ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn IV BẰNG PHÁC đồ DOCETAXEL – CARBOPLATIN tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH THANH hóa

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM VN TM

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI
KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IV BằNG
PHáC Đồ
DOCETAXEL - CARBOPLATIN TạI BệNH VIệN
đA KHOA TỉNH THANH Hóa

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM VN TM

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI
KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN IV BằNG
PHáC Đồ
DOCETAXEL CARBOPLATIN TạI BệNH VIệN

đA KHOA TỉNH THANH Hóa
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 62720149

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
TS Phm Cm Phng

H NI 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
UTP

: Ung Thư Phổi

UTPKTBN

: Ung thư phổi không tế bào nhỏ

BCTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

WHO

: World health organisation (Tổ chức y tế thế giới)

IARC

: International agent of research on cancer
(Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế)

ADN

: Acid deoxy nucleotid.

SIADH

: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.
(Hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH)

CT

: Computer tomographie (Chụp cắt lớp vi tính)

SPECT

: single photon emission computed tomography
(Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)

MRI

: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PET-CT

: Positrion emission tomography computed tomography

(chụp cắt lớp bằng bức xạ positron kết hợp chụp căt lớp vi tính)

CEA

: Carcinoembryonic antigent. (Kháng nguyên biểu mô phôi)

SCC

: squamous cell carcinoma
(kháng nguyên Ung thư biểu mô tế bào vảy)

CYFRA 21-1 : Cytokeratin 19 fragment 21-1. (mảnh vụn của cytokeratin 19
tạo ra trong quá trình giáng hóa của tế bào biểu mô)
FISH

: Fluorescence in situ hybridization.
(Xét nghiệm huỳnh quang lai tạo tại chỗ) :

AJCC

: American joint comitee on cancer. (hội ung thư học Hoa Kỳ)

UICC

: Union internationale contre le cancer.
(Hội liên hiệp quốc tế chống ung thư )

EGFR

: Epidermal Growth Fector Receptor.

(Thụ thể tăng trưởng biểu mô)

RECIST

: Response evaluation criteria in solid tumors
(Tiêu chí đánh giá đáp ứng khối u đặc)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ..........................................................3
1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ...................................................4
1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của UTPKTBN........................5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................5
1.2.2. Cận lâm sàng.................................................................................8
1.3. Chẩn đoán.............................................................................................12
1.3.1. Chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ...............12
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn...................................................................12
1.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ...............................................15
1.4.1 Điều trị theo giai đoạn..................................................................15
1.4.2. Điều trị hóa chất giai đoạn IV....................................................19
1.5. Các thuốc dùng trong nghiên cứu........................................................23
1.5.1. Docetaxel......................................................................................23
1.5.2. Carboplatin..................................................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................28

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn..................................................................29
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu....................................................29
2.3. Các nội dung nghiên cứu......................................................................30
2.3.1. Lâm sàng - cận lâm sàng............................................................30


2.3.2. Đáp ứng và tác dụng không mong muốn..................................31
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu:...........................................................32
2.5. Các hệ thống phân loại áp dụng nghiên cứu........................................33
2.5.1. Đánh giá đáp ứng với điều trị hoá chất dựa theo tiêu chuẩn
RECIST + có 4 mức độ..............................................................33
2.5.2. Đánh giá toàn trạng của cơ thể..................................................33
2.6. Kỹ thuật khống chế sai số....................................................................35
2.7. Phân tích và sử lý số liệu......................................................................35
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................37
3.1.Đặc Điểm Lâm sàng – cận lâm sàng.....................................................37
3.2. Điều trị..................................................................................................38
3.2.1. Đáp ứng với phác đồ...................................................................38
3.2.2. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ.....................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
4.1. Đặc điểm Lâm sàng, cận lâm sàng.......................................................40
4.2. Đáp ứng và tác dụng không mong muốn.............................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học.................................................................11
Bảng 1.2: Đánh giá giai đoạn bệnh..............................................................14
Bảng 1.3. Một số thử nghiệm lâm sàng so sánh các phác đồ có platin cũ và mới
.........................................................................................................22
Bảng 2.1. Đánh giá toàn trạng theo chỉ số Karnofsky...............................33
Bảng 2.2. Phân độ tác dụng không mong muốn theo tiêu chuẩn của WHO
.........................................................................................................34
Bảng 3.1. Thời gian có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện...............37
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng thường gặp..............................................37
Bảng 3.3. Đáp ứng triệu chứng lâm sàng....................................................38
Bảng 3.4. Tình trạng đáp ứng theo số chu kỳ hóa chất..............................39
Bảng 3.5. Các loại tác dụng không mong muốn.............................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến nhất trên toàn thế giới
trong nhiều thập kỷ qua, [1]. Theo cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
(IARC) 2012, UTP trên thế giới mới mắc có khoảng 1,83 triệu trường hợp
chiếm tỷ lệ 12,9% tổng số các trường hợp mới mắc, 58% trong số đó xảy ra
ở các khu vực kém phát triển.Là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do
ung thư trên toàn thế giới, ước tính chiếm gần 1/5 các trường hợp tử vong
do ung thư hàng năm( 1,59 triệu trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 19,4%
tổng số các trường hợp tử vong do ung thư). Đây là bệnh ung thư phổ biến
nhất ở nam giới trên toàn thế giới(1,2 triệu trường hợp,chiếm 16,7 % tổng
số ung thư ở nam giới) .Tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi cao nhất ở Trung và
Đông Âu. Tại Việt Nam, UTP cũng đứng hàng đầu ở nam và đứng thứ ba ở
nữ với khoảng 21865 trường hợp mới mắc chiếm tỉ lệ 17,5% tổng số các

trường hợp mới mắc, số trường hợp tử vong là 19559 chiếm tỷ lệ 20,6% tổng
số các trường hợp tử vong do ung thư [1], [9].
Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới, UTP được chia thành 2 nhóm
chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào
nhỏ, trong đó UTPKTBN chiếm 80 - 85% [1], [10]. Tại thời điểm chẩn đoán,
có khoảng 40% bệnh nhân UTPKTBN đã ở giai đoạn IV, nghĩa là đã có di căn
xa và không còn khả năng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời [11], [12].
Chẩn đoán của UTPKTBN di căn thường có tiên lượng rất xấu với thời gian
sống trung bình khoảng 4 tháng và chỉ 5 - 10% số bệnh nhân đó có thể sống 1
năm [12].
Một số nghin cứu đã rút ra kết luận rằng: so với chăm sóc giảm nhẹ đơn
thuần thì điều trị hóa chất toàn thân cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn IV bằng phác đồ hai thuốc có Platinum đem lại 10% tỉ lệ sống


2

thêm sau 1 năm [13]. Sự ra đời của các thuốc thế hệ thứ 3 như Taxane,
Gemcitabine, Vinorelbine đã mở ra nhiều hy vọng khả quan hơn trong điều
trị hóa chất cho UTPKTBN giai đoạn tiến xa. Các nghiên cứu cho thấy,
những hóa chất mới này đem lai lợi ích về thời gian sống thêm khi điều trị
đơn hóa chất [14]. Hơn thế nữa, khi kết hợp chúng với Platinum đã cải thiện
đáng kể thời gian sống thêm so với các thuốc cũ [15].
Docetaxel là một Taxane có hiệu quả rõ rệt trong điều trị UTPKTBN giai
đoạn muộn, khi dùng đơn độc hay phối hợp với Carboplatin trong các thử
nghiệm lâm sàng.
Qua các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phác đồ Docetaxel kết hợp
Carboplatin với các phác đồ trước đó như Cisplatin đơn chất hoặc Cisplatin
kết hợp với Etoposide hoặc với một Vinca ancaloid khác, phác đồ hai thuốc
Docetaxel-Carboplatin vượt trội hơn. Khi so với các phác đồ có kết hợp

Gemcitabine, Vinorelbine thì phác đồ Docetaxel-Carboplatin có hiệu quả gần
tương đương nhau [6].
Phác đồ Docetaxel kết hợp Carboplatin điều trị UTPKTBN giai đoạn
tiến xa ở Việt Nam cũng như nước ngoài đã được áp dụng tại nhiều trung tâm
lớn điều trị ung thư. Tại trung tâm ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh
Hoá phác đồ này cũng được áp dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá
về hiệu quả điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục
tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
UTPKTBN giai đoạn IV tại Trung Tâm Ung Bướu Bệnh Viện Đa
Khoa tỉnh Thanh Hóa
2. Đánh giá đáp ứng điều trị và tác dụng không mong muốn của phác
đồ Docetaxel – Carboplatin trên nhóm bệnh nhân nghin cứu


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới trong nhiều
thập kỷ qua. Theo thống kê của Globocan năm 2012, có 1,8 triệu trường
hợp mới mắc (chiếm 12,9% tổng số bệnh nhân ung thư), 58% trong số đó
sẩy ra ở khu vực kém phát triển. Đây là bệnh ung thư phổ biến nhất ở nam
giới trên toàn thế giới, (1,2 triệu trường hợp, chiếm 16,7% tổng số ung thư
ở nam giới). Tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi cao nhất ở Trung và Đông Âu,
(53,5/100.000 nam giới), Đông Á (50,4/100.000 nam giới). Đáng chú ý là
tỷ lệ mắc thấp được quan sát thấy ở trung và tây phi(2,0 và 1,7 trên
100.000 nam giới). Ở phụ nữ tỷ xuất thường thấp hơn và khác nhau tùy

theo địa dư, chủ yếu là phản ánh mối tương quan với hút thuốc lá. Do đó tỷ
lệ cao nhất là ở Bắc Mỹ (33,8/100.000 nữ giới) và ở Bắc Âu (23,7/100.000
nữ giới) và tỷ lệ thấp nhất ở Tây và Trung Phi (1,1 và 0,8 trên 100.000 nữ
giới tương ứng).
Ung thư phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do ung thư trên
toàn thế giới, ước tính chiếm gần 1/5 các trường hợp tử vong do ung thư hàng
năm (1,59 triệu người chết, 19,4% của tổng số tử vong do ung thư).
Tại Việt Nam theo thống kê giai đoạn 2000 – 2010 tỷ lệ mắc ung thư
phổi không ngừng gia tăng ở cả hai giới. Năm 2000 tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo
tuổi ở nam va nữ tương ứng là 29,3/ 100.000 và 6,5/ 100.000. Đến năm 2010
tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ở nam và nữ đều tăng rõ rệt, tương ứng là
35,1/100.000 và 13,9/100.000.


4

1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
- Thuốc lá: là yếu tố nguyên nhân quan trọng nhất, gặp hơn 90% trường
hợp ung thư phổi ở nam giới có nghiện thuốc lá, khoảng 80% trường hợp mắc
ở nữ giới có liên quan đến thuốc lá.
+ nguyên nhân quan trọng nhất chiếm 90%.
+ trong khói thuốc lá bao giờ cũng có các chất hydrocacbon thơm,
đặc biệt là chất 3- 4benzopyren
+ Gây ung thư biểu mô vẩy và tuyến.
- Amiăng: Gặp ở công nhân sản xuất tấm lợp fbro xi măng.
- Yếu tố môi trường: trong khí quyển các thành phố công nghiệp có
nhiều chất gây ung thư như như 3-4 benzopyren, hydrocacbon thơm nhiều
vòng, nhiễm các muối như thạch tím, arsen, niken, crom.
- Ung thư phổi nghề nghiệp:
+ Phóng xạ: Tỷ lệ mắc ung thư phổi thuồng cao hơn ở những công

nhân làm việc liên quan đến phóng xạ.
+ Bệnh bụi phổi.
- Yếu tố di truyền:
+ Bệnh nguyên bào võng mạc làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi
tế bào nhỏ.
+ Đột biến gen p53 làm tăng nguy cơ mắc niều bệnh ung thư,
trong đó có ung thư phổi.
+ Đột biến vùng gen EGFR làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi
loại biểu mô tuyến ở nữ giới không hút thuốc.


5

1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của UTPKTBN
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Phổi là một cơ quan nằm sâu bên trong nên các triệu chứng được phát
hiện muộn và nghèo nàn. Một số bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng
lâm sàng mà tình cờ được chụp X quang phát hiện thấy khối u phổi (5% - 10%).
Còn lại, đại đa số các ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn muộn với các
biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 4 loại:
* Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u:
- Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít
tắc phế quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn.
- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng
khi còn nhỏ.
- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất:
+ Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực.
+ Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần kinh
quặt ngược.
+ Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh hoành.

+ Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản.
+ Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên phải)
hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái.
- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
- Hội chứng giao cảm( Claude-Bernard-Horner): sụp mi, co đồng tử, lác
ngoài, đau vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối
thần kinh vùng cổ.
- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn.
- Tràn dịch màng phổi ác tính.


6

* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng nội tiết:
+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH (SIADH):
gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật.
+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali
huyết, ACTH huyết thanh cao.
+ Tăng calci huyết.
+ Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú to
ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.
+ Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin.
- Các hội chứng thần kinh:
+ Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa dây
thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
+ Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính.
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.

- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai hoặc
đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 - 15%.
Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các triệu chứng di căn: Di căn trong UTP thường xảy ra bằng đường
máu vì có một lượng lớn máu đi qua động mạch phổi. Các cơ quan thường bị
di căn nhiều nhất là: não, xương, gan, tuyến thượng thận và thận. Triệu chứng
lâm sàng của di căn xa đôi khi có thể nổi bật hơn triệu chứng của u nguyên
phát, gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị.
- Di căn não:
+ Não là vị trí hay gặp di căn nhất của UTPKTBN giai đoạn IV với tỷ lệ


7

25%. Những bệnh nhân không điều trị có thời gian sống thêm trung bình dưới
3 tháng.
+ Các tổn thương não thường là có triệu chứng, gần một nửa bệnh nhân
di căn não có đau đầu.
+ Các triệu chứng về thần kinh như yếu, liệt nửa người rất hay gặp ở
khoảng 40% bệnh nhân.
+ Các triệu chứng khác như rối loạn ngôn ngữ, động kinh và những thay
đổi về thị giác ít gặp hơn.
- Di căn xương:
+ Xâm lấn tủy xương gặp 15 - 30% tại thời điểm chẩn đoán nhưng chỉ có
2 - 6% bệnh nhân có duy nhất tổn thương di căn tủy.
+ Di căn xương có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng thường gặp là các
xương trục (gồm xương sọ, cột sống) và các xương dài.

+ Triệu chứng phổ biến là đau, hạn chế vận động, gãy xương bệnh lý.
- Di căn gan khá thường gặp ở bệnh nhân UTP gây mệt, sút cân, khó
chịu vùng thượng vị, nôn, buồn nôn và vàng da, suy kiệt ở giai đoạn sau. Khi
có di căn gan thường tiên lượng xấu.
- Tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính:
+ Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng phổi lúc chẩn đoán.
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu chèn ép gây khó thở. Quản lý tràn dịch màng
phổi chủ yếu dựa vào tình huống lâm sàng, mức độ tràn dịch ít, trung bình
hay nhiều của bệnh nhân.
+ Tràn dịch màng ngoài tim gặp ở 5 - 10% bệnh nhân UTP. Bệnh nhân
thường khó thở và đặc biệt là khó thở khi nằm. Các triệu chứng khác như lo
âu, cảm giác bó chặt ngực dưới xương ức, giãn tĩnh mạch cổ, gan to khi có
biểu hiện chèn ép tim. Tràn dịch màng ngoài tim có thể là biến chứng muộn
của xạ trị khi một phần đáng kể của tim nằm trong trường chiếu xạ.


8

- Di căn tuyến thượng thận ít gặp, thường gặp ở TBN, triệu chứng nghèo
nàn, không đặc hiệu.
- Di căn đôi khi thấy ở vị trí khác như da, mô mềm, tụy, ruột, buồng
trứng và tuyến giáp. Quản lý các vị trí này thường theo triệu chứng.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc hiệu
nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh: là phương pháp chẩn đoán quan trọng và hữu
ích giúp chẩn đoán và điều trị UTP.

- Chụp Xquang phổi thường thẳng - nghiêng
Chụp X quang lồng ngực là xét nghiệm thường quy được sử dụng trong
chẩn đoán UTP. Chụp đúng quy cách, tư thế với hướng tia X đi từ sau ra trước
và tư thế nghiêng với bên phổi có tổn thương sát phim, sẽ cho chúng ta biết
hình ảnh, vị trí, tình trạng xâm lấn xung quanh của khối u phổi.
Chụp X quang lồng ngực thường quy, đủ tiêu chuẩn có thể phát hiện các
dạng tổn thương khối đơn độc trong nhu mô phổi có kích thước từ 1 cm trở
lên, nếu kèm theo các triệu chứng lâm sàng thì tổn thương có khả năng ác tính
và nguyên phát. Tổn thương khối trên 4 cm, hoặc có bờ không đều, tua gai
thường có nguy cơ ung thư rất cao và thấy rất rõ trên phim Xquang.
Chụp Xquang chẩn đoán UTP có độ nhạy 58,5% đối với UT phế quản
phế nang và 78,6% với các loại UT khác. Tổn thương có kích thước nhỏ hơn
1,5 cm ở phổi sẽ rất khó chẩn đoán được bằng Xquang đơn thuần.
- Chụp CT Scanner: Nhằm đánh giá khối u nguyên phát (T), di căn hạch
(N) và tình trạng di căn xa (M). Phân loại này có vai trò quan trong trong xác
định khả năng phẫu thuật và tiên lượng.


9

+ Đối với u nguyên phát: Có thể phát hiện được khối u < 1 cm nhưng
cũng không thấy được tổn thương < 0,5 cm.
+ Đối với hạch: Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của CT thế hệ
mới có độ nhạy là 80% - 90%. Độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ từng nghiên cứu.
- Chụp MRI: cho thấy những tổn thương < 0,5cm và nhiều ổ tổn thương
cùng lúc. Mặt khác do thấy được không gian 3 chiều nên có thể định vị được
tổn thương, đặc biệt với những khối u ở đỉnh phổi, vùng trên cơ hoành, màng
tim, mạch máu lớn và thành ngực.
- Chụp SPECT:
+ Là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập sử dụng đồng vị phát tia

gama để ứng dụng xạ hình (99m Tc MIBI), có giá trị trong chẩn đoán đánh
giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn CT
và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hóa trị. Trong
nhiều nghiên cứu cho thấy độ nhậy 85,7% - 89,8%, độ đặc hiệu 100%, độ
chính xác trên 90%.
+ Cho phép phát hiện sớm tổn thương, đặc biệt phát hiện sớm hơn
X-quang các tổn thương di căn xương từ đó đánh giá giai đoạn, tiên lượng và
đánh giá hiệu quả điều trị.
- Chụp PET - CT: là một phương pháp mới để đánh giá những bệnh nhân
UTPKTBN. Với nguyên lý là tế bào ung thư hấp thu và chuyển hoá đường
cao hơn 20 lần so với tế bào lành người ta tiêm chất 2-(18 F) fluoro-2-deoxyD-glucose vào tĩnh mạch bệnh nhân, tế bào sau khi hấp thu sẽ phát xạ và được
ghi hình. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là 85% đến 90%. Tuy
nhiên phương pháp này đắt tiền nên cũng ít chỉ định.
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, hạch ổ bụng.
- Chụp CT Scanner hoặc MRI sọ não: đây là chỉ định xét nghiệm chẩn


10

đoán hình ảnh thường quy đặc biệt đối với những bệnh nhân ung thư phổi giai
đoạn di căn, bởi có khoảng 20% bệnh nhân UTPKTBN di căn sọ não .
1.2.2.2. Nội soi phế quản và nội soi lồng ngực:
- Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống
khí phế quản nhờ vào hệ thống nội soi, tương đối an toàn, cho phép quan sát
được tổn thương qua đó lấy bệnh phẩm làm tế bào, mô bệnh học và đánh giá
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên, nội soi phế quản ống mềm chỉ soi được đến
nhánh phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa), không thấy được tổn
thư`ơng ngoại vi.
- Nội soi lồng ngực: giúp quan sát tổn thương lồng ngực trong những
trường hợp tràn dịch màng phổi và sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học hoặc

sinh thiết hạch để chẩn đoán gián tiếp các khối u phổi.
1.2.2.3. Nội soi trung thất và phẫu thuật( PT) mở trung thất: được chỉ định
với tất cả bệnh nhân UTP có hạch trung thất quan sát được trên phim CT giúp
chẩn đoán giai đoạn tuy nhiên do nhiều tai biến nên ít được chỉ định.
1.2.2.4. Xét nghiệm mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định, phân loại mô
bệnh học, phân độ mô học
- Trước phẫu thuật: Sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết kim
qua thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
- Xét nghiệm mô bệnh học bệnh phẩm sau phẫu thuật.
1.2.2.5. Tế bào học: xét nghiệm tế bào học các bệnh phẩm như: đờm, dịch
chải rửa phế quản, chất quét tổn thương qua soi phế quản, phiến đồ áp các
mảnh sinh thiết, bệnh phẩm sau phẫu thuật, chọc hút kim nhỏ xuyên thành
phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Với các trường hợp di căn
hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiệm tế bào học giúp chẩn đoán gián tiếp.


11

1.2.2.6. Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học UTPKTBN theo phân loại WHO 1999 [2] gồm
các phân nhóm sau:
Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học
1. Carcinom tế bào vẩy
Biến thể: nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ, dạng đáy
2. Carcinom tuyến
Tuyến chùm nang
Tuyến nhú
Carcinom tiểu PQ-PN
Không nhầy
Nhầy

Phân nhóm hỗn hợp nhầy và không nhầy hay phân nhóm tế bào trung gian
Tuyến dạng đặc có chế nhầy
Carcinom tuyến với các phân nhóm hỗn hợp
Biến thể: tuyến thai biệt hóa rõ, tuyến nhầy dạng keo, tuyến nang nhầy,
tuyến tế bào nhẫn, tế bào sáng
3. Carcinom tế bào lớn
Biến thể: carcinom thần kinh nội tiết + thần kinh nội tiết tổ hợp, dạng
đáy, dạng u lympho, tế bào sáng, tế bào lớn với kiểu hình dạng vân.
4. Carcinom tuyến vẩy
1.2.2.7. Xét nghiệm khác
- Xét nghiệm kháng nguyên biểu mô phôi CEA:
+ Trị số ngưỡng của CEA được nhiều tác giả chọn là 5.0 ng/ml. Nồng độ
CEA có liên quan đến giai đoạn và tiến triển của UTP. Nồng độ CEA giảm
nhanh khi khối u phổi được cắt bỏ.
+ Do độ nhậy của CEA trong UTP thấp nên CEA có giá trị trong tiên


12

lượng và theo dõi nhưng ít giá trị.
- SCC: Kháng nguyên ung thư tế bào vẩy, có trị số bình thường từ
0 – 2,5ng/ml. Trong UTPKTBN độ nhậy của SCC là 33 - 61%.
- CYFRA 21-1: là mảnh vụn của cytokeratin 19 tạo ra trong quá trình
giáng hóa của tế bào biểu mô. Độ nhậy, độ đặc hiệu của cyfra 21-1 phụ thuộc
nhiều vào giá trị ngưỡng. Theo một số tác giả độ nhạy trong chẩn đoán UTP
từ 41 - 68% với giá trị ngưỡng 3,3 - 3,6ng/ml.
- Các kỹ thuật sinh học phân tử: FISH, CGH, giải trình tự gen, kỹ thuật
Scorpions hay Pyrosequencing được phát triển và sử dụng giúp chúng ta hiểu
biết hơn về đột biến gen trong UTP đặc biệt mở ra những chiến lược mới
trong điều trị ung thư phổi bằng các thuốc điều trị đích như Gefitinib (Iressa),

Erlotinib (Tarceva)…
Các xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa là những xét nghiệm cơ
bản cần thiết trong quá trình điều trị đối với tất cả bệnh nhân UTP
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ
- Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng,
CT scanner, soi phế quản và sinh thiết u.
- Kết quả mô bệnh học, tế bào học các bệnh phẩm lấy qua nội si phế
quản, sinh thiết, chọc hút qua thành ngực, dịch màng phổi, hạch thượng
đòn… có tế bào, tổ chức ung thư. Đây là tiêu chuẩn vàng xác định ung thư
phổi và chẩn đoán phân nhóm mô bệnh học.
1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn
Theo phân loại TNM lần thứ 7 của AJCC năm 2010 và UICC năm 2009
* Xếp loại TNM
T: khối u nguyên phát
Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong


13

dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc
nội soi phế quản.
T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 3cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc
lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế
quản thùy khi thăm khám bằng nội soi.
T1a: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm
T1b: U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 3cm
T2: U > 3cm nhưng ≤ 7cm nhưng u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:

Xâm lấn phế quản gốc, cách xa carina ≥ 2cm
Xâm lấn lá tạng màng phổi
Phối hợp với xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng
rốn phổi nhưng không bao gồm toàn bộ phổi
T2a: U có đường kính > 3cm nhưng ≤ 5cm
T2b: U có đường kính > 5cm nhưng ≤ 7cm
T3: khối u > 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong số bất cứ thành
phần sau: thành ngực (bao gồm các khối u nằm rãnh liên thùy trên), cơ hoành,
thần kinh hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng ngoài tim; hoặc khối u
nằm ở phế quản gốc cách carina < 2cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc
khối u phối hợp với xẹp phổi, hay viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, hay có
một hay vài nhân ung thư nằm rải rác trong cùng thùy phổi.
T4: Khối u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong những thành
phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt
ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, một hay nhiều nhân ung thư rải rác ở
thùy phổi khác cùng bên.
N: hạch khu vực
Nx: hạch vùng không xác định được
N0: không di căn hạch vùng


14

N1: di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên
và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm lấn
trực tiếp.
N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
M: Di căn xa

Mx: Không đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Các nhân di căn nằm ở thùy phổi đối bên, màng phổi hoặc tràn
dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
M1b: Di căn xa
Bảng 1.2: Đánh giá giai đoạn bệnh
T/M

Tiểu nhóm

N0
IA
IA
IB
IIA
IIB
IIB
IIB
IIIA
IIIA

T1a
T1b
T2a
T2
T2b
T3 (> 7)
T3
T3 xâm nhập

T3 vệ tinh
T4 xâm nhập
T4 di căn phổi
T4
cùng bên
M1a di căn phổi
IV
đối bên
M1
M1a màng phổi
IV
M1b
IV
1.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
T1

N1
IIA
IIA
IIB
IIB
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA

N2
IIB
IIIA

IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB

N3
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB

IV

IV

IV

IV
IV

IV
IV

IV
IV

Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng
hô hấp và toàn trạng BN. Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia xạ,


15

hóa chất, trong đó điều trị bằng phẫu thuật mang lại kết quả tốt nhất. Tuy
nhiên, trên thực tế chỉ có khoảng 25% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn còn khả
năng phẫu thuật được. Liệu pháp đa mô thức (kết hợp phẫu - xạ - hóa trị) đã
và đang tiếp tục được vận dụng tối đa để tăng sống thêm cho các bệnh nhân
UTP. Điều trị trúng đích là chiến lược mới trong điều trị UTP hiện nay
1.4.1 Điều trị theo giai đoạn
1.4.1.1 Giai đoạn I, IIA, IIB (T 1 -2, N0-1)
Ở giai đoạn này chủ yếu đều là điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ u và làm
sơ đồ hạch trung thất. Trong một số trường hợp hạch trung thất được phát
hiện khi phẫu thuật (N2) thì khi đó việc đánh giá lại giai đoạn và khả năng
phẫu thuật sẽ được xem xét lại để thay đổi điều trị cho thích hợp, điều trị như
giai đoạn III
Quan điểm điều trị cho những bệnh nhân giai đoạn I A (T1b, N0) có diện
cắt dương tính (R1, R2) có thể là : cắt lại (ưa chuộng hơn cả), hóa xạ trị hoặc
xạ trị đơn thuần. Bệnh nhân giai đoạn IA (T1ab, N0) diện cắt âm tính R0 được
theo dõi là đủ không cần điều trị.
Bệnh nhân giai đoạn IB (T2ab, N0) diện cắt âm tính R0 cũng thương được
theo dõi, hóa chất bổ trợ thường xuyên dùng cho những trường hợp có các
nguy cơ cao như: u biệt hóa thấp, xâm lấn mạch, bóc tách u, bờ gần, đường
kính u > 4cm, xâm lấn màng phổi lá tạng và Nx. Nếu diện cắt dương tính ở

những bệnh nhân giai đoạn này IB (T2ab, N0) thì bệnh nhân nên được cắt bỏ lại
sau đó hóa trị bổ trợ hoặc nếu không cắt lại thì điều trị bằng hóa - xạ trị đồng
thời sau đó là hóa chất.
Đối với bệnh nhân giai đoạn IIA, IIB (T1ab – 2ab, N1), bờ âm tính thì nên hóa
trị bổ trợ. Còn nếu bệnh nhân có những yếu tố không thuận lợi như vét hạch
trung thất không thỏa đáng, hạch phá vỡ vỏ, nhiều hạch rốn phổi và cắt sát bờ
thì nên hóa xạ trị đồng thời sau đó hóa trị bổ trợ tiếp. Đối với bệnh nhân T 2ab,


16

N1 bờ dương tính thì có 2 quan điểm 1) là cắt lại và hóa chất bổ trợ 2) là hóa
xạ trị đồng thời sau đó hóa chất bổ trợ.
1.4.1.2. Giai đoạn IIB (T3, N0) IIIA, IIIB
Đối với giai đoạn lâm sàng II B (T3N0) và giai đoạn III A có những thái
độ xử trí khác nhau, việc đánh giá toàn diện bệnh nhân với sự tham gia của
các chuyên ngành liên quan như phẫu thuật, xạ trị và hóa chất nên được
thực hiện.
Đối với IIB(T3, N0) và IIA (T3,4N1), quan điểm điều trị phụ thuộc vào vị trí
u. Đối với những u cắt bỏ được T3 xâm nhập N0-1 (giai đoạn IIB) ở thùy trên
sau phẫu thuật nếu bờ âm tính sau đó nên hóa xạ trị xen kẽ. Nếu bờ dương
tính thì hóa-xạ trị đồng thời sau đó có thể tiếp tục điều trị bằng hóa chất. Nếu
bệnh nhân có u thùy trên, không cắt bỏ được (T 4 xâm lấn, N0-1), thì nên điều
trị bằng xạ trị triệt căn và hóa chất
Phẫu thuật cắt bỏ là quan điểm ưa thích cho những bệnh nhân có các
khối u ở thành ngực, gần đường hô hấp, hoặc là trung thất (T 3-4, N0-1). Ngoài
ra cũng có một số quan điểm điều trị khác là như hóa chất hoặc hóa xạ trị
đồng thời trước mổ. Đối với bệnh nhân giai đoạn III A và hạch trung thất
dương tính T1-3, N2 điều trị dựa vào tìm kiếm đánh giá mô bệnh học của hạch
trung thất (bao gồm nội soi trung thất, mở trung thất, chọc hút kim nhỏ dưới

hướng dẫn cắt lớp vi tính), nội soi phế quản, chụp cộng hưởng từ não,
PET/CT, chức năng thông khí phổi, nên được làm nếu trước đó chưa làm.
Bệnh nhân có hạch trung thất âm tính cho phẫu thuật. Nếu giai đoạn III A, T2
N2 được phát hiện trong khi phẫu thuật thì sẽ được xử trí như sau: nếu diện cắt
âm tính R thì hóa trị trước sau đó xạ trị. Nếu diện cắt dương tính R1, R2 thì
hóa trị đồng thời sau đó hóa chất bổ trợ. (R0: không còn tổn thương, R1 còn
tổn thương vi thể, R2 còn tổn thương đại thể).


17

Khi xuất hiện di căn phổi thì những bệnh nhân đó thường có những di
căn toàn thân khác phối hợp như vậy tiên lượng sẽ rất xấu và bệnh nhân
không thể cho phẫu thuật được. Mặc dầu không phổ biển nhưng những bệnh
nhân có di căn phổi nhưng không có di căn hạch hệ thống thì tiên lượng tốt
hơn và vẫn có thể cho phẫu thuật được. Những bệnh nhân có nhân di căn phổi
riêng biệt ở cùng một thùy hay ở phổi cùng bên có tiềm năng điều trị khỏi
bằng phẫu thuật, tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 30%. Các di căn trong phổi mới
đây đã được hạ thấp giai đoạn trong phân loại TNM lần thứ 7 năm 2010. Sau
khi phẫu thuật thì hóa xạ trị đồng thời sẽ được khuyến cáo cho những trường
hợp bờ dương tính và hóa chất cho những trường hợp bờ âm tính.
Đối với T1 không cắt bỏ được N0,1, không có tràn dịch màng phổi thì
điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời trước sau đó là hóa chất. Ở nhóm bệnh nhân
giai đoạn IIIA, N2, điều trị tiểu phẫu thuật bằng hóa trị phác đồ có Cisplatin sẽ
đưa số bệnh nhân mổ được lên 65-75% và tỷ lệ sống sau 3 năm là 27-28%.
Đối với các trường hợp được xác định là N2 trên lâm sàng thường có tiên
lượng xấu, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ có ở 2% bệnh nhân
1.4.1.3. Giai đoạn tiến xa tại chỗ IIIB
Giai đoạn IIIB bao gồm 2 nhóm: 1) u cùng hạch trung thất đối bên T 1 -

3N3 và 2) u T4 N2-3, giai đoạn này là không cắt bỏ được. Nhóm 1 nên được

điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời sau đó củng cố thêm bằng hóa chất. Còn
nhóm 2 thì điều trị hóa xạ trị đồng thời còn hóa chất củng cố sau đó hiện vẫn
chưa được ủng hộ hoàn toàn.
Xạ trị có giá trong giảm nhẹ bệnh ở các bệnh nhân thể trạng yếu. Cũng
như ở giai đoạn IIIA, kết hợp với hóa trị giảm được 10% tỷ lệ chết so với
nhóm điều trị bằng đơn thuần.


18

Bệnh nhân di căn hạch thượng đòn có tỷ lệ rất nhỏ sống thêm sau 3 năm
khi điều trị bằng xạ trị đơn thuần. Một điều chắc chắn là hóa trị liệu bổ trợ
kéo dài được thời gian sống cho bệnh nhân ở giai đoạn này .
1.4.1.4. Giai đoạn IV
+ Phẫu thuật không được chỉ định trong giai đoạn này.
+ Xạ trị có tác dụng tốt để giảm nhẹ triệu chứng của bệnh. Trường hợp
di căn não đơn độc có thể phẫu thuật cắt bỏ nhân di căn sau đó xạ trị toàn não,
tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10-20% và sống thêm trung bình là 40 tuần. Nếu di
căn não đa ổ nên được cân nhắc điều trị xạ trị toàn não.
Tràn dịch màng phổi, màng tim theo phân loại năm 2010 vào giai đoạn
IV, M1a. 90 – 95% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi ác tính có thể dẫn đến
các biến chứng như viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc tĩnh mạch hoặc nhồi
máu phổi, việc điều trị là rất cần thiết.
Di căn tuyến thượng thận chiếm 33% .
Hiện nay với những hiểu biết của con người về bệnh sinh, sinh học ung
thư và nhiều đích mới cho điều trị đã được phát hiện. Một trong những biện
pháp đó là (Điều trị đích) tác động vào thành phần tyrosine kinase của thụ thể
yếu tố phát triển biểu bì EGFR (Epidermal Growth Fector Receptor). Có

nhiều thuốc đã được nghiên cứu ở các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng khác
nhau. Trong đó có Gefitinib và Erlotinib (OSI 774, Tarceva) đã được nghiên
cứu rộng rãi và áp dụng trong thực tiễn điều trị.

1.4.2. Điều trị hóa chất giai đoạn IV[1],[28],[40].
1.4.2.1. Lịch sử điều trị hóa chất giai đoạn muộn
Từ những năm 1980, việc điều trị hóa chất cho bệnh nhân UTPKTBN giai


19

đoạn muộn bắt đầu được nghiên cứu và áp dụng nhưng những kết quả ban đầu
còn rất hạn chế, độc tính đáng kể và lợi ích sống thêm không rõ ràng. Trong số
hơn 50 tác nhân hóa chất được đưa vào thử nghiệm đầu những năm 1980 thì
chỉ có 5 tác nhân cho thấy có tác dụng kháng u trên 15% số bệnh nhân, đó là:
Cisplatin, Ifosfamide, Mitomycin C, Vindesine và Vinblastine. Sau đó,
Etoposide với tỉ lệ đáp ứng toàn bộ 11% (dao động trong khoảng 3 - 21%)
được đưa thêm vào danh sách này.
Các phân tích tổng hợp từ những năm 1990 đã chứng minh được tác
dụng kéo dài đáng kể thời gian sống thêm của những phác đồ hóa chất cũ so
với chăm sóc triệu chứng, mặc dù lợi ích này còn khiêm tốn, thời gian sống
thêm toàn bộ chỉ khoảng 6 tuần và 10% sống thêm 1 năm. Theo một nghiên
cứu thì thuốc duy nhất có khả năng kéo dài thời gian sống thêm so với điều trị
triệu chứng là Cisplatin. Một nghiên cứu khác của Hội Ung thư học Tây Nam
(SWOG) trên hơn 2500 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển cũng cho
thấy dùng Cisplatin sẽ cải thiện được thời gian sống thêm. Từ đó, platin đã trở
thành một tác nhân được thừa nhận và áp dụng rộng rãi trong hầu hết các phác
đồ hóa chất hiện đại. Dựa trên những kết quả điều trị trong lâm sàng về ưu thế
kéo dài thời gian sống thêm của hóa chất so với điều trị triệu chứng, Hội Ung
thư học Lâm sàng Mỹ (ASCO) đã thừa nhận hóa chất có khả năng kéo dài

thời gian sống thêm cho những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển.
Cisplatin đơn độc với các phác đồ phối hợp Cisplatin với các tác nhân
khác. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng với phác đồ Cisplatin đơn thuần dao
động khoảng 10 – 19%, thời gian sống thêm trung bình từ 6 – 8 tháng. Sự
phối hợp giữa Cisplatin với Etoposide cho tỷ lệ đáp ứng tăng lên 12 – 26%,
thời gian sống thêm trung bình 7,2 – 11,2 tháng [23],[41]. Cho đến nay đã có
rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm nhằm so sánh hiệu quả của việc sử dụng
Bệnh UTPKTBN giai đoạn tiến triển có tiên lượng xấu, thời gian sống trung