Luận án tiến sĩ y học: Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƯƠNG THỊ THƯ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA
ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN
SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY
Chuyên ngành: Dinh dưỡng tiết chế
Mã số: 9.72.04.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS. TS. Nguyễn Thanh Chò
2. PGS. TS. Hoàng Mạnh An

HÀ NỘI – 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số
liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo
đúng quy định. Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm
hiểu, nghiên cứu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với
thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận án

Trương Thị Thư


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá học tập và hoàn thành luận án này, Tôi đã nhận được rất
nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các Thầy cô, các nhà khoa học, với
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Tập thể ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ Môn Dinh dưỡng, Các phòng
ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào tạo, tạo điều kiện cho tôi học tập
và hoàn thành luận án.
Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh An, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Quân y
103, đã chỉ đạo, định hướng và tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho chúng tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu.
Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thanh Chò, Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh
An, những người thầy đáng kính, tâm huyết đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận án.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Đặng Việt Dũng, Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Văn
Xuyên Trưởng khoa, Trưởng Bộ môn Ngoại bụng Bệnh viện Quân Y 103 cùng toàn
thể các bác sĩ, Điều dưỡng của khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc học tập và thu thập số liệu tại khoa, để tôi
có thể hoàn thành được luận án.
Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình của bệnh nhân đã hợp tác để tôi hoàn
thành nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cám ơn các thầy, cô trong hội đồng và các bạn đồng
nghiệp đã cho tôi những kiến thức, những đóng góp quý báu, những tài liệu khoa
học và luôn động viên tôi vượt qua mọi trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, bạn bè, đồng nghiệp của Tôi tại
Trường ĐHKT Y tế Hải Dương, nơi tôi công tác đã khích lệ và tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới gia đình của tôi, là nguồn động
viên giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Tác giả luận án
Trương Thị Thư


MỤC LỤC

1.5. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật...............................................24
* Nguôn: Sobotka, L., và cs (2014) [4].....................................................................................28

CHƯƠNG 3.................................................................................................58
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................58
3.4. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa...............................................................66

Primrose N. (2017), nghiên cứu nuôi dưỡng sớm sau phẫu thuật bệnh nhân
cắt dạ dày. Tác giả đã phân tích tổng hợp 15 nghiên cứu để xem xét tác
động của việc cho ăn sau phẫu thuật sớm so với thực hành thông thường
trước đó ở những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa trên. Kết quả cho
thấy cho ăn sớm có thế rõ ràng mà không làm tăng nguy cơ rò miệng nối.
Cho ăn sớm là một phần của Chương trình Phục hồi Nâng cao mà nhiều
trung tâm hiện đã được giới thiệu, là tiêu chuẩn chăm sóc ở những bệnh
nhân có phẫu thuật đường tiêu hóa trên [78]..........................................103
2. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bênh nhân sau phẫu
thuât cắt dạ dày.......................................................................................108

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT
1.

Phần viết tắt
AF

Phần chữ viết đầy đủ

2.

ASPEN

The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Activities Factor (Yếu tố hoạt động)
(Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ)

3.

BEE

Basal energy Expenditure
(Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản)

4.

BMI

Body mass Index (chỉ số khối cơ thể)

5.

CS

Cộng sự

6.
7.

CT
EEN

Can thiệp
Early enteral nutrition (Nuôi dưỡng sớm ruột)

8.

ESPEN

European society for Parenteral and Enteral Nutrition

GALT

(Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Châu Âu)
Gut – associated lymphoid tissue

10.

HSCC

(Tổ chức limpho hỗ trợ ruột)
Hồi sức cấp cứu

11.

ICU

Intensive care unit (Đơn vị hồi sức tích cực)

12.

IF

Injury factor (Yếu tố chấn thương)

13.

KN-KT

Kháng nguyên – kháng thể

14.

NDĐR

Nuôi dưỡng đường ruột

15.

NDS

Nuôi dưỡng sớm

16.

NDTM

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

17.
18.
19.
20.

SDD
SGA
SL
TB

Suy dinh dưỡng
Subjective Global Assessment (đánh giá tổng thể chủ quan)
Số lượng
Trung bình

21.

TF

Thermal factor (Yếu tố nhiệt)

22.

TM

Tĩnh mạch

9.


23.

TPN

Total parenteral nutrition
(nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạnh)

24.
25.

TTDD
WHO

Tình trạng dinh dưỡng
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

26.

XN

Xét nghiệm


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.3.1.1 Sinh lý ruột..........................................................................................15
1.3.1.2. Sinh lý bệnh của ruột..........................................................................16
1.4.1. Nhu cầu năng lượng..............................................................................20
1.4.2. Nhu cầu nước và điện giải.....................................................................22
1.5. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật...............................................24
* Nguôn: Sobotka, L., và cs (2014) [4].....................................................................................28

Công cụ............................................................................................................38
2.2.3. Triển khai can thiệp...............................................................................40
2.2.3. Triển khai can thiệp...............................................................................40
CHƯƠNG 3.................................................................................................58
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................58
3.2.1. Chỉ số nhân trắc.....................................................................................59
3.4. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa...............................................................66

3.4.1. Thời gian nuôi ăn qua đường tiêu hóa..................................................66
3.4.4. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng...............................71
3.4.7. Tình trạng dinh dưỡng của hai nhóm sau can thiệp.............................79
Primrose N. (2017), nghiên cứu nuôi dưỡng sớm sau phẫu thuật bệnh nhân

cắt dạ dày. Tác giả đã phân tích tổng hợp 15 nghiên cứu để xem xét tác
động của việc cho ăn sau phẫu thuật sớm so với thực hành thông thường
trước đó ở những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa trên. Kết quả cho
thấy cho ăn sớm có thế rõ ràng mà không làm tăng nguy cơ rò miệng nối.
Cho ăn sớm là một phần của Chương trình Phục hồi Nâng cao mà nhiều


trung tâm hiện đã được giới thiệu, là tiêu chuẩn chăm sóc ở những bệnh
nhân có phẫu thuật đường tiêu hóa trên [78]..........................................103
2. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bênh nhân sau phẫu
thuât cắt dạ dày.......................................................................................108


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

1.3.1.1 Sinh lý ruột..........................................................................................15
1.3.1.2. Sinh lý bệnh của ruột..........................................................................16
1.4.1. Nhu cầu năng lượng..............................................................................20
1.4.2. Nhu cầu nước và điện giải.....................................................................22
1.5. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật...............................................24
* Nguôn: Sobotka, L., và cs (2014) [4].....................................................................................28

Công cụ............................................................................................................38
2.2.3. Triển khai can thiệp...............................................................................40

2.2.3. Triển khai can thiệp...............................................................................40
CHƯƠNG 3.................................................................................................58
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................58
3.2.1. Chỉ số nhân trắc.....................................................................................59
3.4. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa...............................................................66

3.4.1. Thời gian nuôi ăn qua đường tiêu hóa..................................................66
3.4.4. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng...............................71
3.4.7. Tình trạng dinh dưỡng của hai nhóm sau can thiệp.............................79
Primrose N. (2017), nghiên cứu nuôi dưỡng sớm sau phẫu thuật bệnh nhân
cắt dạ dày. Tác giả đã phân tích tổng hợp 15 nghiên cứu để xem xét tác
động của việc cho ăn sau phẫu thuật sớm so với thực hành thông thường
trước đó ở những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa trên. Kết quả cho
thấy cho ăn sớm có thế rõ ràng mà không làm tăng nguy cơ rò miệng nối.
Cho ăn sớm là một phần của Chương trình Phục hồi Nâng cao mà nhiều


trung tâm hiện đã được giới thiệu, là tiêu chuẩn chăm sóc ở những bệnh
nhân có phẫu thuật đường tiêu hóa trên [78]..........................................103
2. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bênh nhân sau phẫu
thuât cắt dạ dày.......................................................................................108


DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng

Tên bảng

Trang

1.3.1.1 Sinh lý ruột..........................................................................................15
1.3.1.2. Sinh lý bệnh của ruột..........................................................................16
1.4.1. Nhu cầu năng lượng..............................................................................20
1.4.2. Nhu cầu nước và điện giải.....................................................................22
1.5. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật...............................................24
* Nguôn: Sobotka, L., và cs (2014) [4].....................................................................................28

Công cụ............................................................................................................38
2.2.3. Triển khai can thiệp...............................................................................40
2.2.3. Triển khai can thiệp...............................................................................40
CHƯƠNG 3.................................................................................................58
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................58
3.2.1. Chỉ số nhân trắc.....................................................................................59
3.4. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa...............................................................66

3.4.1. Thời gian nuôi ăn qua đường tiêu hóa..................................................66
3.4.4. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng...............................71
3.4.7. Tình trạng dinh dưỡng của hai nhóm sau can thiệp.............................79
Primrose N. (2017), nghiên cứu nuôi dưỡng sớm sau phẫu thuật bệnh nhân
cắt dạ dày. Tác giả đã phân tích tổng hợp 15 nghiên cứu để xem xét tác
động của việc cho ăn sau phẫu thuật sớm so với thực hành thông thường
trước đó ở những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa trên. Kết quả cho
thấy cho ăn sớm có thế rõ ràng mà không làm tăng nguy cơ rò miệng nối.
Cho ăn sớm là một phần của Chương trình Phục hồi Nâng cao mà nhiều


trung tâm hiện đã được giới thiệu, là tiêu chuẩn chăm sóc ở những bệnh
nhân có phẫu thuật đường tiêu hóa trên [78]..........................................103
2. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bênh nhân sau phẫu

thuât cắt dạ dày.......................................................................................108


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân bệnh lý dạ dày có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao khi nhập viện.
Theo kết quả nghiên cứu của Kavya P., và cộng sự (2016), tỷ lệ suy dinh
dưỡng nặng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1], gần 30%
bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giảm cân nặng > 10% trước khi nhập viện 2
tháng, trong đó giảm cân ở bệnh nhân ung thư dạ dày lên tới 43% [2], [3].
Tại Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện 40% 50%. Tỷ lệ này có thể lên đễn 70% ở những bệnh nhân phẫu thuật đường
tiêu hóa [4].
Suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm
trọng đến sự lành vết thương. Sau phẫu thuật, tình trạng suy dinh dưỡng và
cách thức nuôi dưỡng cho bệnh nhân là một trong những yếu tố liên quan tới
các biến chứng.
Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật nặng, tác động trực tiếp trên hệ tiêu
hóa gây khó khăn cho dinh dưỡng đường tiêu hóa. Việc xác định thời điểm và
phương pháp nuôi dưỡng cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm.
Trước đây việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ được bắt đầu khi bệnh
nhân có trung tiện do lo ngại vấn đề dung nạp, biến chứng và đặc biệt là tính
an toàn của miệng nối. Nuôi dưỡng bệnh nhân hoàn toàn qua đường tĩnh
mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung
cấp nước và điện giải và một phần năng lượng nhưng bộc lộ nhiều hạn chế
đặc biệt là việc bỏ trống đường ruột.
Hệ thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong việc
duy trì và phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho
hỗ trợ ruột (GALT). Trong điều kiện bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đáp
ứng cho khoảng 50% miễn dịch cho toàn bộ cơ thể và sản xuất khoảng 80%
tổng lượng các kháng thể của cơ thể [5], [6]. Tình trạng và chức năng của tổ

chức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng.


2
Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của ruột, nửa đời sống của tế
bào ruột là 24 giờ, các tế bào niêm mạc ruột rất dễ bị tổn thương khi rối loạn
tưới máu và thiếu nguồn năng lượng do tế bào không được nuôi dưỡng. Tăng
dòng máu tới tế bào ruột bằng cách nuôi dưỡng sớm sẽ đảm bảo hàng rào máu
ruột, do đó làm ngăn ngừa tổn thương tế bào niêm mạc ruột từ đó làm tăng
khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng, tăng cường chức năng miễn dịch, giúp
bệnh nhân nhanh hồi phục, ngăn ngừa được sự thẩm lậu của vi khuẩn và nội
độc tố từ ruột vào máu ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng [6], [7].
Các nghiên cứu cho thấy nhu động ruột non được hồi phục 6 -8 giờ sau
phẫu thuật và khả năng hấp thu vừa phải tồn tại ngay cả trong trường hợp
không có nhu động ruột bình thường [8].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng cho ăn qua đường
tiêu hóa ở bệnh nhân phẫu thuật dạ dày là an toàn và dung nạp tốt ngay cả khi
bắt đầu trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật và nuôi dưỡng ruột sớm làm tăng
lắng đọng collagen tại chỗ nối, làm nhanh liền vết thương, điều đó mang lại
lợi ích cho người bệnh, cải thiện tình trạng dinh dưỡng [9], [10].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân
phẫu thuật gan, mật tụy, bỏng nặng, vấn đề nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân sau
phẫu thuật dạ dày chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ
dày tại Bệnh viện 103.
2. Xác định hiệu quả của nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân
sau phẫu thuật cắt dạ dày.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu
trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.
Trước kia, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các
nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác.
Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ
thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và
trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [4].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và
toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực
hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế,
điều dưỡng. Đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng
và cũng là cơ sở cho việc chỉ định và theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng
cho người bệnh.
Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh
trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá
TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó
giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi
ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm
tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng
kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi
vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp.

4
1.1.2. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng (SDD) là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa)
về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất
lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật.
Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu đã đề xuất định
nghĩa SDD cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung
cấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay
đổi thành phần cơ thể, làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm
kết quả điều trị bệnh” [4].
Ngoài ra, để sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu
và thừa dinh dưỡng, SDD được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡng
bán cấp hay mãn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh
dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi về
thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [4].
1.1.3. Can thiệp dinh dưỡng
Can thiệp dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm
đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và can thiệp dinh dưỡng cần thiết của n gười
bệnh. Quá trình can thiệp dinh dưỡng bao gồm những bước sau:
(1) Đánh giá TTDD và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn
đề liên quan đến dinh dưỡng.
(2) Chẩn đoán dinh dưỡng.
(3) Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên
các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.
(4) Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình can thiệp dinh dưỡng.
1.1.4. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng
người bệnh tại bệnh viện
Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như chỉ số nhân trắc,
giảm cân, đánh giá tổng thể chủ quan ( Subjective Global Assessment - SGA),

5
điểm số nguy cơ dinh dưỡng (nutritional risk score-NRS), giá trị dinh dưỡng
của khẩu phần ăn, các chỉ số sinh hóa (như albumin, prealbumin...), chỉ số
huyết học, miễn dịch...[4].
1.1.4.1. Nhân trắc dinh dưỡng
Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến
thay đổi về TTDD. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: Trọng lượng cơ
thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều
cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ
thể…Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành
lâm sàng. Giảm cân không chủ ý trong vòng 2-6 tháng qua là một chỉ số có
giá trị trong đánh giá TTDD.
Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) là chỉ số tiên đoán quan
trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng
biến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho
thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so với
người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang
điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein
của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [4], [11].
1.1.4.2. Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global
Assessment - SGA)
Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủ

quan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt,
suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu
phần, các triệu chứng dạ dày-ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu
lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng. SGA lần đầu tiên được Baker,
Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giả đã nhận thấy SGA
là công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoán

biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật. Từ đó nó được phát triển


6
và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau [4], [12]. SGA
là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những
phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử
vong liên quan. Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của
người bệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi
cân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các
triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự
suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù [4].
1.1.4.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm
- Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh
giá dự trữ protein nội tạng. Albumin có ý nghĩa lớn trong đánh giá các trường
hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính. Albumin <3.5g/dl được coi là bất thường.
Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng
Protein do thời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày; Albumin huyết thanh đều
được bù rất lớn để giảm dị hoá; Có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào
nội bào [4].
- Prealbumin (transthyretin): Chu kỳ của protein này nhanh với thời
gian bán huỷ là 2-3 ngày. Prealbumin được tổng hợp tại gan và thoái hoá một
phần ở thận. Khi người bệnh suy dinh dưỡng protein năng lượng, mức độ
prealbumin và dự trữ nuôi dưỡng giảm. Nồng độ prealbumin phản ánh chế độ
ăn uống gần đây hơn là tình trạng dinh dưỡng tổng thể. Tuy nhiên,
prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng và đáp ứng với cytokine và hocmon.
Tổn thương thận gây tăng prealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây giảm.
Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bị
ảnh hưởng bởi những yếu tố nặng của bệnh [4], [13].
- Một số xét nghiệm khác: Xét nghiệm về chỉ số huyết học, enzyme gan,

creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi chất dinh dưỡng, xét
nghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, đánh giá chức năng miễn


7
dịch … có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh [4].
1.1.4.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng
Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi….
có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chất
khoáng [4].
1.1.4.5. Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát
hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu
tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực
thực phẩm và tập quán ăn uống từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối
liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [14].
1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện
1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện
SDD ở người bệnh nằm viện là một vấn đề phổ biến toàn cầu ở cả các
nước phát triển và đang phát triển. Cho dù tại một số nước phát triển, suy
dinh dưỡng thường bị che mờ bởi bệnh béo phì trong các chính sách quốc gia
nhưng các bệnh liên quan đến SDD cũng khá phổ biến. Một nghiên cứu đã
cho thấy, chi phí cho SDD ở Anh năm 2007 ít nhất là 14,3 tỷ Euro. Những
chi phí này là do hậu quả lâm sàng bất lợi của SDD làm tăng chi phí điều
trị, thời gian nằm viện, tăng gánh nặng cho hệ thống điều trị và chăm sóc
chung. Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý (bổ sung
dinh dưỡng đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông và dinh dưỡng tĩnh
mạch) giúp cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí điều trị bệnh mặc dù
chi phí cho hỗ trợ dinh dưỡng người bệnh nằm viện lại chỉ chiếm một phần

rất nhỏ trong tổng chi phí chung (< 2%) [15].
Theo các cách đánh giá, phân loại SDD khác nhau, các nghiên cứu trong
và ngoài nước trong mấy thập kỷ qua đều cho một nhận định thống nhất là tình


8
trạng SDD người bệnh trong bệnh viện là một vấn đề phổ biến ở các quốc gia
đã và đang phát triển trên thế giới với tỷ lệ từ 20-50%. Tỷ lệ này tăng cao hơn
ở một số nhóm đối tượng như người cao tuổi, người bệnh chăm sóc tích cực,
mắc bệnh ung thư, bệnh đường tiêu hóa, người bệnh đại phẫu...
Isabel M. và cộng sự (2003), đã nghiên cứu tổng hợp trên 9348 bệnh
nhân người lớn nhập viện ở các nước của Mỹ Latin, kết quả tỷ lệ SDD chung
là 50,2 %, tỷ lệ này ở Mexico lên đến 64%, Argentina 62%, tỷ lệ này cao lên
nhiều ở các bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa [2], [16].
Dzieniszewski J. và cộng sự (2005), đã tổng hợp và nghiên cứu tỷ lệ
SDD của bệnh nhân nhập viện ở các nước Châu Âu và Ba Lan, tỷ lệ này là 50
– 70 % và tỷ lệ này vẫn tiếp tục tăng lên khi bệnh nhân nằm viện ở ngay ngày
thứ nhất nhập viện [17], [18], [19].
Bozzetti F. (2007, 2015), gần 40% bệnh nhân ung thư có giảm cân
nặng > 10% [20], [21], [22]. Grarth A.K., (2010), tỷ lệ SDD ở bệnh nhân
phẫu thuật dạ dày ruột do ung thư lên đến 62% [23]. Hongjin Shim và cs
(2013), tỷ lệ này cũng lên đến 57%, trong đó 30 - 40 % số bệnh nhân đó là
SDD nặng [24].
Baccaro F. (2015), nghiên cứu trên 152 bệnh nhân, kết quả SDD
trung bình 34,2% (nhóm B) và 14,5% SDD nặng (nhóm C) [25], [26].
Konturek P.C., và cs (2015), nghiên cứu trên 835 bệnh nhân ở Đức cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân bị SDD là 53,6% theo SGA. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở
bệnh viện không giảm trong vài thập kỷ gần đây. Trong thời gian nằm viện,
bệnh nhân nhận được trung bình 759,9 ± 546,8 kcal / ngày. Tỷ lệ này tăng lên
ở bệnh nhân bị bệnh gan và tiêu hoá [27].

Kết quả nghiên cứu của Kavya P., (2016) Tỷ lệ SDD nặng chiếm tỷ lệ
cao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1].


9
Martin P.A., (2017), nghiên cứu trên 384 bệnh nhân > 18 tuổi, nhập
viện ở Tây ban Nha, trong đó chỉ có 111 bệnh nhân phẫu thuật. Kết quả hơn
50% bị SDD, tỷ lệ này sẽ cao hơn ở nhóm phẫu thuật tiêu hóa [28].
Các nghiên cứu quốc gia tại Anh cho thấy, tỷ lệ SDD gặp ở khoảng 1/3
số người bệnh nhập viện. Các bệnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao là bệnh
đường tiêu hóa (41%), ung thư (40%), bệnh lý thần kinh (31%) [12], [20].
Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu, tỷ lệ
SDD chiếm 20-60% người bệnh nằm viện và có đến 30-90% bị giảm cân đối
trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ S D D ở người bệnh phẫu thuật là
40-50% [4].
SDD là một vấn đề phổ biến của người bệnh nhập viện ở Cannada.
Các tác giả đã xác định 31% người bệnh nhập viện có nguy cơ cao về SDD
và 14% có nguy cơ trung bình. Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng
cho những nhận định tương tự [29].
Một nghiên cứu tại Thái Lan cho biết, SDD ở người bệnh nằm viện
gặp chiếm tới 40,5% với 24,8% có mức độ vừa và 15,7% là mức độ nặng
[30].
Tại Singapore, SDD cũng gặp ở 1/3 số người bệnh nhập viện. Tỉ lệ này
gặp cao nhất ở người bệnh ung thư (71%), [31].
Người bệnh bệnh lý dạ dày ruột là một trong những nhóm có tỷ lệ SDD
cao nguyên nhân do chán ăn và tăng dị hóa, giảm hấp thu trong một thời gian
dài trước khi nhập viện. SDD gây nhiều bất lợi cho những người bệnh. SDD
làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, thiếu máu, chậm lành vết thương, bệnh tim
mạch [7], [10], [32].
Ở Việt Nam trước đây, nghiên cứu dinh dưỡng chủ yếu tiến hành ở

cộng đồng. Không có nhiều nghiên cứu dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện.
Trong vài thập niên chỉ có một một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng tại
bệnh viện Quảng Ngãi do tác giả Vennema và cộng sự tiến hành và được xuất


10
bản bằng tiếng Anh năm 1973. Suốt một thời gian dài đây là vấn đề còn bỏ
ngỏ, thực tế tỷ lệ SDD bệnh nhân nằm viện là rất cao (có thể lên đến 62%)
[1]. Trong một thập niên trở lại đây bắt đầu xuất hiện vài nghiên cứu về lâm
sàng. Năm 2007 Phạm Văn Năng và cộng sự đã công bố tỷ lệ SDD ở bệnh
nhân phẫu thuật dạ dày của Việt Nam là 50% [33]. Năm 2009, Lưu Ngân Tâm
và cộng sự công bố tỷ lệ bệnh nhân nhập viện là trên 50% theo SGA và 2/3 số
bệnh nhập viện có nguy cơ cao suy dinh dưỡng cần được hỗ trợ dinh dưỡng
sớm [34]. Cũng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thùy An (2010) báo cáo tỷ lệ
bị SDD ở bệnh nhân gan, mật, tụy là 56,7% và hầu như không có xu hướng
giảm qua nhiều năm. Nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và Đặng Trần Khiêm
(2011) ở bệnh nhân trước phẫu thuật gan, mật tụy, tỷ lệ bệnh nhân SDD theo
phương pháp SGA là 53,1%, theo BMI là 35,9% [33], [35].
Theo các nghiên cứu từ 2010 đến 2015 tại các bệnh viện tuyến tỉnh và
một số bệnh viện tuyến Trung ương như Bạch Mai, Chợ Rẫy, bệnh viện Việt
Đức, tỷ lệ SDD của người bệnh nằm viện khoảng 40% - 50% theo thang đánh
giá SGA. Một số trường hợp bệnh lý nặng như người bệnh phẫu thuật gan mật
tụy, người bệnh ăn qua sonde dạ dày, tỷ lệ này có thể chiếm tới 70% [32], [33],
[35]. Theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng có tới 60% người bệnh ở Việt
Nam bị SDD khi nằm viện. Tuy nhiên, vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh chưa
được nhìn nhận đúng vai trò trong thực tế hiện nay.
Nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cộng sự tại khoa Y trường đại học Y
Dược Cần Thơ cho thấy 77,7% bệnh nhân phẫu thuật ngọai tổng quát có tình
trạng suy dinh dưỡng trước mổ [33]. Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2013) qua
nghiên cứu 50 bệnh nhân ung thư dạ dày trước mổ với chủ yếu độ tuổi lao

động, nam nhiều gấp gần 3 lần kết quả cho thấy: Tỷ lệ SDD của bệnh nhân ung
thư dạ dày là 32% theo đánh giá theo BMI trong đó SDD nặng là 8%, trung
bình 6%, nhẹ là 18%. Tỷ lệ SDD của bệnh nhân ung thư dạ dày là 48% phương
pháp đánh giá tổng thể (SGA) trong đó SDD nhẹ và vừa là 44%, nặng 4%. Tỷ


11
lệ SDD theo nồng độ Albumin huyết thanh là 8,4% trong đó nặng 2,1%, trung
bình 2,1%, nhẹ 4,2%. Các kết quả xét nghiệm máu về huyết học cũng cho biết
có 70% số bệnh nhân bị thiếu máu và cần dự trù máu trong khi phẫu thuật [32].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm, khoảng 50% người bệnh đã
có biểu hiện SDD ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% người bệnh được phát
hiện [35]. Hậu quả của việc suy dinh dưỡng ở người bệnh còn làm thay đổi
chức năng đường tiêu hóa, suy giảm chức năng miễn dịch, thay đổi chức năng
hệ tim mạch, thay đổi dược động học của thuốc, tỷ lệ tái nhập viện cao, chất
lượng cuộc sống giảm. Trên người bệnh suy dinh dưỡng, tỉ lệ xuất hiện biến
chứng nhiều hơn từ 2 đến 20 lần [36], [37].


12
1.2.2. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện
Suy dinh dưỡng bệnh
viện

Tổ chức

YẾU
TỐ VĨ
MÔ:
Các chính

sách,
hướng
dẫn,
chương
trình
Quốc gia
về dinh
dưỡng
.

BỆNH VIỆN
- Đào tạo nhân lực
không đầy đủ
- Không rõ vai trò của
CBYT các khoa lâm
sàng
- Không thực hiện
sàng lọc, đánh giá
TTDD, không can
thiệp, tư vấn DD
-Không có hệ thống
cung cấp suất ăn cho
người bệnh

Cá nhân

LÃO
HÓA

-Biếng

ăn
-Chán
ăn
- Giảm,
mất
cảm
giác về
mùi vị

BỆNH
LÝ

XÃ HỘI

-Suy giảm
nhận thức

-Yếu tố văn
hóa,
tôn
giáo

-Trầm
cảm

-Thói quen
ăn uống

-Nhiễm
trùng

-Thiếu sự
hỗ trợ của
gia đình

-Rối loạn
tiêu hóa,
hấp thu
-Tác dụng
phụ của
điều trị

-Khả năng
chi trả kém
-Thu nhập
thấp
-Thiếu hiểu
biết về DD
-Hạn
chế
khả năng tự
phục vụ

Sơ đồ 1.1. Nguyên nhân suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện
Nguồn: Trần Quốc Cường 2016 [38].
Nguyên nhân của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh rất đa dạng và
gồm cả thiếu cung cấp chất dinh dưỡng, giảm tiêu hóa và hấp thu chất dinh
dưỡng hay tăng nhu cầu do mất chất dinh dưỡng (từ vết thương, kém hấp thu
và dị hóa). Về mặt nguyên tắc, cung cấp không đủ các chất dinh dưỡng là
nguyên nhân chính của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh. Việc cung cấp

thiếu có thể do nhiều yếu tố và về cơ bản được chia thành hai nhóm nguyên