Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp bốc hơi lưỡng cực qua nội soi niệu đạo

1
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
8
1. TỔNG QUAN
10
1.1 Định nghĩa
10
1.2 Giải phẫu, mô bệnh học, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh 10
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
1.3 Chẩn đoán bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
16
1.4 Các phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
19
1.5 Tình hình ứng dụng phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực qua nội soi 45
niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.3 Nội dung nghiên cứu
2.4 Thu thập số liệu và xử lý thống kê
2.5 Đạo đức nghiên cứu
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực qua

51
51
52
58
64
65
66
66

nội soi niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
3.2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật bốc 83
hơi lưỡng cực qua nội soi niệu đạo
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
96
4.1 Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực qua 96
nội soi niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
4.2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật bốc 124
hơi lưỡng cực qua nội soi niệu đạo


2
KẾT LUẬN
128
KIẾN NGHỊ
130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN 131
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Cơ chế hoạt động của hệ thống điện lưỡng cực
Phụ lục 2: Thiết kế điện cực và nguồn năng lượng
Phụ lục 3: Một số bảng tham khảo
Phụ lục 4. Một số hình minh hoạ kỹ thuật

132
147
147
148
150
152

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

B-TUVP

Bipolar TransUrethral Vaporization of the Prostate
Bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt qua niệu đạo

HST

Huyết sắc tố

ICBPH

International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia
Hội nghị quốc tế về Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

IPSS

International Prostate Symptom Score
Điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt

LUTS

Lower Urinary Tract Symptoms
Các triệu chứng đường tiểu dưới

PSA

Prostatic Specific Antigen
Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

PVR

Post Void Residual
Lượng (nước tiểu) tồn dư sau khi đi tiểu

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

QoL

Quality of Life


3

(Điểm) chất lượng cuộc sống
TKKS

Tiểu không kiểm soát

TSLTTTL

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TTL

Tuyến tiền liệt

TURP

TransUrethral Resection of the Prostate
Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

TUVP

TransUrethral Vaporization of the Prostate
Bốc hơi tuyến tiền liệt qua niệu đạo

UTTTL

Ung thư tuyến tiền liệt
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1 So sánh kết quả TUIP và TURP

31

1.2 So sánh các chỉ số nghiên cứu trước và sau ThuVEP

34

1.3 So sánh kết quả B-TUEP và TURP

35

1.4 Kết quả bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser 980-nm

38

2.1 Mức độ của các chỉ số đánh giá mức độ bệnh

61

2.2 Mức độ nặng nhẹ của bệnh

61

2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị của B-TUVP

64

3.1 Lý do vào viện (n = 106)

66

3.2 Tiền sử và các bệnh kèm theo (n = 106)

67

3.3 So sánh chỉ số PSA toàn phần giữa 2 nhóm bệnh nhân có bí

67

đái và không bí đái trước phẫu thuật (n = 61)
3.4 Một số chỉ số xét nghiệm máu trước phẫu thuật

67

3.5 Thể tích tuyến tiền liệt trước phẫu thuật (n = 106)

68

3.6 Qmax trước phẫu thuật (n = 64)

69

3.7 PVR trước phẫu thuật (n = 64)

69

3.8 Mức độ bàng quang chống đối

70

3.9 Hình thái phát triển của tuyến tiền liệt

70


4

3.10 Phân nhóm thời gian phẫu thuật (n = 106)

70

3.11 Lượng dịch rửa trong phẫu thuật (n = 106)

71

3.12 Một số chỉ số xét nghiệm máu sau phẫu thuật

71

3.13 Nồng độ huyết sắc tố trung bình trước và sau phẫu thuật

71

3.14 Áp lực thẩm thấu trong máu trước và sau phẫu thuật (n = 22)

72

3.15 So sánh nồng độ Na+ máu trước và sau phẫu thuật

72

3.16 Nồng độ Na+ máu trung bình trước và sau phẫu thuật

72

3.17 Thời gian lưu ống thông niệu đạo (n = 106)

73

3.18 Diễn biến sau rút ống thông niệu đạo (n = 106)

73

3.19 Ngày điều trị sau phẫu thuật (n = 106)

73

Bảng

Tên bảng

3.20 Nguyên nhân điều trị sau phẫu thuật kéo dài ≥ 7 ngày (n =

Trang
74

106)
3.21 Tai biến trong phẫu thuật (n = 106)

74

3.22 Biến chứng trong thời gian lưu ống thông niệu đạo (n = 106)

75

3.23 Biến chứng sau khi rút ống thông niệu đạo (n = 106)

75

3.24 Biến chứng trong vòng 1 tháng kể từ khi ra viện (n = 102)

76

3.25 Đánh giá thành công, thất bại (n = 106)

76

3.26 So sánh mức độ IPSS trước và sau phẫu thuật

77

3.27 Giá trị trung bình và tỷ lệ % cải thiện trung bình của IPSS tại

77

các thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
3.28 So sánh mức độ điểm QoL trước và sau phẫu thuật

78

3.29 Giá trị trung bình và tỷ lệ % cải thiện trung bình của QoL tại

78

các thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
3.30 So sánh mức độ Qmax trước và sau phẫu thuật

79

3.31 Giá trị trung bình và tỷ lệ % cải thiện trung bình của Qmax

79

tại các thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật

3.32 So sánh mức độ PVR trước và sau phẫu thuật

80

3.33 Giá trị trung bình PVR tại các thời điểm sau phẫu thuật so với

80

trước phẫu thuật


5

3.34 Hiệu quả điều trị của B-TUVP sau 1 tháng (n = 61)

81

3.35 Hiệu quả điều trị của B-TUVP sau 6 tháng (n = 43)

81

3.36 Hiệu quả điều trị của B-TUVP sau 1 năm (n = 28)

82

3.37 So sánh tỷ lệ % cải thiện IPSS trung bình giữa 2 nhóm bệnh

90

nhân có/không bí đái trước phẫu thuật

3.38 So sánh tỷ lệ % cải thiện QoL trung bình giữa 2 nhóm bệnh

90

nhân có/không bí đái trước phẫu thuật
3.39 So sánh Qmax trung bình sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh

91

nhân có/không bí đái trước phẫu thuật
3.40 So sánh PVR trung bình sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh

91

nhân có/không bí đái trước phẫu thuật
Bảng

Tên bảng

Trang

3.41 Thể tích tuyến trung bình theo hình thái của tuyến tiền liệt

94

3.42 Thời gian phẫu thuật trung bình theo hình thái tuyến tiền liệt

94

3.43 Điểm IPSS trung bình trước phẫu thuật và sau 1 tháng theo

94

hình thái tuyến tiền liệt
3.44 Điểm Qmax trung bình trước phẫu thuật và sau 1 tháng theo

95

hình thái tuyến tiền liệt
4.1 Chỉ định B-TUVP dựa vào IPSS, Qmax và thể tích tuyến tiền

98

liệt của một số nghiên cứu
4.2 Chỉ số Qmax bình thường

100

4.3 Tỷ lệ thành công, thất bại của B-TUVP trong một số nghiên

105

cứu
4.4 Tuổi, thể tích tuyến tiền liệt, thời gian phẫu thuật và lượng

106

dịch rửa trong một số nghiên cứu
4.5 Ngày lưu ống thông niệu đạo và diễn biến sau rút thông sau

108

B-TUVP trong một số nghiên cứu
4.6 Na+ máu trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu

110

4.7 Tai biến của B-TUVP trong một số nghiên cứu

112

4.8 Biến chứng sớm sau B-TUVP trong một số nghiên cứu

113


6

4.9 Biến chứng muộn sau B-TUVP trong một số nghiên cứu

116

4.10 IPSS trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu

118

4.11 QoL trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu

120

4.12 Qmax trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu

121

4.13 PVR trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu

122

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
3.1
3.2
3.3
3.4

Tên biểu đồ
Phân nhóm tuổi các bệnh nhân nghiên cứu (n = 106)
Điểm IPSS trước phẫu thuật (n = 106)
Điểm chất lượng cuộc sống trước phẫu thuật (n =106)
Mức độ nặng nhẹ của bệnh (n = 106)

Trang
66
68
68
69

DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

Đồ thị
3.1
3.2.
3.3.
3.4.
3.5
3.6
3.7

Tên đồ thị
Trang
Tương quan giữa thời gian phẫu thuật với tuổi
83
Tương quan tỷ lệ % cải thiện IPSS sau 1 tháng với tuổi
83
Tương quan tỷ lệ % cải thiện QoL sau 1 tháng với tuổi
84
Tương quan cải thiện Qmax sau 1 tháng với tuổi
84
Tương quan giữa PVR sau 1 tháng với tuổi
85
Tương quan thời gian phẫu thuật với thể tích tuyến tiền liệt
85
So sánh lượng huyết sắc tố giảm theo thể tích tuyến (n = 86
47)
3.8 Tương quan lượng huyết sắc tố giảm với thể tích tuyến
86
3.9 Tương quan giữa lượng Na+ máu giảm với thể tích tuyến
87
3.10 Tương quan % cải thiện IPSS sau 1 tháng với thể tích tuyến

87
3.11 Tương quan % cải thiện QoL sau 1 tháng với thể tích tuyến
88
3.12 Tương quan cải thiện Qmax sau 1 tháng với thể tích tuyến
88


7

3.13 Tương quan giữa PVR sau 1 tháng với thể tích tuyến
3.14 So sánh thời gian phẫu thuật: nhóm bệnh nhân bí đái (n =
42) và nhóm bệnh nhân còn đi tiểu được (n = 64) trước
phẫu thuật
3.15 Tương quan lượng huyết sắc tố giảm với lượng dịch rửa
3.16 Tương quan lượng Na+ giảm với lượng dịch rửa
3.17 Tương quan lượng huyết sắc tố giảm với thời gian phẫu
thuật
3.18 Tương quan giữa lượng Na+ giảm với thời gian phẫu thuật

89
89

92
92
93
93

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1 Các vùng tuyến tiền liệt

11

1.2 Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt

12

1.3 Các hình thái phát triển của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

14

1.4 Lược đồ chẩn đoán và xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

19

1.5 Khuyến cáo lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị tăng

20

sinh lành tính tuyến tiền liệt theo kích thước tuyến (AUA
2018)
1.6 Kỹ thuật TURP theo Nesbit R.M.

28

1.7 Kỹ thuật TUIP

32

1.8 Bóc tuyến tiền liệt bằng Ho:YAG laser (HoLEP)

34

2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu

53

2.2 Máy đo niệu dòng đồ UROCAP-II

54

2.3 Máy đo áp lực thẩm thấu Roebling

54

2.4 Quai cắt lưỡng cực và điện cực bốc hơi hình nấm

55

2.5 Bộ máy cắt đốt lưỡng cực tuyến tiền liệt qua niệu đạo

55

(Olympus)

2.6 Nguồn điện lưỡng cực UES-40 Surg Master (Olympus)

56


8
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới cao
tuổi, gây nên các triệu chứng đường tiểu dưới, ảnh hưởng trực tiếp và rõ rệt
lên chất lượng sống của người bệnh [1]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi,
khoảng 40% đến 50% nam giới bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ở nhóm
tuổi 50 đến 59, tỷ lệ này tăng lên xấp xỉ 90% ở nhóm tuổi trên 80 [2], [3].
Ngô Gia Hy (1980) thống kê 1450 bệnh nhân từ 50 đến 80 tuổi, nhận xét “…
tỷ lệ người Việt Nam có bướu lành tiền liệt tuyến cũng ngang với người châu
Âu…” [4]. Trần Đức Hoè (1997) điều tra dịch tễ học, thấy “u phì
đại lành tính tuyến tiền liệt” ở lứa tuổi 51-60 tuổi là 86,5%,
61-70 tuổi là 91%, 71-80 tuổi là 97,8%, từ 81-90 tuổi là 100%
[5].
Hiện nay, điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bao gồm các
phương pháp: điều trị bảo tồn (quan sát chờ đợi và dùng thuốc), các biện pháp
ít xâm lấn và nội soi qua niệu đạo, phẫu thuật nội soi ổ bụng, và phẫu thuật
mở; trong đó, cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (Transurethral Resection of the
Prostate – TURP) được xem là “phẫu thuật tiêu chuẩn” cho các trường hợp có
chỉ định phẫu thuật [6].
Tuy nhiên, TURP có những tai biến-biến chứng từ nhẹ đến nặng có thể
xảy ra trong hoặc sau phẫu thuật như hội chứng nội soi, chảy máu, hẹp niệu
đạo, xơ cổ bàng quang, tổn thương cơ thắt ngoài, xuất tinh ngược dòng, rối
loạn cương dương… [7], [8].
Năm 1995, Kaplan S.A. và cộng sự giới thiệu kỹ thuật bốc hơi tuyến
tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral Vaporization of the Prostate –

TUVP) [9]. Trong khoảng thời gian sau đó, TUVP được nhiều tác giả nghiên
cứu áp dụng điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, là cơ sở để các chuyên
gia của Hội Tiết Niệu Mỹ nhận định “Bốc hơi tuyến tiền liệt qua niệu đạo là


9
một lựa chọn cho điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với kết quả cải
thiện triệu chứng tương đương với cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo...” [1]. Tại
Việt Nam, Trần Ngọc Sinh và cộng sự (1998) cũng đã có báo cáo đầu tiên về
kỹ thuật ‘bốc hơi tuyến tiền liệt bằng điện siêu tần’ [10].
Phẫu thuật bốc hơi tuyến tiền liệt với điện cao tần lưỡng cực qua nội soi
niệu đạo (Bipolar TUVP) được Botto H. và cộng sự áp dụng đầu tiên vào
tháng 10/1998 [11]. Kể từ đó, đã có nhiều tác giả trên thế giới báo cáo về kết
quả của phẫu thuật này, nhận định đây là phẫu thuật có nhiều triển vọng [8].
Tại Việt Nam, điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng cắt đốt lưỡng
cực nói chung và bốc hơi tuyến tiền liệt nói riêng chưa phổ biến, và cũng
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Do
vậy, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết
quả điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp bốc
hơi lưỡng cực qua nội soi niệu đạo”, với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực qua nội soi
niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Quân y
103.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật bốc hơi lưỡng
cực qua nội soi niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại
Bệnh viện Quân y 103.


10
1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là chẩn đoán mô bệnh
học, chỉ sự tăng lên về số lượng các tế bào biểu mô, mô đệm và cơ trơn trong
vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt [3], [12]. Bốc hơi lưỡng cực qua nội soi
niệu đạo được viết đầy đủ là Phương pháp làm bốc hơi mô tuyến tiền liệt
bằng điện cao tần lưỡng cực nội soi qua đường niệu đạo.
1.2. Giải phẫu, mô bệnh học, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt
1.2.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
1.2.1.1. Hình thể ngoài và liên quan của tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) ở nam giới trưởng thành nặng 15 đến 25 gam,
rộng 4cm, cao 3cm và dày 2,5cm. TTL có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Mặt trước
phẳng, tiếp giáp với mặt sau xương mu; mặt sau TTL tiếp giáp với mặt trước
trực tràng qua cân Denonvillier; hai mặt bên lồi, ở phía ngoài-trên là hố bịt, có
dây thần kinh bịt chạy qua; nền của TTL là một thành phần của cổ bàng
quang, phía trước có niệu đạo chạy xuyên qua; đỉnh TTL liên tiếp với niệu
đạo màng, có cơ thắt ngoài bao quanh [13].
1.2.1.2. Hình thể và cấu trúc bên trong
Niệu đạo TTL được chia thành hai đoạn: đoạn gần và đoạn xa, tạo với
nhau một góc 1350 tại ụ núi; hai đầu niệu đạo được bao quanh bởi cơ thắt – cơ
thắt ngoài (cơ vân) tại đỉnh TTL và cơ thắt trong (cơ trơn) tại cổ bàng quang;
ụ núi tại phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, phía trước có hai lỗ của
hai ống phóng tinh [13].
McNeal J. (1990) lấy mốc là niệu đạo, chia TTL ra thành 2 phần: phần
bụng (phía trước) gồm tổ chức xơ cơ, và phần lưng (phía sau) gồm tổ chức


11
tuyến. Phần tổ chức tuyến được chia thành 4 vùng riêng biệt: vùng ngoại vi

(peripheral zone), vùng trung tâm (central zone), vùng chuyển tiếp (transition
zone) và vùng tuyến quanh niệu đạo (periurethral gland region) [14], [15].

Hình 1.1. Các vùng tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Chung B.I. và cộng sự (2012) [14]

Vùng ngoại vi chiếm tới 75% tổ chức tuyến, ôm lấy đoạn xa của niệu
đạo, giống như một cái phễu ở mặt sau – bên của TTL; ống tuyến của vùng
này đổ vào niệu đạo dọc theo thành sau bên từ ụ núi đến đỉnh TTL. Vùng
trung tâm chiếm khoảng 20% tổ chức tuyến, ôm lấy đoạn gần của niệu đạo,
có hình chêm mà nền tiếp giáp với cổ bàng quang, ống tuyến của vùng này
chạy sát với ống phóng tinh và đổ ra niệu đạo gần với lỗ phóng tinh ở đỉnh
của ụ núi. Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 4 – 5% tổ chức tuyến, bao gồm 2
thuỳ nhỏ nằm quanh niệu đạo, ống tuyến vùng này đổ ra các ngách nhỏ của
đoạn gần niệu đạo. Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1%, nằm xung
quanh đoạn gần niệu đạo TTL.
Vùng chuyển tiếp là nơi phát sinh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, và
có thể phát triển mạnh, chiếm tới 95% thể tích TTL.
1.2.1.3. Mạch máu và thần kinh
Động mạch bàng quang tuyến tiền liệt là động mạch chính của TTL,
tách từ động mạch bàng quang dưới (từ nhánh trước của động mạch hạ vị).


12

Hình 1.2. Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo Netter F.H. (2010) [16] (hình 403)

Động mạch tách ra 2 nhánh chính là nhánh niệu đạo và nhánh vỏ bao
TTL. Nhánh niệu đạo đi dọc theo thành sau bên TTL, đi vào cổ bàng quang

và tổ chức TTL quanh niệu đạo ở vị trí 5 giờ và 7 giờ. Ngoài ra, động mạch
cũng có những nhánh nhỏ cấp máu cho vùng tam giác bàng quang, túi tinh.
Từ nhánh trước của động mạch hạ vị còn có các động mạch trực tràng giữa và
động mạch thẹn trong cấp máu cho mặt trước TTL, túi tinh và ống dẫn tinh.
Tĩnh mạch của TTL từ thành bên và mặt trước cùng với tĩnh mạch bàng
quang dưới và tĩnh mạch lưng sâu dương vật tạo nên đám rối tĩnh mạch
Santorini ở khoang mu – tuyến tiền liệt, sau đó đổ về tĩnh mạch hạ vị.
Thần kinh của TTL được tách ra từ đám rối hạ vị.
1.2.2. Mô bệnh học bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Thành phần tuyến tiền liệt tăng sinh lành tính thông thường gồm 60%
là tổ chức liên kết, 20% là tổ chức tuyến và 20% là tổ chức cơ; tỷ lệ này có
thể thay đổi trên những bệnh nhân khác nhau. Tổ chức liên kết (xơ) càng
nhiều thì phần khối u càng chắc, gây nên triệu chứng bít tắc đường tiểu dưới
nhiều hơn so với u có nhiều tổ chức cơ/tuyến.
Về đại thể, TSLTTTL là một khối hình tròn hay bầu dục gồm 2 hay 3
thùy. Phần tuyến tăng sinh phát triển hướng vào bàng quang hay về phía trực


13
tràng, có thể đội cả vùng tam giác bàng quang lên. Phần tổ chức bình thường
của TTL bị ép dẹt ra phía ngoại vi tạo thành một ‘lớp vỏ’ (bao phẫu thuật) bao
quanh phần tuyến tăng sinh [13].
Về vi thể, bên trong thùy tuyến tăng sinh có các nhân gồm các thành
phần tuyến, chất keo và sợi cơ trơn với tỷ lệ khác nhau. Thành phần tuyến
gồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong. Khác với phần mô tuyến bình
thường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị
sản tế bào biểu mô; có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô tuyến tiền
liệt (Prostatic intraepithelial neoplasia – PIN) độ 1 và độ 2, trong đó độ 2
được coi như là tiền ung thư [17], [18].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL vẫn chưa được biết đầy
đủ. Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng các hormon androgen, oestrogen, sự
tương tác giữa biểu mô và mô đệm, các yếu tố tăng trưởng (growth factors) và
các chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) đóng vai trò đơn lẻ hay phối
hợp trong cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL [19].
1.2.3.1. Vai trò của hormon sinh dục nam (androgens)
Sự phát triển của TTL bình thường và TSLTTTL cần có sự tham gia
của androgens nguồn gốc tinh hoàn trong suốt thời gian từ lúc dậy thì đến khi
về già. Những người cắt tinh hoàn trước tuổi dậy thì (ví dụ như quan thái
giám trong triều đình phong kiến) hoặc những bệnh lý di truyền làm suy yếu
hoạt động của androgens, hay giảm sản xuất androgens đều không phát sinh
TSLTTTL sau này [20].
DHT (5α-dihydrotestosterone) là một hormon sinh dục nam, có trong
tuyến thượng thận, nang tóc, tinh hoàn và TTL. Trong TTL, DHT hiện diện
với nồng độ cao và liên kết chặt chẽ với các thụ thể androgen hơn so với
testosterone. Mặt khác, nồng độ DHT cũng như số lượng các thụ cảm thể


14
androgens vẫn ở mức cao trong TTL, trong khi nồng độ testosterone ở các cơ
quan ngoài TTL giảm dần đi theo tuổi [19].
1.2.3.2. Vai trò của các yếu tố tăng trưởng
Các yếu tố tăng trưởng (GFs – growth factors) là những phân tử peptid
có tác dụng kích thích, một số trường hợp thì có tác dụng ức chế, quá trình
phân chia và biệt hoá tế bào. Trên bề mặt các tế bào chịu tác động của GFs có
các thụ cảm thể đặc hiệu (với GFs) và có liên quan tới một loạt cơ chế dẫn
truyền tín hiệu qua màng tế bào cũng như bên trong tế bào. Sự tương tác giữa
GFs và các hormon sinh dục làm mất cân bằng giữa quá trình tăng sinh và quá
trình chết tế bào và hậu quả là phát sinh TSLTTTL [19].
1.2.3.3. Vai trò của cơ trơn tuyến tiền liệt

Cơ trơn chiếm tỷ lệ khoảng 22% thể tích TTL [21]. Các đặc điểm về co
cơ của cơ trơn TTL tương tự với cơ trơn ở các cơ quan khác. Co cơ trơn TTL
do kích thích hệ adrenergic, làm tăng áp lực mô TTL vào niệu đạo, tăng trở
kháng niệu đạo, tăng nặng các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới. Các
thuốc α-blockers có tác dụng cải thiện các triệu chứng tắc nghẽn dựa trên cơ
chế ức chế hệ adrenergics, chứ không có tác dụng làm giảm thể tích TTL.
1.2.3.4. Vai trò của vùng chuyển tiếp và bao tuyến tiền liệt

Hình 1.3. Các hình thái phát triển của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
(a) thuỳ giữa to, (b) 2 thuỳ bên to, (c) cả 3 thuỳ to,
và (d) tăng sinh mép sau cổ bàng quang (cổ bàng quang cao)
* Nguồn: theo Roehrborn C.G. (2008)[19]


15
Sự phát sinh của TSLTTTL bắt đầu từ vùng chuyển tiếp quanh niệu đạo
của TTL (Hình 1.1, Hình 1.3) [3], [14].
Vùng chuyển tiếp bao gồm hai thuỳ độc lập nằm ngay phía ngoài của
cơ thắt trong. Các ống tuyến chính của vùng chuyển tiếp xuất phát từ thành
bên của niệu đạo chỗ gập góc gần ụ núi. Gần nơi xuất phát của các ống tuyến
vùng chuyển tiếp là vùng tuyến quanh niệu đạo bao gồm cả cơ thắt trong và
chạy dọc theo trục của niệu đạo. Tất cả các nhân tăng sinh của TTL đều phát
triển từ vùng chuyển tiếp hoặc vùng quanh niệu đạo. Vùng chuyển tiếp cũng
có thể to dần lên theo tuổi, không có liên quan đến sự phát triển của các nhân
tăng sinh (Hình 1.1) [3].
Bao giải phẫu của TTL là lớp tổ chức ngoài cùng của TTL, thường chỉ
gồm tổ chức mô đệm (các sợi xơ – cơ), không có cấu trúc riêng biệt với phần
còn lại của tuyến, độ dầy 2-3 mm [13]. Sự co thắt các sợi xơ-cơ của bao tuyến
đã phản hồi áp lực của mô TTL vào niệu đạo, làm tăng trở kháng niệu đạo.
Chứng minh lâm sàng về vai trò của bao TTL có thể tìm thấy trong các nghiên

cứu về ‘rạch bao tuyến tiền liệt’, (thuật ngữ này mặt dù đúng về bản chất kỹ
thuật, nhưng được biết phổ biến hơn với tên gọi ‘xẻ tuyến tiền liệt qua niệu
đạo’ – transurethral incision of the prostate – TUIP): BN sau TUIP có sự cải
thiện rõ rệt các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới, mặc dù thể tích TTL
không giảm đi [3].
1.2.3.5. Phản ứng của bàng quang với tình trạng tắc nghẽn
Cơ chế bệnh sinh gây nên các triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân
TSLTTTL không chỉ do tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới, mà còn xuất
phát từ tổn thương bàng quang do tắc nghẽn, tình trạng bất ổn định cơ chóp
bàng quang theo tuổi. Khoảng 1/3 số bệnh nhân TSLTTTL vẫn tồn tại các
triệu chứng kích thích hoặc các triệu chứng chứa đựng một cách rõ rệt ngay
cả sau khi tình trạng tắc nghẽn được giải quyết thoả đáng bằng PT [3].


16
Sự biến đổi của bàng quang phản ứng lại tình trạng tắc nghẽn đường
tiểu dưới sẽ là: 1- tăng sinh cơ chóp, thành bàng quang dầy lên, 2- tăng cảm
nhận của thụ cảm thể ở thành bàng quang, tăng tính dễ bị kích thích. Bên cạnh
đó, tình trạng viêm nhiễm do ứ đọng nước tiểu cũng làm tăng nặng phản ứng
này. Lúc đầu, bàng quang dày đều, khi tình trạng bít tắc ngày càng tăng, cơ
chóp phản ứng tăng co bóp, chỗ dầy – chỗ mỏng, tạo ra các cột cơ – hốc – túi
thừa giả. Lỗ niệu quản mở rộng, mất tác dụng van một chiều, nước tiểu trào
ngược lên thận gây giãn và ứ nước thận hai bên. Nhiễm khuẩn niệu và suy
thận là hậu quả cuối cùng của tắc nghẽn đường tiểu dưới do TSLTTTL [17].
1.3. Chẩn đoán bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Một bệnh nhân nam lớn tuổi, đến khám vì các triệu chứng đường tiểu
dưới, nghi ngờ do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, cần được thăm khám một
cách hệ thống, bao gồm [6]:
1.3.1. Hỏi bệnh
- Hỏi tiền sử, bệnh sử liên quan.

- Nhật ký đi tiểu: giải thích và hướng dẫn cho BN ghi chép nhật ký đi
tiểu 24 giờ trong ngày, trong ít nhất 3 ngày liên tiếp; cần có các thông
tin như số lần, khoảng thời gian giữa các lần, lượng nước tiểu mỗi lần,
số lần ban ngày, số lần ban đêm…
- Xác định các triệu chứng cơ năng dựa trên bảng điểm quốc tế triệu
chứng tuyến tiền liệt (IPSS) và bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL);
chú ý tới 2 hội chứng thường gặp là hội chứng kích thích bàng quang
và hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới.
1.3.1.1. Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt.
Điểm quốc tế triệu chứng TTL (IPSS) được phát triển từ điểm triệu
chứng TTL của Hội Tiết Niệu Mỹ do Barry M.J. và cộng sự đề xuất năm
1991. IPSS cho đến nay được cho là phương pháp đánh giá mức độ triệu


17
chứng chủ quan một cách cơ bản và cần được tiến hành ngay từ đầu [22],
[23].
1.3.1.2. Điểm chất lượng cuộc sống
Đánh giá mức độ triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống của BN
dựa trên ‘điểm chất lượng cuộc sống’ (QoL) dễ dàng hơn IPSS, nhưng tính
đặc hiệu không cao, do có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như tâm lý,
bệnh mạn tính đi kèm...
1.3.2. Khám lâm sàng
Khám hệ tiết niệu: khám thận, khám cầu bàng quang (để xác định cầu
bàng quang mạn), khám cơ quan sinh dục ngoài, bao quy đầu, niệu đạo.
Thăm trực tràng: là biện pháp bắt buộc, để đánh giá các đặc điểm của
TTL như kích thước, bề mặt, mật độ, ranh giới với tổ chức xung quanh.
1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.3.3.1. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu:
Nhằm xác định sơ bộ tình trạng nhiễm khuẩn niệu (nitrit, bạch cầu

niệu), hồng cầu niệu, đường niệu…
1.3.3.2. Xét nghiệm máu:
Đánh giá chức năng gan thận: định lượng creatinin, ure máu.
Xét nghiệm PSA

Không thực hiện sàng lọc nhưng chỉ định cho bệnh nhân nhập viện
nghi do TSLTTTL; không cần thiết xét nghiệm đối với BN trên 75 tuổi (trừ
những trường hợp nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL).
PSA có thể tăng theo thể tích tuyến, hoặc trong các trường hợp viêm
tuyến tiền liệt, đang đặt thông niệu đạo, bí đái cấp, hoặc mới thăm trực tràng
để đánh giá đặc điểm tuyến tiền liệt.
1.3.3.3. Siêu âm
Khảo sát đặc điểm TTL (thể tích, hình thái, tính chất): bằng siêu âm
qua đường trên xương mu; hoặc nếu có điều kiện thì siêu âm qua đường trực


18
tràng sẽ khảo sát được TTL chính xác hơn. Tuy nhiên, Toi A. (2011) cho rằng
siêu âm TTL qua trực tràng chỉ nên thực hiện khi có nghi ngờ PCa và nên kết
hợp với sinh thiết TTL [24].
Khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu, đánh giá tình trạng bàng quang (độ dày
thành bàng quang, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang…), tình trạng giãn
thận – niệu quản 2 bên…
Siêu âm còn để đo lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đi
tiểu (PVR). McConnell J.D và cộng sự (1994) cho rằng siêu âm đường trên
xương mu đo PVR tương đối chính xác [25]. Bình thường, PVR trong khoảng
0,09 – 2,24ml (trung bình 0,53ml); 78% nam giới khỏe mạnh có PVR < 5ml
và 100% có PVR < 12ml [22].
1.3.4. Các xét nghiệm khuyến cáo nên làm ở một số trường hợp cần thiết
1.3.4.1. Niệu dòng đồ.

Thực hiện bằng máy hoặc đo thủ công; đánh giá các thông số như tốc
độ dòng tiểu cực đại (Qmax), tốc độ dòng tiểu trung bình (Qmean), thể tích đi
tiểu, thời gian đi tiểu… Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới:
- Tắc nghẽn trung bình:
- Tắc nghẽn nặng:

Qmax 10-15ml/s
Qmax < 10ml/s

1.3.4.2. Cấy khuẩn nước tiểu
Thực hiện khi cần xác định nhiễm khuẩn niệu và định danh vi khuẩn,
sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
1.3.4.3. Chụp Xquang hệ tiết niệu
Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có sỏi bàng quang/sỏi hệ tiết niệu
1.3.4.4. Soi bàng quang – niệu đạo
Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý khác kèm theo ở
bàng quang – niệu đạo (hẹp niệu đạo, sỏi niệu đạo, u bàng quang…)
1.3.4.5. Đo áp lực bàng quang, niệu đạo
Chỉ định cho những BN nghi ngờ có hội chứng bàng quang tăng hoạt.


19
1.4. Các phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Hình 1.4. Lược đồ chẩn đoán và xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
* Nguồn: theo McNicholas T.A. (2012) [26], và McNicholas T.A. (2016) [27]


20

Hình 1.5. Khuyến cáo lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt theo kích thước tuyến (AUA 2018)
* Nguồn: theo Foster H.E. và cộng sự (2018) [28]
Chú thích: HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Bóc nhân TTL bằng laser Holmium), PVP
(Photoselective Vaporization of the Prostate: Bốc hơi TTL bằng laser ánh sáng xanh), PUL (Prostatic
Urethral Lift: Giá đỡ niệu đạo TTL), ThuLEP (Thulium Laser Enucleation of the Prostate: Bóc nhân TTL
bằng laser Thulium), TUIP (Transurethral Incision of the Prostate: Xẻ rãnh TTL qua niệu đạo), TUMT
(Transurethral Microwave Therapy: Liệu pháp nhiệt vi sóng qua niệu đạo), TURP (Transurethral Resection
of the Prostate: Cắt TTL qua niệu đạo), TUVP (Transurethral Vaporization of the Prostate: Bốc hơi TTL qua
niệu đạo), WVTT (Water Vapor Thermal Therapy: Nhiệt trị liệu bằng năng lượng hơi nước).

1.4.1. Điều trị bảo tồn
1.4.1.1. Quan sát và chờ đợi (Watchful Waiting – WW)
Quan sát và chờ đợi được nhiều BN lựa chọn khi các triệu chứng rối
loạn tiểu tiện không quá nặng nề; hoặc BN tự điều chỉnh và chịu đựng được
rối loạn tiểu tiện, trong khi quá lo lắng về các tai biến – biến chứng của phẫu
thuật, hay tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra cho bản thân [22].


21
Wasson J.H và cộng sự (1995) so sánh TURP và WW cho 556 trường
hợp TSLTTTL có mức độ triệu chứng trung bình, theo dõi trong 3 năm. Kết
quả điều trị thất bại ở 23 BN nhóm TURP và 47 BN nhóm WW (8,2% và 17%
tương ứng); 23,5% BN nhóm WW phải chuyển điều trị bằng TURP; PT có
ảnh hưởng rõ rệt lên sự cải thiện triệu chứng và cải thiện chất lượng sống của
BN. Wasson cho rằng đối với các BN có triệu chứng mức độ vừa, PT có hiệu
quả hơn so với quan sát chờ đợi; WW chỉ là sự lựa chọn phù hợp cho những
trường hợp nhẹ hoặc muốn trì hoãn PT [29].
Barry M.J và cộng sự (1997) nghiên cứu trên 500 bệnh nhân TSLTTTL
đến khám tại 5 trung tâm niệu Bắc Mỹ, cho thấy có 60 BN triệu chứng mức

độ nhẹ, 245 BN mức độ vừa và 66 BN mức độ nặng; tương ứng có 10% 24% - 39% phải PT, 27% - 31% - 27% điều trị bằng thuốc, và 63% - 45% 33% không phải can thiệp gì sau 4 năm; ngoài ra, 23% BN triệu chứng mức
độ nặng có sự cải thiện rõ về mức độ trung bình hoặc nhẹ [30].
1.4.1.2. Điều trị bằng thuốc
Trước những năm 1980, PT là phương pháp chủ yếu điều trị TSLTTTL
có chỉ định can thiệp. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ PT
có xu hướng giảm, tỷ lệ BN được điều trị nội khoa tăng lên do việc ứng dụng
điều trị các loại thuốc có hiệu quả [22], [31], [32]. Theo thống kê của chương
trình Chăm sóc Y tế (Mỹ), số lượng phẫu thuật TTL giảm từ 250.000 BN
(năm 1987) xuống còn 116.000 (năm 1996), 88.000 (năm 2000) [22].
Các nhóm thuốc điều trị TSLTTTL bao gồm: nhóm chẹn thụ thể α1adrenegic, nhóm ức chế men 5α-reductase, nhóm ức chế men aromatase, các
thuốc nguồn gốc thực vật; và một số thuốc mới đang được thử nghiệm hoặc
mới đưa vào điều trị như nhóm kháng muscarinic, nhóm ức chế men
phosphodiesterase. Trong số đó, nhóm chẹn thụ thể α-adrenegic, nhóm ức chế
men 5α-reductase, hoặc phác đồ kết hợp 2 nhóm, được áp dụng rộng rãi và đã


22
có nhiều nghiên cứu đánh giá tính an toàn, hiệu quả của những thuốc này
trong điều trị TSLTTTL [22].
Phác đồ kết hợp giữa thuốc chẹn thụ thể α-adrenegic và thuốc ức chế
men 5α-reductase.

Một số nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả điều trị
TSLTTTL khi kết hợp α-blockers và 5αRI:
- Lepor H. và cộng sự (1996) [33]: 1229 BN được chia ngẫu nhiên
thành từng nhóm dùng giả dược, Finasteride, Terazosin, và nhóm dùng kết
hợp Finasteride và Terazosin. Sau 1 năm, IPSS của nhóm BN dùng giả dược
giảm trung bình 2,6 điểm; nhóm Finasteride giảm 3,2 điểm triệu chứng, trong
khi nhóm dùng Terazosin và nhóm dùng kết hợp giảm 6,1 và 6,2 điểm (p <
0,001).

- Nghiên cứu PREDICT (Prospective European Doxazosin and
Combination Therapy – 2003) [34]: 1095 BN được chia ngẫu nhiên thành
từng nhóm dùng giả dược, Finasteride, Doxazosin, và nhóm dùng kết hợp
Finasteride và Doxazosin. Kết quả cho thấy nhóm dùng Doxazosin và nhóm
dùng kết hợp có sự cải thiện rõ rệt về điểm IPSS và Qmax so với nhóm dùng
giả dược và nhóm dùng Finasteride đơn độc. Cũng đánh giá theo IPSS và
Qmax, nhóm dùng Finasteride đơn độc không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê so với nhóm dùng giả dược.
- Nghiên cứu ALFIN (ALFuzosin, FINasteride, and combination in the
treatment of Benign Prostatic Hyperplasia – 1998) [35]: 1051 BN được chia
ngẫu nhiên thành 3 nhóm dùng Alfuzosin, Finasteride, và nhóm dùng kết hợp
2 loại. Sau 6 tháng, nhóm dùng Alfuzosin và nhóm dùng kết hợp có sự cải
thiện rõ rệt về điểm IPSS hơn so với nhóm dùng Finasteride; sự cải thiện về
điểm IPSS và Qmax ở nhóm dùng Alfuzosin và nhóm dùng kết hợp là tương
đương.


23
- Nghiên cứu CombAT (Tamsulosin, Dutasteride, and combination in
the treatment of Benign Prostatic Hyperplasia) [36], [37]: 4844 BN được chia
ngẫu nhiên thành 3 nhóm (nhóm dùng Tamsulosin, nhóm dùng Dutasteride và
nhóm dùng kết hợp). Sau 24 tháng, đối với những trường hợp TSLTTTL có
thể tích tuyến lớn, nhóm dùng kết hợp có sự cải thiện triệu chứng rõ rệt hơn
so với 2 nhóm đơn trị liệu. Sau 48 tháng, phác đồ kết hợp làm giảm nguy cơ
bí đái cấp và nguy cơ phải PT hơn so với nhóm dùng Tamsulosin, cũng như
làm giảm tiến triển bệnh, cải thiện triệu chứng tốt hơn so với cả 2 nhóm đơn
trị liệu.
Như vậy, phác đồ kết hợp α-blockers và 5αRI cho thấy có hiệu quả điều
trị tốt hơn phác đồ đơn trị liệu ở những trường hợp TSLTTTL có thể tích
tuyến to (> 40ml). Abrams P. và cộng sự (2009) cũng khuyến cáo phác đồ kết

hợp α-blocker và 5αRI nên chỉ định cho BN có TTL to và/hoặc PSA >
1,5ng/ml [22].
Các thuốc có nguồn gốc từ thực vật

Các thuốc điều trị TSLTTTL nguồn gốc thực vật ngày càng được sử
dụng rộng rãi ở Châu Âu và Bắc Mỹ [38]. Tuy vậy, cơ chế tác dụng của nhóm
thuốc này vẫn chưa được biết đầy đủ; với một số giả thuyết đang được nghiên
cứu như tác dụng kháng viêm – phù nề, kháng androgen, ức chế men 5αreductase I và II, ngăn chặn quá trình chuyển hoá và tăng trưởng tế bào biểu
mô TTL, giảm sức cản niệu đạo… [38], [39].
1.4.2. Phẫu thuật mở
Hiện nay, chỉ định PT mở bóc u TTL đã dần thu hẹp bởi sự hiệu quả
của các thuốc điều trị nội khoa, cũng như nhờ sự tiến bộ của các phương pháp
PTNS và ít xâm lấn đối với bệnh TSLTTTL.
Chỉ định PT mở được đặt ra khi có TSLTTTL có chỉ định điều trị ngoại
khoa, kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau [40], [41], [42]:
− Cứng khớp háng, không đặt được tư thế nội soi qua niệu đạo.


24
− Thể tích tuyến ≥ 75 ml.
− Có bệnh lý ở bàng quang phải xử lý đồng thời (sỏi to, túi thừa).
− Hẹp niệu đạo phức tạp, tái phát, hoặc trên các trường hợp niệu đạo tạo
hình sau PT lỗ tiểu lệch thấp (tránh tổn thương thêm cho niệu đạo).
− Thoát vị bẹn mắc phải (vì có thể thực hiện với cùng một đường mổ).
1.4.2.1. Phẫu thuật bóc u tuyến tiền liệt đường sau xương mu
(còn được gọi là ‘phẫu thuật Milin’)
Phẫu thuật bóc u TTL đường sau xương mu được một số tác giả thực
hiện từ đầu thế kỷ 20. Đến năm 1945, Millin mới hoàn thiện kỹ thuật và công
bố kết quả PT cho 20 BN [43].
Ưu điểm của PT Millin (so với PT bóc u TTL trên xương mu) là: 1/ bộc

lộ tốt giải phẫu TTL, 2/ quan sát trực tiếp các thùy tuyến trong quá trình bóc
đảm bảo không bỏ sót, 3/ tránh tổn thương cơ thắt ngoài, 4/ quan sát được
toàn bộ hốc TTL đảm bảo cầm máu tốt, 5/ hạn chế tối đa tổn thương bàng
quang.
Tuy nhiên nhược điểm của PT Millin là không xử lý được các tổn
thương đồng thời ở bàng quang như túi thừa, sỏi bàng quang, và gặp khó khăn
khi bộc lộ tuyến ở những BN béo, thành bụng dày mỡ.
1.4.2.2. Phẫu thuật bóc u tuyến tiền liệt đường trên xương mu
(còn được gọi là ‘phẫu thuật Hryntschak’)
Phẫu thuật bóc u TTL đường trên xương mu (hay còn gọi là “qua bàng
quang”) được Fuller E. thực hiện lần đầu tiên vào năm 1894. Kỹ thuật được
Freyer P.J. phổ biến rộng rãi từ năm 1901 và sau đó ông đã có báo cáo kết quả
trên 1000 BN được PT theo phương pháp này [44]. Hryntschak T. (1955) cải
tiến kỹ thuật khâu cầm máu hốc TTL và khâu viền cổ bàng quang, đã xử lý
được cơ bản vấn đề chảy máu trong khi PT [45].
Phẫu thuật Hryntschak là lựa chọn phù hợp với những BN có thùy giữa
TTL to lồi vào bàng quang, túi thừa hay sỏi bàng quang đi kèm, dễ thực hiện


25
hơn so với PT Millin ở những BN béo (khó tiếp cận khoang sau xương mu và
tĩnh mạch lưng); tuy nhiên khả năng cầm máu hạn chế hơn.
1.4.2.3. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật mở điều trị tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt
Trước đây, chảy máu trong và sau PT là vấn đề chính của PT mở điều
trị TSLTTTL. Tuy nhiên cho đến nay, với những tiến bộ về kỹ thuật, trang
thiết bị dụng cụ, chảy máu trong-sau PT được hạn chế và ngày càng ít BN
phải truyền máu [46].
Rò nước tiểu ra khoang Retzius có thể gặp khi bao xơ TTL, bàng quang
không được khâu kín hoặc hoại tử; thông thường chỉ cần chỉnh và lưu ống dẫn

lưu khoang Retzius cho nước tiểu được dẫn lưu ra ngoài, cho đến khi hết rò;
tuy nhiên nếu rò nhiều, kéo dài, phải cân nhắc PT khâu đóng lại bao xơ TTL
(hoặc bàng quang).
Triệu chứng đái gấp và đái gấp không kiểm soát ở một số BN có thể
kéo dài vài tuần, thậm chí vài tháng sau PT, có thể điều trị bằng các thuốc
kháng cholinergic (Oxybutynin…). Trong khi đó, đái rỉ thực thụ và đái rỉ gắng
sức rất hiếm khi xảy ra sau PT mở bóc u TTL [40]. McConnell J.D. và cộng
sự (1994) báo cáo tỷ lệ 0,34% đến 0,74% BN sau PT mở có nguy cơ bị đái rỉ
thực thụ [25]. Varkarakis I. và cộng sự (2004) PT bóc u TTL đường trên
xương mu cho 232 BN có TTL trên 75 ml, không có BN nào biến chứng đái rỉ
sau PT [47].
Viêm đường tiết niệu cũng ít gặp ở những BN phẫu thuật mở. Khi BN
đi tiểu thỏa đáng, không có nước tiểu ứ đọng, viêm bàng quang cấp và viêm
mào tinh hoàn cấp hiếm khi xảy ra.
Tỷ lệ BN bị xuất tinh ngược dòng dao động từ 36% tới 95%; xơ cổ
bàng quang xảy ra trong khoảng tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 sau PT với tỷ lệ từ
3% đến 6% [25], [47], [48].