Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả đóng da vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo histoacryl

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt gặp ngày càng nhiều ở Việt Nam cũng như trên
thế giới. Bởi vì giao thông ngày càng phát triển với nhiều phương tiện hiện
đại sẽ dẫn tới nhiều tai nạn mức độ nặng xảy ra. Vết thương phần mềm vùng
hàm mặt rất hay gặp trong chấn thương hàm mặt. Trong 10 năm, tại Bệnh
Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội (1989 - 1999) có trên 10000 ca cấp
cứu có vết thương phần mềm vùng hàm mặt [1]. Trong các loại vết thương
phần mềm vùng hàm mặt thì vết thương rách da chiếm số lượng nhiều nhất.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2000) thì vết thương rách da chiếm
tỷ lệ 72,77% trong tổng số vết thương phần mềm vùng hàm mặt [2]. Vết
thương phần mềm vùng hàm mặt thường không nguy hiểm nhưng lại gây ảnh
hưởng nhiều tới chức năng và thẩm mỹ đặc biệt là vấn đề thẩm mỹ của bệnh
nhân. Vùng hàm mặt có rất nhiều mạch máu từ các nhánh của động mạch
cảnh ngoài, nó được chi phối bởi mạng lưới thần kinh dầy đặc xuất phát từ
dây thần kinh V và dây thần kinh VII. Vì vậy khi bị vết thương phần mềm
vùng hàm mặt rất hay bị tổn thương các dây thần kinh và mạch máu đi kèm,
dẫn tới chảy máu nhiều, mất cảm giác cũng như mất vận động các cơ ở mặt.
Trong nhiều năm qua, điều trị vết thương phần mềm đạt được kết quả
rất tốt bằng các phương pháp như khâu phục hồi, tạo vạt tại chỗ, ghép da tự
do, băng dính, keo dán da. Trong đó keo dán da được chứng minh là rất hiệu
quả trong điều trị vết thương phần mềm. Khi sử dụng keo dán da Histoacryl,
bệnh nhân không phải chịu đau đớn nhiều trong quá trình phẫu thuật, khả
năng liền thương tốt, kỹ thuật đơn giản, không phải cắt chỉ sau phẫu thuật,
keo dán da sẽ tự bong trong thời gian từ 5 -10 ngày sau phẫu thuật.
Ở Việt Nam, nghiên cứu về keo dán da để điều trị vết thương phần
mềm vùng hàm mặt chưa nhiều.


2

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và
đánh giá kết quả đóng da vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo
Histoacryl” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng vết thương phần mềm vùng hàm mặt có chỉ
định đóng da bằng keo Histoacryl.
2. Đánh giá kết quả điều trị đóng da vết thương phần mềm vùng hàm
mặt bằng keo Histoacryl.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Vết thương phần mềm vùng hàm mặt
1.1.1. Dịch tễ vết thương phần mềm vùng hàm mặt
Vết thương phần mềm vùng hàm mặt đang ngày một tăng ở Việt Nam
cũng như trên thế giới. Ở Việt Nam trong 10 năm, tại Bệnh Viện Răng Hàm
Mặt Trung Ương Hà Nội (1989 - 1999) có trên 10000 ca cấp cứu có vết
thương phần mềm vùng hàm mặt [1]. Trên thế giới, theo nghiên cứu của
Carolina C và cộng sự [3] thì 7617 bệnh nhân nhi đến khám với 8944 vết
thương phần mềm vùng hàm mặt (2006-2009). Nghiên cứu của Hwang K và
cộng sự thấy có 3783 bệnh nhân dưới 15 tuổi với vết rách ở mặt (2002-2011)
[4]. Dân số ngày một tăng, tỷ lệ vết thương phần mềm vùng hàm mặt tăng
theo cũng là một điều dễ hiểu. Trong các nghiên cứu đều thấy vết thương
phần mềm vùng hàm mặt có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Nguyên nhân có thể do
tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động. Về giới tính thì nam
thường nhiều hơn nữ tỷ lệ nam/nữ có thể là 1,7/1 theo Carolina C [3], hoặc là
2,86 theo Nguyễn Tiến Huy [5]. Vị trí vết thương phần mềm có thể gặp ở mọi
nơi, nhưng nó thường xảy ra ở vùng chữ T được tạo bởi trán, mắt, mũi, môi,

cằm [6], [7]. Theo nghiên cứu của Carolina C thì vùng trán chiếm số lượng
lớn nhất 34%, sau đó là vùng mũi 16%, vùng má 10,5%, môi trên 10,1%,
vùng cằm 6,7% [3].
Vết thương phần mềm vùng hàm mặt có thể gặp các tổn thương đi kèm
như gãy xương mặt, chấn thương các bộ phận khác trên cơ thể. Tuy nhiên, các
nghiên cứu về vết thương phần mềm ở trẻ em thì lại thấy là tỷ lệ chấn thương
phối hợp với vết thương phần mềm thường nhỏ 11% như trong nghiên cứu


4

của Carolina C [3]. Trong 3783 bệnh nhân bị vết thương phần mềm chỉ có 58
trường hợp có tổn thương phối hợp trong nghiên cứu của Hwang K [4].
Việc điều trị vết thương phần mềm trong những năm qua đạt được
những kết quả rất tốt cả về chức năng và thẩm mỹ. Tuy nhiên, nó vẫn còn
những nhược điểm chưa khắc phục được là gây khó chịu cho bệnh nhân, thời
gian điều trị kéo dài, kết quả thẩm mỹ chưa được toàn diện, chưa hiệu quả với
đối tượng trẻ nhỏ. Vì vậy cần phải có một phương pháp mới để điều trị vết
thương phần mềm hiệu quả hơn, đặc biệt với đối tượng trẻ nhỏ.
Điều trị vết thương phần mềm cho trẻ em tuân theo phương pháp điều
trị vết thương phần mềm thông thường nhưng nó cần phải có những đặc điểm
riêng, điều này phụ thuộc vào tâm lý và đặc điểm của lứa tuổi. Trẻ em thường
sợ kim, sợ kỹ thuật khâu hơn bản thân vết thương phần mềm mà chúng mắc
phải [8]. Vì vậy, phương pháp lý tưởng nhất để điều trị vết thương phần mềm
ở trẻ em là phải không đau, nhanh, dễ dàng thực hiện, an toàn, ít biến chứng
và để lại sẹo nhỏ nhất. Kỹ thuật khâu đạt được những kết quả rất tốt về chức
năng và thẩm mỹ. Nhưng nó vẫn chưa đạt được hết những yêu cầu ở trên. Keo
dán da được đặt với tên gọi “Kỹ thuật không kim tiêm”điều trị rất hiệu quả
với những vết thương phần mềm ở trẻ em [9], nó hoàn toàn không gây đau,
nhanh, dễ sử dụng. Vì vậy không gây sợ hãi cho bệnh nhân nhi và đạt được

kết quả rất tốt về thẩm mỹ cũng như chức năng.
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng vết thương phần mềm vùng
hàm mặt.
Do cấu trúc của phần mềm vùng hàm mặt mỏng, phủ lên trên một khối
xương cứng chắc lại có một xương di động nên khi bị chấn thương vùng hàm
mặt, phần mềm vùng hàm mặt rất dễ bị tổn thương. Hơn nữa phần mềm vùng
hàm mặt được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong phú, dày


5

đặc xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, nên khi tổn thương nó rất dễ bị chảy
máu [10], [11], [12]. Vì vậy, tổn thương phần mềm vùng hàm mặt dù cho có
thể gặp nhiều dạng khác nhau nhưng có chung một số đặc điểm sau đây:
1. Rất hay gặp trong cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt
2. Chảy máu nhiều, phù nề nhanh chóng làm biến dạng khuôn mặt
3. Khả năng chống nhiễm khuẩn cao và vết thương mau lành
4. Hay phối hợp với các tổn thương khác, dễ làm ảnh hưởng đến tâm lý
của bệnh nhân.
1.1.3. Phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt
Có nhiều cách phân loại vết thương phần mềm vùng hàm mặt khác nhau
như phân loại dựa vào hình thái tổn thương, phân loại theo vị trí giải phẫu tổn
thương, phân loại theo nguyên nhân tổn thương. Tuy nhiên cách phân loại
theo hình thái tổn thương được sử dụng nhiều nhất.
* Theo Lê Văn Sơn trong sách “bệnh lý và phẫu thuật hàm mặt I” thì
phân loại vết thương phần mềm theo hình thái tổn thương gồm các loại như
sau [10], [13], [14]:
- Vết thương xây sát.
Đây là một tổn thương xuất hiện trên bề mặt của da khi có một vật thô
ráp trà sát lên trên, kết quả tạo nên một tổn thương có trầy da, bề mặt rớm

máu và đau rát vì các đầu mút của dây thần kinh bị bộc lộ.
- Vết thương đụng dập.
Là một tổn thương chảy máu trong tổ chức dưới da hoặc dưới niêm
mạc mà không có rách da hoặc rách niêm mạc gây nên bởi một vật đầu tù.
- Vết thương rách da.
Đây là tổn thương hay gặp nhất thường do các vật sắc gây nên. Vết
thương rách có thể đơn giản chỉ ở trên bề mặt, có thể phối hợp bao gồm các tổ
chức ở dưới cũng bị tổn thương: Tổ chức dưới da, cơ, mạch máu, thần kinh,
tuyến và ống tuyến tiết nước bọt. Bờ của vết rách có thể thẳng, nhẵn, sắc gọn
cũng có thể nham nhở phụ thuộc vào vật gây tổn thương, hướng, lực gây tổn
thương. Vết thương rách được chia làm 4 loại dựa vào hình ảnh lâm sàng:


6

Rách đơn giản, rách xé, rách vát, rách toác hay rách hình sao.
- Vết thương mất tổ chức.
Là một tổn thương đặc biệt có thể gây nên thiếu hổng tổ chức cả phần
mềm và cả phần xương. Tổn thương này là kết quả của một lực va chạm rất
mạnh giữa tổ chức và vật gây tổn thương.
- Vết thương hỏa khí.
Vết thương phần mềm do nguyên nhân này thường phức tạp, hiện nay
thường ít gặp, có thể kèm theo tổn thương xương.
- Vết thương tuyến.
Vì vùng mặt có nhiều tuyến nước bọt, nên khi chấn thương phần mềm
thường có tổn thương tuyến đi kèm. Tuyến mang tai là cấu trúc rất dễ bị tổn
thương, tổn thương có thể ở tại tuyến hoặc ống tuyến, bệnh nhân có triệu
chứng dò nước bọt khi ăn.
- Vết thương bỏng.
Tổn thương bỏng thường chia làm 3 mức độ: thượng bì, trung bì, hạ bì.

1.2. Cơ chế lành thương, các phương pháp điều trị vết thương phần mềm
vùng hàm mặt
1.2.1. Quá trình lành vết thương tạo thành sẹo
Có 3 giai đoạn trong quá trình lành thương phần mềm [15]:
* Giai đoạn viêm: (kéo dài khoảng 1 - 4 ngày).
Trong vết thương phần mềm, giai đoạn viêm khởi đầu bởi đáp ứng tức
thì của mạch máu dẫn đến sự xâm nhập của tế bào vào mô chấn thương gây ra
hiện tượng viêm. Cuối giai đoạn viêm sẽ có hiện tượng tân sinh mạch máu cùng
với sự di chuyển của các loại tế bào và kết quả là sự hình thành mô hạt.


7

Hình 1.1. Giai đoạn viêm [15]
Giai đoạn viêm xảy ra ngay sau chấn thương, mục tiêu của giai đoạn này là
cầm máu, loại bỏ các mô chết, ngăn cản sự xâm nhập, kết cụm của vi khuẩn.
Đầu tiên, các thành phần trong mô chấn thương, gồm có mô sợi
collagen, các thành phần của mô khởi động quá trình đông máu ngoại sinh.
Sự cản trở dòng chảy của máu cho phép các thành phần cần thiết cho quá
trình lành thương đi vào vết thương. Kết quả là quá trình đông máu nội sinh
và đông máu ngoại sinh tạo thành lưới sợi fibrin, lưới sợi này có tác dụng lưu
giữ cho các thành phần tế bào ở các giai đoạn tiếp theo.
Trong vòng 2 ngày đầu của quá trình lành thương, bạch cầu đa nhân
trung tính chiếm số lượng ưu thế, vai trò của nó là loại bỏ mô chết bởi quá
trình thực bào.
Đại thực bào là tế bào tiếp theo bạch cầu đa nhân trung tính đi vào vết
thương vào ngày thứ 2, ngày thứ 3. Bạch cầu mono và đại thực bào là những
tế bào rất quan trọng cho giai đoạn này và các giai đoạn sau của quá trình lành
thương. Vào ngày thứ 3 thì đại thực bào là tế bào chiếm số lượng chủ yếu. Vai
trò của đại thực bào là để thực bào các mảnh vụn mô chết, vi khuẩn nhưng vai

8

trò quan trọng hơn là để sản xuất ra các yếu tố sinh học có vai trò trong sự
hình thành tế bào sợi, hình thành các mạch máu mới.
Lympho bào là tế bào sau cùng đi vào vết thương, nó chiếm ưu thế từ
ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau chấn thương, vai trò của nó cũng có tác dụng
sản sinh ra các yếu tố sinh học, đặc biệt là CD4 và CD8.
* Giai đoạn tăng sinh (từ ngày thứ 4, ngày thứ 5)
Các đại thực bào còn chiếm ưu thế nhưng dần dần đã có sự gia tăng của
các nguyên bào sợi. Những nguyên bào sợi sẽ được hoạt hóa trong sự tổng
hợp collagen và proteoglycan ngoại bào. Ngay sau đó là sự tổng hợp các nụ
nội mạch và mao mạch. Khi giai đoạn tăng sinh này thành lập, vết thương sẽ
được lấp đầy bởi mô hạt, chứa các mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi, đại
thực bào và dưỡng bào. Cuối giai đoạn này có sự gia tăng lực kéo cơ học bên
trong vết thương. Trong quá trình lắng đọng collagen, lực căng vết thương gia
tăng đáng kể. Khi lượng collagen tăng lên, các nguyên bào sợi sẽ giảm đi
trong vết thương và đó là dấu hiệu cho biết giai đoạn tăng sinh đang chấm dứt
để chuyển sang giai đoạn liền sẹo.

Hình 1.2. Giai đoạn tăng sinh [15]


9

* Giai đoạn liền sẹo
Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự gia tăng lực co kéo vết thương,
giảm các nguyên bào sợi, đại thực bào và các mạch máu tân tạo. Điều này sẽ
tạo ra một vết sẹo mạch máu giàu collagen, sau đó collagen dần dần thoái biến.

Sẹo tạo ra trong giai đoạn tăng sinh còn khá lớn, chủ yếu chứa các sợi
collagen sắp xếp không định hướng và dễ tan. Do đó, trong giai đoạn tăng
sinh vết thương yếu và dễ bung. Trong giai đoạn liền sẹo, các sợi collagen sắp
xếp có định hướng nhằm gia tăng trương lực vết thương. Sự cân bằng giữa
tổng hợp và thoái biến collagen sẽ đưa đến việc hình thành sẹo quá phát hoặc
sẹo lồi nếu tổng hợp chiếm ưu thế và ngược lại, sẹo sẽ nhỏ và mềm mại. Quá
trình này có thể kéo dài vài năm sau chấn thương [16].
Khi sẹo trưởng thành, các chuỗi collagen sẽ gia tăng mật độ. Quá trình
này dẫn đến co kéo vết thương vào trung tâm sẹo [17].

Hình 1.3. Giai đoạn liền sẹo [15]
1.2.1.1. Những yếu tố ảnh hưởng tới quá trình lành thương.
* Những yếu tố tại chỗ gồm:
Kỹ thuật khâu vết thương, độ ẩm tại chỗ vết thương, tình trạng thiếu máu
tại vết thương, tình trạng nhiễm trùng tại vết thương, sự ứ đọng của dịch rỉ
viêm, tia xạ, những tác động cơ học [18].


10

* Những yếu tố toàn thân gồm:
Tuổi, nội tiết, các loại thuốc đã dùng (Chống viêm, độc tế bào, giảm
miễn dịch), nhiễm trùng huyết, tình trạng của các cơ quan nội tạng chính (tim,
phổi, gan, thận), tình trạng béo phì, các bệnh ác tính [19], [20].
1.2.1.2. Sẹo.
Quá trình lành thương tạo thành sẹo là một quá trình phức tạp và kéo
dài, nó được bắt đầu ngay khi có vết thương cho tới vô hạn, đó cũng chính là
da lấy lại sức bền cơ học của mình. Người ta thấy rằng, ở ngày thứ 4 da chỉ
lấy được khoảng 6% sức bền cơ học, ngày thứ 6 đến ngày thứ 14 nó lấy lại
được 6 - 14% sức bền cơ học, và từ ngày thứ 15 trở đi nó dần dần lấy lại được

gần như hoàn toàn sức bền cơ học của mình. Giai đoạn trung gian giữa ngày
thứ 15 và tháng thứ 6 tới tháng 12 là giai đoạn sẹo thực sự. Một sẹo thực sự sẽ
có nhiều hình thái khác nhau. Dựa vào đó mà người ta chia ra làm các loại sẹo
như sau:
- Sẹo bình thường.
Một sẹo được coi là bình thường khi có các đặc điểm lâm sàng như sau:
Phẳng, trắng, mềm, đàn hồi, không đau và mịn.
- Sẹo bệnh lý.
Có 2 loại chủ yếu là sẹo lồi và sẹo phì đại. Sẹo thường bị đỏ, căng,
cứng, đau tự phát và đau khi ấn, ngứa, nóng.
- Sẹo xấu.
Sẹo xấu là những sẹo mà thiếu sót giải phẫu là chủ yếu. Có các loại sẹo
xấu sau: Sẹo lõm, sẹo dính, sẹo bậc thang, sẹo có vết chỉ khâu, sẹo xăm…
1.2.2. Điều trị vết thương phần mềm vùng hàm mặt.
* Nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm vùng hàm mặt [21], [22],
[23], [24].
- Đánh giá hết tổn thương.
- Xử lý vết thương càng sớm càng tốt.


11

- Giải quyết tốt phần xương trước khi xử lý phần mềm.
- Làm sạch, loại bỏ hết dị vật.
- Cắt lọc tiết kiệm, cầm máu kỹ.
- Khâu phục hồi [25].
Yêu cầu: Khâu đúng vị trí giải phẫu, từ trong ra ngoài, tránh để lại
khoang ảo, không được căng, lớp niêm mạc phải kín tuyệt đối.
Phương pháp khâu: Có thể lựa chọn kiểu khâu như: khâu mũi rời, khâu
vắt, khâu trong da. Sử dụng chỉ liền kim, chỉ trong có thể là vicryl, catgut, chỉ

khâu lớp ngoài thường là nilon.

Hình 1.4. Kỹ thuật khâu mũi rời [26].

Hình 1.5. Kỹ thuật khâu vắt [26].
Ngoài kỹ thuật khâu để đóng vết thương phần mềm, người ta còn sử
dụng kỹ thuật khác như: Kẹp móc, băng dính, keo dán da…
Kẹp móc:
Sử dụng kẹp móc để đóng vết mổ nhanh, áp tốt 2 mép da, vì không
xuyên thủng da nên ít thoát huyết tương. Nhưng kẹp móc thường kẹp nhiều da
lành, có thể để lại nhiều vết trên da, thường phải nới kẹp vào ngày thứ 2 sau


12

mổ. Thường sử dụng trong phẫu thuật thường qui, cũng đôi khi sử dụng trong
phẫu thuật tạo hình.
Băng dính:
Sử dụng băng dính hình mắt sàng để gắn kết 2 mép da lại với nhau.
Cách này nhanh, chắc, nhưng thường để lại khoảng trống dưới da, gây tụ dịch
và nhiễm trùng.
Keo dán da:
Keo dán da dùng với vết mổ không căng, phẫu thuật viên chỉ cần bôi
keo lên vùng mổ và giữ chặt 2 mép da trong vòng 30 giây, sau đó keo sẽ đông
cứng và hai mép vết mổ sẽ được gắn lại với nhau. Sau 5 - 10 ngày keo sẽ tự
bong [27].
1.3. Keo dán da, Histoacryl sử dụng trong y khoa
1.3.1. Keo dán da
Keo Cyanoacrylate được tổng hợp đầu tiên vào năm 1949 bởi Ardis.
Nhưng nó chỉ được sử dụng trong y tế sau năm 1959. Thay đổi nhóm alkyl

trong công thức hóa học sẽ cho một loại keo dán da mới [9], [28], [29].
 Cơ chế dán dính của keo dán da
Cyanoacrylate là một chất lỏng dạng monomers. Khi tiếp xúc với
anions như độ ẩm của da, dịch của vết thương nó sẽ trùng hợp nhanh chóng
để tạo thành dạng polymer vững chắc. Vì vậy khi đặt nó vào 2 mép của vết
thương, nó sẽ đóng 2 mép vết thương lại với nhau một cách chắc chắn [9],
[27], [30], [31].

 Pháp lý sử dụng keo dán da
Sản phẩm Cyanoacrylate được sử dụng đầu tiên là Methyl 2 Cyanoacrylate
(Eastman 910 monomer) và Ethyl 2 Cyanoacrylate(Krazy glue). Nó có tác
dụng đóng vết thương rất tốt nhưng có nhiều độc tính và gây viêm nên không
được sử dụng trong lâm sàng.
Nguyên nhân gây độc của alkyl chuỗi ngắn là sự thoái hóa nhanh của
Cyanoacrylate tạo thành formaldehyde. Những sản phẩm thoái hóa này tập trung


13

với số lượng lớn và gây viêm nhiễm. Vì vậy keo Cyanoacrylate không được sử
dụng trong một thời gian cho đến khi sản xuất ra keo Cyanoacrylate có chuỗi
alkyl dài. Các sản phẩm này phân hủy chậm hơn, an toàn hơn và nó được sử dụng
phổ biến trong y khoa [32], [33]. Hiện tại, 2 loại keo Cyanoacrylate được sử
dụng trong y khoa là N-butyl - 2 - Cyanoacryalte và Octyl - 2 Cyanoacrylate.
 Keo dán da Histoacryl
Histoacryl là n-Butyl-2-Cyanoacrylate, là một loại keo Cyanoacrylate
chuỗi dài. Công thức phân tử là C7H11NO, Công thức cấu tạo của nó là:

Hình 1.6. Công thức cấu tạo của n-butyl - 2 – cyanoacrylate [9].
Nó gồm 2 loại là Histoacryl và Histoacryl Blue, Histoacryl là dạng

trong suốt, còn Histoacryl Blue có màu xanh giúp cho phẫu thuật viên dễ
dàng nhìn thấy keo dán trong quá trình phẫu thuật [34]. Histoacryl được sử
dụng rộng rãi trong y khoa như cấp cứu ngoại khoa, khoa mắt, răng hàm
mặt… Sử dụng Histoacryl để đóng các vết rách da và các đường rạch da [35].
1.3.2. Điều trị vết thương phần mềm vùng hàm mặt bằng keo dán da
Histoacryl
1.3.2.1. Ưu điểm của keo dán da so với các phương pháp điều trị vết thương
phần mềm khác.
Ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa dùng keo dán da Cyanoacrylate vì
những ưu điểm của nó so với các phương pháp thông thường khác. Như khả


14

năng đóng kín vết mổ, chống nhiễm khuẩn tốt, thẩm mỹ, thời gian phẫu thuật
ít, ít xâm phạm …
- Hiệu quả trong việc đóng kín vết thương [36], [37], [38].
Cyanoacrylate gắn kết các vết thương lại với nhau rất chắc, bền. Nhiều
nghiên cứu cho thấy khả năng đóng kín vết mổ của Cyanoacrylate là tương tự
như các phương pháp điều trị khác.
- Kỹ thuật đơn giản:
Nếu như kỹ thuật khâu phục hồi vết thương phần mềm cần mất 2 năm
để trở thành một phẫu thuật viên thuần thục thì kỹ thuật sử dụng keo dán da
không mất quá nhiều thời gian để đạt được những kỹ năng cần thiết. Các
nghiên cứu cũng cho thấy thời gian để điều trị vết thương phần mềm bằng keo
dán da chỉ bằng một nửa thời gian để khâu đóng vết thương phần mềm [31],
[39], [40], [41].
- Thẩm mỹ hoàn hảo:
Điều trị vết thương phần mềm bằng keo dán da cho kết quả thẩm mỹ
tốt, tương đương với kỹ thuật khâu phục hồi. Ưu điểm của nó so với kỹ thuật

khâu phục hồi là không để lại vết chân chỉ sau phẫu thuật.

Hình 1.7. Kết quả thẩm mỹ hoàn hảo sau 3 tháng điều trị VTPM vùng cằm
bằng keo Histoacryl [41].


15

- Giảm rủi ro nhiễm trùng vết mổ:
Cyanoacrylate sau khi trùng hợp tạo thành một lớp hàng rào bảo vệ
không thấm nước, có tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của các vi sinh vật vào
vết mổ vì vậy mà hạn chế nhiễm trùng sau mổ [42].
Mặt khác, bản thân Cyanoacrylate cũng là một chất kháng khuẩn, các
nghiên cứu in vitro cho thấy nó có khả năng chống lại các vi khuẩn Gram (+)
[43], [44].
Sử dụng keo dán da để điều trị vết thương phần mềm là một kỹ thuật ít
sang chấn. Quá trình đâm kim qua da trong kỹ thuật khâu phục hồi tạo thành
một đường vào cho vi khuẩn, có nguy cơ nhiễm trùng sau khi khâu và sau khi
cắt chỉ vết thương.
Một ưu điểm khác nữa của việc sử dụng keo dán da so với kỹ thuật
khâu phục hồi là không phải thay băng nhiều lần nên hạn chế nhiễm trùng
chéo cho vết mổ. Và bệnh nhân rất dễ để vệ sinh vết thương so với các
phương pháp thông thường khác.
- Hiệu quả và kinh tế:
Không cần phải thay băng thường xuyên, không sử dụng kim khâu,
chỉ khâu, panh, kìm kẹp kim, kẹp phẫu tích… Không mất thời gian để vệ
sinh, chăm sóc vết mổ, thời gian phẫu thuật ngắn, giảm số lần hẹn cho bệnh
nhân [45].
- Những thuận lợi từ phía bệnh nhân:
Bệnh nhân cảm thấy thoải mái, không đau, dễ dàng vệ sinh, chăm sóc

vết thương, không cần cắt chỉ sau quá trình lành thương.
Mặc dù có nhiều ưu điểm, nhưng bản thân keo dán da vẫn còn một số
hạn chế như độ chắc của vết thương sau khi phục hồi chỉ ngang với vết
thương được khâu phục hồi bằng chỉ 4 - 0. Vì vậy nên tránh sử dụng keo dán


16

da ở niêm mạc, vết thương ở chân, tay là những nơi vận động nhiều thường
xuyên tiếp xúc với các chất tẩy rửa [9].
Nên sử dụng keo dán da ở những vết thương sạch, ít căng sẽ đạt được
kết quả tốt.
1.3.2.2. Chỉ đinh, chống chỉ định sử dụng keo dán da Histoacryl [46], [47].
- Chỉ định:
Histoacryl và Histoacryl Blue được sử dụng để điều trị các vết thương
phần mềm đơn giản, không căng, không nhiễm trùng. Đặc biệt nó rất phù hợp
với trẻ em, vì nó không làm bệnh nhân sợ hãi và không gây đau trong quá
trình phẫu thuật.
- Chống chỉ định:
+ Histoacryl không được sử dụng cho vết thương phần mềm bị nhiễm trùng.
+ Vết thương phần mềm phức tạp: Vết thương phần mềm có kích thước
lớn, vết thương phần mềm mất tổ chức.
+ Histoacryl không được sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng với
Cyanoacrylate hoặc dị ứng với formaldehyde.
1.3.2.3. Kỹ thuật sử dụng keo Histoacryl điều trị vết thương phần mềm vùng
hàm mặt [9],[46].
- Xử trí vết thương phần mềm như các phương pháp điều trị vết thương
phần mềm khác: Sát khuẩn, gây tê, làm sạch, cắt lọc tổ chức, cầm máu…
- Khâu đóng lớp dưới da nếu cần thiết.
- Ép 2 mép vết thương lại với nhau.

- Nhỏ từng giọt keo Histoacryl lên trên bề mặt 2 mép vết thương trong
khi vẫn đang ép 2 mép vết thương lại với nhau.


17

- Giữ 2 mép vết thương trong thời gian 30 giây để keo dán da trùng hợp.
- Kết thúc phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân.
1.3.3. Histoacryl sử dụng trong y khoa
Histoacryl được sử dụng trong can thiệp tim mạch để điều trị các
trường hợp bị chảy máu, u máu, dị dạng mạch [48]. Histoacryl được sử dụng
để điều trị xuất huyết tiêu hóa do dãn tĩnh mạch dạ dày [49], [50], [51].

Hình.1.8. A. Hình ảnh giãn tĩnh mạch dạ dày, B.
Histoacryl được tiêm vào trong khối giãn tĩnh mạch
nhờ catheter [50].
1.4. Các nghiên cứu về keo dán da điều trị vết thương phần mềm
Nghiên cứu của Farion và cộng sự [40] so sánh giữa điều trị vết thương
phần mềm bằng keo dán da và bằng phương pháp khâu. Kết quả thẩm mỹ
được đánh giá bởi 2 bác sĩ phẫu thuật tạo hình sử dụng các thang điểm thẩm
mỹ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về kết quả thẩm mỹ.
Thời gian điều trị của nhóm keo dán da ít hơn trung bình là 5,7 phút. Nhóm
keo dán da ít đau hơn nhóm khâu. Điều này có lợi cho bệnh nhân trẻ em là đối
tượng rất sợ kim tiêm, ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ. Tách mép vết thương ở
nhóm keo dán da lớn hơn nhóm khâu nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống
kê. Tỷ lệ sưng của nhóm keo dán da là ít hơn so với nhóm khâu. Về chi phí
phẫu thuật, sử dụng chỉ tự tiêu có giá gấp 2,4 lần, sử dụng chỉ không tiêu có


18

giá gấp 8,8 lần so với sử dụng keo dán da. So sánh giữa nhóm sử dụng
Histoacryl và nhóm sử dụng Octyl - Cyanoacrylate để điều trị vết thương
phần mềm thì thấy không có sự khác biệt về kết quả thẩm mỹ, đau, biến
chứng và thời gian phẫu thuật.
Göktas N và cộng sự [52] so sánh sử dụng keo Histoacryl và chỉ không
tiêu polypropylene để điều trị vết thương rách da tại khoa cấp cứu. Nghiên
cứu gồm có 92 bệnh nhân với vết thương rách da có kích thước dưới 5 cm.
Bệnh nhân được khám lại sau 10 ngày và 3 tháng để đánh giá lại về mức độ
đau, sự hài lòng, thẩm mỹ và chi phí.
Kết quả thẩm mỹ được đánh giá bằng thang điểm VAS bởi bệnh nhân
và bác sĩ phẫu thuật tạo hình. Sau 3 tháng thấy kết quả thẩm mỹ là như nhau ở
cả 2 nhóm. Sử dụng keo histoacryl được bệnh nhân ưa thích hơn, chi phí điều
trị vết thương bằng Histoacryl là ít hơn.
Nghiên cứu của Charters và cộng sự [53] so sánh điều trị vết thương
phần mềm sử dụng keo Butyl- Cyanoacrylate và Octyl - Cyanoacrylate. 63
vết thương rách da ở trẻ em tại các vị trí như da đầu, tai, mặt. Kết quả nhóm
dùng Butyl Cyanoacrylate ít đau hơn nhóm dùng Octyl Cyanoacrylate. Mặt
khác, Butyl Cyanoacrylate sử dụng dễ hơn Octyl Cyanoacrylate. Và Octyl
Cyanoacrylate điều trị kém hiệu quả với các vết thương vùng da đầu.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân được khám và điều trị tại khoa Khám bệnh, Bệnh Viện
Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015.

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chọn vào đề tài nghiên cứu nếu có đủ tất cả các tiêu
chí sau đây:
- Vết thương phần mềm rách da vùng hàm mặt có kích thước dưới 5 cm
chiều dài.
- Vết thương phần mềm rách da đơn giản.
- Bệnh nhân không quá 18 tuổi.
- Bệnh nhân không bị các bệnh ảnh hưởng tới quá trình lành thương
như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa…
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân bị loại khỏi đề tài nghiên cứu nếu có một trong các đặc điểm
sau đây:
- Vết thương phần mềm có dấu hiệu nhiễm trùng, hoại tử.
- Vết thương phần mềm đến muộn, quá 6 giờ kể từ lúc bị tai nạn.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.2.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa khám bệnh, Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.
2.1.2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 9 năm 2015.


20

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không đối chứng đánh giá theo
mô hình trước sau [54], [55].
2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định tỷ lệ phần trăm một

nhóm mô tả [54].

Trong đó:
n: là cỡ mẫu tối thiểu.
p: Là tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của Watson P (1989) [41] ( p= 0,7).
α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05, tra bảng Z1-α/2 = 1,96.
d: Khoảng sai lệch mong muốn, chọn d = 0,15
Từ đó tính được n = 33
Cỡ mẫu tối thiểu là 33 bệnh nhân, thực tế chúng tôi chọn được 36 bệnh nhân.
2.2.3. Cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn vào nhóm
nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu.
2.2.4. Phương tiện dụng cụ
- Bộ câu hỏi để khai thác tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân.
- Bộ khay khám: Gương, gắp, thám châm.
- Bông, băng, sát khuẩn betadin, oxy già.
- Kìm kẹp kim, kẹp phẫu tích, dao, kéo.


21

- Thuốc tê, bơm, kim tê.
- Chỉ vicryl 3-0, 4-0, 5-0,
- Histoacryl blue của hãng Asculap Braun.

Hình 2.1. Histoacryl blue của hãng Asculap Braun
2.2.5. Các bước tiến hành
2.2.5.1. Khám lâm sàng
- Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân:
+ Toàn trạng của bệnh nhân.

+ Vận động.
+ Da, niêm mạc.
+ Chấn thương các bộ phận phối hợp khác: Chấn thương sọ não, chấn
thương cột sống cổ, chấn thương ngực, chấn thương bụng.
- Khai thác bệnh sử, quá trình, thời điểm xảy ra tại nạn, điều trị tại
tuyến dưới.
- Khám ngoài mặt:
+ Dấu hiệu sưng nề, biến dạng mặt.
+ Chấn thương phần mềm: Rách da, xây sát hay mất tổ chức…
+ Dấu hiệu gãy xương: Điểm đau chói, dấu hiệu khuyết bậc thang, dấu
hiệu lạo xạo xương.
- Khám trong miệng:
+ Đánh giá mức độ há - ngậm miệng của bệnh nhân.


22

+ Khớp cắn của bệnh nhân: Khớp cắn đúng hay khớp cắn sai. Khớp cắn
sai gợi ý gãy xương vùng hàm mặt.
+ Dấu hiệu di lệch cung răng, chấn thương răng, chấn thương phần mềm…
* Khi khám vết thương phần mềm, chúng tôi thu thập những thông tin sau:
+ Thời gian bị chấn thương, hoàn cảnh xảy ra chấn thương.
+ Sơ cứu từ tuyến dưới.
+ Tiền sử của bệnh nhân: Cơ địa sẹo lồi, tiền sử dị ứng…
+ Tình trạng của vết thương: Tình trạng chảy máu, mức độ bẩn của vết
thương, hình dạng, kích thước, vị trí của vết thương, loại vết thương phần mềm.
2.2.5.2 Điều trị vết thương phần mềm vùng hàm mặt
- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2%.
- Làm sạch vết thương phần mềm bằng Betadin, ôxi già, nước muối,
chú ý làm sạch kỹ mọi ngóc ngách của vết thương.

- Cầm máu kỹ bằng dao điện, khâu cầm máu.
- Cắt lọc vết thương: Cắt lọc tiết kiệm.
- Khâu đóng lớp dưới da bằng chỉ vicryl nếu cần thiết.
- Dùng ngón tay trỏ và ngón tay cái của một bàn tay ép chặt 2 mép vết
thương lại với nhau.

Hình 2.2. Dùng 2 ngón tay ép 2 mép vết thương lại với nhau
- Mở nắp tuýp histoacryl, nhỏ từng giọt histoacryl lên cạnh vết thương
trong khi 1 tay vẫn giữ 2 mép vết thương lại với nhau.


23

Hình 2.3. Mở nắp tuýp Histoacryl và bóp nhẹ dung dịch lên bề mặt vết thương
Chú ý trong quá trình bôi Histoacryl lên vết thương, không để
histoacryl tiếp xúc với bên trong của vết thương, vì nó sẽ ảnh hưởng tới quá
trình lành thương sau này, chỉ bôi Histoacryl lên trên bề mặt của vết thương.
- Dàn đều lớp Histoacryl thành một lớp mỏng lên trên bề mặt vết
thương trong khi 2 tay vẫn giữ 2 mép vết thương lại với nhau, giữ trong thời
gian 30 giây.

Hình 2.4. Histoacryl trùng hợp hoàn toàn


24

Trước điều trị

Sau khi dùng keo Histoacryl

Sau 1 tuần điều trị
Sau 3 tháng điều trị
Hình 2.5. Bệnh nhân nam, 8 tuổi được điều trị vết
thương
phần mềm bằng keo Histoacryl
- Chăm sóc sau khi đóng vết thương bằng Histoacryl:
+ Tiêm SAT trong 24h.
+ Sử dụng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm đau đường toàn thân.
+ Không bôi mỡ kháng sinh, hay bất kỳ thuốc gì lên trên bề mặt của vết thương.
+ Không cho vết thương tiếp xúc với nước trong vòng 48 giờ.
+ Băng vết thương trong vòng 1-2 ngày đầu, và khi đi ra ngoài, sau đó
không cần băng vết thương
+ Lớp keo dán Histoacryl sẽ tự bong trong thời gian từ 5- 10 ngày.
+ Không cần cắt chỉ sau đó.


25

2.2.6. Theo dõi, đánh giá
- Đánh giá sau 1 tuần:
Dựa vào các tiêu chí sau: Khả năng liền thương và mức độ hài lòng của
bệnh nhân.
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả sau 1 tuần điều trị
Khả năng liền

Tốt
- Vết mổ khô

Kém
- Vết mổ ướt, có nhiều dịch

thương

- Mép vết thương sát khít

- Mép vết thương hở 1 phần hay

- Vết thương không có

toàn bộ

Sự hài lòng của

dấu hiệu nhiễm trùng
- Không đau

- Vết thương có dấu hiệu nhiễm trùng
- Đau

bệnh nhân

- Không khó chịu

- Khó chịu

- Đánh giá sau 3 tháng.
Đánh giá tình trạng sẹo và thẩm mỹ sau 3 tháng phẫu thuật, đánh giá
dựa theo bảng đánh giá SBSES (Stony Brook Scar Evaluation Scale) của tác
giả Singer [56]. Bảng đánh giá bao gồm 5 tiêu chí.
Bảng 2.2. Đánh giá tình trạng sẹo và thẩm mỹ sau 3 tháng.

Độ rộng sẹo
Chiều cao sẹo
Màu sắc
Vết chân chỉ
Thẩm mỹ chung
của sẹo
Tổng

Tiêu chí đánh giá
>2 mm
 2mm
Cao hơn/ lõm hơn so với tổ chức da xung quanh
Ngang bằng với tổ chức da xung quanh
Tối hơn da xung quanh
Bằng hoặc sáng hơn da xung quanh
Còn dấu chân chỉ
Không còn
Kém
Tốt

Cho điểm từ 0-5, điểm càng cao có nghĩa là sẹo càng thẩm mỹ.
Tốt: 45 điểm
Kém: <4 điểm

Điểm
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
5