Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
--------

--------

PHM TIN BIấN

nghiên cứu chẩn đoán
và điều trị chấn th ơng gan
tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc

LUN N TIN S Y HC

H NI 2020


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108
--------

--------

PHM TIN BIấN

nghiên cứu chẩn đoán
và điều trị chấn th ơng gan
tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc
Chuyờn ngnh: Ngoi tiờu húa
Mó s: 62720125

LUN N TIN S Y HC
Hng dn khoa hc:
GS.TS. TRNH HNG SN

H NI 2020


LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này
với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân:
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn Phẫu
thuật tiêu hóa, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108,
đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình
đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Điện Biên đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi
về thời gian và công việc cho tôi trong suốt quá trình đi học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
GS.TS. Trịnh Hồng Sơn là người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công
sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện
đề tài và hoàn thành luận án của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc các Bệnh viện đa
khoa tỉnh Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Tuyên

Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu để hoàn thành luận án này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đã đồng ý tham gia
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này về quy trình chẩn đoán và điều trị
chấn thương gan tại một số Bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè và gia
đình đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách
trong những năm học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án.
Tác giả

PHẠM TI N BI N


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận án này hoàn toàn trung thực và chưa được một tác giả nào khác công
bố. Nếu có sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả

PHẠM TI N BI N


NHỮNG CHỮ VI T TẮT TRONG LUẬN ÁN

AAST

American Association for the Surgery of Trauma
(Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)

BN:

Bệnh nhân

BV:

Bệnh viện

CLVT:

Cắt lớp vi tính

CT:

Chấn thương

CTG:

Chấn thương gan

ĐM:

Động mạch

FAST:

(Focused Abdominal Sonography Trauma)
Siêu âm tập trung xác định dịch ổ bụng

PT:

Phẫu thuật

TNGT:

Tai nạn giao thông

TM:

Tĩnh mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. Giải phẫu gan .................................................................................................................... 3
1.1.1. Các phương tiện giữ gan tại chỗ .................................................................. 3
1.1.2. Động – tĩnh mạch gan và đường mật ........................................................... 4
1.1.3. Phân chia gan ............................................................................................... 5
1.2. Chẩn đoán chấn thương gan .......................................................................................... 10
1.2.1. Lâm sàng .................................................................................................... 10
1.2.2. Cận lâm sàng .............................................................................................. 13
1.3. Điều trị chấn thương gan ............................................................................................... 23
1.3.1. Lịch sử ....................................................................................................... 23
1.3.2. Điều trị phẫu thuật ..................................................................................... 28
1.3.3. Điều trị bảo tồn không mổ ......................................................................... 31
1.4. Thực trạng khả năng chẩn đoán chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền
núi phía Bắc.............................................................................................................................. 34
1.4.1. Những nét cơ bản về địa lý, kinh tế và dân cư .......................................... 34
1.4.2. Nguồn nhân lực và phương tiện chẩn đoán chấn thương gan ................... 35
1.4.3. Tình hình chẩn đoán chấn thương gan tại các tỉnh miền núi phía Bắc

1.5. Thực trạng khả năng điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi
phía Bắc .................................................................................................................................... 37
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................... 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ................................................................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................................. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 40
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .......................................................................... 40
2.2.3. Quy trình chẩn đoán và điều trị chấn thương gan trong nghiên cứu .......... 41
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................. 52


2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................................ 61
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................... 62
Chƣơng 3. K T QUẢ NGHI N CỨU .................................................................. 63
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................................................ 63
3.2. Chẩn đoán chấn thương gan............................................................................................. 64
3.2.1. Lâm sàng ..................................................................................................... 64
3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................................... 70
3.2.3. Chẩn đoán tổn thương phối hợp ................................................................. 79
3.3. Kết quả điều trị .................................................................................................................. 80
3.3.1. Chỉ định điều trị ban đầu ............................................................................ 80
3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn .............................................................................. 81
3.3.3. Kết quả trong mổ ........................................................................................ 83
3.3.4. Kết quả chung ............................................................................................. 85
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 88
4.1. Đặc điểm chung .............................................................................................................. 88
4.2. Chẩn đoán chấn thương gan .......................................................................................... 88
4.2.1. Lâm sàng .................................................................................................... 88

4.2.2. Cận lâm sàng .............................................................................................. 95
4.2.3. Chẩn đoán tổn thương phối hợp .............................................................. 108
4.3. Kết quả điều trị ............................................................................................................. 109
4.3.1. Chỉ định điều trị ban đầu.......................................................................... 109
4.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn không mổ .......................................................... 111
4.3.3. Kết quả trong mổ ..................................................................................... 115
4.3.4. Kết quả chung ........................................................................................... 122
K T LUẬN ............................................................................................................ 131
KI N NGHỊ ........................................................................................................... 133
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Phân độ chấn thương gan theo AAST - 1994 ........................................ 19

Bảng 1.2.

Phân độ chấn thương gan theo WSES ................................................... 21

Bảng 1.3.

Năng lực xử lý chấn thương gan tại 12 BV đa khoa tỉnh biên giới
và miền núi phía Bắc ............................................................................. 38

Bảng 2.1.

Mức độ mất máu trên lâm sàng ............................................................. 43

Bảng 2.2.

Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức máu .................. 54

Bảng 2.3.

Đánh giá lượng dịch trong ổ bụng ......................................................... 55

Bảng 2.4.

Phân độ vỡ gan trong mổ theo Moore ................................................... 58

Bảng 3.1.

Tuổi ........................................................................................................ 63

Bảng 3.2.

Thời gian từ khi BN bị chấn thương đến khi vào viện .......................... 65

Bảng 3.3.

Thời gian từ khi BN vào viện đến khi được phẫu thuật ........................ 66

Bảng 3.4.

Tình trạng huyết động khi vào viện....................................................... 66

Bảng 3.5.

Tri giác ................................................................................................... 67

Bảng 3.6.

Da, niêm mạc ......................................................................................... 68

Bảng 3.7.

Khám thực thể ....................................................................................... 68

Bảng 3.8.

Chọc dò ổ bụng ...................................................................................... 69

Bảng 3.9.

Đánh giá mức độ mất máu theo xét nghiệm công thức máu ................. 70

Bảng 3.10. Liên quan giữa xét nghiệm men gan và mức độ CTG .......................... 71
Bảng 3.11. Mức độ dịch ổ bụng qua siêu âm........................................................... 72
Bảng 3.12. Phát hiện tổn thương gan qua siêu âm ................................................... 73
Bảng 3.13. Độ chính xác của siêu âm phát hiện tổn thương gan so với phẫu thuật .... 74
Bảng 3.14. Bệnh nhân được chụp CLVT khi vào viện ............................................ 74
Bảng 3.15. Mức độ dịch ổ bụng qua CLVT ổ bụng ................................................ 75
Bảng 3.16. Phát hiện tổn thương gan qua CLVT ổ bụng ........................................ 76
Bảng 3.17. Độ chính xác của CLVT so với phẫu thuật ........................................... 77
Bảng 3.18. Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 1994........................................ 78

Bảng 3.19. Phát hiện tổn thương phối hợp qua CLVT ............................................ 78


Bảng 3.20. Chẩn đoán tổn thương phối hợp ............................................................ 79
Bảng 3.21. Lý do mổ cấp cứu từ đầu ....................................................................... 80
Bảng 3.22. Lý do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ ..................................... 81
Bảng 3.23. Liên quan giữa tình trạng huyết động với kết quả điều trị bảo tồn ........... 82
Bảng 3.24. Liên quan giữa chụp CLVT ổ bụng với kết quả điều trị bảo tồn .......... 82
Bảng 3.25. Đường mổ .............................................................................................. 83
Bảng 3.26. Phân độ vỡ gan trong mổ theo Moore ................................................... 84
Bảng 3.27. Lượng máu mất trong ổ bụng ................................................................ 84
Bảng 3.28. Phương pháp xử lý tổn thương gan ....................................................... 85
Bảng 3.29. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật chấn thương gan ........................ 85
Bảng 3.30. Biến chứng không liên quan đến chấn thương gan ............................... 86
Bảng 3.31. Thời gian nằm viện ................................................................................ 86
Bảng 3.32. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ ......................................... 87
Bảng 3.33. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ...................................................... 87


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới tính ................................................................................................ 64
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân chấn thương .................................................................... 64
Biểu đồ 3.3. Bệnh nhân được siêu âm ổ bụng khi vào viện ......................................71
Biểu đồ 3.4. Chỉ định điều trị ban đầu ......................................................................80
Biểu đồ 3.5. Kết quả điều trị bảo tồn ........................................................................ 81


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân bố mạch và đường mật trong gan ....................................................... 4
Hình 1.2. Các khe – rãnh của gan ............................................................................... 6

Hình 1.3. Phân chia thùy, phân thùy gan .................................................................... 7
Hình 1.4. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng .............................................................8
Hình 1.5. Tụ máu trong nhu mô thùy gan phải (khu vực giảm tỷ trọng) ..................15
Hình 1.6. Tụ máu dưới bao gan trên CLVT ..............................................................17
Hình 1.7. Đường rách nhu mô gan trên CLVT .........................................................18
Hình 1.8. Tụ máu trong nhu mô gan trên CLVT ......................................................18
Hình 1.9. Phân độ vỡ gan theo CLVT ......................................................................20
Hình 1.10. Thoát thuốc cản quang từ nhánh ĐM gan phải ....................................... 33
Hình 2.1. Máy siêu âm tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên .................................55
Hình 2.2. Máy chụp CLVT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên ........................... 56
Hình 3. 1. Hình ảnh siêu âm dịch ổ bụng ..................................................................72


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan là một chấn thương tạng đặc rất hay gặp trong chấn thương
bụng kín (đứng thứ hai sau chấn thương lách), chiếm tỷ lệ 15 – 20% [1], [2], [3],
[4]. Cùng với sự phát triển đô thị thì các tai nạn do sinh hoạt, lao động và sự gia
tăng mật độ cùng với tốc độ của các phương tiện giao thông thì số lượng bệnh nhân
bị chấn thương gan tăng lên rõ rệt cả về số lượng lẫn mức độ tổn thương. Ở các
nước phương Tây, khoảng 70

trường hợp chấn thương gan do tai nạn giao thông

[5], [6]. Theo thống kê, 31% trường hợp đa chấn thương có chấn thương bụng kín,
trong đó 16

được ghi nhận có chấn thương gan [4].

Ngày nay, với những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, cơ chế chấn
thương, cùng sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình
ảnh, đặc biệt là sự ra đời và phát triển của cắt lớp vi tính tạo ra bước đột phá trong
chẩn đoán và điều trị chấn thương gan [3], [6]. Nhiều nghiên cứu cho rằng cắt lớp vi
tính là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị trong chấn thương gan với độ nhạy là
92-97

và độ đặc hiệu là 98,7% [7], [8]. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho phép xác

định rõ mức độ tổn thương nhu mô gan với các hình ảnh tụ máu trong nhu mô, tụ
máu dưới bao, đụng dập, rách nhu mô, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương
phối hợp, qua đó, làm thay đổi cơ bản về quan điểm và thái độ điều trị trong chấn
thương gan trong vòng 30 năm qua [3], [6], [8].
Về điều trị, trước đây chỉ định mổ đối với chấn thương gan rất rộng rãi. Ngày
nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ và áp dụng can thiệp nội
mạch đã làm giảm tỉ lệ tử vong do chấn thương gan [9]. Xu hướng điều trị bảo tồn
không phẫu thuật đối với những bệnh nhân chấn thương gan độ I, II, III có huyết
động ổn định ngày càng tăng và đạt được những kết quả tốt [3], [6], [10]. Tuy nhiên,
phải có điều kiện theo dõi liên tục về lâm sàng cũng như cận lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính) và ở cơ sở có khả năng phẫu thuật và hồi sức
tốt. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 70 - 90% chấn thương gan được điều
trị bảo tồn với kết quả thành công 85 - 94% [2], [11]. Chỉ có khoảng 10
hợp hợp điều trị bảo tồn thất bại, phải can thiệp phẫu thuật [3], [10]

các trường


2

Theo phân vùng địa giới hành chính, các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc

gồm: Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên
Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh [12]. Trong đó còn nhiều địa
phương có nền kinh tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, hệ thống y tế chưa phát
triển đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ còn hạn chế và không đồng đều, thiếu các
trang thiết bị hiện đại, khiến cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa,
trong đó có chấn thương gan còn gặp nhiều khó khăn.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc trong
6 tháng đầu năm 2009 chỉ có 1/40 bệnh nhân chấn thương gan được điều trị bảo tồn,
nhiều trường hợp được phẫu thuật khi vỡ gan độ I - II [9]. Tác giả nhận định quy trình
chẩn đoán và chỉ định điều trị chưa thống nhất do thiếu trang thiết bị chẩn đoán, thiếu
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhiều phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm trong nhận định
và đánh giá tổn thương dẫn đến chỉ định sai, một số kỹ thuật cầm máu diện vỡ gan, cắt
gan tổn thương chưa thành thạo, làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng [9].
Vì vậy, nhằm đánh giá kết quả ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị chấn
thương gan, từ đó góp phần thống nhất phác đồ chung phù hợp với điều kiện thực tế
của các bệnh viện tỉnh miền núi trong điều trị chấn thương gan, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng gan tại một số
Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương gan tại một số Bệnh viện tỉnh miền
núi phía Bắc.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại một số Bệnh viện tỉnh
miền núi phía Bắc.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu gan
Gan là tạng đặc lớn nhất, nặng nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu

mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp với nhiều thành phần: Động mạch (ĐM)
gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch (TM) gan, đường mật, nhu mô gan. Vì vậy gan rất dễ
bị tổn thương đặc biệt trong các trường hợp chấn thương bụng kín hoặc đa chấn
thương, kèm theo đó là những tổn thương phức tạp do cấu trúc giải phẫu của gan,
có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời [13], [14], [1], [5], [15].
1.1.1. Các phƣơng tiện giữ gan tại chỗ
Mạc chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc chằng vành, nối
phần phải mặt sau gan vào cơ hoành.
Mạc chằng vành: tạo nên do sự quặt ngược của phúc mạc thành tới gan.
Mạc chằng tam giác: Do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai đầu của
mạc chàng vành tạo nên các mạc chằng tam giác phải và trái.
Mạc chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành bụng
trước kéo dài tới tận rốn.
Mạc nối nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong mạc
nối nhỏ có cuống gan.
TM chủ dưới: Không những dính vào tổ chức gan mà còn cố định vào gan
bởi các TM gan, nằm sâu vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố TM chủ dưới.
Tĩnh mạch này thường bị tổn thương phối hợp trong chấn thương gan [15]
Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, một số trường hợp có
những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và
vòm hoành. Khi gan bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan có
nguy cơ bị xé gây chảy máu [1].


4

Do gan nằm sâu trong đáy ngực phải nên việc thăm dò, xử lý tổn thương
phải được tiến hành sau khi giải phóng gan ra khỏi các phương tiện treo gan như
dây chằng liềm, dây chằng vành và dây chằng tam giác. Ngoài ra, bên trong gan có

những mạch máu lớn như động mạch gan, TM cửa và TM trên gan, vì vậy khi gan
bị tổn thương, chảy máu có thể do nguyên nhân từ nhu mô gan nhưng cũng có thể
từ ĐM gan, TM cửa hoặc TM trên gan.
1.1.2. Động – tĩnh mạch gan và đƣờng mật
Gan được cấp máu bằng hai hệ thống: ĐM gan và tĩnh mạch cửa. ĐM gan
cung cấp 25
75

lưu lượng máu và 50% oxy cho gan, trong khi TM cửa cung cấp

lưu lượng máu và 50% oxy cho gan. Toàn bộ lưu lượng máu qua gan chiếm

khoảng 1500 ml/ phút và qua TM chủ dưới 2000 ml/phút. Toàn bộ lưu lượng này
chiếm khoảng 2/3 máu TM về tim [15]. Vì vậy trong phẫu thuật gan, khi cặp cuống
gan và TM chủ dưới, lượng máu về tim bị giảm làm cho tim co bóp rỗng, có thể
gây tụt huyết áp hoặc nặng hơn là rung nhĩ, đặc biệt trong các trường hợp chấn
thương gan, khi BN đang bị giảm khối lượng tuần hoàn [15]

Hình 1.1. Phân bố mạch và đường mật trong gan
(Nguồn: Frank H. Netter [16])


5

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan, đường
mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân
chia trong gan gần như nhau [1], [17], [18].

- Tĩnh mạch cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong
khoảng cửa cùng ĐM gan và đường mật. Đây là cơ sở phân chia gan thành các

thùy, phân thùy, hạ phân thùy. Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng
xé, đụng dập trong chấn thương gan.

- Đường mật: Tương ứng với mỗi TM phân thuỳ gan có thể có 1 hoặc 2 ống
mật hợp lại với nhau ở vùng cửa gan tạo nên ống gan phải và ống gan trái rồi hợp
lại để tạo thành ống gan chung. Sau khi nhận ống túi mật đổ vào trở thành ống mật
chủ đi trong cuống gan đổ vào tá tràng. Đây là thành phần riêng của gan, khi bị
giằng xé do lực chấn thương tác động trực tiếp hoặc gián tiếp có thể bị đứt, rách gây
chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật
muộn do xơ hóa.
Các TM gan: có 3 TM gan: giữa, trái, phải và các TM trực tiếp từ thùy đuôi
dẫn lưu máu từ các vùng gan tương ứng đổ vào TM chủ dưới. Khi có chấn thương
mạnh, các chỗ đổ này có thể bị xé rách gây chảy máu dữ dội [19], [20].

- TM Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spiegel và vùng xung quanh
gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những lỗ
rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của TM chủ dưới, nhóm 2 gồm những TM tương đối
lớn và rất đều đặn gồm 3 TM gan chính: TM gan trên của thuỳ đuôi, TM gan giữa
của thuỳ đuôi, TM gan dưới của thuỳ đuôi [21], [15], [22].
1.1.3. Phân chia gan
Theo cách phân chia cổ điển dựa trên các mốc giải phẫu rõ ràng trên bề mặt
gan: mặt trên gan được chia thành 2 thuỳ phải và trái, mặt dưới được chia thành 4 thuỳ
bởi hai rãnh dọc và rãnh ngang (thuỳ phải, thuỳ trái, thuỳ vuông, thuỳ đuôi). Tuy nhiên
cách phân chia này nhưng không phản ánh thực chất sự phân phối máu và mật của gan
[23], [24], [25].


6

Hình 1.2. Các khe – rãnh của gan

(Nguồn: Nguyễn Ngọc Hùng, 2012 [23])
- Khe giữa (khe gian thùy, khe chính): chia gan thành 2 phần cân xứng và
độc lập với nhau, mỗi phần có TM, động mạch và đường mật riêng. Mặt trên gan
khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờ trái TM chủ dưới ngay chỗ
đổ vào của TM gan trái. Mặt dưới gan, mặt phẳng này chia giường túi mật thành 2
phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôi đến bờ trái TM chủ dưới.
Đây là giới hạn phân chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái.
- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên gan,
là chỗ bám của dây chằng liềm. Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùy phải to và thuỳ
trái nhỏ. Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫu thuật
thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái [26].
- Khe bên phải (khe phân thùy phải, khe cửa phải): bắt đầu ở bờ trước nơi
điểm giữa của góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phía sau nơi
TM gan phải đổ vào TM chủ dưới. Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: phân
thuỳ trước và phân thuỳ sau, trong khe có TM trên gan phải.
- Khe bên trái (khe phân thùy trái): Chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ II và III.
Phân chia thùy gan
- Phân chia gan theo các tác giả Anh-Mỹ:
+ Năm 1953 Healey và Schroy [27] chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn
cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ: trước và
sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái được chia thành 2 phân thuỳ: giữa


7

và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi là phân thuỳ lưng. Mỗi
phân thuỳ lại được chia thành 2 diện nhỏ hơn: trên và dưới. Phân thuỳ lưng được
chia làm 3 phần: phải, trái và mỏm đuôi.

Hình 1.3. Phân chia thùy, phân thùy gan

(Nguồn: Frank H. Netter [16])
- Couinaud năm 1957 [28] chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách
nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Nửa gan phải được chia thành 2 phân khu: bên
phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải. Nửa gan trái cũng được chia
thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái
cổ điển. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng.
Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I – VIII
theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud tương ứng
với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu cạnh giữa trái của
Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2 phân thuỳ bên của các tác


8

giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ trái mới là khe phân khu chính,
khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa
trái. Như vậy theo quan điểm của Couinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái,
5 phân khu, 8 phân thuỳ. So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên
gọi mà còn ở nội dung, cách phân chia nửa gan trái [28].
- Năm 1963, Tôn Thất Tùng [29] phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp để
chia phân thuỳ gan thống nhất dựa theo sự phân bố đường mật trong gan:

Hình 1.4. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
(Nguồn: Tôn Thất Tùng, 1971 [29])
+ Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan:
thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn. Còn lại
gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
+ Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe
dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn cách nhau
bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên

ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái). Riêng thuỳ đuôi
được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và được đánh số giống
các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Như vậy về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 hạ
phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ.


9

Những nghiên cứu tiếp theo của Trịnh Văn Minh (1968-1982-1990) [30],
[31], [32] tán thành với danh pháp của Tôn Thất Tùng nhưng có một số bổ sung:
+ Về cơ sở giải phẫu của phân thùy gan, tác giả không chỉ dựa theo sự phân
chia hệ TMC của Couinaud hay đường mật trong gan của các tác giả Anh-Mỹ và
Tôn Thất Tùng mà dựa vào sự phân bố của cả bộ ba bọc chung trong bao Glisson vì
phương pháp cắt gan bằng đường qua nhu mô của Tôn Thất Tùng cũng tìm và thắt
cả bao Glisson trong một nút buộc. Phương pháp phẫu tích gan cải tiến của tác giả
đã không bắt đầu nạo từ mặt dưới gan theo các thành phần của cuống gan mà đi từ
mặt trên gan qua các đường rạch theo các khe phân thuỳ và bộc lộ các cuống mạch
bằng đường qua nhu mô như kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng.
+ Về các phân thuỳ: nửa gan trái không chỉ được chia thành 2 bởi một khe rốn
như các tác giả Anh- Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe bên trái như Couinaud mà
thành 3 phân thuỳ: II, III, IV bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên.
+ Về các hạ phân thuỳ: phân thuỳ trước không phải chỉ được chia thành 2 diện
trên – dưới, hay 2 hạ phân thuỳ V, VIII mà thành 3 hạ phân thuỳ: V, VIII trong, VIII
ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiết kiệm khác nhau.
Về danh pháp tán thành theo Tôn Thất Tùng (thuỳ, nửa gan, phân thuỳ, hạ
phân thuỳ) song về tên gọi các phân thuỳ trong bài viết bằng tiếng Pháp 1972 tác
giả hướng về trục đối xứng (qua khe giữa của gan): giữa phải, giữa trái, bên phải,
bên trái hơn là theo các định hướng của các tác giả Anh-Mỹ (trước, sau, giữa, bên).
Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng

nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật gan nói chung, đặc biệt là cắt gan.
Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn chưa
có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Ví dụ để mô tả phẫu
thuật cắt gan gồm các hpt IV, V, VI, VII, VIII có rất nhiều tên gọi khác nhau:
extended right lobectomy (cắt gan phải mở rộng), right trisegmentectomy (cắt 3
phân thuỳ gan phải), right lobectomy (cắt thuỳ phải), right-median hepatectomy (cắt
gan phải và phân thuỳ giữa), right hepatectomy extended (cắt gan phải mở rộng).


10

1.2. Chẩn đoán chấn thƣơng gan
1.2.1. Lâm sàng
Chấn thương gan thường xảy ra đối với những trường hợp lực tác động trực
tiếp vào vùng hạ sườn phải, thượng vị hoặc chấn thương ngực phải [33]. Chẩn đoán
chấn thương gan trên lâm sàng thường khó, không đặc hiệu do dấu hiệu thăm khám
nghèo nàn, dễ bỏ sót. Ngoài ra, chấn thương gan thường nằm trong bệnh cảnh đa
chấn thương với nhiều tổn thương phối hợp, đặc biệt là chấn thương sọ não và chấn
thương ngực nên biểu hiện lâm sàng thường phức tạp và không điển hình [14], [1].
Bệnh nhân thường có biểu hiện đau hạ sườn phải, thành ngực phải hoặc vai
phải. Trên lâm sàng, hầu hết các trường hợp có triệu chứng như đau bụng dữ dội,
bụng chướng nhiều, mệt mỏi, rối loạn huyết động là biểu hiện của chảy máu trong ổ
bụng mức độ nhiều, gây sốc mất máu [33].
Mặc dù những triệu chứng phổ biến nhất phản ánh tổn thương trong ổ bụng
là đau bụng và các dấu hiệu phúc mạc (phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc),
tuy nhiên những dấu hiệu này không nhạy cảm hoặc đặc hiệu trong chấn thương
gan [33]. Các triệu chứng cơ năng thường thấy trong chấn thương gan bao gồm đau
bụng khu trú vùng hạ sườn phải, thượng vị, đau khắp bụng hoặc thành ngực dưới
bên phải.
Triệu chứng toàn thân: Tùy mức độ mất máu, BN có thể đến viện trong tình

trạng huyết động ổn định, mạch, huyết áp bình thường, hoặc tụt huyết áp, mạch
nhanh, nhưng sau khu được hồi sức bằng bù dịch, huyết động lại trở về bình
thường. Ở những trường hợp này có thể tiếp tục theo dõi và bổ sung các xét nghiệm
chẩn đoán. Mặt khác, khi BN vào viện trong tình trạng sốc, có hội chứng chảy máu
trong ổ bụng, cần chuyển mổ cấp cứu để cầm máu [23].
Chọc dò ổ bụng:
Năm 1965: Root HD là người đầu tiên giới thiệu phương pháp chọc dò ổ
bụng, đây được coi là bước ngoặt trong lịch sử chẩn đoán tổn thương tạng trong
chấn thương bụng kín nói chung, đặc biệt là chấn thương gan. Chọc dò ổ bụng rất
nhạy trong chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng, nhờ đó mà giảm tới 30% số BN phải
mở bụng. Ngoài ra, phương pháp này giúp các phẫu thuật viên phát hiện chảy máu


11

trong ổ bụng để quyết định phẫu thuật nhanh chóng khi BN có tổn thương sọ não
phối hợp gây hạn chế cho việc khám xét lâm sàng [34].
- Chỉ định chọc dò/ chọc rửa ổ bụng [35]:
+ Bệnh nhân bị chấn thương bụng mà thăm khám lâm sàng không xác định
được có hoặc không có tổn thương trong ổ bụng
+ Bệnh nhân bị chấn thương bụng có suy giảm về tri giác, bệnh nhân có các
tổn thương phối hợp khác làm cho việc thăm khám lâm sàng không thực hiện được
hoặc không chính xác.
+ Bệnh nhân có huyết áp tụt không giải thích được nguyên nhân, các vết
thương nghi ngờ có thấu bụng.
+ Ở những cơ sở bệnh viện không có đầy đủ các trang thiết bị chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính
- Chống chỉ định chọc dò/ chọc rửa ổ bụng [35]:
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng nhiều lần
+ Bệnh nhân có thai trên 3 tháng, BN có rối loạn đông máu

+ Bệnh nhân tắc ruột
- Kỹ thuật chọc dò/ chọc rửa ổ bụng [35]
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân co
+ Xác định vị trí chọc kim (thường ở điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường
nối từ rốn tới gai chậu trước bên trái) có thể dưới hướng dẫn của siêu âm.
+ Sát trùng, gây tê bằng Lidocain từng lớp tại điểm chọc kim: từ da, tổ chức
dưới da, đến màng bụng thành.
+ Chọc kim tại điểm gây tê, vuông góc với thành bụng. Khi kim vào tới
khoang màng bụng sẽ có cảm giác sựt và nhẹ tay, hút thử kiểm tra và giữ cố định
kim sát thành bụng.
+ Hút bằng bơm tiêm hoặc hút trực tiếp qua catheter. Nếu không hút được
máu hoặc dịch, truyền vào trong ổ bụng dung dịch huyết thanh mặn với liều
20ml/kg cân nặng, đặt chai truyền xuống đất dịch rửa tự chảy ra.
- Khi hút dịch xong, rút kim, sát khuẩn vùng chọc kim và băng lại, cho bệnh
nhân nằm nghỉ, lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp.


12

- Nhận định kết quả: Kết quả của chọc dò/ chọc rửa ổ bụng được đánh giá
căn cứ vào màu sắc dịch rửa và số lượng hồng cầu trong 1 mm3 dịch rửa.
+ Dương tính khi: Hút ngay ra máu không đông qua bơm hoặc catheter, dịch
rửa đỏ hoặc có màu hồng, kết quả xét nghiệm thấy lượng hồng cầu > 100.000/ mm3
dịch rửa.
+ Âm tính khi: Dịch rửa ổ bụng rút ra trong, không thay đổi màu sắc hoặc
dịch hồng mà kết quả xét nghiệm cho thấy số lượng hồng cầu < 50.000/ mm3
Tuy nhiên cho đến nay, nhiều nghiên cứu thấy rằng chọc dò ổ bụng không
còn là phương tiện chỉ điểm tốt cho phẫu thuật và có thể dẫn đến những cuộc phẫu
thuật không cần thiết ở 3 – 25

các trường hợp [36]. Nhiều trường hợp chấn

thương gan khi chọc dò ổ bụng dương tính nhưng khi mở bụng thì tổn thương đã
không còn chảy máu [23]. Hạn chế về lâm sàng lớn nhất của chọc dò ổ bụng là độ
nhạy quá cao với chảy máu trong ổ bụng và độ đặc hiệu quá thấp khi chẩn đoán
tạng tổn thương, đồng thời không chẩn đoán được mức độ tổn thương của tạng và
các tổn thương phối hợp [37]. Ngày nay với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh,
nghiệm pháp chọc dò ổ bụng có thể thay thế bằng siêu âm tập trung phát hiện dịch ổ
bụng (FAST) hoặc chụp CLVT với độ nhạy rất cao và không xâm lấn [37]. Mặc dù
vậy, chọc dò ổ bụng vẫn cho thấy vai trò quan trọng và thường được áp dụng, giúp
đánh giá nhanh chóng tình trạng tổn thương tạng trong ổ bụng, đặc biệt ở những
Bệnh viện chưa được trang bị đầy đủ về chẩn đoán hình ảnh (máy CLVT, siêu âm
màu). Kết quả chọc dò ổ bụng kết hợp với thăm khám lâm sàng cũng như tình trạng
huyết động của BN giúp bác sĩ tiên lượng và đưa ra phương án điều trị phù hợp với
tình trạng BN và cơ sở Bệnh viện.
Tác giả Nguyễn Mậu Anh giai đoạn 1959- 1974 có 114 bệnh nhân chấn
thương gan, trong đó vết thương là 6 BN, hỏa khí có 43 BN và chấn thương bụng
kín có 65 BN [38]. Đối với vết thương gan tác giả nhấn mạnh đến dấu hiệu để chẩn
đoán bao gồm: đau và co cứng thành bụng nhất là ở vùng hạ sườn phải, đau xuyên
lên vai phải, túi cùng Douglas nắn đau khi thăm trực tràng hoặc âm đạo. Khi dấu
hiệu bụng không rõ rệt có thể tiến hành soi ổ bụng với biểu hiện có máu trong ổ
bụng là dấu hiệu gián tiếp của một tổn thương có thể của gan. Đối với CTG do chấn


13

thương bụng kín tác giả dựa vào các yếu tố chẩn đoán sau: hoàn cảnh xảy ra tai nạn,
hội chứng chảy máu trong và sốc chấn thương, hội chứng tràn máu phúc mạc. Tác
giả cũng nêu kết quả chọc dò ổ bụng đối với 30 BN: 23 ca kết quả dương tính, trong
đó 1 ca kết quả âm tính khi mới đến và 2 giờ sau chọc lại thấy dương tính, tỷ lệ

dương tính là 73 .
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite có giá trị chẩn đoán và
theo dõi lượng máu mất trong chấn thương gan.
- Transaminase: Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzym trao đổi amin
như AST (hay SGOT) và ALT (hay SGPT) – là men trong bào tương, hiện diện chủ
yếu ở tế bào gan. Vì vậy sự tăng ALT đặc hiệu cho tổn thương tế bào gan hơn so
với AST. Khi gan bị tổn thương, các transaminase sẽ tăng cao trong huyết thanh
trong những ngày đầu, có khi tăng gấp hàng trăm lần bình thường, đặc biệt là ALT,
sau đó giảm dần [23]
- Bilirubin: Tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường. Nếu tăng cao cần
nghĩ đến tổn thương đường mật [23].
1.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chấn thương gan phức tạp là một vấn đề đầy thách thức. Chẩn đoán nhanh
chóng, chính xác tình trạng chảy máu và tổn thương nhu mô là rất quan trọng ở
những bệnh nhân bị CTG trong chấn thương bụng kín vì những chấn thương như
vậy đòi hỏi phải đưa ra quyết định điều trị gần như ngay lập tức. Trong chấn thương
gan, bên cạnh đánh giá toàn trạng, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh cũng có vai trò rất
quan trọng, đặc biệt là siêu âm và chụp CLVT, qua đó hỗ trợ đánh giá ban đầu về
mức độ tổn thương gan cũng như các tạng phối hợp [39].
v Siêu âm
Từ những năm 1980, siêu âm được sử dụng rỗng rãi ở Pháp, các nước Châu
Âu và Nhật Bản để chẩn đoán chấn thương bụng, nó đã dần thay thế chọc dò ổ bụng
ở một số trung tâm và bắt đầu được sử dụng ở Mỹ [13], [33], [40].


14

Cho đến nay, siêu âm là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, có thể làm tại giường

bệnh, tốn ít thời gian [23], [41].
Các Bệnh viện đa khoa tỉnh Biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam là
những nơi còn gặp nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế cũng như các trang thiết bị
hiện đại trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh
viện đã được trang bị máy siêu âm màu hoặc đen trắng, vì vậy đây là xét nghiệm
hình ảnh rất quan trọng, phù hợp với điều kiện của các Bệnh viện trên, giúp đánh
giá sơ bộ cũng như định hướng chẩn đoán, theo dõi và điều trị chấn thương gan.
Trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng, siêu âm
có thể phát hiện dịch ổ bụng, các tổn thương tạng như đụng dập – tụ máu trong nhu
mô, tụ máu dưới bao, đường vỡ tạng. Ngoài ra siêu âm còn có thể đánh giá được tiến
triển của các tổn thương đụng dập, tụ máu đối với các trường hợp được điều trị bảo
tồn, đặc biệt có thể hướng dẫn chọc dò để chẩn đoán và điều trị [23], [41].
Tuy nhiên, một số hạn chế của siêu âm trong chẩn đoán chấn thương bụng
kín nói chung cũng như chấn thương gan nói riêng được đề cập đến như: phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm người thực hiện, độ đặc hiệu kém khi xác định nguồn chảy
máu, hạn chế khả năng phát hiện tổn thương tạng đặc khi không có dịch tự do ổ
bụng, khó khăn trong các trường hợp có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, có tổn
thương dập nát phần mềm hoặc lóc da [23], [41].
Siêu âm xác định dịch tự do ổ bụng
Khoảng năm 1990, câu hỏi về việc siêu âm có thể thay thế cho dọc dò ổ bụng
hay không trong việc xác định dịch máu trong ổ bụng đã được nhiều tác giả quan tâm
và bàn luận [40]. Việc siêu âm xác định dịch ổ bụng chỉ mất ít thời gian, rất có ý nghĩa
trong cấp cứu khi BN có đa chấn thương, huyết động không ổn định, có thể thay thế
chọc dò ổ bụng. Vì vậy, nhiều tác giả đã đề ra giải pháp FAST (Focused Abdominal
Sonography Trauma) – siêu âm tập trung xác định dịch ổ bụng như một phương pháp
sàng lọc tại chỗ [33]. FAST có độ nhạy đạt 94 , độ đặc hiệu 98 , độ chính xác 95 ,
giá trị chẩn đoán dương tính và âm tính là 99,4

và 83,3

[33], [42], [43]. Theo tác

giả A. Kimura, siêu âm có độ nhạy, độ chính xác cao trong việc xác định dịch máu