• huyết
Accelerated/malignant
hypertension
• Tăng
áp ác tính
•phát
OnsTHA
et of
tolic
hypertens
in older adul ts (ag e ≥65 y)
• Khởi
tâmdias
trương
ở người

già (≥65ion
tuổi)
• kali
Unprovoked
or exces
sive
hypokalemia
• Giảm
máu không kiểm
soát hoặc
quá
mức

Yes
Screen for

Sàng
tăng huyết
áp thứ phát
secolọc
ndary
hypertension
(Class
(Loại I)I)

No
Screening not

Tầm soát
không được chỉ

indicated
định
(Không
Lợi ích)
(No
Benefit)

(see Table 13)

Positive
Test
sàng lọc
screening
test
dương tính

Yes
Tham
khảo
sĩ lâm sàng
với
Refer
tobác
cli nician
with
chuyên
cụ thê
speci
fickhoa
experti

se
(Loại IIb)
(Class
IIb)

No
Referral not
Không cần
necessary
tham khảo
(No Benefit)

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Màu sắc tương ứng với Loại Khuyến cáo .

2017 ACC/AHA


Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch
bệnh nhân THA
Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng
Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg
Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s
ECG dày thát trái
Siêu âm tim DTT
Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine
Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc suy thận mạn
nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2
Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9

Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị

Bệnh tim mạch đã xác định
Bệnh mạch não: đột quị thiếu máu, xuát huyết não, TBMNTQ

Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim
Hiện diện mãng vữa xơ qua hình ành
Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn
Bệnh lý ĐM ngoại biên
Rung nhĩ
European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018


Đánh giá tổn thương cơ quan đích
Sàng lọc cơ bản

Chỉ định và giải thích

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

•

Sàng lọc DTT và các bất thường tim mạch có thể có bất thường tần số hoặc nhịp tim

Tỉ lệ albumin:creatinine
nước tiểu

•

Để phát hiện sự gia tăng đào thải albumin khả năng bệnh thận

Creatinine máu và eGFR

•

Để phát hiện bệnh thận

Siêu âm tim

•

Đánh giá cấu trúc và chức năng tim có khả năng ảnh hưởng quyết định điều trị

Siêu âm ĐM Cảnh

•

Xác định sự hiện diện mãng vữa hoặc chít hẹp, đặc biệt ở bệnh nhân bị TBMN hoặc bệnh lý
mạch máu

Siêu âm bụng và khảo sát
Doppler

•

Đánh giá kích thước và cấu trúc thận (V.d. sẹo hóa) và loại trừ tắc đường tiết niệu có khả
năng là nguyên do của bệnh thận mạn và THA.
Đánh giá ĐMC bụng xem có phình dãn ĐM và bệnh lý mạch máu.

Khám tuyến thượng thận để xem có adenoma hoặc u tủy thượng thận (CT hoặc MRI nếu cần)
Khảo sát Doppler mạch thận để sàng lọc bệnh mạch thận đặc biệt khi có sự mất cân đối kích
thước thận

Sàng lọc chi tiết hơn TTCQĐ

•
•

Vận tốc sóng mạch (PWV)

•

Một chỉ số cứng mạch và nguyên do vữa xơ động mạch

Chỉ số cẳng chân cổ tay (ABI)

•

Sàng lọc bằng chứng của bệnh mạch máu ngoại biên

Trắc nghiệm chức năng
nhận thức

•

Đánh giá nhận thức ở bệnh nhân có triệu chứng gợi ý rối loạn nhận thức

Hình ảnh não

•

Đánh giá sự có mặt tổn thương thiếu máu hoặc xuất huyết não đặc biệt ở bệnh nhân có tiền
sử bệnh mạch máu não hoặc rối loạn hành vi.

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339


Yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa


Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính
song hành cùng THA ở Việt Nam

rượu, bia

Nguyen NQ, et al. Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/56039


Tương tác giữa các yếu tố nguy cơ
Tăng Huyết áp
Rối loạn mỡ máu
(HA tâm thu 150 mm Hg) (TC 260 mg/dL [6.7 mmol/L])

x1.5

x3.5

x2.3

x6.2

x2.8

x4

x1.8

Rối loạn dung nạp đường
Nếu so sánh với một người “chuẩn”: 40 tuổi, nam giới, không hút thuốc, huyết áp tâm
thu 120 mmHg, cholesterol máu 185 mg/dL (4.8 mmol/L), không rối loạn dung nạp đường
máu, không có phì đại thất trái trên điện tim → tương đương với Nguy cơ “cơ sở” xuất
hiện biến cố tim mạch trong vòng 8 năm là 15/1000 (1.5%).
Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill, Inc; 1977:888-910.


Nhận thức về các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ tim mạch
đơn lẻ

Nguy cơ tim mạch
tổng thể

Đường máu

Mỡ máu

Huyết áp

ĐTĐ

Các YTNC tác động độc lập

Tuổi RL mỡ
máu

Giới

THA

Hút thuốc

Biến cố tim mạch là hậu quả
tác động của nhiều YTNC
Poulter N. Am J Hypertens. 1999;12:92S-95S.


Đánh giá nguy cơ tim mạch
Nhóm

Mức chứng
cứ

Khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch cho người có
nguy cơ tim mạch tăng, như tiền sử gia đình có bệnh
tim mạch sớm, RLLP có tính gia đình, có YTNC lớn
(thuốc lá, THA, ĐTĐ, RLLP), hoặc bệnh phối hợp làm
tăng nguy cơ tim mạch.

I

C

Có thể cân nhắc đánh giá nguy cơ tim mạch cho nam
giới > 40 tuổi, nữ giới > 50 tuổi hoặc đã mãn kinh, và
không kèm YTNC tim mạch đã biết.

IIb

C

Khuyến cáo sử dụng hệ thống ước tính nguy cơ như
SCORE, để ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể cho
người > 40 tuổi, trừ khi họ đã được xếp vào nhóm NGUY
CƠ cao, hay RẤT CAO, vì có bệnh lý tim mạch do xơ
vữa đã biết, tiểu đường (>40T), bệnh thận hoặc YTNC
đơn độc cao.

I

C

Khuyến cáo

EHJ (2016);37:2315–2381


SCORE: Nguy cơ tử vong tim mạch 10
năm ở quần thể có nguy cơ cao

Các mức nguy cơ TM 10 năm
(bảng điểm SCORE)
Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

Nguy cơ rất cao

 Bệnh TM rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh
 BTM lâm sàng bao gồm NMCT, HCVC, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu ĐM khác, đột
quị,TBMNTQ, bóc tách ĐMC, bệnh mạch máu ngoại biên.
 BTM xác định rõ trên hình ảnh bao gồm: mãng vữa xơ đáng kể (V.d. hẹp ≥ 50%) khi chụp
mạch hoặc siêu âm . Điều này không bao gồm dày lớp nội trung mạc ĐMC.
 ĐTĐ với tổn thương cơ quan đích, V.d. protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặc
tăng cholesterol.
 Suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2)
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥ 10%

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau:

Nguy cơ cao

 Sự gia tăng rõ của một YTNC, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (> 310 mg/dL)
V.d. tăng cholesterol gia đình, THA độ 3 (HA ≥ 180/110 mmHg)
 Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ khác (trừ một số người trẻ ĐTĐ thể 1 và không có YTNC chính
, có thể là nguy cơ vừa)
 DTT do tăng huyết áp
 Suy thận mức độ vừa với eGFR 30-59 mL/phút/1.73 m2)
Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5-10%

Những người có:

Nguy cơ vừa

 Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5%
 THA độ 2
 Nhiều người trung niên thuộc về nhóm này

Nguy cơ thấp

Những người có:

 Chỉ số nguy cơ 10-năm theo SCORE là < 1%
European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339


Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD)
/>Nguy Cơ Tim Mạch Cao, Rất Cao Khi Điểm Nguy Cơ Ước Tính ASCVD 10 Năm >10%


Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các YTNC, tổn
thương CQĐ hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm
Phân độ HA (mmHg)
Giai đoạn
Bệnh
THA

Các YTNC khác,
TTCQ
đích hoặc bệnh
Không có YTNC

Giai đoạn 1
1 hoặc 2 YTNC
(không biến
chứng)
Giai đoạn 2
(bệnh không
triệu chứng)

Giai đoạn 3
(bệnh có triệu
chứng)

≥ 3 YTNC

BT- Cao
HATT 130−139
HATTr 85−89
Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấptrung bình

Nguy cơ trung
bình − cao

Bệnh Tim Mạch có triệu
chứng, Bệnh Thận Mạn giai
đoạn ≥ 4, hoặc ĐTĐ có
tổn thương cơ quan
đích

Nguy cơ rất cao

Độ 2
HATT 160−179
HATTr 100−109

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ
Trung bình - cao

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ thấp

TTCQĐ, Bệnh thận mạn giai
đoạn 3 hoặc ĐTĐ không tổn
thương cơ quan

Độ 1
HATT 140−159
HATTr 90−99

Nguy cơ
trung bình -cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Độ 3
HATT ≥ 180
HATTr ≥ 110
Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
Nguy cơ cao

Nguy cơ cao –
Rất cao

Nguy cơ rất cao

YTNC:yếu tố nguy cơ; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; ĐTĐ:đái tháo đường
European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018