Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế thận

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt
nam do sự gia tăng nhanh chóng các nguyên nhân gây tổn thương thận như
đái tháo đường và tăng huyết áp. Dựa vào thay đổi mức lọc cầu thận, bệnh
nhân bệnh thận mạn tính được phân chia thành 5 giai đoạn, các giai đoạn tuần
tự, kế tiếp nhau. Từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 của bệnh thận mạn tính (mức
lọc cầu thận < 60 ml/phút) là giai đoạn có suy thận mạn tính. Khi mức lọc cầu
thận < 15 ml/phút bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu
hoặc ghép thận [1], [2]. Thiếu máu là biểu hiện thường gặp, tiến triển nặng
dần theo giai đoạn của bệnh nhân bệnh thận mạn tính [3], [4]. Ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính, khi thiếu máu làm giảm mức lọc cầu thận, làm tiến triển
đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối sớm hơn, giảm chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Vì vậy điều trị thiếu máu là một trong những
nội dung quan trọng để giảm các biến cố tim mạch và nâng cao chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân [5], [6], [7].
Sắt có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu ở người bình thường
cũng như người có bệnh thận mạn tính, tình trạng thiếu sắt xuất hiện ngay cả
khi bệnh nhân chưa có suy thận. Nhiều nghiên cứu mới đây vẫn khẳng định
vai trò của sắt trong cơ chế bệnh sinh thiếu máu và hiệu quả điều trị thiếu
máu. Năm 2019, Lee K.H. và cộng sự [8] đã nghiên cứu 437 bệnh nhi bệnh
thận mạn tính cho kết luận thiếu máu liên quan đến thiếu sắt. Iyawe I.O. và
cộng sự 2018 [9]; Raji Y.R. và cộng sự 2018 [10] đã nghiên cứu và khẳng
định thiếu sắt là phổ biến, tuy nhiên có một tỷ lệ bệnh nhân thừa sắt ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính, đặc biệt thiếu hay thừa sắt liên quan đến nhiều đặc
điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính và đều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị
thiếu máu ở nhóm bệnh nhân này. Những kết quả nghiên cứu càng khẳng định
vai trò của sắt trong quá trình tạo máu ở người bình thường cũng giống như ở
bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11], [12], [13], [14].

2

Theo khuyến cáo của Tổ chức quản lý chất lượng điều trị bệnh thận quốc
gia, để điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính hiệu quả, bên cạnh
việc cung cấp erythropoietin bệnh nhân cần được đánh giá dự trữ sắt dựa vào
hai chỉ số ferritin và độ bão hòa transferrin để bổ sung sắt. Độ bão hoà
transferin là đại lượng không thể định lượng trực tiếp, mà được tính toán
thông qua nồng độ sắt huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron
Binding Capacity – TIBC). Biggar P. và cộng sự [5] và Mercadal L. và cộng
sự [14] đã khẳng định có 3 đại lượng cần thiết nhất để đánh giá tình trạng dự
trữ sắt trong cơ thể là sắt, ferritin và khả năng gắn sắt toàn phần. Tại Việt
Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng sắt, ferritin ở bệnh nhân
suy thận mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến khả năng
gắn sắt toàn phần trong huyết tương và đánh giá tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân
bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận. Với những lý do trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin và khả năng
gắn sắt toàn phần trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
chưa điều trị thay thế thận” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm thiếu máu, nồng độ sắt, ferritin, khả năng gắn sắt toàn phần
trong huyết tương và đánh giá tình trạng dự trữ sắt theo KDIGO ở bệnh
nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 3 đến 5 chưa điều trị thay thế thận.
2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin, TIBC huyết tương và
tình trạng dự trữ sắt với một số đặc điểm bệnh nhân bệnh thận mạn tính
chưa điều trị thay thế thận.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính
1.1.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính
* Bệnh thận mạn tính: Là một khái niệm được dùng trong lâm sàng để
chỉ những bệnh nhân có bệnh thận cả nguyên phát và thứ phát tiến triển mạn
tính. Theo K/DOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thận
học Hoa Kỳ - 2002, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu
chuẩn sau [15]:
- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và
chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm
mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học,
biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán
hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có
thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
* Suy thận mạn tính: là một khái niệm đề cập đến suy giảm chức năng
thận, nó là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều
năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ
mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội
môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan
trong cơ thể [1].
Như vậy, khái niệm BTMT đề cập đến cả những bệnh nhân có bệnh thận
mạn thứ phát hoặc nguyên phát, có hoặc chưa có suy thận, còn suy thận mạn
tính chỉ đánh giá bệnh nhân khi có suy thận.


4

1.1.2. Các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Hiện nay, có 2 cách phân chia giai đoạn BTMT: cách 1 phân chia chỉ dựa

vào MLCT, cách 2 phân chia dựa cả vào MLCT và nồng độ protein niệu
(cách này bao gồm cả giá trị tiên lượng).
Khuyến cáo năm 2002 phân loại BTMT dựa vào mức lọc cầu thận như
sau:
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DOQI

Giai đoạn
1
2

Biểu hiện
Tổn thương thận nhưng mức lọc cầu
thận bình thường hoặc tăng
Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức
lọc cầu thận

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73m2)
≥ 90
60 - 90

3

Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa

30 - 59

4

Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận

15 - 29

5

Suy thận

< 15 (Hoặc lọc máu)

*Nguồn: theo NKF-K/DOQI (2002) [15]

Năm 2012, hiệp hội Thận học quốc tế về đánh giá kết quả kiểm soát
bệnh thận mạn trên toàn thế giới đưa ra phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức
lọc cầu thận (thể hiện chức năng thận) và nồng độ protein niệu (thể hiện mức
độ tổn thương cấu trúc nhu mô thận). Phân loại này giúp các nhà thận học
chẩn đoán và theo dõi toàn diện hơn, từ đó tiên lượng bệnh thận tốt hơn.

Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo K/DIGO


5

*Nguồn: theo K/DIGO (2012)[16]

1.1.3. Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
1.1.3.1. Đặc điểm chung về thiếu máu
Thiếu máu là hiện tượng giảm hồng cầu (HC), giảm huyết sắc tố (HST)
và hematocrit trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho
các mô tế bào trong cơ thể. Trong 3 chỉ số trên thì sự giảm huyết sắc tố là
quan trọng nhất. Khi thiếu máu có kèm giảm khối lượng máu lưu hành (do

nôn, ỉa chảy, bỏng…) thì có thể hematocrit và số lượng HC không giảm [11].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm Hb
trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người
cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [17]. Thiếu
máu là khi Hb < 130 g/l với nam, Hb < 120 g/l với nữ, Hb < 110 g/l với
phụ nữ có thai.
* Phân loại thiếu máu
Có rất nhiều cách phân loại thiếu máu:
- Theo tiến triển: thiếu máu cấp tính và mạn tính


6

- Theo kích thước HC: Thiếu máu HC to, nhỏ, trung bình
- Theo tính chất: thiếu máu đẳng sắc, nhược sắc và ưu sắc
- Theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chia làm 4 loại
+ Thiếu máu do chảy máu:
• Cấp tính: Sau chấn thương, chảy máu dạ dày tá tràng
• Mạn tính: Do giun móc, trĩ chảy máu
+ Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu: Các chất cần thiết cho tạo máu hay
bị thiếu thường là: Sắt, B12, acid folic, protein
+ Thiếu máu do rối loạn tạo máu: Suy tuỷ xương, loạn sản tuỷ xương,
các bệnh lí ác tính tại tuỷ xương như bạch cầu cấp, kahler
+ Thiếu máu huyết tán
• Nguyên nhân tại HC: như bất thường cấu trúc màng HC, thiếu hụt men
G6PD, rối loạn huyết sắc tố
• Nguyên nhân ngoài HC: như miễn dịch, nhiễm độc, nhiễm trùng, bỏng
* Chẩn đoán mức độ thiếu máu
Theo WHO 2011, phân mức độ thiếu máu dựa vào lượng Hb chia thiếu
máu thành 3 mức độ [17]:

- Thiếu máu mức độ nhẹ: 110 g/l ≤ Hb < mức bình thường
- Thiếu máu mức độ vừa: 80 g/l ≤ Hb < 109 g/l
- Thiếu máu mức độ nặng: Hb < 80 g/l
1.1.3.2. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT, có và chưa có
suy thận. Tỷ lệ thiếu máu thường tăng theo mức độ bệnh BTMT. Chức năng
thận giảm nặng thì tỷ lệ thiếu máu càng cao, mức độ thiếu máu càng nặng.


7

Hình 1.1. Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính
tại Trung Quốc
Nguồn: theo Li Y. và cộng sự (2016) [18]

Li Y. và cộng sự (2016) nghiên cứu tỷ lệ và mức độ thiếu máu ở 2420
bệnh nhân BTMT ở Thượng Hải, Trung Quốc tại 25 bệnh viện, tuổi bệnh
nhân từ 18 – 75 tuổi. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 51,5%, trong đó tỷ
lệ nam chiếm 51,3% và nữ chiếm 48,7% (chẩn đoán thiếu máu theo WHO
2011 và KDIGO 2012: Hb nam < 130 g/l và nữ < 120 g/l). Tỷ lệ thiếu máu
tăng dần theo bệnh thận mạn tính: BTMT giai đoạn 1 là 22,4%, giai đoạn 2 là
30,0%, giai đoạn 3 là 51,1%, giai đoạn 4 là 79,2% và giai đoạn 5 là 90,2%
(Hình 1.1). Nghiên cứu này cho thấy, thiếu máu xuất hiện ngay từ khi bệnh
nhân chưa có suy thận [18].
Cũng sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu của WHO, tác giả
Salman M. và cộng sự năm 2016 của Malaysia, nghiên cứu trên 615 bệnh
nhân BTMT, có tuổi trung bình là 64,1 tuổi, nam chiếm 64,1% và nữ chiếm
35,9%, mức lọc cầu thận trung bình là 27,8 ml/phút. Tỷ lệ thiếu máu trong
nghiên cứu là 75,8%, BTMT giai đoạn 3a là 41,9%, giai đoạn 3b là 63,4%,
giai đoạn 4 là 85,4% và giai đoạn 5 là 97,4%. Đặc điểm thiếu máu thiếu sắt

chiếm chủ yếu [19].


8

Một nghiên cứu mới đây nhất của Ryu S.R. và cộng sự tại Hàn Quốc
năm 2017 trên 2198 bệnh nhân BTMT chưa lọc máu có tỷ lệ nữ chiếm 51,8%
nam chiếm 40,5%. Tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 44,9% (chuẩn đoán
theo WHO 2011), trong đó BTMT giai đoạn 1 là 10,0%, giai đoạn 2 là 15,9%,
giai đoạn 3a là 32,8%, giai đoạn 3b là 46,6%, giai đoạn 4 là 78,9% và giai
đoạn 5 là 96,8% (Hình 1.2).

Hình 1.2. Tỷ lệ thiếu máu theo các giai đoạn bệnh thận mạn tính tại Hàn Quốc
Nguồn: theo Ryu S.R. và cộng sự (2017) [20]

Như vậy, các tác giả đều thống nhất: chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân
BTMT cũng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trong đó chủ
yếu dựa vào chỉ số hemoglobin. Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở
người lớn BTMT chưa lọc máu là: hemoglobin < 130 g/lít với nam và
hemoglobin < 120 g/lít với nữ [16], [21]. Các cơ chế gây thiếu máu ở bệnh
nhân BTMT được nhiều nghiên cứu đề cập như sau [22], [23], [24]:


9

* Giảm sản xuất HC ở tủy xương
- Các chất ức chế sản xuất HC ở tủy xương
Hiểu biết về vai trò của “các chất ức chế tủy xương ở bệnh nhân BTMT
còn chưa sáng tỏ. Người ta thấy rằng: Có một số bệnh nhân BTMT với nồng

độ Erythropoietin (EPO) huyết thanh cao nhưng vẫn bị thiếu máu nên đã cho
rằng tủy xương ở bệnh nhân đã giảm đáp ứng với EPO lưu hành trong máu.
Có hiện tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương trong môi trường nuôi cấy
có huyết tương của bệnh nhân urê máu cao ngay cả khi bổ sung EPO. Điều
này hoàn toàn không phải do nồng độ urê và creatinin cao trong huyết tương
vì cả hai chất này đều không ức chế sự phát triển tế bào tủy xương trong thực
nghiệm. Cho tới nay, một số chất như polyamine, hormone cận giáp, các
cytokine đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến sự ức chế sự phát
triển của tế bào tủy xương [25], [26].
- Vai trò của EPO
EPO được tổng hợp tại thận và bài xuất vào vòng tuần hoàn máu rồi đi
đến tủy xương. Tại đây, các tế bào nguồn dòng HC trong tủy xương là những
mục tiêu chính của EPO. Với nồng độ EPO bình thường ở mức thấp, chỉ một
phần nhỏ của các tế bào này tồn tại và sản sinh trong khi các tế bào còn lại
trải qua quá trình chết theo chương trình. Khi nồng độ của EPO tăng lên trong
máu, hoặc do nội sinh hoặc do tiêm rHu-EPO, nhiều BFU-Es và CFU-Es
tránh được quá trình chết tế bào và chúng sẽ sản sinh, phát triển hình thái cấu
trúc để trở thành tiền nguyên HC, nguyên HC rồi HC lưới [27], [28]. Thời
gian từ khi CFU-Es trở thành HC lưới là khoảng 7 ngày và phải trải qua 4-6
lần phân chia tế bào. Sau 3-4 ngày nồng độ EPO huyết thanh tăng lên thì tỷ lệ
phần trăm HC lưới máu ngoại vi sẽ tăng lên [29], [30].
Ở người trưởng thành, 90% EPO được sản xuất tại tế bào cạnh cầu thận,
chỉ có một lượng nhỏ (10%) được sản xuất tại gan. Với người có chức năng


10

thận còn nguyên vẹn, EPO huyết thanh tăng theo cấp số nhân khi nồng độ Hb
máu giảm. Nồng độ EPO có thể tăng lên đến 10.000 mU / ml so với giá trị
bình thường khoảng 15 mU/ml. Việc trình diện gen EPO không chỉ được kích

thích khi lượng oxy (nồng độ hemoglobin) của máu giảm mà còn được kích
thích khi áp lực oxy động mạch giảm [31], [32].
- Bài tiết EPO ở bệnh nhân BTMT
EPO là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất HC ở
tủy xương. EPO giúp cho quá trình phát triển từ HC non thành HC trưởng
thành. Nguyên nhân của sự giảm sinh tế bào tủy xương ở bệnh nhân BTMT
chủ yếu là do giảm tổng hợp và bài tiết EPO ở tế bào nội mạc quanh ống thận.
Với hầu hết các nguyên nhân BTMT, các tế bào này bị mất dần vì vậy khả
năng đáp ứng của thận với tình trạng thiếu máu giảm dần [33], [34], [35].
Hiện tượng này gây ra giảm sinh và biệt hóa tế bào tủy và giảm số lượng tế
bào HC lưu hành trong máu [36], [37], [38].
* Thiếu nguyên liệu sản xuất HC
- Thiếu sắt
Sắt có vai trò quan trọng trong cơ thể đặc biệt là tham gia tổng hợp Hem
và hemoglobin – thành phần không thể thiếu trong HC, thiếu sắt sẽ dẫn đến
thiếu máu. Ở bệnh nhân BTMT, thiếu sắt rất thường gặp và do nhiều nguyên
nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất sắt
do mất máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xương do điều trị rHuEPO [39], [40]. Khi cơ thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ và hoặc lượng sắt sẵn
sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) sẽ góp phần gây thiếu máu ở bệnh
nhân BTMT đặc biệt làm giảm hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO
[41], [42].


11

- Thiếu acid amin
Bệnh nhân BTMT thường kèm theo suy dinh dưỡng do ăn kiêng và rối
loạn hấp thu bởi tổn thương tiêu hoá. Ở bệnh nhân suy thận mạn có tới 3060% bệnh nhân giảm albumin máu, thiếu các acid amin [43], [44].
- Thiếu acid folic, vitamin B12
Acid folic và vitamin B12 có vai trò tham gia sản xuất HC ở tủy xương

nên khi thiếu các chất này sẽ gây thiếu máu. Tuy nhiên, thiếu acid folic và
vitamin B12 không thường gặp ở bệnh nhân BTMT. Tỷ lệ thiếu các chất này ở
bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ là khoảng 10% [44].
* Thiếu máu do chảy và mất máu
- Tăng phá hủy HC
Đời sống tế bào HC ở bệnh nhân BTMT giảm đi gần 50% so với người
bình thường và chỉ còn khoảng 60-70 ngày. Ở bệnh nhân BTMT giai đoạn
cuối lọc máu chu kỳ, đời sống HC đã cải thiện hơn nhờ hiệu quả điều trị lọc
máu nhưng vẫn giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh. Nguyên nhân
giảm đời sống HC ở bệnh nhân BTMT còn chưa hiểu hết. Khi truyền HC
người bình thường vào bệnh nhân BTMT thì đời sống HC này cũng bị giảm
và khi truyền HC ở bệnh nhân BTMT vào người bình thường thì đời sống của
HC lại được phục hồi như ở người không suy thận. Người ta cho rằng, có thể
một số chất bị tích lũy lại trong huyết tương bệnh nhân BTMT đã tác động lên
màng HC làm thay đổi quá trình vận chuyển lượng natri từ trong tế bào ra
ngoài và là nguyên nhân gây giảm đời sống HC. Những giải pháp nhằm cải
thiện đời sống HC như điều trị rHu-EPO hoặc lọc máu với điều kiện tối ưu
đều chưa mang lại kết quả đáng kể. Đời sống HC giảm dẫn đến tăng phá hủy
HC của đại thực bào ở tổ chức võng nội mô [45], [46]. Mặc dù, sự tăng thực
bào HC chỉ mức độ nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thường có thể sản xuất HC
bù lại nhưng ở bệnh nhân BTMT, sự giảm bài tiết EPO và sự hiện diện của


12

một số chất ức chế tủy xương đã làm cho tủy xương không sản xuất đủ HC bù
lại số lượng HC bị thực bào và dẫn đến thiếu máu [47], [48].
- Mất máu
Nguyên nhân gây chảy máu và mất máu chủ yếu là do giảm chất lượng tiểu
cầu ở bệnh nhân ure máu cao. Ở bệnh nhân BTMT lọc máu chu kỳ, máu mất

còn do lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu tại nơi chọc kim fistula, dùng
thuốc chống đông trong buổi lọc máu và máu đọng lại ở vòng tuần hoàn ngoài
cơ thể sau mỗi lần lọc [49], [50], [51].
1.1.4. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
* Mục tiêu điều trị
Duy trì Hemoglobin mức 110 g/l – 120 g/l với bệnh nhân nữ, 120 g/l –
130 g/l với bệnh nhân nam, tối thiểu hemoglobin 100 g/l được cho là đạt mức
yếu cầu. Với Hb 110 g/l (tương đương Hct khoảng 33%) đến 120 g/l (Hct
khoảng 36%) và Hb 130 g/l (Hct 39%) là những mức bệnh nhân suy thận cho
thấy có chất lượng cuộc sống tốt [15], [21].
* Phương pháp điều trị
- Sử dụng erythropoietin (EPO)
Sử dụng EPO tái tổ hợp người theo công nghệ gen với liều ban đầu là từ
80 - 120 UI/kg BW/ tuần (thường là 6000UI/tuần), tiêm dưới da, chia 2-3
lần/tuần. Với bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu liều ban đầu thường là
120-180 UI/kg BW/tuần (thường là 9000 UI/tuần), tiêm TM, chia 3 lần. Khi
bệnh nhân đạt được Hb/Hct mục tiêu từ 110 – 130 g/l/33%-39% thì duy trì
liều EPO bằng 1/2 liều ban đầu [21].
- Sử dụng sắt
Theo khuyến cáo cần đánh giá dự trữ sắt để lựa chọn loại sắt, liều điều trị
và thời gian điều trị cho bệnh nhân để tăng hiệu quả điều trị, giảm liều EPO.
Khi bệnh nhân thiếu máu với dự trữ sắt thiếu tuyệt đối, khuyến cáo nên sử


13

dụng sắt đường tĩnh mạch, khi nồng độ hemoglobin đạt yêu cầu giảm liều EPO
và chuyển sang sắt đường uống [21].
Cách dùng sắt truyền: khi thiếu sắt có thể truyền sắt TM (CosmoFe,
VenoFe 100 mg), pha 100 mg với 100 ml HTM 0,9% truyền TM 20-30

giọt/phút x 3 lần/tuần. Sắt uống: viên ferrivit 0,3; viên Tardyferon B9; lọ
Ferlatum 800 mg. Liều dùng khoảng 200 mg sắt nguyên tố/24 giờ chia 2-3
lần. Uống sắt vào lúc đói để tăng khả năng hấp thụ sắt qua ruột.
- Các acid amin và nguyên tố vi lượng
Khuyến cáo của Hội thận học quốc tế [21] cho thấy ngoài việc sử dụng
đủ liều EPO, đúng loại và đủ liều sắt, bệnh nhân cần đồng thời được bổ sung
thêm các acid amin và các nguyên tố vi lượng. Các acid amin cần thiết cho
thận được lựa chọn như: kidmin, amiju, nephosterin...
- Điều trị bệnh thận mạn
Trên bệnh nhân BTMT điều trị các biến chứng và rối loạn các cơ quan
làm tăng hiệu quả điều trị thiếu máu. Điều trị nguyên nhân bệnh thận mạn như
kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường, sử dụng kháng sinh ở
bệnh nhân viêm thận bể thận mạn..., kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu, kiểm
soát tình trạng viêm...cũng làm tăng hiệu quả điều trị thiếu máu [21].
1.2. Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
1.2.1. Vai trò của sắt trong quá trình tạo máu
Nguồn cung cấp sắt hàng ngày cho cơ thể chủ yếu từ các thức ăn có
nguồn gốc động vật và thực vật như: gan, tim, trứng, thịt nạc, giá đậu, rau
quả. Ở người bình thường nhu cầu sắt hàng ngày khoảng 0,5-1mg, ở người
hành kinh hoặc có thai nhu cầu sắt cao hơn khoảng 1-2 mg/24 giờ. Sắt là
thành phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom…Toàn bộ sắt trong cơ
thể vào khoảng 4g, trong đó 65% là trong Hb do đó các nguyên nhân nào gây
mất máu sẽ gây mất sắt, 15-30% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế
bào nhu mô của gan dưới dạng ferritin [12], [52], [53].


14

Ở dạ dày: Sắt từ nguồn thức ăn có thể ở dạng ion Fe 2+ hoặc Fe3+.. Fe2+
được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc dạ dày, ruột. Fe 3+ muốn hấp thu được

phải chuyển thành Fe2+ nhờ tác dụng của acid hydrochloric ở dạ dày. Tại ruột:
Fe2+ được gắn với một albumin ở tế bào niêm mạc ruột là apoferritin để tạo
thành ferritin đi vào máu. Apoferritin là chất mang sắt, có nhiệm vụ đưa sắt
vào trong máu xong quay trở lại niêm mạc ruột để vận chuyển tiếp sắt. Khi cơ
thể thiếu sắt thì số lượng apoferritin tăng lên để tăng hấp thu sắt và ngược lại.
Thức ăn trung bình chứa 15mg Fe thì 0,5-1mg (5%-10%) được hấp thu, khi
thiếu sắt ruột có thể tăng hấp thu đến 30%. Một số chất như vitamin C,
protein có chứa nhóm –SH làm Fe 3+ chuyển thành Fe2+ dễ hấp thu, các phytat,
phosphat cản trở hấp thu sắt [54], [55], [56].
Trong máu: Sắt được gắn với β-glycoprotein, chất vận chuyển sắt đặc
hiệu gọi là Transferrin (TRF). TRF có trọng lượng phân tử 80000 dalton,
được tổng hợp tại gan và có nửa đời sống khoảng 8-10 ngày, 1 phân tử TRF
có thể gắn với 2 phân tử sắt. Sau khi sắt tách ra TRF tiếp tục gắn với những
nguyên tử sắt mới, bình thường có khoảng 1/3 TRF bão hoà sắt. Tỷ lệ này có
thể thay đổi khi thiếu hoặc quá tải sắt. TRF chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào
của hệ liên võng nội mô, chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua
đường tiêu hoá hàng ngày. Thông qua TRF, sắt được chuyển đến các mô như
tuỷ xương, có một phần ở dạng dự trữ còn một phần để tạo ra HC và các
enzyme [12], [44], [57].
Ở mô: Sắt đi vào trong các tế bào được phải thông qua transferritin
receptor ở màng tế bào. Nhờ quá trình nhập bào, phức hợp transferritin
receptor đi vào trong tế bào giải phóng ra ion sắt. Sau khi giải phóng sắt vào
trong nội bào, TRF lại tiếp tục thực hiện vận chuyển các phân tử sắt khác. Các
nguyên HC rất giàu các receptor với TRF. Khi thiếu hụt sắt thì số lượng TRF
receptor tăng và giảm ferritin (giảm dự trữ sắt) và ngược lại, khi lượng sắt
trong cơ thể tăng cao, thì số lượng TRF receptor giảm xuống và tăng dự trữ
sắt lên và tăng thải trừ sắt qua phân, mồ hôi và nước tiểu, tế bào biểu mô bị
bong ra [12], [57].

15

Dự trữ sắt: Bình thường các HC chết bị thực bào tại các tế bào đại thực
bào của hệ liên võng nội mô [12], [58]. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự
phân huỷ Hb sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực
bào dưới dạng ferritin và hemosiderin. Ferritin là một protein tan trong nước
có trọng lượng phân tử 465.000 dalton. Vỏ protein khi chưa liên kết với sắt
gọi là apoferritin. Sau khi apoferritin liên kết với sắt tạo thành ferritin. Mỗi
phân tử apoferritin có thể liên kết với 4000-5000 nguyên tử sắt. Hemosiderin
là một tổ hợp có chứa sắt không hoà tan trong nước. Sắt chứa trong ferritin và
hemosiderin là Fe3+. Muốn sử dụng được trong quá trình tổng hợp
hemoglobin sắt cần được khử thành dạng Fe2+. Quá trình khử này có sự tham
gia của vitamin C. Ferritin giảm trong thiếu máu do thiếu sắt. Một số bệnh lý
có nồng độ ferritin huyết tương tăng cao như: bệnh lý gan do ngộ độc rượu, xơ
gan, viêm gan mạn, thiếu máu do tan máu, ung thư tiến triển ...[59], [60], [61].
Như vậy sắt muốn được hấp thu và vận chuyển đến cho tế bào sử dụng
đều phải thông qua các chất mang, các chất mang sắt đó đều có bản chất là
protein do đó các nguyên nhân làm cho người bệnh thiếu protid cũng đều dẫn
đến thiếu sắt. Tỷ lệ của thiếu sắt phụ thuộc vào giai đoạn bệnh thận. Thiếu sắt
ở bệnh nhân BTMT là do: Ở bệnh nhân BTMT đặc biệt là bệnh nhân lọc máu
chu kỳ, chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày không còn đặc tính “chu trình
khép kín” như ở người bình thường. Những đặc điểm thay đổi chuyển hóa sắt
ở bệnh nhân BTMT so với người bình thường bao gồm: tăng lượng sắt đưa
vào cơ thể; tăng lượng sắt vận chuyển đến tủy xương và lượng sắt giải phóng
vào máu từ quá trình thực bào HC; mất sắt do mất máu tăng và ảnh hưởng của
các yếu tố đến chuyển hóa sắt. Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân BTMT thường cao
hơn thời kỳ trước khi sản xuất được rHu-EPO và có thể lên tới 25-37,5% [62],
[63], [64].

16

1.2.2. Các chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
Trên lâm sàng, có nhiều chỉ số đánh giá chức năng sắt của người khoẻ
mạnh và của bệnh nhân BTMT nói chung, bệnh nhân suy thận mạn tính nói
riêng. Theo KDOQI và KDIGO, một số chỉ số thường được sử dụng trong
lâm sàng, trong đó sắt, ferritin, TRF, TIBC và tính toán độ bão hoà transferrin
(TSAT) [60], [65].
1.2.2.1. Sắt huyết tương
Sắt huyết tương là một chỉ số đánh giá tình trạng sắt trong cơ thể, được
chỉ định xét nghiệm ở những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu thiếu sắt và trên
bệnh nhân BTMT hoặc trên phụ nữ có thai [12], [41], [66], [67]. Sắt được
cung cấp cho cơ thể duy nhất theo đường ăn uống. Trong điều kiện bình
thường, sắt được hấp thu rất ít, lượng sắt đào thải ra nước tiểu cũng ít, nên
luôn tồn tại trạng thái cơ thể có chứa lượng sắt rất cao. Ăn uống bình thường
một ngày 10-20 mg thì chỉ dưới 10% sắt được hấp thu. Vai trò của sắt tập
trung hầu hết ở quá trình hô hấp tế bào, các nhóm Fe porphyrin (Hem) là cấu
tử cần thiết của hemoglobin, myoglobin, các cytocrom, các enzym catalase,
peroxydase và các Fe không phải Hem. Trong đó bao gồm các flavoprotein có
sắt nội tế bào (NADH dehydrogenase, succinat dehydrogenase) và các protein
Fe-S vận chuyển và dự trữ chất vô cơ. Nhu cầu về sắt thay đổi theo lứa tuổi,
theo nhu cầu của sự phát triển tổ chức, sự tổng hợp hemoglobin, sự mất sắt
qua nước tiểu, phân và mồ hôi. Riêng với nữ thì thêm sự mất sắt qua kinh
nguyệt, nhu cầu sắt khi thai nghén và nuôi con bú.


17

Bảng 1.3. Nồng độ sắt theo nhóm tuổi và giới
Đối tượng

Trẻ sơ sinh
Trẻ em
Người > 16 tuổi

Nam
Nữ

Giá trị tham chiếu (mg/dl)
100 - 250
50 - 120
65 – 176 (10,6 – 28,3 mmol/l)
50 – 170 (6,6 – 26 mmol/l)

Nguồn: theo Buttarello M. và cộng sự (2010) [66]

* Tăng sắt huyết tương trong các trường hợp sau
- Dùng quá nhiều sắt, nhiễm sắc tố sắt.
- Tăng sự phá huỷ HC: Sốt đái huyết sắc tố, thiếu máu huỷ huyết, các
bệnh gan cấp tính, viêm gan, viêm thận, thiếu máu hyperchromic.
* Giảm sắt trong các trường hợp
- Các thiếu máu nhược sắc, thiếu máu ác tính.
- Giảm hấp thu sắt (dịch vị thiếu acid, sau cắt dạ dày hoặc bệnh dạ dày)
- Các nhiễm trùng cấp và mạn tính.
- Thời gian sau phẫu thuật, mất máu, chảy máu kéo dài...
1.2.2.2. Ferritin huyết tương
Là một dạng protein nội bào gắn sắt dự trữ, chỉ được nhả sắt khi cơ thể
cần thiết. Protein này có mặt ở trong cơ thể tất cả các sinh vật sống bao gồm
cả tảo, vi khuẩn, thực vật bậc cao, và động vật. Ở người, nó hoạt động như
một chất dự trữ để điều chỉnh sự thiếu hụt sắt và quá tải sắt. Ferritin được tìm
thấy trong hầu hết các mô cơ thể như là một protein cytosolic, chỉ một lượng

nhỏ được bài tiết vào máu. Ferritin huyết tương cũng gián tiếp đánh giá tổng
lượng sắt được lưu trữ trong cơ thể, do đó ferritin huyết tương được sử dụng
như là một xét nghiệm chẩn đoán cho bệnh thiếu máu do thiếu sắt.
Ferritin có cấu trúc là một protein hình cầu phức tạp bao gồm 24 tiểu
đơn vị protein và là protein sắt dự trữ nội bào, giữ sắt ở dạng hòa tan và


18

không độc hại. Ferritin là một protein có trọng lượng phân tử 450 kDa bao
gồm 24 tiểu đơn vị có mặt trong tất cả các loại tế bào. Bên trong vỏ ferritin,
ion sắt tạo thành các tinh thể cùng với phosphate và hydroxide ion. Các hạt
quả là tương tự như các khoáng ferrihydrite. Mỗi phân tử ferritin có thể lưu
trữ khoảng 4500 phân tử sắt (Fe 3+) ion. Ferritin ty thể gần đây đã được xác
định là một tiền chất protein, và được phân loại như là một protein liên kết
kim loại mà nằm trong các ty lạp thể.
Ferritin dùng để dự trữ sắt ở dạng không độc hại, vận chuyển nó đến
những nơi mà nó được yêu cầu. Các chức năng và cấu trúc của các protein
ferritin sẽ thay đổi tuỳ các loại tế bào khác nhau. Điều này được kiểm soát
chủ yếu bởi số lượng và sự ổn định của mRNA, nồng độ mRNA được điều
chỉnh bằng cách thay đổi các trình tự phiên mã.
Trong tế bào, sắt được lưu trữ trong một phức hợp protein như ferritin
hay hemosiderin. Dưới trạng thái ổn định, ferritin huyết tương tương quan với
tổng trữ trong cơ thể sắt; do đó nó còn được xác định nồng độ để ước lượng
dự trữ sắt.
Nồng độ ferritin tăng mạnh ở bệnh nhân có nhiễm trùng hoặc ung thư.
Nội độc tố là những chất điều tiết gen mã hóa cho ferritin, do đó gây ra tăng
nồng độ ferritin. Ngược lại, có một số vi sinh vật như các Pseudomonas, mặc
dù sở hữu nội độc tố, nồng độ ferritin huyết tương lại giảm đáng kể trong
vòng 48 giờ đầu tiên của nhiễm trùng.

Nồng độ ferritin huyết tương có giá trị trong chẩn đoán thiếu máu thiếu
sắt [46], [58]. Các mức ferritin huyết tương có một mối tương quan trực tiếp
với tổng lượng sắt được lưu trữ trong cơ thể. Tuy nhiên, mức ferritin có thể
giả tăng trong các trường hợp thiếu máu của bệnh mãn tính mà ferritin tăng
như một protein đáp ứng viêm pha cấp và không phải là một dấu hiệu cho tình
trạng quá tải sắt [61], [68].
Giá trị bình thường
Giá trị nồng độ ferritin huyết tương bình thường, có thể khác nhau giữa


19

các phòng thí nghiệm nhưng thường dao động từ 30 ng/ml đến 300 ng/mL
(mg/L) đối với nam giới, và 18 ng/ml đến 115 ng/mL (mg/L) đối với nữ.
Bảng 1.4. Nồng độ ferritin theo nhóm tuổi và giới
Đối tượng
Trẻ < 1 tháng
Trẻ 1-5 tháng
Trẻ em 6 tháng đến 16 tuổi
Người > 16 tuổi
Nam
Nữ

Giá trị tham chiếu (ng/ml)
25 - 200
50 - 200
7 - 140
15 - 200
12 - 150

Nguồn: theo Park S. và cộng sự (2015) [61]

Giảm nồng độ ferritin
Nếu ferritin giảm sẽ gây nguy cơ thiếu sắt, có thể dẫn đến thiếu máu.
Ở bệnh nhân thiếu máu, khi ferritin huyết tương thấp cho phép chẩn đoán
thiếu máu thiếu sắt. Ngược lại, tăng nồng độ ferritin huyết tương ít mang ý
nghĩa trong chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, do nồng độ của nó được tăng lên
trong máu do nhiễm trùng hoặc bất kỳ loại viêm mãn tính. Vì lý do này,
mức ferritin thấp mang nhiều thông tin hơn so với mức bình thường. Tuy
nhiên, một số bệnh lý cũng gây giảm nồng độ ferritin như: bệnh nhân có
suy giáp, thiếu vitamin C , hoặc gặp trong một số bệnh nhân có hội chứng
chân không yên…
Tăng nồng độ ferritin huyết tương
Nồng độ ferritin huyết tương tăng hơn mức bình thường, gợi ý bệnh
nhân trong tình trạng thừa sắt hoặc đang có một viêm nhiễm cấp tính. Ferritin
cũng được sử dụng như một điểm đánh dấu cho tình trạng quá tải sắt, nếu như
không có tình trạng viêm. Vì vậy, khi nồng độ ferritin cao trong máu, các nhà
lâm sàng thường định lượng CRP máu để xác định ferritin tăng do viêm hay
do quá tải sắt.


20

1.2.2.3. Transferrin huyết thanh
Transferrin huyết thanh (TRF) là một glycoprotein vận chuyển sắt trong
cơ thể, có vai trò kiểm soát mức độ tự do của sắt trong cơ thể, được mã hoá
bởi TF gen [65], [69], [70]. Tuy nhiên, lượng sắt gắn với TRF chỉ chiếm 0,1%
(khoảng 4 mg) tổng lượng sắt của cơ thể.
TRF có trọng lượng phân tử khoảng 80 kDa (79570 Da) và có ái lực cao
với Fe3+. Ái lực của TRF cho Fe (III) là rất cao, tuy nhiên giảm dần khi pH

giảm. Khi không kết hợp với sắt, TRF được biết đến như "apoTRF". Ở người,
TRF bao gồm một chuỗi polypeptide chứa 679 axit amin.
TRF được tổng hợp chủ yếu ở gan, bên cạnh đó một phần nhỏ được tổng
hợp ở não. Vai trò chính của TRF là vận chuyển và cung cấp sắt từ các trung
tâm hấp thụ trong tá tràng, tế bào bạch cầu và các đại thực bào đến tất cả các
mô. TRF đóng một vai trò chính trong quá trình vận chuyển sắt để tạo HC và
quá trình phân bào, vai trò vận chuyển sắt từ máu qua màng tế bào tuỷ xương,
đến cơ quan tạo HC.
TRF còn kết hợp với các hệ thống miễn dịch bẩm sinh. Nó được tìm
thấy ở niêm mạc và dạng gắn sắt, do đó tạo ra một môi trường thiếu sắt từ
đó cản trở sự tồn tại của vi khuẩn. Vì đặc tính như vậy của TRF nên khi
tăng TRF huyết tương thường gặp ở bệnh nhân bị thiếu sắt thiếu máu, giảm
TRF huyết tương có thể xảy ra trong các bệnh thừa sắt và suy dinh dưỡng.
Mức TRF cao có thể gợi ý tình trạng thiếu máu do thiếu sắt . Mức độ sắt
trong huyết tương và khả năng gắn sắt toàn phần (Total Iron Binding
Capacity – TIBC) được sử dụng kết hợp với TRF để xác định tình trạng bất
thường về sắt trong cơ thể.
Cũng như nhiều chất khác, gan là nơi sản xuất chính TRF, sau đó được
đưa vào máu để thực hiện chức năng của mình. Giới hạn bình thường TRF
huyết tương ở người trưởng thành là 170-370 mg/dl. Khi nồng độ TRF huyết
tương cao, gợi ý tình trạng thiếu máu do thiếu sắt, nhưng khi nồng độ TRF


21

thấp có thể gặp những bệnh nhân có bệnh lý về gan hoặc bệnh nhân thiếu máu
huyết tán.
1.2.2.4. Khả năng gắn sắt toàn phần trong huyết tương
Trong máu, sắt được vận chuyển bởi một protein vận chuyển chính có
tên là TRF, ngoài ra còn một số protein cũng có khả năng vận chuyển sắt. Khả

năng gắn sắt toàn phần của cơ thể là chỉ số đánh giá tổng lượng protein gắn
sắt (bao gồm cả TRF và các protein khác) [40], [71], [72]. Như vậy, TIBC
trong máu phản ánh tình trạng lượng sắt được gắn tối đa. TIBC huyết tương
tăng phản ánh tăng protein có khả năng gắn sắt, khi đó nồng độ sắt huyết
tương thấp, chính vì vậy TIBC có giá trị trong chẩn đoán và hướng dẫn kiểm
soát sắt ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt.
TIBC được sử dụng phổ biến trên lâm sàng cùng với sắt huyết tương để
đánh giá những người bị nghi ngờ có thiếu sắt hoặc quá tải sắt. Hai xét
nghiệm này được sử dụng để tính toán TSAT, một chỉ số đánh giá thực tế tình
trạng sắt trong cơ thể. Giá trị của TIBC hữu ích trên thực hành lâm sàng khi
tính TSAT hơn nồng độ sắt huyết tương hoặc TIBC được đánh giá riêng rẽ.
Ở những người khỏe mạnh, khoảng 20-40% TRF được sử dụng để vận
chuyển sắt. Thiếu sắt, mức độ sắt thấp, nhưng TIBC được tăng lên, do đó
TSAT trở nên rất thấp. Trong trạng thái quá tải sắt, chẳng hạn như bệnh
nhiễm sắc tố sắt tại mô, mức độ sắt sẽ cao và TIBC sẽ thấp hoặc bình
thường, gây ra TSAT tăng.
Vì TIBC thể hiện được lượng protein gắn sắt và có thể gắn được với
TRF chính vì vậy TIBC có thể được tính toán thông qua chỉ số TRF (TIBC =
TRF x 24), tuy nhiên không chính xác bởi phụ thuộc nồng độ TRF. Định
lượng TIBC trong máu cho kết quả chính xác và trực tiếp hơn.
Bảng 1.5. Nồng độ TIBC theo nhóm tuổi và giới
Đối tượng

Giá trị tham chiếu


22

mg/dl
100 - 400

250 - 425

Trẻ < 2 tuổi
Từ 2 đến < 16 tuổi
Nam
Người lớn
Nữ

µmol/l
17,9 – 71,6
44,5 – 76,1
45 - 75
38 - 64

Nguồn: theo Bross R. và cộng sự (2009) [71]

Các phương pháp xác định TIBC
TIBC là một chỉ số quan trọng trong tính toán TSAT làm cơ sở cho việc
bồi phụ sắt ở bệnh nhân BTMT. Năm 2003, Yamanishi H. và cộng sự đã đưa
ra 2 công thức tính TIBC [73]:
- Tính TIBC qua UIBC (Unsaturated Iron Binding Capacity):
Nồng độ TIBC (µmol/l ) = Nồng độ UIBC (µmol/l) + Nồng độ sắt huyết
tương (µmol/l)
UIBC được gọi là khả năng gắn sắt không bão hoà, đây là lượng
protein có khả năng gắn sắt. Trong cơ thể UIBC là chỉ số thể hiện một phần
protein chưa được gắn sắt (bao gồm cả transferin chưa được gắn sắt). Trên
công thức tính toán trên cho thấy TIBC phụ thuộc vào lượng UIBC và sắt
huyết tương trong đó một mình nồng độ sắt huyết tương trong máu không
phản ánh chính xác tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhân. Nếu các bệnh viện
chưa định lượng được TIBC mà đã định lượng được UIBC thì có thể sử

dụng công thức chuyển đổi này để tính toán, chẩn đoán tình trạng sắt của
bệnh nhân.
- Tính TIBC qua TRF: Bởi vì TIBC là các protein có thể gắn sắt, do vậy
TIBC thể hiện gián tiếp được số lượng sắt tối đa mà các protein có thể mang
cần được bão hoà, trong đó TRF là một protein vận chuyển chính. Theo tính
toán, cứ 1 mol TRF có thể gắn được 2 mol sắt tại 2 vị trí gắn với sắt 3+. Như
vậy, TIBC tương quan chặt chẽ với TRF, và tỷ lệ TIBC (tính theo


23

µmol/l)/TRF (tính theo g/l) là 25,1 hoặc 25 [14]. Từ đó có thể tính TIBC qua
TRF như sau:
Nồng độ TIBC = Nồng độ TRF x 25,1
- Định lượng TIBC trong máu: Bởi TIBC là một protein do vậy TIBC có
thể định lượng được bằng nhiều phương pháp, trong đó phương pháp ELISA
là phương pháp chính xác nhất.
Tăng nồng độ TIBC huyết tương
Một số tình trạng bệnh lý có biểu hiện tăng TIBC trong máu bao gồm:
- Thiếu máu thiếu sắt nói chung
- Giai đoạn cuối thai kỳ
- Mất máu mạn tính
- Viêm gan cấp tính
- Bệnh đa HC
- Thiếu sắt do giảm hấp thu sắt
Giảm nồng độ TIBC huyết tương
- Thiếu máu thiếu sắt chưa bão hoà do thiếu vitamin B12
- Thiếu máu do tan máu
- Bệnh thiếu máu tế bào Sickle
- Bệnh Hemochromatosis do tích tụ quá nhiều sắt trong các mô cơ thể

- Bệnh ATRFemia, là bệnh di truyền hiếm gặp do thiếu TRF.
- Ngộ độc sắt mạn tính: thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng mạn tính
tiêu thụ quá nhiều các sản phẩm có chứa sắt.
- Các bệnh lý thoái hoá ống thận
- Suy chức năng gan
- Bệnh Kwashiorkor thiếu các protein chức năng
- Bệnh lý ác tính


24

1.2.2.5. Độ bão hoà transferrin
Độ bão hoà Transferrin (transferrin saturation – TSAT) là một chỉ số
đánh giá tình trạng dự trữ sắt của bệnh nhân, dựa vào chỉ số này kết hợp với
ferritin huyết tương người ta sẽ đánh giá tình trạng và mức độ thiếu; thừa sắt
trong cơ thể [56], [72]. Do vậy, KDIGO và KDOQI khuyến cáo tính TSAT
qua nồng độ sắt huyết tương và TIBC theo công thức sau:
Sắt huyết tương (µmol/l ) x 100
TSAT (%) = -------------------------------------TIBC (µmol/l)
Như vậy, TSAT chỉ cho các nhà lâm sàng rõ có bao nhiêu phân tử sắt
thực sự được gắn để TRF vận chuyển qua màng tế bào tuỷ xương trong quá
trình sinh HC. Ví dụ TSAT của một bệnh nhân là 15% có nghĩa, có 15% vị trí
gắn sắt của TRF đã có sắt (đã được gắn sắt, còn 85% vị trí gắn sắt của phân tử
TRF chưa được gắn sắt).
Giá trị bình thường của TSAT là 20% - 50%.
Để đánh giá tình trạng dự trữ sắt cho các nhà lâm sàng có 3 chỉ số quan
trọng sau cần đánh giá là: sắt huyết tương, TIBC, và TSAT. Tuy nhiên, hướng
dẫn bù sắt lại phụ thuộc 2 chỉ số Ferritin và TSAT. Như vậy trong các chỉ số
đánh giá sắt thì 4 chỉ số: sắt, ferritin, TIBC và tính toán TSAT là những chỉ số
quan trọng và cần thiết.

1.2.3. Dự trữ sắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính và biện pháp điều trị
Ở người bình thường, chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày của cơ thể gần
như tạo thành “chu trình khép kín”. TRF chủ yếu lấy sắt từ hệ liên võng nội
mô là nơi các đại thực bào sau khi thực bào HC “già” sẽ giải phóng sắt vào
máu. Sau đó, TRF vận chuyển sắt đến tủy xương để sản xuất HC mới. Chỉ có


25

một lượng sắt nhỏ (khoảng 1-2mg) mất đi hàng ngày và được bù bằng lượng
sắt hấp thu ở đường tiêu hoá trong thức ăn [72].
Ở bệnh nhân BTMT đặc biệt là bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chu trình
chuyển hóa sắt hàng ngày không còn đặc tính “chu trình khép kín” như ở
người bình thường. Những đặc điểm thay đổi chuyển hóa sắt ở bệnh nhân
BTMT so với người bình thường bao gồm: tăng lượng sắt đưa vào cơ thể;
tăng lượng sắt vận chuyển đến tủy xương và lượng sắt giải phóng vào máu từ
quá trình thực bào HC; mất sắt do mất máu tăng và ảnh hưởng của các yếu tố
đến chuyển hóa sắt. Tỷ lệ thiếu sắt ở bệnh nhân STMT thường cao hơn thời
kỳ trước khi sản xuất được rHu-EPO và có thể lên tới 25-37,5% [35].
* Tăng lượng sắt đưa vào cơ thể
Bổ sung sắt ở bệnh nhân BTMT nhằm bù lại lượng sắt bị mất do mất
máu và cải thiện hiệu quả điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO. Người ta thấy
rằng, cơ thể cần bổ sung hàng ngày khoảng 5-7 mg sắt ở người điều trị rHuEPO. Mức nhu cầu này cao hơn khả năng cung cấp sắt từ nguồn thức ăn cũng
như khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa. Nhiều nghiên cứu cho thấy bổ sung
sắt đường tĩnh mạch an toàn, đem lại hiệu quả tối ưu trong điều trị thiếu máu
bằng rHu-EPO. Điều đó dẫn đến phần lớn bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc
máu chu kỳ được bổ sung một lượng lớn sắt đường tĩnh mạch [1], [59], [74].
Theo thống kê tại Hoa Kỳ năm 2005, khoảng 70% bệnh nhân BTMT giai đoạn
cuối lọc máu chu kỳ được bổ sung sắt bằng phương pháp này.
* Tăng lượng sắt vận chuyển tới tủy xương và lượng sắt giải phóng vào

máu từ quá trình phá hủy HC
Nguyên nhân chính gây thiếu máu ở bệnh nhân BTMT là do sự giảm bài
tiết EPO ở thận nên hầu hết bệnh nhân thiếu máu BTMT được chỉ định điều trị
rHu-EPO. Tác dụng kích thích tăng sản xuất HC ở tủy xương của rHu-EPO sẽ