Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

TRN C TH

Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của
Levobupivacain phối hợp với Sufentanil hoặc Fentanyl
hoặc Clonidin qua catheter ngoài màng cứng
do bệnh nhân tự điều khiển

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

TRN C TH

Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của
Levobupivacain phối hợp với Sufentanil hoặc Fentanyl
hoặc Clonidin qua catheter ngoài màng cứng
do bệnh nhân tự điều khiển

Chuyờn ngnh

: GY Mấ HI SC

Mó s

: 62.72.01.22

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
GS. TS. Nguyn Quc Kớnh

H NI - 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Đức Thọ, nghiên cứu sinh năm 2009 - 2016, Viện Nghiên
cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin
cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Quốc Kính.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 02 tháng 03 năm 2017
Ngƣời viết cam đoan

Trần Đức Thọ


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận
án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin
gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng
Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn
Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện K đã
luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo,
GS. TS. Nguyễn Quốc Kính và GS.TS. Lê Xuân Thục; các Thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và
hoàn thành luận án.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS. TS. Công
Quyết Thắng, PGS. TS. Trịnh Văn Đồng, PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa, PGS.
TS. Nguyễn Minh Lý, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Tống Xuân Hùng,
PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh, PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, PGS.TS. Nguyễn
Phương Đông, PGS.TS. Mai Xuân Hiên,TS. Hoàng Văn Chương, TS. Nguyễn
Huy Bình đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức; Khoa Ngoại Tam Hiệp
Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời
cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có
thể hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình
hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình thực hiện luận án này.
Trần Đức Thọ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đau sau mổ bụng trên ............................................................................ 3
1.1.1. Đau sau mổ.................................................................................... 3
1.1.2. Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng........................................... 10
1.2. Đánh giá đau sau phẫu thuật ................................................................ 15
1.2.1. Thang đồng dạng nhìn VAS ....................................................... 15
1.2.2. Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số .................................... 16
1.2.3. Thang điểm theo phân loại .......................................................... 17
1.3. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng .............. 17
1.3.1. Sử dụng nhóm thuốc giảm đau hạ sốt và thuốc kháng viêm
non-steroid............................................................................................. 18
1.3.2. Dùng thuốc opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 18
1.3.3. Giảm đau qua catheter NMC ...................................................... 20
1.3.4. Điều trị giảm đau đa mô thức ..................................................... 21
1.4. Phương pháp PCEA sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng .......................... 21
1.4.1. Giải phẫu khoang NMC ngực liên quan đến PCEA ................... 22
1.4.2. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy ............................................ 23
1.4.3. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê ........................ 25
1.4.4. Cơ chế tác dụng của thuốc opioid trong khoang NMC .............. 31
1.4.5. Cơ chế tác dụng của clonidin trong khoang NMC ..................... 32
1.4.6. Sự phối hợp thuốc tê levobupivacain với opioid hoặc clonidin . 33
1.4.7. Cài đặt PCEA .............................................................................. 35
1.5. Một số nghiên cứu giảm đau NMCsử dụng levobupivacain kết hợp với
opioid hoặc clonidin. ................................................................................... 37

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ................................. 41
2.1.2. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu ........................... 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 42
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 43
2.2.3. Tiến hành..................................................................................... 43
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu ..................................................... 54
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá khác .......................................................... 55
2.2.6. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu....... 56
2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................ 61
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................... 61
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 62
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 63
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI ..................... 63
3.1.2. Chức năng thông khí phổi ........................................................... 64
3.1.3. Đặc điểm về phẫu thuật............................................................... 65
3.1.4. Vị trí chọc kim ............................................................................ 67
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau ............................................. 68
3.2.1. Liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế ...................................... 68
3.2.2. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động .................................. 69
3.2.3. Các chỉ số liên quan đến PCEA .................................................. 75
3.3. Các chỉ tiêu theo dõi về tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không
mong muốn ................................................................................................. 82
3.3.1. Diễn biến tuần hoàn .................................................................... 82
3.3.2. Diễn biến hô hấp ......................................................................... 89
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn ................................................ 95

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 96
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 96
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng ............................... 96
4.1.2. Chức năng thông khí trước mổ ................................................... 97
4.1.3. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện .......................................... 97
4.1.4. Kỹ thuật gây tê NMC .................................................................. 99
4.2. Lựa chọn nồng độ............................................................................... 100
4.3. Hiệu quả giảm đau ............................................................................. 103
4.3.1. Thể tích thuốc tê tiêm liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế . 103
4.3.2. So sánh hiệu quả giảm đau khi nghỉ của các nhóm .................. 105
4.3.3. So sánh hiệu quả giảm đau khi ho hoặc vận động của các nhóm .. 108
4.3.4. Đánh giá về phương pháp PCEA .............................................. 112
4.3.5. Mức độ hài lòng ........................................................................ 120
4.3.6. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật. ........................................... 121
4.4. Tác dụng không mong muốn ............................................................. 123
4.4.1. Ảnh hưởng lên tuần hoàn và độ an thần ................................... 123
4.4.2. Ảnh hưởng lên hô hấp ............................................................... 128
4.4.3. Sự thay đổi lưu lượng đỉnh ....................................................... 130
4.4.4. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch .............................. 131
4.4.5. Các tác dụng không mong muốn khác ...................................... 136
KẾT LUẬN .................................................................................................. 140
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 142
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

:American Society of Anesthesiologist

AaDO2 :

(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
Hiệu số áp suất riêng phần
oxy phế nang và động
mạch

a/AO2

:

Tỷ lệ phân áp oxy động
mạch phế nang

BMI

: Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CEI

:Continuous Epidural Infusion

Truyền liên tục ngoài màng
cứng

CNTK : Chức năng thông khí

HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
IV-PCA : Intravenous- Patient Controlled Analgesia

(Giảm đau bệnh nhân tự
điều khiển đường tĩnh mạch

NMC

: Ngoài màng cứng

PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch
PaO2

: Áp lực riêng phần oxy máu động mạch

PCEA

: Patient Controlled Epidural Analgesia

(Giảm đau bệnh nhân tự
điều khiển đường ngoài
màng cứng

PEF

: Peak Expiratory Flow

p*

: Phương sai so sánh cặp nhóm LF và LC hoặc LS

p#

: Phương sai so sánh cặp nhóm LF và LC

p¥

: Phương sai so sánh cặp nhóm LF và LS

p†

: Phương sai so sánh cặp nhóm LC và LS

p”

: Phương sai so sánh kết quả từng nhóm với
thời điểm H0

RLTK

: Rối loạn thông khí

(Cung lượng đỉnh thở ra)


SaO2

: Độ bão hòa oxy máu động mạch

SpO2

: Độ bão hòa oxy mạch nảy

SVC

: Slow Vital Capacity

Dung tích sống thở ra chậm

VAS

: Visual Analogue Scale

Thang điểm nhìn đồng dạng

T

: Thorax

Ngực


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu ......................................... 59

Bảng 2.2.

Phân loại mức độ giảm oxy máu ................................................ 59

Bảng 2.3.

Độ an thần theo thang điểm Ramsay sửa đổi ............................. 60

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung .......................................................................... 63

Bảng 3.2.

Kết quả đo chỉ số hô hấp trước mổ ............................................. 64

Bảng 3.3.

Kết quả chức năng hô hấp trước mổ ........................................... 64

Bảng 3.4.

Phân loại phẫu thuật.................................................................... 65

Bảng 3.5.

Thời gian phẫu thuật, gây mê và đường rạch da ........................ 66

Bảng 3.6.

Độ dài đường mổ và khoảng cách mũi ức đến mép trên vết mổ 67

Bảng 3.7.

Vị trí chọc kim ............................................................................ 67

Bảng 3.8.

Thể tích tiêm liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế ................. 68

Bảng 3.9.

Diễn biến điểm đau theo VAS lúc nghỉ sau mổ ......................... 69

Bảng 3.10. Mức độ giảm đau khi nghỉ: tốt, khá, trung bình, kém theo phân
độ Oates ...................................................................................... 71
Bảng 3.11. Diễn biến điểm đau theo VAS lúc ho và vận động sau mổ ........ 72
Bảng 3.12. Mức độ giảm đau khi ho hoặc vận động: tốt, khá, trung bình, kém
theo phân độ Oates ...................................................................... 74
Bảng 3.13. Số lần yêu cầu (demand) và số lần yêu cầu thành công (actual) 75
Bảng 3.14. Số bệnh nhân tiêm và không tiêm thêm liều "giải cứu đau" ...... 76
Bảng 3.15. Thời gian cần tiêm thêm liều "giải cứu đau" đầu tiên ................ 76
Bảng 3.16. Liều lượng levobupivacain dùng để giảm đau ............................. 78
Bảng 3.17. Lượng thuốc kết hợp Fentanyl, Clonidin và Sufentanil tiêu thụ ở
ba nhóm nghiên cứu .................................................................... 79
Bảng 3.18. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .................................................. 80
Bảng 3.19. Thời điểm bệnh nhân ngồi dậy, trung tiện .................................. 81
Bảng 3.20. Tần số tim theo thời gian ............................................................ 82
Bảng 3.21. Huyết áp tâm thu theo thời gian.................................................. 84


Bảng 3.22. Huyết áp tâm trương theo thời gian ............................................ 86

Bảng 3.23. Độ an thần theo Ramsay ............................................................. 88
Bảng 3.24. Tần số thở theo thời gian ............................................................ 89
Bảng 3.25. SpO2 theo thời gian ..................................................................... 90
Bảng 3.26. Chỉ số PEF .................................................................................. 91
Bảng 3.27. Sự thay đổi chỉ số oxy hóa máu .................................................. 92
Bảng 3.28. Sự thay đổi khí máu và thăng bằng kiềm toan ........................... 93
Bảng 3.29. Sự thay đổi chỉ số liên quan đến rối loạn trao đổi khí ................ 94
Bảng 3.30. Các tác dụng không mong muốn ................................................ 95


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân loại phẫu thuật................................................................ 66

Biểu đồ 3.2.

Diễn biến mức độ đau theo VAS lúc nghỉ của ba nhóm
nghiên cứu............................................................................... 70

Biểu đồ 3.3.

Diễn biến mức độ đau theo VAS lúc ho và vận động của ba
nhóm nghiên cứu .................................................................... 73

Biểu đồ 3.4.

Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công.......................... 75

Biểu đồ 3.5.

Biểu đồ Kaplan - Meier về thời gian tiêm thêm liều "giải cứu
đau" của 3 nhóm ..................................................................... 77

Biểu đồ 3.6.

Liều lượng levobupivacain dùng để giảm đau ....................... 79

Biểu đồ 3.7.

Mức độ hài lòng của bệnh nhân .............................................. 81

Biểu đồ 3.8.

Tần số tim theo thời gian ....................................................... 83

Biểu đồ 3.9.

Huyết áp tâm thu theo thời gian ............................................ 85

Biểu đồ 3.10. Huyết áp tâm trương theo thời gian ........................................ 87
Biểu đồ 3.11. Chỉ số PEF ............................................................................. 91
Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi chỉ số PaO2 máu .................................................. 92
Biểu đồ 3.13. Sự thay đổi chỉ số AaDO2 ....................................................... 94


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Sơ đồ các neuron dẫn truyền cảm giác ......................................... 5

Hình 1.2.

Thang đồng dạng nhìn VAS ....................................................... 15

Hình 1.3.

Thang đánh giá đau VNRS ......................................................... 16

Hình 1.4.

Thang đánh giá đau CRS ............................................................ 17

Hình 1.5.

Khoang NMC .............................................................................. 22

Hình 1.6.

Mức chi phối cảm giác theo tầng tuỷ.......................................... 24

Hình 1.7.

Cấu trúc hóa học của levobupivacain ......................................... 27

Hình 1.8.

Cơ chế tác dụng của opioid vào khoang ngoài màng cứng ........ 32

Hình 2.1.

Máy đo chức năng hô hấp ........................................................... 43

Hình 2.2.

Bộ catheter Perifix ...................................................................... 44

Hình 2.3.

Máy giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển Perfusor Space ....... 45

Hình 2.4.

Máy phân tích khí máu i-STAT .................................................. 45

Hình 2.5.

Monitor theo dõi trong và sau mổ NIHON KOHDEN............... 46

Hình 2.6.

Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Công ty Astra –
Zeneca ......................................................................................... 46

Hình 2.7.

Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu ..................................... 48

Hình 2.8.

Đặt catheter vào khoang NMC ................................................... 49

Hình 2.9.

Kỹ thuật lấy máu động mạch quay ............................................. 52

15-17,22,24,32,43-46,48,49,52,66,70,73,75,77,79,81,83,85,87,91,92,94
1-14,18-21,23,25-31,33-42,47,50,51,53-65,6769,71,72,74,76,78,80,82,84,86,88-90,93,95-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là điều lo lắng, quan tâm nhất đối với bệnh nhân khi
phải chấp nhận một ca phẫu thuật. Theo thống kê tỉ lệ đau sau phẫu thuật từ
vừa đến nặng khoảng 31 - 75% chung cho tất cả các loại phẫu thuật [124].
Cường độ và thời gian đau phụ thuộc vào loại phẫu thuật. Đau sau mổ gây ra
nhiều rối loạn các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết… [140]. Hậu quả của
đau ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân
cũng như đến thành công của phẫu thuật. Chính vì vậy giảm đau sau mổ phải
được quan tâm đúng mức và là một trong những biện pháp điều trị cơ bản sau
phẫu thuật.
Đau sau mổ tầng trên ổ bụng được xếp vào loại đau có cường độ cao
và thời gian đau kéo dài. Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng
như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp
thịt, tĩnh mạch hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng (NMC với thuốc tê
đơn thuần và hoặc thuốc họ morphin đơn thuần. Tuy nhiên, các phương
pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc
trong huyết tương không ổn định (khi tiêm qui ước , gây tăng tích lũy nồng
độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng và đặc biệt bệnh nhân thụ

động chờ đợi được giảm đau.
Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh, hơn ai hết bệnh nhân là người
biết được chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu điều trị giảm đau do
đó rất cần có sự tham gia tích cực của họ trong lượng giá và kiểm soát đau.
Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA: Patient Controlled
Epidural Analgesia) là phương pháp tiên tiến quản lý đau cấp sau phẫu thuật.
Bệnh nhân tự kiểm soát đau qua cơ chế điều khiển ngược (feedback control),
tức là khi đau thì tự bấm nút yêu cầu để bơm tiêm điện đưa vào khoang NMC
một lượng thuốc nhất định đã được bác sỹ cài đặt. Dựa vào cơ chế vô cảm
vùng trong gây tê NMC, phương pháp PCEA giảm thiểu tác dụng toàn thân
của thuốc, giảm tác dụng phụ và tạo chất lượng giảm đau tốt. Đối với phẫu


2
thuật tầng trên ổ bụng phương pháp này cải thiện chức năng hô hấp và giảm
các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật [89].
Levobupivacain là một đồng phân của bupivacain có hiệu quả giảm đau
tương đương bupivacain nhưng ít tác dụng độc toàn thân, nhất là trên tim mạch
và thần kinh trung ương [24]. Chính vì vậy, gần đây levobupivacain được nhiều
tác giả trên thế giới ưa chuộng và sử dụng trong giảm đau NMC [131]. Phối hợp
levobupivacain với liều nhỏ của các thuốc phụ trợ (adjuvants như: opioid, thuốc
chủ vận α2-adrenergic là một phương pháp giảm đau đa mô thức NMC được
một số tác giả trên thế giới sử dụng cho các phẫu thuật đau nhiều như: chấn
thương chỉnh hình, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng dưới, sản phụ khoa
đem lại hiệu quả giảm đau tốt [16], [55], [84]. Tuy nhiên do cơ chế tác dụng
giảm đau của các thuốc phụ trợ khác nhau nên khi kết hợp với thuốc tê hiệu quả
giảm đau cũng như tác dụng không mong muốn có sự khác biệt. Đồng thời cùng
là opioid tan mạnh trong lipid, khi dùng đường tĩnh mạch sufentanil có tác dụng
giảm đau mạnh hơn fentanyl nhưng sử dụng hai thuốc này đường NMC thì chưa
có sự so sánh. Ở nước ta sự phối hợp các thuốc trên để giảm đau cho phẫu thuật

bụng trên bằng phương pháp PCEA chưa được nghiên cứu. Chúng ta cũng chưa
có nghiên cứu so sánh sự khác biệt của levobupivacain khi kết hợp với sufentanil
hoặc fentanyl hoặc clonidin dùng đường NMC cho phẫu thuật bụng trên. Do đó,
nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu sau:
1. So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain
0,125% phối hợp sufentanil 1 µg/ml hoặc fentanyl 2 µg/ml hoặc
clonidin 2 µg/ml qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự
điều khiển.
2. Đánh giá ảnh hưởng đối với tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng
không mong muốn của levobupivacain phối hợp với sufentanil
hoặc fentanyl hoặc clonidin khi đưa vào khoang ngoài màng cứng
để giảm đau sau mổ bụng trên.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1 . Đau sau mổ bụng trên
1.1.1. Đau sau mổ
1.1.1.1. Định nghĩa
Theo hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế IASP "đau là một cảm giác không
hài lòng, là trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc
tiềm tàng". Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và đau mãn tính.
Đau cấp tính là đau ngay sau khi phẫu thuật cho đến ngày thứ 7, đau kéo dài
hơn 3 tháng sau phẫu thuật được coi là đau mạn tính.
1.1.1.2. Cơ sở cảm nhận đau.
Ổ nhận cảm đau gồm 2 loại [18]:
- Loại nhận cảm cơ học: chủ yếu nằm ở da thiết diện rộng có đường
kính 1-2mm. Tiếp xúc với các tận cùng của thần kinh A ít có myelin có tốc

độ dẫn truyền nhanh vừa phải, cảm giác đau được tạo ra là đau nhanh, dễ
nhận được vị trí và thời gian, kết thúc khi kích thích chấm dứt. Ổ nhận cảm
loại này sẽ bị kích thích với các tác nhân cơ học, kẹp gây ra phản ứng tự vệ
(co rút chi).
- Loại nhận cảm nhiều tác nhân: có ở da, cơ, thành mạch máu ở khớp
đặc biệt ở tạng. Các tác nhân kích thích có thể là cơ học, nhiệt độ hay hóa
học. Ổ nhận cảm ở da có tiết diện hẹp (< 0,5mm) tiếp xúc với các sợi thần
kinh C không có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm gây ra cảm giác đau chậm,
khó xác định vị trí và thời điểm, khuynh hướng kéo dài ngay cả sau khi kích
thích đã chấm dứt. Cũng như ở các loại cơ học đối với loại này thì kích thích
phải vượt qua ngưỡng để tạo cảm giác đau. Dưới ngưỡng chỉ gây cảm giác sờ,
nhiệt không đau. Trên người sự phân loại này không hoàn toàn tuyệt đối vì
trên người vẫn có ổ cảm thụ A đáp ứng với ổ cảm thụ C. Ngoài ra ở ngoại


4
biên các ổ nhận cảm xen kẽ nhau do đó một đáp ứng cơ học có thể kích thích
Aα, A và C. Thêm nữa một ổ nhận cảm lúc bình thường không đáp ứng đau
do cơ học, hóa học thì sau nhiều lần kích thích sẽ có thể trở thành ổ nhận cảm
đau. Một ổ nhận cảm đau sẽ trở nên đau hơn khi kích thích đau nhiều lần
ngược lại cũng có thể mất đau. Kích thích vùng cạnh thương tổn sẽ làm giảm
cảm giác đau. Trên da sự phân bố ổ nhận cảm đau khá đồng đều. Ở tạng chỉ
nhạy cảm với các tác nhân giật, kéo, căng, co thắt hay thiếu máu.
Một khi các tổ chức bị thương tổn bởi tác nhân lý hóa sẽ làm sản sinh
các chất gây đau.
- Các amin:

Histamin (từ dưỡng bào), serotonin (từ tiểu cầu)
Bradykinin gây đau rất mạnh (từ globulin)

- Các ion:

H+ (từ acid lactic, cabonic); K+ từ tế bào bị tổn thương

- Các prostagladin liên quan đến quá trình viêm PGE1, PGE2 làm cho
các ổ nhận cảm nhậy cảm với các tác nhân đau.
Các chất gây đau này kích thích các ổ nhận cảm hoặc hạ ngưỡng làm cho
các ổ này nhạy cảm với kích thích khác.
1.1.1.3. Đường dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não.
Kích thích đau được dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo con đường
gồm ba neuron [4].
Neuron thứ nhất
Neuron thứ nhất có thân tế bào ở hạch rễ sau, có một đầu sợi trục vào
sừng sau tủy sống, đầu kia ra đến tận cùng thần kinh ở ngoại biên. Một số sợi
C, không có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động , điều này giải thích
vì sao một số bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ngay cả khi đã cắt rễ sau
(rhizotomy và thông báo có cảm giác đau khi kích thích rễ trước. Tại sừng
sau tủy sống, ngoài tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục của neuron thứ nhất
có thể tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm hoặc neuron vận động
sừng trước.


5
Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo các dây thần kinh
sọ đến các hạch thần kinh sọ não.
Neuron thứ hai.
Khi các sợi hướng tâm vào tủy sống, các sợi lớn, có myelin đi vào phía
giữa; sợi nhỏ, không myelin đi ra phía ngoài. Các sợi dẫn truyền cảm giác đau
có thể đi lên hoặc xuống 1 đến 3 đốt tủy trong đường Lissauer (Lissauer’s
tract trước khi tiếp nối với neuron thứ hai tại chất xám của sừng sau tủy sống

cùng bên. Trong nhiều trường hợp, nó nối với neuron thứ hai qua neuron
trung gian.

Hình 1.1. Sơ đồ các neuron dẫn truyền cảm giác
Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp. Sáu lớp đầu tiên, tạo thành
sừng sau, nhận tất cả sợi thần kinh hướng tâm và là vị trí chính của quá trình
điều chỉnh đau của các đường thần kinh lên và xuống từ não. Neuron thứ hai
là neuron nhận cảm đau chuyên biệt hoặc là neuron có phổ đáp ứng rộng


6
(wide dynamic range: WDR . Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chỉ nhận
cảm và dẫn truyền kích thích đau, nhưng neuron WDR nhận các xung hướng
tâm không gây đau khác từ các sợi Aβ, Aδ và C. Neuron nhận cảm đau
chuyên biệt chủ yếu ở lớp I và có trường nhận cảm bản thể và cảm giác tinh
tế. Bình thường các neuron này ở trạng thái “im lặng” và chỉ đáp ứng với kích
thích đau có ngưỡng cao, mã hóa kém cường độ kích thích. Neuron WDR là
loại tế bào chiếm ưu thế nhất ở sừng sau, nhiều nhất ở lớp V. Khi kích thích
lặp lại, các neuron WDR có đặc trưng là tăng mức độ hưng phấn theo cấp số
nhân, ngay cả với cùng cường độ kích thích. Nó cũng có trường nhận cảm
kích thích lớn hơn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt.
Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu ở lớp V và mức độ ít hơn ở lớp I. Hai
lớp này là điểm hội tụ trung ương của xung tạng và bản thể. Lớp V đáp ứng
với cả xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận cả sợi hướng
tâm đau bản thể và đau tạng. Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác
tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau quy
chiếu (referred pain . So với các sợi bản thể, sợi cảm giác đau tạng có số
lượng ít hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa một số lớn hơn neuron tủy sống.
Bó gai - thị
Sợi trục của hầu hết các neuron thứ hai bắt chéo qua đường giữa gần vị

trí xuất phát của nó (rãnh trước đến bên đối diện trước khi tạo thành bó gai thị. Bó này cho các sợi lên đồi thị, cấu tạo lưới, thể Raphe và chất xám quanh
cống não. Bó gai - thị là đường dẫn truyền chính của cảm giác đau, nằm ở vị
trí trước bên của chất trắng. Đường đi lên này được chia thành đường giữa và
đường bên. Đường bên (neospinothalamic - bó tân gai thị cho các nhánh lên
vùng nhân bụng sau ngoài của đồi thị và cho phép xác định vị trí, cường độ và
sự kéo dài của kích thích đau. Đường giữa (paleospinothalamic - bó cựu gai
thị cho nhánh lên vùng đồi thị giữa và chịu trách nhiệm cho đáp ứng tự động
và nhận cảm khó chịu về cảm xúc của đau. Một vài sợi gai - thị cũng tỏa lên


7
vùng chất xám quanh cống não và đây có thể là đường nối quan trọng giữa
đường lên và đường xuống. Sợi phụ tỏa lên hệ thống cấu tạo lưới hoạt hóa và
vùng dưới đồi, chịu tránh nhiệm cho đáp ứng thức tỉnh khi đau.
Các đường dẫn truyền thay thế
Giống như cảm giác định vị chính xác (epicritic sensation , các sợi dẫn
truyền đau đi lên lan tỏa, cùng bên và đối bên và điều này giải thích vì sao
một số bệnh nhân còn cảm nhận đau sau khi đã cắt bỏ bó gai - thị đối bên.
Như vậy, các đường dẫn truyền đau đi lên khác cũng quan trọng. Đường gai lưới được cho là đường gây đáp ứng thức tỉnh và tự động với đau. Đường gai
- não giữa rất quan trọng trong hoạt hóa đường giảm đau đi xuống, vì nó có
các sợi đến vùng chất xám quanh cống não. Đường gai - dưới đồi và gai đoạn não hoạt hóa vùng dưới đồi và gây hành vi cảm xúc. Đường gai - cổ
(spinocervical đi lên không bắt chéo để đến nhân cổ ngoài và cho sợi đến
vùng đồi thị đối bên, là đường dẫn truyền đau thay thế chính. Cuối cùng, một
vài sợi ở cột lưng (truyền cảm giác sờ nhẹ và cảm giác bản thể dẫn truyền
đau, các sợi này đi lên phía trong và cùng bên [4].
Sự liên kết với hệ thống vận động và giao cảm
Các sợi hướng tâm tạng và bản thể liên kết với các sợi vận động và giao
cảm ở tủy sống, thân não và các cấu trúc trên tủy sống. Neuron hướng tâm
sừng sau tủy sống tiếp nối cả trực tiếp và gián tiếp với neuron vận động sừng
trước. Các sự tiếp nối này giải thích cho hoạt động cơ phản xạ bình thường

hoặc bất thường khi đau. Tương tự, sự tiếp nối giữa neuron dẫn truyền đau
hướng tâm và neuron giao cảm ở cột trung gian bên (intermediolateral) gây co
mạch qua trung gian phản xạ giao cảm, co cơ trơn và giải phóng
catecholamin, cả tại chỗ và từ tủy của tuyến thượng thận. Hiện tượng hội tụ
giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm
sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu.


8
Neuron thứ ba
Neuron thứ ba nằm ở đồi thị và tỏa lên vùng cảm giác bản thể I và II ở
rãnh trung tâm sau của vỏ não, vùng đỉnh và thành trên của rãnh Sylvius giúp
cảm nhận đau và định vị tinh tế kích thích đau.
1.1.1.4. Điều chỉnh nhận cảm đau
Điều chỉnh nhận cảm đau xảy ra ở ổ nhận cảm ngoại biên, ở tủy sống và
ở não. Sự điều chỉnh này có thể là ức chế hoặc làm thuận lợi cho đau
(facilitate) và đau nặng thêm (aggravate .
Điều chỉnh ngoại biên
Các ổ nhận cảm đau và neuron của nó xuất hiện sự nhạy cảm với các
kích thích lặp lại. Sự nhạy cảm có thể biểu hiện như đáp ứng tăng với kích
thích đau hoặc xuất hiện đáp ứng mới với phổ kích thích rộng hơn, bao gồm
cả kích thích đau.
Tăng đau nguyên phát
Sự nhạy cảm của receptor nhận cảm đau dẫn đến giảm ngưỡng nhận
cảm, tăng tần số đáp ứng với cùng cường độ kích thích, giảm thời gian chờ
đáp ứng và sự phát xung tự nhiên ngay cả khi hết các kích thích. Sự nhạy cảm
như vậy xảy ra sau tổn thương mô và sau khi tiếp xúc với nhiệt. Tăng đau
nguyên phát qua trung gian sự giải phóng các chất gây đau từ mô bị tổn
thương. Histamin được giải phóng từ mastocyte, tế bào ưa kiềm và tiểu cầu,
trong khi đó serotonin được giải phóng từ mastocyte và tiểu cầu. Bradykinin

được giải phóng từ mô do sự hoạt hóa yếu tố XII, rồi bradykinin lại hoạt hóa
các tận cùng thần kinh qua các receptor đặc biệt B1 và B2.
Tăng đau thứ phát
Viêm do nguyên nhân thần kinh, còn được gọi là tăng đau thứ phát, đóng
một vai trò quan trọng trong nhạy cảm ngoại biên sau tổn thương mô. Nó có
ba đáp ứng gồm đỏ quanh vị trí tổn thương, phù tại chỗ và nhạy cảm với kích
thích đau. Tăng đau thứ phát chủ yếu là do giải phóng chất P và có thể cả


9
peptid liên quan đến gen sản xuất calcitonin (CGRP từ sợi trục của neuron
hướng tâm lân cận do quá trình dẫn truyền thần kinh ngược hướng bình
thường. Chất P làm vỡ các hạt chứa histamin và 5-HT, làm giãn mạch máu,
gây phù mô và làm hình thành các leukotrien. Nguồn gốc thần kinh của các
đáp ứng này được nhấn mạnh bởi các giải thích sau: (1 có thể được tạo ra do
sự kích thích ngược của thần kinh cảm giác, (2 không thấy ở vùng da bị mất
thần kinh chi phối và (3 bị giảm khi tiêm thuốc tê tại chỗ như lidocain. Chất
capsaicin, được chiếc suất từ hạt tiêu đỏ Hungari, làm vỡ hạt và mất chất P.
Khi được dùng tại chỗ, capsaicin giảm hiện tượng viêm do nguyên nhân thần
kinh và được dùng trong điều trị đau thần kinh sau nhiễm virus herpes.
Điều chỉnh trung ƣơng
Quá trình khuếch đại đáp ứng, làm dễ cho quá trình đau, nhạy cảm trung
ương tại tủy sống có thể được giải thích qua ba cơ chế:
(1 Hiện tượng lên dây cót (wind-up và nhạy cảm của neuron thứ hai:
Neuron có phổ đáp ứng rộng tăng tần số phát xung với cùng kích thích lặp lại
và phát xung kéo dài ngay cả khi xung động từ sợi C đã hết.
(2 Mở rộng trường nhận cảm của receptor: Neuron sừng sau tủy sống
tăng trường nhận cảm của nó đến mức các neuron lân cận trở nên đáp ứng với
kích thích mà trước đó nó không đáp ứng.
(3 Tăng hưng phấn của phản xạ gấp: Tăng phản xạ gấp được quan sát

cùng bên hoặc đối bên.
Quá trình ức chế đau
Sự dẫn truyền xung động đau vào tủy sống có thể bị ức chế do hoạt động
đốt đoạn ở tủy, cũng như hoạt động thần kinh đi xuống của các trung tâm trên
tủy sống. Ức chế đốt đoạn là sự hoạt hóa các sợi thần kinh hướng tâm kích
thước lớn, dẫn truyền các kích thích của cảm giác định vị rõ ức chế các
neuron WDR và hoạt động của bó gai - thị. Hơn nữa, hoạt hóa kích thích đau
trong một vùng của cơ thể gây ức chế các neuron WDR ở vùng khác, có nghĩa


10
là đau ở một vùng của cơ thể ức chế đau ở vùng khác. Hai điểm này ủng hộ
“lý thuyết kiểm soát cổng” trong xử lý đau ở tủy sống. Ức chế trên tủy là sự
ức chế đau từ các cấu trúc trên tủy cho các nhánh xuống sừng sau tủy sống.
1.1.1.5. Các chất sinh học tham gia trong hệ thống nhận cảm đau
Nhiều peptid thần kinh và axít amin hưng phấn có chức năng như chất
dẫn truyền thần kinh ở neuron hướng tâm trong dẫn truyền đau. Hầu hết các
neuron có nhiều hơn một chất dẫn truyền thần kinh, chúng được giải phóng
đồng thời khi có kích thích truyền đến. Những chất quan trọng nhất đó là chất
P, peptid liên quan đến gen của calcitonin (CGRP) và glutamat là chất gây
hưng phấn quan trọng nhất [4].
Tóm lại, đau sau mổ do tổn thương mô ở các mức độ khác nhau từ da,
cơ, xương, gân, dây chằng và các tạng. Mức độ đau phụ thuộc vào loại và
mức độ tổn thương của mô. Đường dẫn truyền cảm giác đau do tổn thương
mô dẫn truyền các thông tin từ mô tổn thương ở ngoại biên về thần kinh trung
ương. Quá trình nhận cảm đau này bao gồm các cơ chế đau do viêm, đau do
tạng và đau do cơ chế thần kinh. Hiện tượng nhạy cảm ngoại biên và trung
ương của các cấu trúc thần kinh khuếch đại và duy trì đau sau mổ.
1.1.2. Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng
1.1.2.1. Nguyên nhân

Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng là loại đau mạnh nhất về cường độ
và thời gian [82]. Các nguyên nhân bao gồm:
- Rạch da: đối với các đường rạch da theo đường trắng giữa và bên thì ít
đau hơn so với đường rạch ngang.
- Bóc tách hạch, tổn thương thần kinh, mạch máu tại vùng phẫu thuật,
đặt dẫn lưu, hiện tượng đọng dịch, máu và cảm ứng phúc mạc.
- Thiếu máu địa phương tại vùng phẫu thuật: Khi cung cấp máu đến mô
bị giảm thì xuất hiện cảm giác đau chỉ sau vài phút. Mức độ đau tỷ lệ thuận


11
với mức độ chuyển hóa tại mô. Cụ thể là, nếu mức độ chuyển hóa tại mô nào
càng cao thì khi bị thiếu máu, cảm giác đau tại mô đó sẽ càng dữ dội. Một
trong những gợi ý của cơ chế gây đau trong thiếu máu nuôi là sự tích tụ lượng
lớn acid lactic tại mô trong quá trình chuyển hóa yếm khí (chuyển hóa không
có sự tham gia của oxy) làm giải phóng các sản phẩm chuyển hóa acid,
bradykinin, enzym ly giải protein được hình thành tại tế bào bị phá hủy sẽ
kích thích thụ thể nhận cảm đau tại điểm mút thần kinh.
- Co thắt các tạng rỗng: sự co thắt của dạ dày, đại tràng, ống túi mật
thông qua kích thích thụ thể cơ học ở đầu mút thần kinh, đồng thời co thắt
cũng làm giảm tưới máu mô kết hợp với sự tăng chuyển hóa cơ trơn càng làm
mức độ đau nặng thêm. Cảm giác đau từ các tạng này có dạng như bị bóp
nghẹt, cường độ tăng dần tới cực đại rồi giảm dần. Quá trình này diễn ra từng
cơn, cách nhau khoảng vài phút. Đây là kết quả của những đợt co thắt cơ trơn,
ví dụ mỗi khi có một đợt sóng nhu động qua đoạn ruột tổn thương, cảm giác
bóp nghẹt lại xuất hiện, kiểu đau này giống như trong bệnh cảnh viêm ruột
thừa, viêm dạ dày ruột, đau bụng kinh, chuyển dạ, bệnh lý túi mật hay tắc
nghẽn niệu quản [2].
- Căng giãn quá mức ở các tạng rỗng như: ruột, dạ dày, đại tràng sau
phẫu thuật có thể gây đau bởi sự kéo căng các mô. Đồng thời, căng giãn còn

làm nứt hay vỡ thành mạch máu quanh cơ quan trên gây ra thiếu máu nuôi
dưỡng làm cơn đau tăng lên [4].
- Một số cơ quan hoàn toàn không có cảm giác đau như nhu mô gan
trong khi đó các kích thích lên bao gan, bao lách, ống mật lại rất nhạy cảm với
các tổn thương trực tiếp hoặc co kéo tạo ra các cơn đau rất dữ dội [5].
- Các kích thích hóa học: sự rò rỉ dịch tiêu hóa như dịch dạ dày, dịch tụy
trong phẫu thuật vào khoang phúc mạc. Các dịch này gây ra phản ứng viêm
và tiêu hủy phúc mạc tạng tạo ra kích thích đau dữ dội.


12
1.1.2.2. Tác động lên các cơ quan
 Hô hấp
Với các phẫu thuật bụng trên đau đớn từ vết rạch da vùng bụng trên gián
tiếp gây phản xạ tăng trương lực cơ bụng khi thở ra. Tăng trương lực cơ làm
bệnh nhân không có khả năng thở sâu hoặc ho khạc thỏa đáng và một số
trường hợp gây hạ oxy máu, tăng CO2 máu, ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và
viêm phổi. Tăng trương lực cơ là yếu tố làm tăng tiêu thụ oxy và tăng sản
xuất acid lactic. Sự chướng bụng do liệt ruột hoặc dính ruột sau mổ càng làm
tăng thêm suy giảm thông khí sau mổ. Sự sợ hãi đau hoặc đau tăng lên khiến
bệnh nhân không dám thở sâu hoặc ho khạc. Các thuốc họ morphin sử dụng
theo các đường khác nhau để giảm đau trong và sau mổ cũng góp phần làm
giảm hoặc ức chế hô hấp [28].
Các phẫu thuật bụng trên sẽ làm giảm dung tích cặn chức năng FRC do
làm giảm hoạt động cơ hoành, giảm tính đàn hồi của phổi và cảm giác đau khi
hít vào. Dung tích cặn chức năng sẽ giảm ít nhất 20% sau mổ ổ bụng trên,
giảm nhiều nhất trong vòng 24-48 giờ và sau đó sẽ cải thiện trở về bình
thường trong khoảng 1 tuần. Ford G. T. (1983) [57] đã nghiên cứu 15 bệnh
nhân mổ bụng trên và cho thấy chức năng của cơ hoành giảm trong thời gian
sau phẫu thuật với sự chuyển từ thở bằng bụng sang thở bằng ngực. Sự giảm

chức năng của cơ hoành gây ra xẹp phổi, giảm dung tích cặn chức năng và
giảm oxy máu sau phẫu thuật. Cơ hoành chịu trách nhiệm chính trong cơ học
của hô hấp, đóng góp 50% trong động tác thở vào. Việc đánh giá chức năng
cơ hoành có thể đánh giá bằng siêu âm đo độ di động của cơ hoành, đo hoạt
động điện cơ hoặc phản xạ cơ hoành (TK hoành do phản xạ được xuất phát
đi lên từ bụng [52], [117]. Manikian (1988) [89] thấy rằng chỉ có giảm đau
bằng thuốc tê qua đường NMC vừa có tác dụng giảm đau vừa cắt được cung
phản xạ vận động và thực vật từ bụng đi lên làm cải thiện hoạt động cơ hoành
sau phẫu thuật.