TÓM tắt LUẬN án ĐÁNH GIÁ PHỤC hồi CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT và PHÁT âm SAU cắt THANH QUẢN một PHẦN TRONG điều TRỊ UNG THƯ THANH môn GIAI đoạn sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT
VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN
GIAI ĐOẠN SỚM

Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 62720149

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. VŨ VĂN VŨ
2. PGS.TS. NGUYỄN THỊ NGỌC DUNG
Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường
họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Vào lúc……. giờ……. ngày…….. tháng……… năm………

Có thể tìm hiểu thêm về luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt thanh quản một phần (TQMP) ra đời từ cuối thế
kỷ 19. Kỹ thuật này cắt thanh quản một phần nhưng vẫn bảo đảm
kiểm soát tại chỗ và bảo tồn được chức năng thanh quản như: thở,
nuốt và phát âm. Trong nước có nhiều nghiên cứu về loại phẫu thuật
này cũng như các phương pháp đánh giá chức năng thanh quản. Tuy
nhiên, chưa có công trình nào đánh giá đầy đủ chức năng thanh quản
sau cắt thanh quản một phần.
Do đó chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này với mục
tiêu nghiên cứu sau:
1.

Đánh giá sự phục hồi chức năng thở và các yếu tố liên quan.

2.

Đánh giá sự phục hồi chức năng nuốt và các yếu tố liên
quan.

3.

Đánh giá sự phục hồi chức năng phát âm và các yếu tố liên
quan.

2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Trong y khoa nói chung, hay trong ngành ung thư nói riêng, vài
thập niên gần đây có sự thay đổi trong cách đánh giá hiệu quả của
điều trị, ngoài tỉ lệ sống còn, chức năng sau điều trị cũng được xem
như là hiệu quả điều trị. Do đó phục hồi và đánh giá chức năng sau
phẫu thuật cắt TQMP là xu hướng phát triển của thế giới.
Trong nước có nhiều trung tâm tiến hành loại phẫu thuật này tuy
nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào đầy đủ về phục hồi chức


2
năng sau mổ. Từ đó khó khăn trong xác định hiệu quả, lợi ích và
hoàn thiện loại phẫu thuật này.
Nhiều phương pháp đánh giá và phục hồi chức năng thanh quản
đã được phát triển và áp dụng từ lâu trên thế giới. Ở Việt Nam, các
phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi. Vậy nhu cầu nghiên
cứu ứng dụng các phương pháp đánh giá và phục hồi chức năng
thanh quản trở nên cần thiết cho sự phát triển y khoa trong nước.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu đã tìm ra các số liệu về sự phục hồi chức năng sau
cắt thanh quản một phần giúp cho công tác tư vấn bệnh nhân, cải
thiện phương pháp mổ, hướng dẫn chọn lựa phương pháp điều trị cho

bệnh nhân ung thư thanh môn giai đoạn sớm.
Nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả, hoàn thiện phác đồ phục hồi
chức năng sau cắt thanh quản một phần.
Nghiên cứu đã xây dựng quy trình áp dụng các kỹ thuật mới
trong đánh giá chức năng thanh quản mà có thể áp dụng cho các
nghiên cứu về rối loạn giọng và nuốt sau này.
4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 112 trang. Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận án
có 4 chương gồm: tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 14 trang, kết quả 27 trang, bàn luận 32 trang, có 53 bảng,
16 biểu đồ, 26 hình ảnh, có 192 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 177
tiếng Anh).


3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Ung thư thanh quản
1.1.1. Giải phẫu thanh quản
Thanh quản gồm trên thanh môn, thanh môn và dưới thanh môn.
1.1.2. Diễn tiến tự nhiên
1.1.2.1. Lan tràn tại chỗ của ung thư thanh môn
Bướu xâm lấn cơ thanh âm, khoang cạnh thanh môn và lan ra
ngoài qua màng nhẫn giáp, bướu có thể lan theo bề mặt dây thanh.
1.1.2.2. Sự lan tràn theo đường lymphô:
Di căn hạch cổ rất thấp.
1.1.2.3. Di căn xa:
Hiếm gặp, thường là phổi và xương.
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng:

Khàn tiếng, nuốt khó, nuốt đau, khối u vùng cổ, đau tai và khó
thở.
1.1.3.2. Cận lâm sàng:
Soi thanh quản, chụp CT scan hay chụp MRI và sinh thiết bướu.
1.1.4. Xếp giai đoạn theo TNM (2010)
1.1.4.1. Xếp hạng bướu nguyên phát (T)
Tx

Bướu nguyên phát không thể xác định.

T0

Không có bằng chứng có bướu nguyên phát.

Tis

Carcinôm tại chỗ

T1

Bướu khu trú ở một (T1a) hoặc cả hai dây thanh (T1b), có
xâm lấn mép trước hoặc sau với cử động dây thanh bình


4
thường.
T2

Bướu ăn lan đến vùng trên thanh môn hoặc dưới thanh môn
hoặc có giới hạn cử động dây thanh.

T3

Bướu khu trú ở thanh quản có bất động dây thanh hoặc xâm
lấn khoảng cạnh thanh môn và/hoặc xâm lấn sụn giáp ít (mặt
trong sụn giáp).

T4a

Bướu xâm lấn sụn giáp và/hoặc xâm lấn khỏi thanh quản
(khí quản, mô mềm vùng cổ kể cả cơ sâu của lưỡi, cơ trước
tuyến giáp, tuyến giáp hoặc thực quản).

T4b

Bướu xâm lấn khoảng trước cột sống, bao quanh động mạch
cảnh hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất.

1.1.6.2. Xếp hạng hạch lymphô vùng (N)
Nx

Không thể xác định hạch vùng.

N0

Không có di căn hạch vùng.

N1

Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước ≤ 3cm.

N2

Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và
≤6 cm hay nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤6cm, hay
hạch đối bên hay hai bên có kích thước ≤ 6cm.

N2a

Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và
≤6 cm.

N2b

Di căn Nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm.

N2c

Di căn hạch hai bên hay đối bên có kích thước ≤6cm.

N3

Di căn một hạch có kích thước > 6 cm.


5

1.1.6.3. Xếp hạng di căn xa (M)
Mx

Không thể xác định di căn xa.

M0

Không di căn xa.

M1

Có di căn xa.

1.1.4.4. Xếp giai đoạn
Giai đoạn 0

Tis N0 M0

Giai đoạn I

T1 N0 M0

Giai đoạn II

T2 N0 M0

Giai đoạn III

T3 N0 M0, T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N1 M0

Giai đoạn IV

T4 N0 N1 M0; Bất kỳ T,N2, N3 M0 ; Bất kỳ T,N

M1

1.1.5. Điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm
1.1.5.1. Chỉ định điều trị
Điều trị ung thư tại chỗ:
Phẫu thuật nội soi, mở sụn giáp cắt dây thanh và xạ trị.
Điều trị ung thư giai đoạn T1a:
Xạ trị và cắt thanh quản bằng laser qua nội soi và phẫu thuật mở
cắt thanh quản một phần (TQMP).
Điều trị ung thư giai đoạn T1b, T2 có xâm lấn mép trước:
Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở cắt TQMP và xạ trị.
Điều trị ung thư giai đoạn T2:
Phẫu thuật laser qua đường miệng, hóa xạ trị đồng thời, phẫu
thuật mở cắt TQMP và xạ trị.


6
1.1.5.2. Các loại phẫu thuật cắt thanh quản một phần
Ung thư trên thanh môn:
Cắt thanh quản trên thanh môn, cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết
hợp sụn nhẫn và xương móng (TQTSN KH SNXM).
Ung thư thanh môn:
Cắt dây thanh, cắt TQMP theo chiều dọc (TQMPTCD), cắt
thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, sụn nắp và xương móng
(TQTSN KH SNNXM) và cắt TQTSN KH SNXM.
1.1.5.3. Nguyên tắc phẫu thuật thanh quản một phần: 4 nguyên tắc.
- Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật cắt TQMP
phải gần bằng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật
cắt thanh quản toàn phần.
- Đánh giá chính xác mức độ lan rộng ba chiều của bướu.

- Bảo tồn ít nhất một đơn vị sụn phễu chức năng.
- Cắt mô lành để đạt được kết quả chức năng mong đợi. Cách
tiếp cận tốt nhất của cắt TQMP là cắt bỏ theo tiêu chuẩn từng loại
phẫu thuật.
1.1.5.4. Đánh giá trước phẫu thuật:
Đánh giá mức độ lan rộng của bướu và tình trạng nội khoa.
1.1.5.5. Tóm tắt kỹ thuật mổ:
Cắt dây thanh, cắt TQMPTCD và cắt TQTSN KH SNNXM.
1.2. Phục hồi chức năng sau cắt thanh quản một phần
1.2.1. Sinh lý thở bình thường
1.2.2. Sinh lý nuốt bình thường
1.2.2.1. Chuẩn bị ở miệng: Nghiền nhỏ và trộn thức ăn.


7
1.2.2.2. Giai đoạn miệng: Lưỡi và thanh quản di chuyển hơi ra trước
và lên trên và đẩy thức ăn vào hầu.
1.2.2.3. Giai đoạn hầu: Nhận thức ăn và đẩy vào thực quản.
1.2.2.4. Giai đoạn thực quản: Nhận và đẩy thức ăn vào dạ dày.
1.2.3. Sinh lý phát âm
1.2.3.1. Dòng không khí thở ra: Là nguồn lực cho phát âm.
1.2.3.2. Bộ máy rung thanh của thanh quản: Dây thanh.
1.2.3.3. Rung thanh: Dưới tác động của lực đóng từ hai bên, hai dây
thanh khép, dòng không khí thở ra bị tắt, áp suất dưới thanh môn
tăng, rung thanh bắt đầu khi áp suất này lớn hơn áp suất ngưỡng phát
âm. Sau đó thanh môn mở rộng dần và một lượng lớn không khí tràn
lên trên, áp suất dưới thanh môn giảm và hai dây thanh đóng lại.
1.2.3.4. Điều chỉnh cao độ: Thông qua hoạt động co cơ nội thanh
quản hay thụ động qua co cơ quanh thanh quản.
1.2.3.5. Điều chỉnh độ lớn: Hình dáng dây thanh và áp suất dưới

thanh môn.
1.2.4. Phục hồi chức năng thở sau cắt TQMP
1.2.4.1. Các rối loạn chức năng: Thở qua ống khai khí đạo.
1.2.4.2. Phục hồi chức năng thở: Thay ống khai khí đạo, tập thở, bịt
lỗ của ống KKĐ thở bằng mũi.
1.2.4.3. Các phương pháp đánh giá: Thời gian đặt ống khai khí đạo,
đo chức năng hô hấp sau mổ.
1.2.5. Phục hồi chức năng nuốt sau cắt thanh quản một phần
1.2.5.1. Các rối loạn chức năng: Nuốt không an toàn và không hiệu
quả phải đặt ống nuôi ăn.
1.2.5.2. Phục hồi chức năng nuốt
Sau cắt dây thanh, bệnh nhân có thể ăn uống lại đường miệng
vào ngày thứ hai. Ở hai nhóm phẫu thuật còn lại cần sự can thiệp.


8
Nguyên tắc phục hồi bao gồm: Thay đổi số lượng, kết cấu thức
ăn, hướng dẫn bệnh nhân nuốt ở những tư thế thuận lợi, kích thích
cảm giác khi nuốt và áp dụng bài tập phục hồi.
1.2.5.3. Các phương pháp đánh giá: Thời gian đặt ống nuôi ăn, tự
đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên chất lượng sống, khám
lâm sàng, x quang đánh giá nuốt và nội soi đánh giá nuốt.
1.2.6. Phục hồi chức năng phát âm sau cắt thanh quản một phần
1.2.6.1. Các rối loạn chức năng: Do bù trừ không đúng và do những
thay đổi về giải phẫu cơ quan phát âm.
1.2.6.2. Phục hồi chức năng phát âm: Tạo hình và luyện thanh.
1.2.6.3. Các phương pháp đánh giá: Tự đánh giá sự ảnh hưởng của
giọng lên chất lượng sống, phân tích cảm thụ, phân tích âm, phân tích
khí động học và phân tích hình ảnh rung thanh.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) ung thư thanh môn giai
đoạn sớm (giai đoạn I, II), dự kiến mổ cắt thanh quản một phần tại
BV Ung bướu TP HCM từ 1/1/2010 đến 31/7/2013.
Tiêu chí chọn bệnh:
- Bệnh nhân chưa điều trị đặc hiệu
- Giải phẫu bệnh là carcinôm
- Chỉ số FEV1/FVC >61%.
Tiêu chí loại trừ:
Đổi chỉ định sang cắt thanh quản toàn phần trong lúc phẫu thuật.


9
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca.
2.2.2. Cỡ mẫu: Tất cả các ca thỏa tiêu chí chọn bệnh.
2.2.3. Qui trình nghiên cứu
2.2.3.1. Qui trình điều trị
a. Trước mổ: Làm xét nghiệm, hội chẩn, tư vấn trước mổ.
b. Ngày mổ: Soi treo quyết định loại phẫu thuật
c. Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau phẫu thuật
2.2.3.2. Qui trình phục hồi chức năng
Cắt dây thanh: Tập ăn ngày thứ 2, luyện thanh nếu có chỉ định.
Cắt TQMPTCD: Thay ống KKĐ vào ngày thừ 2, tập thở, rút ống
KKĐ, tập ăn sau ngày thứ 7 và luyện thanh.
Cắt TQTSN KH SNNXM: Thay ống KKĐ vào ngày thừ 2, tập
thở, rút ống KKĐ, tập ăn sau ngày thứ 7 và luyện thanh.
2.2.3.3. Các kỹ thuật áp dụng trong phục hồi chức năng: Bài tập thở
sườn hoành, bài tập cơ vùng đầu cổ, bài tập nâng thanh quản, bài tập

vận động sụn phễu, bài tập nuốt và tư thế cằm ngực.
2.2.4. Phương pháp đánh giá mức độ hồi phục các rối loạn chức
năng
Chức năng thở: Thời gian đặt ống KKĐ.
Chức năng nuốt: thời gian đặt ống NA, tự đánh giá ảnh hưởng
nuốt lên chất lượng sống, nội soi đánh giá nuốt (NSĐGN).
Chức năng phát âm: tự đánh giá ảnh hưởng giọng lên chất lượng
sống, phân tích cảm thụ, phân tích âm, thời gian phát âm tối đa.
2.2.5. Phương pháp thống kê: Phần mềm SPSS 11.5.


10
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1. Các đặc điểm chung
3.1.1.1. Tuổi: Tuổi trung bình là 57 ±9.
3.1.1.2. Giới tính: Nam chiếm 93,2% và nữ chiếm 6,8%.
3.1.1.3. Vị trí bướu: Xâm lấn mép trước (38%), đối bên (25,4%).
3.1.1.4. Giai đoạn bướu: 43 ca T1a (72,9%), 13 ca T1b (22,0%) và 3
ca T2 (5,1%).
3.1.1.5. Các loại phẫu thuật: 8 ca cắt dây thanh, 13 ca cắt
TQMPTCD và 38 ca cắt TQTSN-CHEP.
3.1.1.6. Chức năng hô hấp: Trung bình FEV1/FVC bằng 78%.
3.1.2. Các đặc điểm phẫu thuật
3.1.2.1. Giải phẫu bệnh của bờ diện cắt: 3 ca (5%) dương tính.
3.1.2.2. Biến chứng phẫu thuật: 9 ca (15%) có biến chứng.
3.1.3. Kết quả ung thư học
3.1.3.1. Thời gian theo dõi : trung vị là 51 (2-70) tháng.
3.1.3.2. Tái phát và di căn
Bảng 3.3. Tỉ lệ tái phát theo loại phẫu thuật

Loại phẫu thuật
Cắt dây thanh

Tỉ lệ tái phát (%)
0

Cắt TQPMTCD

7,6

Cắt TQTSN KH SNNXM

15

3.1.3.3. Điều trị tái phát và di căn
5/7 ca tái phát tại chỗ được kết hợp phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu, 2
ca còn lại bỏ điều trị, 2 ca di căn phổi được điều trị triệu chứng.
3.1.3.4. Tỉ lệ sống còn


11
Bảng 3.4. Tỉ lệ sống còn 5 năm theo phương pháp Kaplan Meier
Tỉ lệ sống còn không

Tỉ lệ sống còn toàn

bệnh 5 năm (%)

bộ 5 năm (%)

Cắt dây thanh

100

100

Cắt TQPMTCD

86

100

76

84

Loại phẫu thuật

Cắt

TQTSN

KH

SNNXM
3.2. Phục hồi chức năng thở
3.2.1. Thời gian đặt ống khai khí đạo
Bảng 3.5. Thời gian đặt ống khai khí đạo
Cắt dây

Cắt

Cắt TQTSN

thanh

TQMPTCD

KH SNNXM

Trung bình (ngày)

4±2 (2-5)

11±4 (5-19)

13±7 (5-32)

Trung vị (ngày)

0

10

11

Loại phẫu thuật

3.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo
Bảng 3.6. Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống khai khí đạo

trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM (tương quan Pearson)
Thời gian đặt ống KKĐ

Tuổi

Thời gian đặt ống KKĐ

1

0,33

Tuổi

0,33

1

P = 0,04
Tuổi có tương quan yếu đến thời gian phục hồi chức năng thở.
3.2.3. Can thiệp phục hồi chức năng


12
Bảng 3.8. Số ca được can thiệp tập thở sớm sau mổ
Thở qua mũi ngay

Tập thở

Ngày bắt đầu

sau mổ (ca)

(ca)

tập thở

Cắt dây thanh

5

3

2

Cắt TQMPTCD

0

13

4

Cắt TQTSN KH

0

38

4

Loại phẫu thuật

SNNXM
3.3. Phục hồi chức năng nuốt
3.3.1. Thời gian đặt ống nuôi ăn
Bảng 3.9. Thời gian đặt ống nuôi ăn
Loại phẫu thuật

Cắt TQMPTCD

Cắt TQTSN-CHEP

Trung bình (ngày)

11±7

18±7

Trung vị (ngày)

12

18

3.3.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống nuôi ăn
Trong nhóm cắt TQMPTCD: tuổi và thời gian đặt ống KKĐ
không tương quan đến thời gian đặt ống NA. Trong nhóm cắt
TQTSN KH SNNXM thời gian đặt ống KKĐ tương quan đến thời
gian đặt ống NA, trong khi biến chứng, tuổi không tương quan đến
thời gian đặt ống NA.

3.3.3. Can thiệp phục hồi chức năng
Bảng 3.15. Thời điểm tập ăn
Cắt dây

Cắt TQMPTCD

Cắt TQTSN KH

thanh (ca)

(ca)

SNNXM (ca)

Tập ăn ngày thứ 2

8

3

0

Tập ăn sau một thời

0

10

38

8

13

38

Phẫu thuật

gian chăm sóc
Tỉ lệ thành công


13

Bảng 3.16. Số ca được nội soi đánh giá nuốt trong quá trình tập nuốt.
Không áp dụng
Loại phẫu thuật

NSĐGN trong tập
nuốt (ca)

Có áp dụng NSĐGN
trong tập nuốt (ca)

Cắt dây thanh

8

0

Cắt TQMPTCD

5

8

Cắt TQTSN CHEP

18

19

Bảng 3.17. So sánh trung bình số ngày đặt ống nuôi ăn giữa hai nhóm
cắt TQTSN KH SNNXM có và không nội soi đánh giá nuốt (Kiểm
định Mann Whitney U test).
Trung bình số ngày

Độ lệch chuẩn

đặt ống NA
Nhóm không NSĐGN

20

6

Nhóm có NSĐGN

16

7

P= 0,03
3.3.4. Nội soi đánh giá nuốt
Tám ca cắt TQMPTCD có NSĐGN: 3 ca xâm nhập thanh quản
còn phản xạ ho.
Mười chín ca cắt TQTSN KH SNNXM có NSĐGN: 7 ca xâm
nhập còn phản xạ ho, 13 ca ứ đọng, 2 ca hít sặc có phản xạ ho và 2 ca
hít sặc thầm lặng.
3.3.5. Tự đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên cuộc sống
Trong nhóm cắt dây thanh: MDADI G = 100, MDADI E = 100,
MDADI F =100, MDADI P = 99±3, MDADI Total = 398±3.


14
Trong nhóm cắt TQMPTCD: MDADI G = 93±18, MDADI E =
96 ±12, MDADI F =96±9, MDADI P = 95±6, MDADI Total = 356±
92.
Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM: MDADI G = 80 ±31,
MDADIE = 90 ±17, MDADI F = 85 ±21, MDADI P = 82±17,
MDADI Total = 341±73.
Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM tuổi liên quan có ý nghĩa
thống kê với điểm số tự đánh giá ảnh hưởng của nuốt lên chất lượng
sống.
3.4. Phục hồi chức năng phát âm
3.4.1. Chất lượng cảm thụ
3.4.1.1. Cắt dây thanh
Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 0,9±0,6; độ thô:
0,3±0,4; độ hơi: 0,9 ±0,5; đô yếu: 0,3 ±0,3; độ căng: 0,4 ±0,5.
3.4.1.2. Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc

Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 2,2±0,7; độ thô:
1,3±0,8; độ hơi: 1,8±0,9; đô yếu: 0,9 ±0,5; độ căng: 1,8±0,8.
3.4.1.3. Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và
xương móng Điểm số theo thang GRBAS: Độ nặng chung: 2,9±0,3;
độ thô: 2,7±0,5; độ hơi: 2,3±0,6; đô yếu: 1,2±0,5; độ căng: 2,5±0,5.
34.2. Phân tích âm
3.4.2.1. Cắt dây thanh


15
Bảng 3.25. Phân tích âm sau cắt dây thanh
Đặc điểm

Nhóm chứng

Nhóm bệnh

Số ca

6

6

Tuổi

61,3±8

60,7±±7

0,6

F0

117±27

162±17

0,015

Chỉ số rung

0,37±0,06

0,5±0,2

0,27

Chỉ số mờ

4,1±1,5

6,9 ±2

0,022

0,02±0,01

0,08 ±0,07

0,13

Tỉ số âm ồn trên hài âm

P

3.4.2.2. Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc
Bảng 3.26. Phân tích âm giọng nói sau cắt TQMPTCD
Chỉ số

Nhóm chứng

Nhóm bệnh

Số ca

13

13

Tuổi

51,8±9

51,1±9

0,6

F0

134±38

209±87

0,09

0,44±0,15

1,7±±1,4

0

3,9±1,4

12,4±6

0

0,03±0,02

0,32±0,29

0

Chỉ số rung
Chỉ số mờ
Tỉ số âm ồn trên hài âm

P

3.4.2.3. Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và

xương móng


16
Bảng 3.27. Phân tích âm giọng nói của BN sau cắt TQTSN KH
SNNXM
Chỉ số

Nhóm chứng

Nhóm bệnh

Số ca

37

37

Tuổi

58,9 ±8

58±8

0,6

F0

120±29

146 ±59

0,19

0,45 ±0,2

3,1±1,8

0

4,8±1,6

17±4,5

0

0,03±0,03

0,68±0,13

0

Chỉ số rung
Chỉ số mờ
Tỉ số âm ồn trên hài

P

âm
3.4.3. Thời gian phát âm tối đa

Bảng 3.28. Thời gian phát âm tối đa (Kiểm định T-Student)
Thời gian phát âm tối đa

Nhóm

Nhóm

Giá trị

trung bình (giây)

bệnh

chứng

p

Cắt dây thanh (6 ca)

14 ±4

21±4

0,009

Cắt TQMPTCD (13 ca)

13±8

21±5

0,011

Cắt TQMPTSN KH SNNXM

9±4

21,7±3

0

(37 ca)

3.4.4. Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng lên chất lượng sống


17
Bảng 3.29. Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng lên chất lượng sống
Loại phẫu thuật

Số ca

VHI E

VHI F

VHI P

VHI T

Cắt dây thanh

6

0,3 ±0,5

4±5

2,8±2,4

7,3 ±7,1

Cắt TQMPTCD

12

1 ±1,9

7 ±5,6

4 ±3

12 ±9

Cắt TQTSN KH

37

5 ±2,9

18±8,2

1,9 ±2,1 11 ±5,3

SNNXM
3.4.4.1. Các yếu tố liên quan đến tự đánh giá ảnh hưởng của
giọng lên chất lượng sống
Tuổi và độ nặng chung không liên quan có ý nghĩa thống kê đến
chỉ số khuyết tật giọng nói.
3.4.5. Can thiệp phục hồi chức năng
Bảng 3.32. Số buổi luyện thanh trong 6 tháng
Cắt dây

Cắt

Cắt TQTSN

thanh

TQMPTCD

KH SNNXM

Tổng số ca

8

13

38

Số ca tham gia luyện

0

4

38

5

12

33

1,6 ± 2

2,3 ± 6

2,3 ± 4

Loại phẫu thuật

thanh trong thời gian
hậu phẫu sớm
Số ca tham gia luyện
thanh trong thời gian
phục hồi
Số buối tham gia luyện
thanh trung bình

18

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu
4.1.1. Các đặc điểm chung
Bệnh thường gặp ở nam, 50- 60 tuổi, sang thương thường từ nửa
trước dây thanh là phù hợp y văn.
4.1.2. Các đặc điểm phẫu thuật
4.1.2.1. Tỉ lệ bờ diện cắt dương tính
Tỉ lệ bờ diện cắt dương tính trong loạt nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn các tác giả khác có thể do chúng tôi có tiến hành cắt lạnh bờ
diện cắt.
4.1.2.2. Biến chứng
Tỉ lệ biến chứng khác trong loạt nghiên cứu của chúng tôi tương
đồng với các tác giả khác.
4.1.2.3. Kết quả ung thư học
Tỉ lệ sống còn 5 năm của 3 loại phẫu thuật trong nghiên cứu này
đều nằm trong giới hạn cho phép. Nói cách khác loạt nghiên cứu
chúng tôi có tỉ lệ kiểm soát tại chỗ tại vùng bằng với y văn, điều kiện
đầu tiên của một kỹ thuật mổ bảo tồn.
4.2. Phục hồi chức năng thở
4.2.1. Thời gian đặt ống khai khí đạo
Ống khai khí đạo làm giảm phản xạ ho bảo vệ đường thở, nên
can rút sớm có thể. Sau 24 giờ chúng tôi soi thanh quản đánh giá sớm
để rút ông KKĐ.

19
4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng lên thời gian đặt ống khai khí đạo
Tuổi, biến chứng, cắt sụn phễu là các yếu tố ghi nhận có liên
quan đến thời gian đặt ống KKĐ của phẫu thuật cắt TQTSN KH
SNNXM. Chúng tôi ghi nhận biến chứng có liên quan thời gian đặt
ống KKĐ.
4.2.3. Can thiệp phục hồi chức năng
Tập thở làm giảm phù nề thanh môn rút ngắn thời gian phục hồi
chức năng thở.
4.3. Phục hồi chức năng nuốt
4.3.1. Thời gian đặt ống nuôi ăn
Cắt dây thanh: Bệnh nhân mang ống KKĐ khó khăn giao tiếp
bằng lời, ống làm giảm phản xạ ho, lưu ống làm phù nề thanh môn
gây chậm rút ống, chúng tôi rút ống sớm khi nguy cơ đã hết.
Cắt TQMPTCD: Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi thời gian
phục hồi chức năng nuốt là tương đối nhanh hơn các tác giả khác có
thể do hiệu quả của phát đồ can thiệp phục hồi của chúng tôi.
Cắt TQTSN KH SNNXM: Theo y văn cắt TQTSN KH
SNNXM có tỉ lệ rút là 86-100%, trong 12-90 ngày. Chúng tôi thuộc
nhóm chậm rút và cần tiếp tục cải thiện phát đồ can thiệp phục hồi
trong tương lai.
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống NA
Theo y văn, các yếu tố có ảnh hưởng đến thời gian đặt ống NA
sau cắt TQTSN KH SNNXM bao gồm tuổi, biến chứng, cắt sụn phễu
và thời gian đặt ống KKĐ. Tuy nhiên chúng tôi chỉ ghi nhận thời
gian đặt ống KKĐ liên quan có ý nghĩa thống kê đến thời gian đặt
ống NA.


20

4.3.3. Can thiệp phục hồi chức năng
Sau cắt dây thanh, BN có thể tập ăn ngày thứ 2 sau mổ. Các ca
khác tập nuốt theo qui trình.
4.3.4. Nội soi đánh giá nuốt
Cắt TQMPTCD: Có 3 / 8 ca hiện diện thức ăn xâm nhập vào
thanh quản trên NSĐGN.
Cắt TQTSN KH SNNXM : Có 6 ca xâm nhập, 4 ca hít sặc và
11 ca ứ đọng trên nội soi đánh giá nuốt.
4.4.5. Tự đánh giá ảnh hưởng của chức năng nuốt lên cuộc sống
Tương tự các tác giả khác sau cắt dây thanh và TQMPTCD,
chức năng nuốt phục hồi tốt, bệnh nhân ít có than phiền về ảnh
hưởng của chức năng nuốt lên chất lượng sống, tất cả các câu trả lời
trong bảng MDADI đều từ 94%- 100%.
Trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM, bệnh nhân ghi nhận chức
năng nuốt sau mổ có ảnh hưởng lên chất lượng sống của họ. Do đó
trên nhóm bệnh này phải can thiệp tích cực hơn để cải thiện chất
lượng sống.
4.4. Phục hồi chức năng phát âm
4.4.1. Chất lượng cảm thụ
4.4.1.1. Phẫu thuật cắt dây thanh
Tất cả ca cắt dây thanh đều lành sẹo tự nhiên, không tái tạo do
chúng tôi chỉ cắt xuyên cơ thanh môn khép tốt, chất lượng giọng tốt.
Luyện thanh không được tuân thủ đầy đủ ở tất cả các bệnh nhân.
Chúng tôi không tạo hình hay bơm mỡ thanh môn sau mổ cắt dây
thanh.
4.4.1.2. Phẫu thuật cắt TQMPTCD


21
Chúng tôi tạo hình bằng sụn nắp trong 4 ca và 9 ca còn lại sang

thương nhỏ không cần tạo hình. Kết quả cho thấy loạt nghiên cứu của
chúng tôi có chất lượng giọng tương đối tốt.
4.4.1.3. Phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM
Trong loạt nghiên cứu này chúng tôi cho bệnh nhân tập vận động sụn
phễu từ ngày thứ 5 nhằm tránh cứng khớp nhẫn phễu, tạo tiếng thé
với nguyên âm cũng được tập nhằm tạo thuận lợi cho các bài tập run
thanh sụn phễu sau khi vết mổ lành.
4.4.2. Phân tích âm
4.4.2.1. Phẫu thuật cắt dây thanh
Theo Schindler và Jotic và Milovanovic tần số cơ bản, chỉ số rung và
chỉ số mờ sẽ tăng sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi
diễn biến theo chiều hướng tương tự.
4.4.2.2. Phẫu thuật cắt TQMPTCD
Một số tác giả ghi nhận sau cắt TQMPTCD có sự tăng tần số cơ bản,
chỉ số rung, chỉ số mờ và tỉ số âm ồn trên hài âm sau 12 tháng sau
phẫu thuật. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận tương tự, điều
đó phù hợp với kết quả của phân tích cảm thụ giọng chúng tôi có
được.
4.4.2.3. Phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM
Không có sự thống nhất trong nhận định biến thiên của các chỉ số
phân tích âm sau phẫu thuật. Các tác giả thống nhất có sự tăng chỉ số
rung và chỉ số mờ sau phẫu thuật, còn các chỉ số khác có nhận định
khác nhau giữa các công trình nghiên cứu. Chúng tôi ghi nhận các
tham số chỉ số rung và chỉ số mờ biến thiên tương tự.
4.4.3. Thời gian phát âm tối đa


22
Thời gian phát âm tối đa giảm ở tất cả các loại phẫu thuật, được ghi
nhận ở nhiều tác giả.

4.4.4. Tự đánh giá ảnh hưởng của giọng đến chất lượng sống
Trong nhóm cắt dây thanh có kết quả trong giới hạn bình
thường, phù hợp với kết quả đánh giá giọng bằng các phương pháp
khác. Trong nhóm cắt TQMPTCD và cắt TQTSN KH SNNXM kết
quả cao ở thời điểm sau 12 tháng chứng tỏ một số bệnh nhân chưa
hài lòng về chức năng phát âm có được. Một số tác giả trên thế giới
có ghi nhận tương tự. Những phân tích cho thấy sự không hài lòng
của bệnh nhân liên quan đến độ nặng chung của phân tích cảm thụ.
Để giải quyết vấn đề này cần cải thiện kỹ thuật mổ và công tác luyện
thanh.
4.4.5. Can thiệp phục hồi chức năng
Tỉ lệ can thiệp trong thời hậu phẫu 100%. Tỉ lệ tham gia luyện
thanh sau mổ thấp.

KẾT LUẬN

Qua kết quả của nghiên cứu tiến cứu lọat ca 59 bệnh nhân cắt
TQMP tại bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 01/01/2010 đến
31/07/2013, chúng tôi rút ra các nhận xét như sau :
1. Sự phục hồi chức năng thở:
-

Phẫu thuật cắt dây thanh: hầu hết bệnh nhân (5/8) có thể thở

qua đường tự nhiên ngay sau phẫu thuật, nếu có đặt ống khai khí đạo
thì nên rút sớm sau 24 giờ.


23
-

Phẫu thuật cắt TQMPTCD và cắt TQTSN KH SNNXM: có

thời gian phục hồi là 11 ngày và là 13 ngày, rút ống khai khí đạo sớm
có thể sau khi tập thở cho bệnh nhân là cách tốt nhất cho bệnh nhân
phục hồi thở qua đường tự nhiên sau phẫu thuật. Can thiệp phục hồi
chức năng thở bằng tập thở trước rút ống khai khí đạo giúp bệnh
nhân thở qua đường mũi miệng sớm hơn.
2. Sự phục hồi chức năng nuốt:
-

Bệnh nhân sau cắt dây thanh không cần đặt ống nuôi ăn,

chức năng nuốt không bị ảnh hưởng sau phẫu thuật.
-

Bệnh nhân sau cắt TQMPTCD (3/8 ca có thức ăn xâm nhập

thanh quản trên nội soi) và TQTSN KH SNNXM (7/21 ca có thức ăn
xâm nhập thanh quản, 4/21 ca hít sặc trên nội soi) thường có rối loạn
nuốt sau phẫu thuật, nên phải đặt ống nuôi ăn và luyện tập trước và
sau rút ống nuôi ăn. Nội soi đánh giá nuốt là biện pháp đánh giá cần
thiết để theo dõi và điều chỉnh tập nuốt cho bệnh nhân.
-

Quy trình tập nuốt bao gồm rút ống KKĐ sớm khi có thể,

bệnh nhân tập nuốt khan hay nước bọt trong tư thế cằm ngực để quen
động tác nuốt mới. Đầu tiên tập nuốt thức ăn sệt với số lượng ít mỗi
lần nuốt, sau đó chuyển sang đặc và loãng hơn với số lượng mỗi lần

nuốt nhiều hơn. Nội soi đánh giá nuốt giúp xác định nguyên nhân
chậm phục hồi, đưa ra hướng xử lý thích hợp sẽ rút ngắn thời gian
phục hồi từ 20 còn 16 ngày (P=0,03).
3. Về phục hồi chức năng phát âm:
Bệnh nhân sau cắt dây thanh có sự phục hồi chức năng phát âm
rất tốt (điểm số GRBAS< 1, MPT=14, biến đổi của phân tích âm ít),
không ảnh hưởng đến cuộc sống (VHI T= 7).