Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm báo cáo sự cố y khoa phòng ngừa người bệnh té ngã

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
CHIA SẺ KINH NGHIỆM BÁO CÁO
SỰ CỐ Y KHOA PHÒNG NGỪA
NGƯỜI BỆNH TÉ NGÃ
BSCKI. Hứa Thị Phú Dung
Phó Trưởng Phòng KHTH&QLCL

TP. HCM, ngày 19/9/2019


NỘI DUNG

1
2
3

• Giới thiệu bệnh viện
• Triển khai báo cáo sự cố
• Chia sẻ kinh nghiệm



Giới thiệu bệnh viện
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng là bệnh viện
hạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng
• 750 giường kế hoạch
• 950 giường thực kê
Công tác khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2019:
• Khám bệnh: 165.243 lượt
• Nội trú: 24.275 bệnh nhân

• Tỷ lệ tử vong: 0,12%.


Giới thiệu bệnh viện
Bệnh viện áp dụng bộ tiêu chí chất lượng bệnh
viện đạt được kết quả như sau:
• Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá
78/83 tiêu chí
• Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 94%
• Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 295 (có
hệ số 320)
• Điểm trung bình 3.76


Triển khai báo cáo sự cố
Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện
quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa
bệnh tại bệnh viện
Tiêu chí D2.2 Bộ tiêu chí QLCL Việt Nam, phiên
bản 2.0
Thông tư 43/2018/TT-BYT hướng dẫn phòng
ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh


Triển khai báo cáo sự cố
Bệnh viện đã triển khai báo cáo sự cố từ
năm 2016 với các hình thức:
- Báo cáo online
- Báo cáo giấy

- Báo cáo sổ


Báo cáo online


Báo cáo giấy

Báo cáo sổ


Chia sẻ kinh nghiệm
Trường hợp.
1 bệnh nhân nam tên V.T.H.S có tiền sử rối loạn
tâm thần được nhập viện và theo dõi, chăm sóc tại
bệnh viện 13 ngày. Đến khoảng 15h30p
(28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy từ lầu 5 khu E
qua đường cửa sổ thông gió xuống đất bị đa chấn
thương và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ
cấp cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong.


Chia sẻ kinh nghiệm


Chia sẻ kinh nghiệm
- Khi sự cố xảy ra do tính chất nghiêm trọng
nên tiến hành điều tra sự cố.
- Thành lập nhóm điều tra và tiến hành điều tra,
phân tích sự cố.

- Đề ra các giải pháp khắc phục và phòng
ngừa.


Chia sẻ kinh nghiệm


Chia sẻ kinh nghiệm
A. Dành cho nhân viên chuyên trách
I. Mô tả chi tiết sự cố
Bệnh nhân nhập viện với các biểu hiện đêm
không ngủ được, nói nhảm, kích động, đòi đi và
điều trị tại khoa được 13 ngày bệnh tạm ổn. Đến
khoảng 15h30p (28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy
từ lầu 5 khu E qua đường cửa sổ thông gió xuống
đất bị đa chấn thương (không có người nhà chăm
sóc) và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp
cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong.


Chia sẻ kinh nghiệm
A. Dành cho nhân viên chuyên trách
II. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố
- Hành vi  có hành động tự tử
- Tai nạn đối với người bệnh  té ngã
III. Điều trị/y lệnh đã được thực hiện
- Thuốc chống loạn thần: haldol 5mg 1 ống*2 (tiêm
bắp) 20h – 8h, Minosa 2 viên*2 (uống) 20h – 8h.
- Xét nghiệm: định tính Amphetamin, MDMA,
Marijuana, Morphin/niệu và HIV Ab test nhanh.

Chia sẻ kinh nghiệm
A. Dành cho nhân viên chuyên trách
IV. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân
gây ra sự cố
- Nhân viên  nhận thức và thực hành
- Người bệnh  thái độ, hành vi, cảm xúc
- Môi trường làm việc  cơ sở vật chất, hạ tầng,
trang thiết bị
- Tổ chức/dịch vụ  các chính sách, quy trình,
hướng dẫn chuyên môn.


Chia sẻ kinh nghiệm
A. Dành cho nhân viên chuyên trách
V. Hành động khắc phục sự cố
Báo gọi khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu cho
người bệnh và trình trưởng khoa, Ban Giám đốc để
xem xét, giải quyết và đưa ra hướng khắc phục kịp
thời.
Lập biên bản xác minh nhanh sự cố và tiến hành
làm việc nhóm phân tích sự cố.
VI. Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa sự cố.
- Cần phát hiện các dấu hiệu tự tử của người bệnh
tâm thần.
- Cần cảnh báo cho người nhà và phối hợp với
người nhà để theo dõi sát người bệnh.

Chia sẻ kinh nghiệm
B. Dành cho cấp quản lý
I. Đánh giá của Trưởng nhóm chuyên gia
NB mê, Glasgow 3 điểm, thở ngáp, M=0, HA=0, tim
rời rạc.
Biến dạng toàn bộ vùng mặt, gãy đa xương
II. Đánh giá mức độ tổn thương
Trên người bệnh
Tổng thương nặng (NC3)  I (tử vong)
Trên tổ chức  tăng nguồn lực phục vụ cho NB,
quan tâm của truyền thông.


Chia sẻ kinh nghiệm


Chia sẻ kinh nghiệm
- Tiếp tục áp dụng quy trình nhận biết và phòng
ngừa nguy cơ tự tử  tuân thủ, thực hiện tốt.
- Tổ chức tập huấn bổ sung cho NVYT chưa
tham gia và NVYT mới công tác tại bệnh viện, tập
huấn lại mỗi năm ít nhất 1 lần
- Rà soát lại các vị trí có nguy cơ té ngã để đưa
ra các biện pháp phòng tránh.


Chia sẻ kinh nghiệm


Chia sẻ kinh nghiệm

Chia sẻ kinh nghiệm


Trao đổi ý kiến


TRÂN TRỌNG CÁM ƠN