Luận án tiến sĩ y học: Đánh Giá Phục Hồi Chức Năng Thở, Nuốt Và Phát Âm Sau Cắt Thanh Quản Một Phần Trong Điều Trị Ung Thư Thanh Môn Giai Đoạn Sớm​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT
VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN
GIAI ĐOẠN SỚM
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62720149

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. VŨ VĂN VŨ
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
và kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Lê Văn Cường


ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ........................................ viii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH .......................................... ix
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. xii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ xvi
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................. xvii
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. UNG THƯ THANH QUẢN ................................................................ 3
1.1.1. Giải phẫu thanh quản...................................................................... 3
1.1.2. Diễn tiến tự nhiên của ung thư thanh môn ..................................... 6
1.1.3. Chẩn đoán ....................................................................................... 6
1.1.4. Xếp giai đoạn theo TNM (2010) .................................................... 8
1.1.5. Điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm .................................. 10
1.2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH
QUẢN MỘT PHẦN .................................................................................... 21
1.2.1. Sinh lý thở bình thường................................................................ 21
1.2.2. Sinh lý nuốt bình thường .............................................................. 21
1.2.3. Sinh lý phát âm ............................................................................. 23

1.2.4. Sự phục hồi chức năng thở sau cắt thanh quản một phần ............ 25


iii

1.2.4.1. Các rối loạn chức năng ................................................................. 25
1.2.5. Phục hồi chức năng nuốt sau cắt thanh quản một phần ............... 26
1.2.6. Phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản một phần ......... 32
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 37
2.2.2. Cỡ mẫu ......................................................................................... 37
2.2.3. Quy trình nghiên cứu.................................................................... 37
2.2.4. Phương pháp đánh giá mức độ hồi phục các rối loạn chức năng 46
2.2.5. Phương pháp thống kê .................................................................. 50
Chương 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU........................................... 51
3.1.1. Các đặc điểm chung ..................................................................... 51
3.1.2. Các đặc điểm phẫu thuật .............................................................. 54
3.1.3. Kết quả ung thư học ..................................................................... 55
3.2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ ....................................................... 60
3.2.1. Thời gian đặt ống khai khí đạo..................................................... 60
3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo............ 60
3.2.3. Can thiệp phục hồi chức năng thở................................................ 61
3.3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT .................................................... 62
3.3.1. Thời gian đặt ống nuôi ăn ........................................................... 62
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống nuôi ăn ..................... 63

iv

3.3.3. Can thiệp phục hồi chức năng ...................................................... 65
3.3.4. Nội soi đánh giá nuốt ................................................................... 66
3.3.5. Tự đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên chất lượng sống 68
3.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM ............................................. 70
3.4.1. Chất lượng cảm thụ ...................................................................... 70
3.4.2. Phân tích âm ................................................................................. 72
3.4.3. Thời gian phát âm tối đa .............................................................. 74
3.4.4. Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng lên chất lượng sống ............... 75
3.4.5. Can thiệp phục hồi chức năng ...................................................... 77
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 78
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 78
4.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 78
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật..................................................................... 78
4.1.3. Kết quả ung thư học ..................................................................... 80
4.2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ ....................................................... 81
4.2.1. Thời gian đặt ống khai khí đạo..................................................... 81
4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo............ 85
4.2.3. Can thiệp phục hồi chức năng ...................................................... 86
4.3. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NUỐT .................................................... 86
4.3.1. Thời gian đặt ống nuôi ăn ............................................................ 86
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống NA ........................... 89
4.3.3. Can thiệp phục hồi chức năng ...................................................... 90
4.3.4. Nội soi đánh giá nuốt ................................................................... 92


v

4.3.5. Tự đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên cuộc sống ......... 95

4.4. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÁT ÂM ............................................. 96
4.4.1. Chất lượng cảm thụ ...................................................................... 96
4.4.2. Phân tích âm ............................................................................... 101
4.4.3. Thời gian phát âm tối đa ............................................................ 104
4.4.4. Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng đến chất lượng sống ............ 106
4.4.5. Can thiệp phục hồi chức năng .................................................... 107
KẾT LUẬN ................................................................................................... 110
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 112
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ANTL

Âm ngữ trị liệu

(16) bit

(16) binary digit

BN

Bệnh nhân

CT scan

Computerized tomography scan

FEV1/FVC

Forced Expired Volume in one second /Forced
Volume Capacity

(Thang) GRBAS

(Thang) General Rough Breathy Aesthenic
Strained

M

Metastasis

MDADI

MD. Anderson Dysphagia Inventory

MDADI E

MD. Anderson Dysphagia Inventory Emotional

MDADI F

MD. Anderson Dysphagia Inventory Functional

MDADI G

MD. Anderson Dysphagia Inventory Global

MDADI P

MD. Anderson Dysphagia Inventory Physical

MPT

Maximum Phonation Time

MRI

Magnetic Resonance Imaging

N

Lymph nodes

(Ống) NA

(Ống) nuôi ăn

Ng.(5)

Ngày hậu phẫu (thứ 5) sau mổ

NHR

Noise-to-Harmonic Ratio

NSĐGN

Nội soi đánh giá nuốt

PET

Positron emission tomography


vii

T

Tumour

TGPATĐ

Thời gian phát âm tối đa

TP. Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh

(Cắt) TQMPTCD

(Cắt) thanh quản một phần theo chiều dọc

(Cắt) TQTSN KH

(Cắt) thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn,

SNNXM

nắp và xương móng

(Cắt) TQTSN KH

(Cắt) thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn

SNXM

và xương móng

VHI10

Voice Handicap Index – 10

VHI E

Voice Handicap Index Emotional

VHI F

Voice Handicap Index Functional

VHI P

Voice Handicap Index Physical

VHI T

Voice Handicap Index total


viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
(dành cho các chữ viết tắt)
Maximum Phonation Time

Thời gain phát âm tối đa

MD. Anderson Dysphagia Inventory

Bảng kê rối loạn nuốt của viện
M.D. Anderson

MD. Anderson Dysphagia Inventory

Bảng kê rối loạn nuốt của viện

Emotional

M.D. Anderson phần cảm xúc

MD. Anderson Dysphagia Inventory

Bảng kê rối loạn nuốt của viện

Functional

M.D. Anderson phần chức năng

MD. Anderson Dysphagia Inventory

Bảng kê rối loạn nuốt của viện

Global

M.D. Anderson phần tổng quát

MD. Anderson Dysphagia Inventory

Bảng kê rối loạn nuốt của viện

Physical

M.D. Anderson phần thể chất

Noise-to-Harmonic Ratio

Tỉ số hài âm ồn trên hài âm

Voice Handicap Index – 10

Chỉ số khuyết tật giọng nói bảng
10 câu hỏi

Voice Handicap Index Emotional

Chỉ số khuyết tật giọng nói phần
cảm xúc

Voice Handicap Index Functional

Chỉ số khuyết tật giọng nói phần
chức năng

Voice Handicap Index Physical

Chỉ số khuyết tật giọng nói phần
thể chất

Voice Handicap Index Total

Chỉ số khuyết tật giọng nói điểm
tổng


ix

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Ảnh phổ

Spectrogram

Ánh sáng thanh môn đồ

Photoglottography

Áp suất ngưỡng phát âm

Phonation Threshold Pressure

Áp suất nuốt huỳnh quang đồ

Manofluorography

Bài tập nuốt gắng sức

The Effortful Swallow Exercise

Bảng kê rối loạn nuốt của viện M.D.

The M.D. Anderson Dysphagia

Anderson

Inventory

Cắt niêm mạc dây thanh

Vocal Cord Stripping

Cắt thanh quản bảo tồn

Conservative laryngectomy

Cắt thanh quản bằng laser qua nội soi

Endoscopic laser microsurgery for
laryngeal cancer

Cắt thanh quản một phần theo chiều

Vertical partial laryngectomy

dọc
Cắt thanh quản một phần theo chiều

Frontal lateral vertical partial

dọc kiểu trán bên

laryngectomy

Cắt thanh quản một phần theo chiều

Anterior frontal vertical partial

dọc kiểu trán trước

laryngectomy

Cắt thanh quản một phần theo chiều

Standard Hemilaryngectomy

dọc tiêu chuẩn
Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp

Supracricoid laryngectomy with

sụn nhẫn, nắp và xương móng

cricohyoidoepiglottopexy

Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp

Supracricoid laryngectomy with

sụn nhẫn và xương móng

cricohyoidopexy


x

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Cắt thanh quản trên thanh môn

Supraglottic laryngectomy

Chỉ số khuyết tật của giọng nói

Voice handicap index (VHI)

Chỉ số mờ

Shimmer

Chỉ số rung

Jitter

Chụp cộng hưởng từ

Magnetic Resonance Imaging

Chụp CT scan

Computed tomography scan

Dao động tức thời

Perturbation

Đo phế dung

Spirometry

Đổ thức ăn sớm

Premature spillage

Cằm ngực

Chin tuck

Giọng căng

Straining voice

Giọng hơi

Breathiness

Giọng mệt mỏi

Voice fatigue

Hài âm

Harmonic

Hít sặc

Aspiration

Hóa trị chọn lọc

Exclusive Chemotherapy

Hóa xạ trị đồng thời

Concurrent chemotherapy

Khối thức ăn

Bolus

Khởi phát phản xạ nuốt

Trigger

Kiểm tra nhuộm màu

Blue dye test

Máy ghi sóng

Kymography

Mi-crô

Microphone

Nội soi đánh giá nuốt
Nội soi video tốc độ cao

Fiberoptic endoscopic evaluation
of swallowing
High speed videoendoscopy

Nuốt siêu trên thanh môn

Super Supraglottic Swallowing


xi

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Nuốt trên thanh môn

Supraglottic Swallow

Ống giọng

Vocal tract

Phân tích âm

Acoustic analysis

Phân tích âm ồn

Noise analysis

Phân tích ảnh phổ

Spectral analysis

Phân tích cảm thụ

Perceptual analysis

Phát âm nguyên âm bằng tiếng thé

Rasp with vowel

Quét đơn trục tốc độ cao

High-Speed Single-Line Scanning

Siêu âm thanh môn đồ

Ultrasound glottography

Soi hoạt nghiệm

Videoendocopy with stroboscopy

Soi thanh quản treo

Suspension laryngoscopy

Sụn nắp thanh quản

Epiglottis

Tần số cơ bản

Fundamental frequency

Thể tích phát âm

Volume phonation

Thô

Roughness

Thời gian phát âm tối đa

Maximum Phonation Time

Thức ăn dạng nghiền nát

Pureed foods

Tỉ số âm ồn trên hài âm

Noise to Harmonics Ratio

Tỉ số hài âm trên âm ồn

Harmonics to Noise Ratio

Tiền đình thanh quản

Vestibule of larynx

Tư thế thuận lợi (nuốt)

Facilitating postures

Ứ đọng thức ăn

Pooling of the bolus

Video x quang đánh giá nuốt

Videofluoroscopy

Xạ hình

Scintigraphy

Xâm nhập

Penetration


xii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Vị trí bướu ...................................................................................... 52
Bảng 3.2. Biến chứng phẫu thuật.................................................................... 55
Bảng 3.3. Tỉ lệ tái phát theo loại phẫu thuật ................................................... 57

Bảng 3.4. Tỉ lệ sống còn 5 năm theo phương pháp Kaplan Meier ................. 59
Bảng 3.5. Thời gian đặt ống khai khí đạo ...................................................... 60
Bảng 3.6. Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống khai khí đạo trong nhóm
cắt TQTSN KH SNNXM ............................................................................... 60
Bảng 3.7. Tương quan giữa chỉ số FEV1/FVC trước phẫu thuật và thời gian
đặt ống khai khí đạo trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM ......................... 61
Bảng 3.8. Số ca được can thiệp tập thở sớm sau phẫu thuật .......................... 61
Bảng 3.9. Thời gian đặt ống nuôi ăn ............................................................. 62
Bảng 3.10. Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt
TQMPTCD ..................................................................................................... 63
Bảng 3.11. Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian đặt
ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQMPTCD ....................................................... 63
Bảng 3.12. Liên quan giữa biến chứng và thời gian đặt ống nuôi ăn của nhóm
cắt TQTSN KH SNNXM ............................................................................... 64
Bảng 3.13. Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt
TQTSN KH SNNXM ..................................................................................... 64
Bảng 3.14. Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian đặt
ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM ....................................... 64
Bảng 3.15. Thời điểm tập ăn .......................................................................... 65
Bảng 3.16. Số ca được nội soi đánh giá nuốt trong quá trình tập nuốt .......... 65
Bảng 3.17. So sánh trung bình số ngày đặt ống nuôi ăn giữa hai nhóm cắt
TQTSN KH SNNXM có và không nội soi đánh giá nuốt . ............................ 66


xiii

Bảng 3.18. Đặc điểm nuốt trên nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt
TQMPTCD ...................................................................................................... 66
Bảng 3.19. Điểm số nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt TQMPTCD.... 67
Bảng 3.20. Đặc điểm nuốt trên nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt

TQTSN KH SNNXM ...................................................................................... 67
Bảng 3.21. Điểm số nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân của bệnh nhân cắt
TQTSN KH SNNXM ...................................................................................... 68
Bảng 3.22. Tự đánh giá ảnh hưởng của nuốt lên chất lượng sống của bệnh
nhân cắt dây thanh ........................................................................................... 68
Bảng 3.23. Tự đánh giá ảnh hưởng của nuốt lên chất lượng sống của nhóm
cắt TQMPTCD ................................................................................................ 69
Bảng 3.24. Tự đánh giá ảnh hưởng của nuốt lên chất lượng sống của bệnh
nhân cắt TQTSN KH SNNXM ....................................................................... 69
Bảng 3.25. Phân tích âm của bệnh nhân sau cắt dây thanh ............................ 73
Bảng 3.26. Phân tích âm giọng nói của bệnh nhân sau cắt TQMPTCD ........ 73
Bảng 3.27. Phân tích âm giọng nói của bệnh nhân sau cắt TQTSN KH
SNNXM .......................................................................................................... 74
Bảng 3.28. Thời gian phát âm tối đa ............................................................. 75
Bảng 3.29. Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng lên chất lượng sống ............... 75
Bảng 3.30. Tương quan giữa mức độ nặng chung của giọng và điểm số
VHI10 ............................................................................................................. 76
Bảng 3.31. Liên quan giữa chỉ số khuyết tật giọng nói và tuổi ..................... 76
Bảng 3.32. Số buổi luyện thanh trong 6 tháng ............................................... 77
Bảng 4.33. Tỉ lệ bờ diện cắt dương tính sau phẫu thuật cắt thanh quản một
phần trong một số nghiên cứu ......................................................................... 78
Bảng 4.34. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật ................................................... 79


xiv

Bảng 4.35. Tỉ lệ tái phát và sống còn của bệnh nhân cắt thanh quản một phần
theo chiều dọc trong một số nghiên cứu ......................................................... 80
Bảng 4.36. Tỉ lệ tái phát và sống còn của bệnh nhân cắt thanh quản trên sụn
nhẫn KH SNNXM trong một số nghiên cứu. ................................................. 81

Bảng 4.37. Thời gian đặt ống khai khí đạo của cắt TQMPTCD trong một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 82
Bảng 4.38. Thời gian đặt ống khai khí đạo theo một số nghiên cứu .............. 84
Bảng 4.39. Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống khai khí đạo trong cắt
TQTSN KH SNNXM ...................................................................................... 85
Bảng 4.40. Thời gian đặt ống nuôi ăn sau cắt TQMPTCD trong một số
nghiên cứu ....................................................................................................... 87
Bảng 4.41. Thời gian đặt ống nuôi ăn sau cắt TQTCN KH SNNXM theo một
số nghiên cứu .................................................................................................. 88
Bảng 4.42. Các yếu tố liên quan thời gian đặt ống nuôi ăn của cắt TQTSN
KH SNNXM trong một số nghiên cứu ........................................................... 89
Bảng 4.43. Đặc điểm rối loạn nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM................. 92
Bảng 4.44. Kết quả điểm số MDADI của bệnh nhân cắt TQTSN KH SNNXM
......................................................................................................................... 95
Bảng 4.45. Phân tích cảm thụ trong một số nghiên cứu ................................. 96
Bảng 4.46. Phân tích cảm thụ theo một số nghiên cứu .................................. 98
Bảng 4.47. Phân tích cảm thụ sau cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn
nhẫn, nắp và xương móng của một số nghiên cứu........................................ 100
Bang 4.48. Phân tích âm giọng nói sau cắt dây thanh trong một số nghiên cứu
....................................................................................................................... 101
Bảng 4.49. Phân tích âm của giọng sau cắt thanh quản một phần theo chiều
dọc trong một số nghiên cứu ......................................................................... 102


xv

Bảng 4.50. Phân tích âm của cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn,
nắp và xương móng trong một số nghiên cứu............................................... 103
Bảng 4.51. Thời gian phát âm tối đa sau cắt dây thanh trong một số nghiên
cứu ................................................................................................................. 104

Bảng 4.52. Thời gian phát âm tối đa sau cắt TQMPTCD của một số nghiên
cứu ................................................................................................................. 105
Bảng 4.53. Thời gian phát âm tối đa sau cắt TQTSN KH SNNXM trong một
số nghiên cứu ................................................................................................ 106


xvi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 51
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ................................................................. 52
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo giai đoạn bướu ...................................................... 53
Biểu đồ 3.4. Các loại phẫu thuật ..................................................................... 53
Biểu đồ 3.5. Chỉ số FEV1/FVC ...................................................................... 54
Biểu đồ 3.6. Giải phẫu bệnh của bờ diện cắt sau phẫu thuật .......................... 54
Biểu đồ 3.7. Thời gian theo dõi....................................................................... 56
Biểu đồ 3.8. Tái phát theo thời gian của nhóm phẫu thuật cắt TQTCD ......... 56
Biểu đồ 3.9. Tái phát theo thời gian của nhóm phẫu thuật cắt TQTSN KH
SNNXM .......................................................................................................... 57
Biểu đồ 3.10. Điều trị các ca tái phát .............................................................. 58
Biểu đổ 3.11. Tỉ lệ sống còn toàn bộ của nhóm phẫu thuật cắt TQTSN KH
SNNXM .......................................................................................................... 59
Biểu đồ 3.12. Thời gian đặt ống nuôi ăn của bệnh nhân cắt TQMPTCD....... 62
Biểu đồ 3.13. Thời gian đặt ống nuôi ăn của bệnh nhân cắt TQTSN KH
SNNXM .......................................................................................................... 63
Biểu đồ 3.14. Chất lượng giọng cảm thụ sau cắt dây thanh ........................... 70
Biểu đồ 3.15. Chất lượng cảm thụ giọng sau cắt thanh quản một phần theo
chiều dọc ......................................................................................................... 71
Biểu đồ 3.16. Chất lượng cảm thụ giọng của bệnh nhân sau cắt TQTSN KH

SNNXM .......................................................................................................... 72


xvii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc .................... 3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng trán ............................. 4
Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt dây thanh ................ 17
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán
bên ................................................................................................................... 18
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang và dọc của phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán
trước ................................................................................................................ 18
Hình 1.6. Thiết đồ cắt ngang và dọc thanh quản trong cắt TQTSN KH
SNNXM .......................................................................................................... 19
Hình 1.7. Giai đoạn hầu của nuốt trên một người bình thường ...................... 22
Hình 1.8. Sơ đồ cắt dọc trên mặt phẳng trán của hai dây thanh đang rung
thanh ................................................................................................................ 24
Hình 1.9. Hình x quang đánh giá nuốt của một BN ung thư đáy lưỡi ............ 30
Hình 1.10. Hình ảnh từ nội soi đánh giá nuốt ................................................. 31
Hình 1.11. Chỉ số rung và chỉ số mờ............................................................... 36
Hình 2.12. Card âm thanh E-MU 0404USB của công ty Creative ................. 48
Hình 2.13. Mi-crô T1 của công ty Beringer.................................................... 49
Hình 4.14. Ống khai khí đạo có bóng thích hợp đặt lúc vừa phẫu thuật xong 83
Hình 4.15. Ống khai khí đạo không bóng có cửa sổ. ...................................... 84
Hình 4.16. Tư thế cằm ngực............................................................................ 88
Hình 4.17: Sơ đồ biểu thị ảnh hưởng của ống khai khí đạo lên động tác
nuốt .................................................................................................................. 89
Hình 4.18. Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQMPTCD ............................ 93

Hình 4.19. Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQMPTCD ............................ 93
Hình 4.20. Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM ............ 94


xviii

Hình 4.21. Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM ........... 94
Hình 4.22. Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM ............ 95
Hình 4.23. Hình thanh môn qua nội soi sau phẫu thuật cắt dây thanh ........... 96
Hình 4.24. Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật cắt TQTCD kiểu trán trước ....... 98
Hình 4.25. Hình thanh môn qua nội soi sau cắt TQMPTCD kiểu trán bên .... 99
Hình 4.26. Hình nội soi thanh quản sau cắt TQTSN KH SNNXM .............. 101


1

MỞ ĐẦU
Ung thư thanh quản thường gặp trong các loại ung thư đầu cổ. Theo ghi
nhận ung thư TP. Hồ Chí Minh năm 2014 [9], ung thư thanh quản đứng hàng
thứ 6 ở nam giới, với xuất độ 4,1/100.000 dân. Các phương pháp điều trị triệt
để tại chỗ, tại vùng bao gồm phẫu thuật và xạ trị có thể để lại nhiều di chứng
nặng nề, ảnh hưởng đến các chức năng thở, nuốt và phát âm của bệnh nhân.
Chức năng thở, nuốt và phát âm là những chức năng rất quan trọng của con
người. Mất các chức năng này làm giảm chất lượng sống rất nhiều. Do đó kỹ
thuật cắt thanh quản một phần (TQMP) ra đời nhằm bảo tồn các chức năng của
thanh quản mà vẫn duy trì kiểm soát tại chỗ.
Phẫu thuật cắt thanh quản một phần ra đời từ cuối thế kỷ 19, sau đó rất
nhiều cải tiến kỹ thuật phẫu thuật đã ra đời, nhằm bảo tồn tốt hơn chức năng
thanh quản mà vẫn bảo đảm kết quả về mặt ung thư học [61]. Song song đó,
nhiều kỹ thuật đánh giá và phục hồi chức năng thanh quản cũng phát triển nhằm

hỗ trợ sự phục hồi, giúp phục hồi chức năng nhanh hơn và tốt hơn.
Trong nước có nhiều nghiên cứu về loại phẫu thuật này cũng như các
phương pháp đánh giá chức năng thanh quản [3], [4], [5], [6], [7], [10], [11],
[13], [14], [15]. Tuy nhiên, chưa có công trình nào đánh giá đầy đủ sự phục hồi
chức năng thanh quản sau cắt thanh quản một phần. Điều đó gây khó khăn trong
tư vấn cho bệnh nhân trước phẫu thuật, đánh giá lợi ích, so sánh kết quả của
phẫu thuật với các tác giả khác, cũng như cải tiến và hoàn thiện loại phẫu thuật
này.
Hiện nay, chúng tôi đã áp dụng nhiều kỹ thuật cắt thanh quản một phần
trong điều trị ung thư thanh môn, tùy vào vị trí tổn thương nhằm vào mục đích
bảo tồn chức năng thở, nuốt và phát âm. Tuy nhiên, phương pháp đánh giá chức
năng thanh quản còn đơn giản, chưa đánh giá hết các chức năng tinh tế của


2

thanh quản và công tác phục hồi chức năng từ trước đến nay chưa phát triển,
đặc biệt là tập phát âm hoàn toàn không có. Câu hỏi đặt ra là chức năng thanh
quản sẽ hồi phục như thế nào sau khi cắt thanh quản một phần và nếu có tập
luyện thêm để phục hồi chức năng thì sẽ ra sao. Để trả lời câu hỏi này, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá chức năng thanh quản sau cắt
TQMP với các mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đánh giá sự phục hồi chức năng thở và các yếu tố liên quan.

2.

Đánh giá sự phục hồi chức năng nuốt và các yếu tố liên quan.

3.

Đánh giá sự phục hồi chức năng phát âm và các yếu tố liên quan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

UNG THƯ THANH QUẢN

1.1.1. Giải phẫu thanh quản
1.1.1.1.

Khung của thanh quản

Khung thanh quản được cấu tạo bởi xương và các sụn nối với nhau bằng
các màng và dây chằng. Ba sụn đơn là sụn giáp, sụn nhẫn và sụn nắp. Ba cặp
sụn là sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm.
Xương móng và các sụn nối với nhau bằng hệ thống dây chằng và màng
sợi đàn hồi phức tạp, bao gồm dây chằng móng nắp, dây chằng giáp nắp, màng
giáp móng, giáp nhẫn và nhẫn khí quản. Nón đàn hồi căng từ nếp thanh âm đến
bờ trên sụn nhẫn, tạo nên dây chằng giáp nhẫn và dây chằng thanh âm.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc
“Nguồn: Weinstein, 2011” [183]

4

1.1.1.2.

Các cơ

Cơ nội tại thanh quản gồm cơ giáp phễu, cơ nhẫn phễu bên, cơ gian phễu
(khép thanh quản), cơ nhẫn phễu sau (mở thanh quản) và cơ nhẫn giáp (làm
thay đổi độ dài và độ căng của dây thanh).
Cơ ngoại lai bao gồm nhóm cơ kéo thanh quản đi xuống (cơ ức móng, cơ
ức giáp và cơ vai móng) và nhóm cơ nâng thanh quản lên (cơ cằm móng, cơ
trâm móng, cơ hai thân, cơ giáp móng và cơ trâm hầu).
1.1.1.3.

Các khoang mỡ

Khoang mỡ trước sụn nắp và cạnh thanh môn nằm giữa hai khung, khung
ngoài là sụn giáp và xương móng và khung trong là sụn nắp và cơ nội tại thanh
quản.

Hình 1.2. Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng trán
“Nguồn: Weinstein, 2011” [183]


5

1.1.1.4. Mạch máu
Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên, nhánh này
đi vào thanh quản bằng cách xuyên qua màng giáp móng ở chỗ nối giữa cơ khít

hầu giữa và dưới. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp
dưới, chúng đi đến vùng dưới thanh môn bằng cách xuyên qua màng nhẫn giáp.
1.1.1.5. Thần kinh
Thần kinh hồi thanh quản chi phối các cơ nội tại của thanh quản. Cơ nhẫn
giáp làm căng dây thanh do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối.
Thần kinh nội thanh quản nối thần kinh hồi thanh quản và thần kinh thanh quản
trên. Cảm giác vùng tiền đình thanh quản do thần kinh thanh quản trên chi phối,
cảm giác vùng dây thanh và dưới thanh môn do các nhánh của dây thần kinh
hồi thanh quản chi phối.
1.1.1.6. Mạch lymphô
Cấu trúc trên thanh môn có rất nhiều đám rối mạch lymphô. Các mạch
lymphô này đi xuyên qua khoang trước sụn nắp và màng giáp móng để đổ vào
các hạch dưới cơ hai thân, một số mạch đổ vào hạch hầu giữa.
Hai dây thanh không có mạng lymphô, do đó ung thư dây thanh ít di căn
hạch cổ.
Vùng dưới thanh môn tương đối ít mạch lymphô. Mạch lymphô đổ vào
hạch trước khí quản hay nối vào chuỗi hạch hầu dưới, hạch lymphô cạnh khí
quản và hạch lymphô ở trung thất trên.


6

1.1.2.
1.1.2.1.

Diễn tiến tự nhiên của ung thư thanh môn
Lan tràn tại chỗ của ung thư thanh môn

Phần lớn bướu xuất phát mặt trên bờ tự do của dây thanh và xâm lấn cơ
thanh âm, khoang cạnh thanh môn và lan ra ngoài qua màng nhẫn giáp. Bướu

từ dây thanh có thể xâm lấn theo bề mặt và đến mép trước.
Bướu xuất phát từ mép trước có thể xâm lấn ra phía trước dọc theo cân
mép trước, bướu cũng có thể xâm lấn chân sụn nắp hay xuống dưới thanh môn
và xuyên qua màng nhẫn giáp.
Bướu xuất phát nửa sau dây thanh có khuynh hướng xâm lấn ra bên vào
thanh thất và cơ giáp phễu, gây bất động dây thanh. Bướu cũng có thể vượt qua
nón đàn hồi, xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn và lan dưới niêm mạc xuống
dưới thanh môn. Bướu cũng có thể xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn từ
thanh thất và xâm lấn ra vùng cổ qua màng nhẫn giáp [75].
1.1.2.2.

Sự lan tràn theo đường lymphô

Tỉ lệ di căn hạch cổ của ung thư thanh môn giai đoạn sớm rất thấp và
thường cùng bên tổn thương, tỉ lệ gần 0% đối với T1 và 2% - 7% đối với T2.
1.1.2.3.

Di căn xa

Di căn xa trong ung thư thanh quản hiếm gặp và tăng cao theo giai đoạn
hạch hơn là giai đoạn bướu. Di căn xa thường gặp là phổi và xương.
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng điển hình bào gồm khàn tiếng, nuốt khó, nuốt đau, khối u
vùng cổ, đau tai, khó thở và hít sặc. Khó thở do bướu làm liệt dây thanh hay
bướu to làm nghẹt đường hô hấp trên.