So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

1

MỞ ĐẦU
Gây mê toàn thân và duy trì mê bằng các thuốc mê hô hấp như isofluran,
sevofluran hoặc desfluran là phương pháp vô cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt
gan. Duy trì mê bằng propofol thường ít sử dụng do khó điều chỉnh độ mê và
chỉnh liều. Tuy nhiên, gần đây nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê tĩnh mạch
theo nồng độ đích bằng propofol với bơm tiêm điện tự động cho phép điều
chỉnh nồng độ thuốc theo tuổi, cân nặng của bệnh nhân và theo dõi độ mê
bằng chỉ số BIS (Bispectral index) giúp việc duy trì mê với propofol trở nên
dễ dàng hơn.
Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol đã được
ứng dụng trên thế giới từ năm 1997 và tại Việt Nam đưa vào ứng dụng từ năm
2008. Một số nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này tại Việt Nam trong các loại
phẫu thuật như là phẫu thuật thay van hai lá [8], phẫu thuật bụng [1], phẫu
thuật nội soi lồng ngực [3] cho thấy tính an toàn và hiệu quả. Nhờ có kỹ thuật
này việc sử dụng propofol trong duy trì mê dễ dàng và thuận tiện hơn [15].
Lợi ích của propofol so với sevofluran trong duy trì mê cho phẫu thuật
cắt gan đã bắt đầu được các trung tâm y khoa trên thế giới nghiên cứu. Nếu
propofol có thể dùng an toàn thì việc dùng propofol để gây mê tĩnh mạch
hoàn toàn có thể có lợi trong việc giảm ô nhiễm môi trường phòng mổ bởi
thuốc mê hô hấp cũng như trong những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ
tăng thân nhiệt ác tính cần tránh dùng các thuốc mê hô hấp [18].
Nghiên cứu của Ahn HJ và cộng sự khi gây mê cho phẫu thuật nội soi
mũi xoang bằng propofol so với sevofluran đã cho thấy nhóm propofol có thể
tích mất máu ít hơn nhóm sevofluran [21]. Điều này gợi ý cho chúng tôi về
giả thuyết duy trì mê bằng propofol so với sevofluran có thể làm giảm lượng
máu mất trong phẫu thuật cắt gan. Ngoài ra, nghiên cứu của Song JC và cộng
sự cho thấy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan với thủ thuật kẹp cuống gan

2

hoàn toàn khi gây mê bằng propofol và sevofluran có sự khác biệt không có ý
nghĩa về rối loạn chức năng gan sau phẫu thuật [113].
Ung thư gan và tỷ lệ tử vong do ung thư gan ở Việt Nam được xếp vào
nhóm hàng đầu thế giới. Trong đó, ung thư tế bào gan là chủ yếu và phẫu
thuật cắt gan là một kỹ thuật điều trị quan trọng và hiệu quả trong phác đồ
điều trị ung thư tế bào gan. Ung thư tế bào gan thường xuất hiện trên nền xơ
gan do viêm gan siêu vi mạn tính và tăng nguy cơ mất máu khi phẫu thuật
trên nền xơ gan. Mất máu nhiều trong phẫu thuật có liên quan đến tiên lượng
sống còn sau phẫu thuật [36]. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh, gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt gan phổ biến là gây mê toàn
thân với dẫn đầu bằng propofol và duy trì mê bằng sevofluran. Bên cạnh đó,
một vài trường hợp cũng được sử dụng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng
độ đích bằng propofol. Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan tại đây do ung
thư tế bào gan.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “So sánh hiệu quả
gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan” với các mục
tiêu nghiên cứu như sau:
1. Xác định thể tích máu mất và một số yếu tố liên quan giữa duy trì
mê bằng propofol nồng độ đích với bằng sevofluran trong phẫu
thuật cắt gan.
2. So sánh sự thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình và áp lực tĩnh
mạch trung tâm trong phẫu thuật cắt gan khi duy trì mê bằng
propofol nồng độ đích hoặc bằng sevofluran.
3. Đánh giá sự ảnh hưởng của duy trì mê bằng propofol nồng độ đích
hoặc bằng sevofluran lên một số xét nghiệm đông máu và men gan
sau phẫu thuật cắt gan.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Ung thư tế bào gan
1.1.1. Dịch tễ học
Theo y văn ung thư tế bào gan là một loại ung thư phổ biến trên toàn thế
giới. Nhìn chung tỷ lệ xảy ra của ung thư tế bào gan đứng hàng thứ 7 đối với
đàn ông và hàng thứ 9 đối với phụ nữ. Tỷ lệ bệnh thay đổi rất nhiều đối với
từng quốc gia, ví dụ 150/100.000 ở Đài Loan, 28/100.000 ở Singapore. Tỷ lệ
lưu hành thấp từ 3/100.000 ở những nước phương Tây [87].
1.1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây nên ung thư tế bào gan thường phức tạp và thường liên
quan đến tình trạng viêm gan mạn tính (viêm gan siêu vi B, C) hay xơ gan.
Trên thế giới tỷ lệ ung thư tế bào gan do viêm gan B, viêm gan C là 44 % và
21 % [25]. Viêm gan mạn tính, nghiện rượu, tiếp xúc các chất gây độc cho
gan là những yếu tố nguy cơ. Ung thư tế bào gan là kết quả của nhiều nguyên
nhân khác nhau.
Ung thư tế bào gan thường gặp ở nam giới nhiều gấp 4 - 8 lần so với nữ
giới. Những yếu tố liên quan như nghiện rượu, thuốc lá thường gặp ở nam
giới.
Xơ gan có liên quan mật thiết với ung thư tế bào gan, chiếm tỷ lệ khoảng
80 – 90 %. Tất cả những nguyên nhân gây nên xơ gan đều có thể dẫn đến ung
thư tế bào gan. Tuy nhiên, người ta thấy rằng xơ gan do viêm gan siêu vi B
mạn tính có nguy cơ cao hơn so với xơ gan do rượu.
Khoảng 80 % trường hợp ung thư tế bào gan trên thế giới có liên quan
đến viêm gan B. Vì vậy, kiểm soát tốt bệnh viêm gan siêu vi B sẽ giảm đáng
kể tỷ lệ ung thư tế bào gan. Bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B có nguy cơ bị
ung thư tế bào gan cao gấp 200 lần so với người bình thường.
Viêm gan siêu vi C là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ung thư tế bào gan

ở các nước phương Tây. Viêm gan siêu vi C thường dẫn đến xơ gan và ung
thư tế bào gan.
1.2. Phẫu thuật cắt gan


4

1.2.1. Lịch sử phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan được giới thiệu lần đầu tiên vào đầu thập niên 50. Kế
tiếp sau đó khoảng 30 năm vẫn là một phẫu thuật lớn có nguy cơ tử vong cao
với tỷ lệ tử vong từ 13 – 20 %. Nguyên nhân chính gây tử vong là do mất máu
khối lượng lớn. Trong thập niên 90 sự tiến bộ của phẫu thuật và gây mê hồi
sức làm giảm tỷ lệ tử vong còn khoảng 1 – 7 % [109].
1.2.2. Các kỹ thuật ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan
1.2.2.1. Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời
Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hiểu rõ hơn về giải phẫu gan
đã đóng góp quan trọng vào việc giảm mất máu trong phẫu thuật cắt gan. Gần
đây, một số kỹ thuật mới đã được phát triển để thực hiện các can thiệp phẫu
thuật phức tạp hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, ví dụ như bệnh
nhân có xơ gan [10]. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật và đánh
giá chức năng dự trữ của gan đã góp phần vào chọn lựa bệnh nhân tốt hơn và
giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [116].
Mất máu trong phẫu thuật cắt gan có thể thay đổi trong các giai đoạn của
phẫu thuật. Giai đoạn đầu tiên, trong đó phẫu tích các mạch máu của gan và
thường mất máu ít. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước
và những bệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch cửa thường có xu hướng chảy máu
nhiều hơn. Thể tích máu mất trong phẫu thuật nhiều nhất trong giai đoạn thứ
hai của phẫu thuật là khi phẫu thuật cắt nhu mô gan. Mất máu khối lượng lớn
trong phẫu thuật cắt gan dẫn đến nguy cơ phải truyền máu trong phẫu thuật và
ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [30].

Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời có vai trò quan trọng trong
việc kiểm soát mất máu trong giai đoạn này của phẫu thuật [127].
Vanderbilt JD và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ ứng dụng phương pháp kẹp
mạch máu tạm thời bằng cách gửi một bảng câu hỏi đến 621 bác sĩ phẫu thuật
ở châu Âu. Mặc dù tỷ lệ trả lời chung là thấp (50 %), nghiên cứu này cung
cấp tổng quan điều trị hiện tại. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật trả lời cho thấy


5

kẹp mạch máu gan được sử dụng khi mất máu quá nhiều xảy ra trong phẫu
thuật cắt gan. Kẹp toàn bộ là phương pháp thường xuyên nhất được áp dụng
trong tình huống này [128].
Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi Nakajima Y và cộng sự, dựa trên
một cuộc khảo sát của 231 bệnh viện ở Nhật Bản [98].
Một bất lợi của kẹp mạch máu tạm thời là gây tổn thương thiếu máu cục
bộ gan. Kẹp ngắt quảng hoặc tiền thích nghi thiếu máu cục bộ có thể làm
giảm mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trong xơ gan [111]. Tuy
nhiên, kẹp ngắt quảng cũng liên quan với chảy máu nhiều hơn kẹp liên tục.
Ngoài các kỹ thuật kẹp mạch máu tạm thời, một số phương pháp mới và các
thiết bị để cắt nhu mô gan đã được phát triển. Dao cắt đốt siêu âm là thiết bị
được dùng nhiều nhất, tiếp theo là các thiết bị đốt cầm máu. Mặc dù hầu hết
các thiết bị này có thể góp phần làm giảm thể tích máu mất trong phẫu thuật
cắt gan, một số làm chậm phẫu thuật cắt gan và một số báo cáo với kết quả
không như mong đợi [119].
1.2.2.2. Phẫu tích cuống Glisson
Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt
Nam. Hầu hết các trường hợp ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan do
viêm gan siêu vi B, C [12]. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương
pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài. Nhờ sự phát triển của phẫu

thuật và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng an toàn và hiệu quả với
tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [120]. Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do
tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao [125]. Một trong những nguyên nhân quan
trọng liên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong
gan theo tĩnh mạch cửa [106]. Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu khi chức
năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để hiện nay cho kết quả lâu
dài và giúp hạn chế tái phát [82]. Để xác định ranh giới các phân thùy gan có
thể dựa vào siêu âm trong phẫu thuật để xác định đường đi của các nhánh tĩnh


6

mạch cửa và tĩnh mạch gan, kiểm soát riêng biệt các cuống Glisson của phân
thùy gan [133]. Cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẫu tích cuống Glisson của
các phân thùy gan riêng biệt tại cửa gan được Takasaki K mô tả vào năm 1986
[118].
Các ưu điểm của phương pháp
 Thuận lợi về mặt kỹ thuật: kiểm soát máu vào gan chọn lọc, triệt để,
nhận biết một cách chính xác, rõ ràng ranh giới phân chia các phân
thùy và hạn chế chảy máu khi cắt nhu mô.
 Bảo tồn chức năng gan: tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại, giúp để
lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan.
 Triệt để về phương diện ung thư học: cắt gan theo đúng giải phẫu lấy
trọn phân thùy và hạ phân thùy mang u giúp hạn chế tái phát, giảm tai
biến và biến chứng [12].
Phẫu thuật cắt gan được chia làm hai nhóm lớn
 Phẫu thuật cắt gan điển hình là phẫu thuật cắt một phần nhu mô gan
được giới hạn bởi các mặt phẳng theo các rãnh giải phẫu học, đó là cắt
gan phải hoặc gan trái.
 Phẫu thuật cắt gan không điển hình là cắt một phần nhu mô gan với mặt

cắt không đi qua các mặt phẳng giải phẫu học.
Phẫu thuật mở thường dùng cho phẫu thuật cắt gan nhưng phẫu thuật nội
soi ngày càng được áp dụng [2]. Phẫu thuật nội soi thường thực hiện trước khi
mở bụng nhằm đánh giá khả năng cắt bỏ khối u. Do đó, mở bụng không cần
thiết có thể tránh khỏi khoảng 20 % trường hợp [71]. Phẫu thuật mở thường là
đường dưới sườn hai bên và có thể mở rộng lên phía trên xương ức (đường
Mercedes - Benz) để làm rộng phẫu trường. Phẫu thuật cắt gan thường cắt
nguyên khối để có thể cắt u một cách triệt để. Đặc biệt những khối u xâm lấn
vào hệ thống mạch máu và đường mật [31]. Phẫu thuật khoét u thường có
nguy cơ di căn và chảy máu cao hơn và nên tránh [51]. Những bệnh nhân bị
ung thư tế bào gan không được điều trị thường sống không quá 6 tháng và tỷ


7

lệ sống còn sau 5 năm là 0 % [124]. Phẫu thuật cắt gan kéo dài tỷ lệ sống còn
lên đến 42 tháng và sau 5 năm là 32 % [134].
Giới hạn
 Mục đích của sự cắt bỏ phần gan mang u nhằm loại bỏ sự tiến triển của
khối u và di căn đồng thời bảo tồn tối đa phần gan còn lại nhằm đảm
bảo chức năng. Bờ diện cắt cách rìa khối u lớn hơn 1 cm.
 Tỷ lệ sống còn có liên quan đến điều này với tỷ lệ 60 %, 30 % và 0 %
khi diện cắt cách bờ khối u > 1 cm, < 1 cm và 0 cm [39], [102].
Sự phục hồi
 Sự hồi phục của gan có cơ chế hết sức phức tạp và thường diễn ra sau
ba ngày cắt gan.
 Cắt gan lại trong ung thư tế bào gan tái phát thường có tỷ lệ thấp với
chỉ định giới hạn. Khi số u tái phát ít và tình trạng gan còn tốt thì cắt
gan lại có kết quả tốt hơn so với các phương pháp không phẫu thuật
khác [4].

8

1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan
1.3.1. Đánh giá trước phẫu thuật
Phẫu thuật cắt gan thường chỉ định trên những bệnh nhân khỏe mạnh.
Kéo dài thời gian chuẩn bị cho những bệnh nhân này thường không cần thiết
nhất là khi khối u có tính chất ác tính và không chấp nhận chậm trễ trong điều
trị. Tuy nhiên, những xét nghiệm về sinh hóa, huyết học cần thực hiện đầy đủ.
Những bệnh nhân xơ gan thường có khả năng tái tạo gan kém sau phẫu thuật
cắt gan. Tuy nhiên, xơ gan không phải là một chống chỉ định trong phẫu thuật
cắt gan nhưng tỷ lệ tử vong gia tăng một cách có ý nghĩa đối với tình trạng xơ
gan. Phân loại Child-Turcotte-Pugh B hoặc C thường không thích hợp cho
phẫu thuật cắt gan lớn. Tuy nhiên, Child-Turcotte-Pugh A có thể cân nhắc cho
phẫu thuật cắt gan lớn nhưng cần tối ưu các chăm sóc trước phẫu thuật.
Chức năng đông máu
Điều chỉnh những rối loạn đông máu nặng trước phẫu thuật cắt gan rất
cần thiết, đặc biệt khi có dự định gây tê vùng phối hợp. Sử dụng vitamin K,
huyết tương tươi đông lạnh, yếu tố VIII trước phẫu thuật để điều chỉnh các rối
loạn đông máu. Số lượng tiểu cầu thường giảm trên những bệnh nhân có xơ
gan. Đặc biệt bệnh nhân bị ung thư tế bào gan có tỷ lệ viêm gan B, C cao và
mức độ xơ gan tùy thuộc thời gian bị viêm gan siêu vi mạn tính.
Thuyên tắc tĩnh mạch cửa
Thuyên tắc tĩnh mạch cửa là một yếu tố tiên lượng xấu về kết quả phẫu
thuật cắt gan. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa làm lưu lượng máu qua gan giảm và
nguy cơ phát tán tế bào ung thư.
Dịch báng
Báng bụng là yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến xơ gan và ảnh hưởng
đến hô hấp sau phẫu thuật. Các biện pháp điều trị nội khoa trước phẫu thuật

như sử dụng các thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ giảm thể tích. Hạn chế dịch
truyền trước phẫu thuật cũng không làm giảm dịch báng sau phẫu thuật.
Bệnh lý gan – não


9

Đối với những bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý gan – não, sử dụng
lactulose trước phẫu thuật có thể làm giảm triệu chứng về thần kinh. Tuy
nhiên, điều trị các nguyên nhân như nhiễm trùng, chảy máu rất quan trọng.
Thông thường rất khó phân biệt giữa bệnh lý gan não và ngộ độc thuốc. Do
đó, sử dụng nhóm opioid cần thận trọng.
1.3.2. Chọn lựa thuốc gây mê trong phẫu thuật cắt gan
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan thường là gây mê toàn thân có
đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. Thuốc mê dẫn đầu hay được sử dụng
trên lâm sàng là propofol, etomidate hay sevofluran. Duy trì mê bằng các
thuốc mê dùng đường hô hấp sevofluran, desfluran, isofluran hoặc thuốc mê
dùng đường tĩnh mạch propofol. Các thuốc nhóm opioid như fentanyl,
remifentanil, alfentanil thường được sử dụng kèm với thuốc giãn cơ
atracurium, cis-atracurium hay rocuronium. Rút nội khí quản tại phòng mổ
được nhiều nơi áp dụng thậm chí cả sau những phẫu thuật cắt gan lớn. Để
thực hiện được điều này cần theo dõi và duy trì nhiệt độ, sử dụng các thuốc
mê có thời gian tác dụng ngắn, đào thải nhanh và hóa giải giãn cơ cuối phẫu
thuật.
Hiện nay, thuốc dẫn mê thường được sử dụng là propofol, mặc dù
sevofluran cũng có thể chọn lựa để dẫn mê ở trẻ em chưa đặt được đường
truyền tĩnh mạch hay người lớn có rối loạn huyết động do ít kích ứng đường
thở và ổn định huyết động nhưng không phổ biến vì gây khó chịu cho bệnh
nhân. Duy trì mê thường là sevofluran, desfluran hay isofluran được chọn vì
bình bốc hơi thường được trang bị kèm với máy gây mê và dễ sử dụng.

Gần đây với kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích được ứng
dụng tại một số bệnh viện nên propofol có thể được sử dụng để duy trì mê.
Các thuốc mê dùng đường tĩnh mạch khi duy trì mê cần có bơm tiêm điện,
đặc biệt khi sử dụng gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích cần có bơm tiêm
điện chuyên dùng. Vì vậy, duy trì mê bằng thuốc mê dùng đường tĩnh mạch ít


10

được sử dụng hơn thuốc mê đường hô hấp. Tuy nhiên, đối với những trường
hợp có tiền sử gia đình hoặc bản thân về tăng thân nhiệt ác tính thì thuốc mê
dùng đường tĩnh mạch được sử dụng thay thế.
Theo y văn các loại thuốc mê có ảnh hưởng lên lưu lượng máu qua gan
khác nhau. Thuốc mê dùng đường hô hấp ảnh hưởng lưu lượng máu đến gan
nhiều hơn thuốc mê dùng đường tĩnh mạch và thuốc nhóm opioid có tác động
ít hơn một cách đáng kể. Mặc dù xu hướng làm thay đổi lưu lượng máu qua
gan đã được nghiên cứu nhiều với các thuốc mê dùng đường hô hấp. Tuy
nhiên, các kết quả nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm bị hạn chế bởi
nhiều biến số gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu ở gan và chức
năng gan, bao gồm: mô hình động vật nghiên cứu, tuổi của đối tượng nghiên
cứu, tình trạng thể tích nội mạch, loại thông khí cơ học được sử dụng, phương
pháp phẫu thuật, thay đổi huyết áp, đồng thời sử dụng các thuốc vận mạch và
thuốc tê tại chỗ, cũng như sự thay đổi nồng độ hemoglobin và ôxy [108]. Tác
động của thuốc mê dùng đường hô hấp lên lưu lượng máu qua gan bao gồm
cả động mạch gan và lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, cung cấp ôxy và tỷ lệ
cung cầu ôxy cho gan [74]. Một kỹ thuật mới liên quan đến thăm dò là siêu
âm Doppler đã thực hiện ở động vật và trên người trong phẫu thuật cắt bỏ túi
mật đã cho phép đo lưu lượng của động mạch gan và lưu lượng máu tĩnh
mạch cửa [63].
Theo y văn thuốc mê dùng đường hô hấp gây giảm lưu lượng máu tĩnh

mạch cửa do giảm cung lượng tim. Tuy nhiên, lưu lượng máu qua động mạch
gan có thể tăng, nhưng không đủ để bù trừ giảm lưu lượng máu ở tĩnh mạch
cửa làm giảm tổng lưu lượng máu qua gan. Thuốc mê dùng đường hô hấp
cũng làm thay đổi kháng lực tĩnh mạch cửa và động mạch gan ở những mức
độ khác nhau, kết hợp với giảm cung lượng tim, huyết áp trung bình. Mặc dù
tất cả thuốc mê dùng đường hô hấp hiện nay làm giảm huyết áp trung bình và
lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, trong đó halothan có tác động mạnh nhất trên


11

lưu lượng máu động mạch gan. Halothan gây co động mạch trong gan làm gia
tăng sức cản động mạch gan. Ngược lại, isofluran tăng vận tốc dòng chảy
trong xoang gan và bảo tồn dòng máu mao mạch nhiều hơn halothan hoặc
enfluran. Halothan cũng làm giảm cung cấp ôxy cho gan và độ bão hòa ôxy
trong máu tĩnh mạch gan. Những thay đổi này có liên quan đến giảm huyết áp
trung bình và giảm cung lượng tim nhiều hơn so với bất kỳ thuốc mê dùng
đường hô hấp khác. Ngoài những thay đổi về mạch máu, chức năng gan được
đánh giá bằng nồng độ men gan, cũng cho thấy một tác động bất lợi của
halothan so với isofluran. Gây mê bằng thuốc mê dùng đường hô hấp gây ra
sự thay đổi lưu lượng máu gan, ảnh hưởng đến cơ chế tự điều hòa duy trì toàn
bộ lưu lượng máu qua gan. Thích ứng sinh lý này được gọi là phản ứng đệm
của động mạch gan, phù hợp với giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa đi kèm
với sự gia tăng lưu lượng máu động mạch gan để duy trì tổng lưu lượng máu
đến gan hằng định. Halothan làm phá vỡ phản ứng điều hòa này, trong khi đó
sevofluran và isofluran duy trì phản ứng đệm của động mạch gan. Hơn nữa
sevofluran ức chế sự co mạch của động mạch gan và do đó duy trì lưu lượng
máu động mạch gan hiệu quả hơn halothan. Sevofluran cũng có tác dụng
tương đương hoặc vượt trội so với isofluran trong việc duy trì lưu lượng máu
động mạch gan, cung cấp ôxy cho gan và tỷ lệ phân phối - tiêu thụ ôxy [108].

Khi so sánh sevofluran với thuốc mê dùng đường hô hấp như halothan,
isofluran người ta thấy rằng hợp chất A được tạo ra bởi gây mê lưu lượng thấp
bằng sevofluran kéo dài không gây ảnh hưởng xấu đến chức năng gan ở
những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn [101].
Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng lưu lượng máu gan giảm mạnh ngay
lập tức sau khi gây mê có liên quan với việc giảm huyết áp. Lưu lượng máu
qua gan nhanh chóng trở lại bình thường ngay sau khi bắt đầu phẫu thuật, cho
thấy giảm cung lượng tim và huyết áp là hai cơ chế chịu trách nhiệm về giảm


12

lưu lượng máu ở gan chứ không phải là ảnh hưởng của thuốc mê dùng đường
hô hấp hay thuốc mê dùng đường tĩnh mạch lên lưu lượng máu ở gan [108].
Tóm lại, ảnh hưởng của thuốc mê dùng đường hô hấp trên lưu lượng
máu và chức năng gan rất phức tạp và liên quan không chỉ đến các tính năng
của thuốc gây mê mà còn do các yếu tố của bệnh nhân khác như mức độ
nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan, lớn tuổi và tác động của phẫu thuật
cũng như thao tác phẫu thuật.
Sevofluran
Sevofluran là thuốc mê dùng đường hô hấp được tổng hợp đầu tiên
khoảng cuối năm 1960. Lúc đầu sevofluran rất đắt vì khó tổng hợp, do đó đã
không được sử dụng trên thị trường. Trong năm 1980 và những năm sau đó,
sevofluran được phát triển và được ứng dụng gây mê ở các bệnh nhân ngoại
trú do tỉnh nhanh và phục hồi sớm.
Tính chất lý hóa
Sevofluran có công thức (CF3)2 CH-O-CH2F, là chất lỏng dễ bay hơi,
không cháy và hoạt động bằng cách bốc hơi. Sevofluran có mùi dễ chịu,
không gây kích thích đường hô hấp nên có thể khởi mê cho trẻ em chưa có
đường truyền tĩnh mạch và người lớn.

Dược động học
Phần lớn sevofluran được thải trừ nguyên vẹn qua phổi, chỉ 1-5 % được
chuyển hóa ở các microsom gan bởi men P450. Khi sevofluran ở trong vôi sô
đa khô và nhiệt độ cao kèm lưu lượng khí mới thấp sẽ bị giáng hóa tạo ra các
hợp chất A, B trong đó hợp chất A có khả năng gây độc trên thận với các biểu
hiện hoại tử ống thận, tăng nồng độ protein niệu.
Dược lực học
Sevofluran là một thuốc mê dung nạp tốt, thậm chí ở nồng độ cao là sự
lựa chọn cho dẫn mê đường hô hấp. Sevofluran dẫn mê nhanh và phục hồi
nhanh do hệ số khí/máu thấp. Ngoài ra sevofluran không gây tăng nhạy cảm
của cơ tim đối với catecholamine nhiều như halothan và không gây sản xuất
CO với soda lime khô. Nhược điểm của sevofluran là thuốc mê yếu hơn các


13

thuốc mê dùng đường hô hấp khác như isofluran hay halothan. Chúng tương
tác với chất hấp thụ CO 2 như là soda lime hay bari lime tạo thành hợp chất A
có thể gây độc cho não, gan, thận. Khoảng 5 % sevofluran được chuyển hóa
qua gan và tăng nồng độ fluorid trong huyết thanh đã dẫn đến lo ngại về nguy
cơ nhiễm độc thận. Về lý thuyết, sevofluran nên tránh ở bệnh nhân suy thận.
Sevofluane có thể gây kích động sau phẫu thuật và hay gặp hơn ở trẻ em so
với halothan.
Hệ tuần hoàn
Sevofluran gây ức chế nhẹ sức co bóp cơ tim. Giảm nhẹ sức cản hệ
thống và huyết áp động mạch so với isofluran hoặc desfluran.
Hệ hô hấp
Sevofluran gây ức chế hô hấp và làm giảm co thắt phế quản tương tự
như isofluran.
Hệ thần kinh

Sevofluran gây tăng nhẹ lưu lượng máu trong não và tăng áp lực nội sọ ở
bệnh nhân bình thán, mặc dù một số nghiên cứu cho thấy giảm lưu lượng máu
não. Ở nồng độ cao của sevofluran (> 1,5 MAC) có thể làm mất khả năng tự
điều hòa lưu lượng máu não. Ảnh hưởng này ít hơn so với isofluran.
Hệ cơ xương khớp
Sevofluran có thể làm giãn cơ để đặt nội khí quản ở trẻ em sau dẫn mê
bằng đường hô hấp.
Tác dụng lên thận
Sevofluran giảm nhẹ lưu lượng máu thận. Các chất chuyển hóa của
sevofluran có thể có liên quan với suy giảm chức năng ống thận.
Tác dụng lên gan
Sevofluran làm giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, nhưng làm tăng lưu
lượng máu động mạch gan, do đó duy trì tổng lưu lượng máu và ôxy cung cấp
cho gan.
Tác dụng ngoại ý
Sevofluran và hợp chất A
Một số sản phẩm được hình thành trong quá trình tương tác của
sevofluran với chất hấp thụ CO 2, trong đó hợp chất A là sản phẩm chính [33].


14

Bito H và Ikeda K nghiên cứu trên 16 bệnh nhân gây mê với sevofluran ở lưu
lượng thấp (1 L/phút) với soda lime hoặc bari lime như là chất hấp thụ CO 2.
Nồng độ hợp chất A tối đa đối với soda lime là 23,6 ± 2,9 ppm (parts per
million) và ở mức 32 ± 2,3 ppm đối với bari lime. Do đó, bari lime liên quan
với tạo hợp chất A cao hơn soda lime [34].
Hợp chất A đã là chủ đề nghiên cứu và tranh luận dữ dội từ khi giới thiệu
sevofluran tại Hoa Kỳ vào năm 1995. Artu A và cộng sự thấy rằng nồng độ
cao của hợp chất A có thể gây tổn thương thận và tử vong ở chuột [24].

Các nghiên cứu khác đã xác nhận những phát hiện của Artu A và cộng sự
và cho thấy tổn thương thận xảy ra khi nồng độ hợp chất A từ 25-50 ppm hoặc
lớn hơn [64]. Hoại tử tế bào thận được tìm thấy chủ yếu là tế bào ống gần ở
vùng tủy và tỷ lệ phần trăm các tế bào bị tổn thương giảm dần sau khi tiếp
xúc, phù hợp với tự sửa chữa sau khi tổn thương thận. Những nghiên cứu
khác cho thấy ngưỡng tổn thương thận do tiếp xúc với hợp chất A là 150 - 300
ppm - giờ (ví dụ, 50 ppm của hợp chất A dùng cho 3 giờ).
Keller KA và cộng sự cho rằng nồng độ hợp chất A cao hơn 114 ppm có
liên quan với tăng urê và creatinin. Thay đổi mô bệnh học nghiêm trọng đã
được nhìn thấy ở nồng độ 202 ppm. Độc tính trên thận tùy thuộc vào liều
lượng và thời gian tiếp xúc, tiếp xúc càng lâu thì tổn thương càng cao. Trong
khi gây mê bằng sevofluran, với hệ thống gây mê khép kín hoặc nửa kín và
lưu lượng thấp, bệnh nhân thường xuyên được tiếp xúc với hợp chất A. Tuy
nhiên, nồng độ an toàn cho hợp chất A ở người chưa được biết rõ. Một số
nghiên cứu trên bệnh nhân và người tình nguyện đã được thực hiện để đánh
giá mối liên quan giữa gây mê bằng sevofluran và tổn thương thận do tiếp xúc
hợp chất A [77].
Bito H và Ikeda K nghiên cứu trên 10 bệnh nhân tiếp xúc với sevofluran
dài hơn 5 giờ trong gây mê vòng kín với soda lime. Nồng độ đỉnh trong hợp
chất A là 19,5 ± 5,4 ppm và nồng độ của urê, creatinin, điện giải đồ về cơ bản


15

là không thay đổi [117]. Trong một nghiên cứu tương tự, 10 bệnh nhân đã
được tiếp xúc với sevofluran ở lưu lượng 1 L/phút trong vòng 10 giờ. Nồng
độ trung bình của hợp chất A là 24,3 ± 2,4 ppm và kiểm tra định kỳ chức năng
thận cho thấy không có sự thay đổi đáng kể so với các giá trị trước phẫu thuật
[35].
Frink EJ và cộng sự đo nồng độ hợp chất A trên 16 bệnh nhân phẫu thuật

với gây mê lưu lượng thấp bằng sevofluran trong 3 giờ với soda lime hoặc
bari lime. Nồng độ hợp chất A tối đa là 8,16 ± 2,67 ppm với soda lime và
20,28 ± 8,6 ppm với bari lime. Nồng độ hợp chất A là 60,8 ppm đã được tìm
thấy trong hệ thống thở của một bệnh nhân trong 8 bệnh nhân sử dụng bari
lime. Trong nghiên cứu này, không có nồng độ hợp chất A vượt quá mức 50
ppm đã được tìm thấy trong 8 người tình nguyện khi soda lime được sử dụng
để hấp thu CO2 [60].
Trong nghiên cứu khác, Bito H và Ikeda K nghiên cứu trên 100 bệnh
nhân phẫu thuật cắt bỏ các khối u ở đầu và cổ mà phẫu thuật dự kiến sẽ kéo
dài hơn 10 giờ. Các bệnh nhân được gây mê bằng sevofluran (n = 50) hoặc
isofluran (n = 50) với lưu lượng thấp (1 L/phút). Nồng độ hợp chất A trung
bình ở nhóm sevofluran là 24,6 ± 7,2 ppm. Nồng độ bilirubin, SGOT, SGPT
sau phẫu thuật đối với sevofluran và isofluran không có khác biệt đáng kể.
Giá trị urê và creatinin trước và sau phẫu thuật không thay đổi [35].
Bito H và cộng sự nghiên cứu trên 48 bệnh nhân cắt dạ dày dưới gây mê
lưu lượng thấp (1 L/phút) (n = 16) và lưu lượng cao (6-10 L/phút) (n = 16)
bằng sevofluran và isofluran gây mê lưu lượng thấp (1 L/phút) (n = 16), theo
dõi nồng độ urê, creatinin, độ thanh thải creatinin. Đối với sevofluran nồng độ
hợp chất A trung bình là 20 ppm trong nhóm lưu lượng thấp và thời gian trung
bình của việc tiếp xúc với nồng độ này là 6,11 giờ. Sự khác biệt duy nhất giữa
nhóm lưu lượng thấp và các nhóm lưu lượng cao là nồng độ của hợp chất A
hình thành [32].


16

Kharasch ED và cộng sự đã nghiên cứu tương tự, trong đó 73 bệnh nhân
gây mê bằng sevofluran hoặc isofluran với lưu lượng thấp 1 L/phút. Thời gian
gây mê là 3,7 hoặc 3,9 giờ nồng độ hợp chất A trung bình là 27 ppm (khoảng
10-67 ppm). Các nhà nghiên cứu kết luận rằng gây mê lưu lượng thấp bằng

sevofluran an toàn như gây mê lưu lượng thấp bằng isofluran [79].
Nishiyama T và cộng sự nghiên cứu các ảnh hưởng sevofluran lặp lại
trong vòng 30 đến 90 ngày ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. Việc tiếp xúc
với sevofluran lần thứ hai đã không thay đổi quá trình chuyển hóa ở gan hoặc
thận của sevofluran [100].
Trong một nghiên cứu sau đó, Ebert TJ và cộng sự thấy rằng tiếp xúc 5
MAC-giờ sevofluran ở 1 L/phút, nồng độ hợp chất A là 39 ppm và tổng lượng
tiếp xúc với hợp chất A là 152 ppm-giờ, không có thay đổi urê, creatinin, hoặc
men đánh dấu của tổn thương thận hoặc gan (ví dụ, SGOT, SGPT) [55].
Người ta đưa ra giả thuyết rằng hợp chất A gây tổn thương nghiêm trọng
cho thận ở chuột nhưng không ảnh hưởng đến người vì sự khác biệt về men
liên hợp β-lyase, được cho là men xúc tác cho sự chuyển đổi của hợp chất A
gây ra độc tính [70].
Higuchi H và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của sevofluran lưu lượng
thấp hoặc isofluran (1 L/phút) trên 17 bệnh nhân bị suy thận (creatinin > 1,5
mg/dL). Kết quả cho thấy không có sự khác biệt chỉ số urê hay creatinin trong
vòng 14 ngày sau khi tiếp xúc hoặc độ thanh thải creatinin trong vòng 7 ngày
sau khi tiếp xúc giữa hai nhóm và bệnh nhân tiếp xúc hơn 130 ppm-giờ với
hợp chất A [66].
Trong một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có kiểm soát, Conzen
PF và cộng sự nghiên cứu trên 116 bệnh nhân suy thận (creatinin > 1,5
mg/dL) với lưu lượng thấp (1 L/phút) sevofluran (n = 59) hoặc isofluran (n =
57). Thời gian tiếp xúc với sevofluran là 201,3 ± 98 phút và hợp chất A là
18,9 ± 7,6 ppm. Thời gian tiếp xúc với isofluran là 213,6 ± 83,4 phút và bari
lime đã được sử dụng như là chất hấp phụ CO2. Không có thay đổi đáng kể


17

với urê, creatinin, protein hoặc glucose trong nước tiểu ở 24 hoặc 72 giờ sau

khi tiếp xúc. Trong hệ thống hít lại với chất hấp thụ CO 2 (soda lime hoặc bari
lime), bệnh nhân tiếp xúc với sevofluran sẽ thở hợp chất A. Các yếu tố quan
trọng trong việc xác định độc tính từ sevofluran là tổng thời gian tiếp xúc và
nồng độ, mức độ tiếp xúc được thể hiện phối hợp 2 thông số nồng độ và thời
gian [48].
Theo y văn etomidate và thiopental là hai thuốc mê dùng đường tĩnh
mạch làm giảm lưu lượng máu ở gan, có thể do tăng kháng lực mạch máu
động mạch gan hoặc do làm giảm cung lượng tim và huyết áp. Trong khi đó
ketamin ít có tác động lên lưu lượng máu ở gan, ngay cả với liều lượng lớn.
Với việc sử dụng các đồng vị phóng xạ đánh dấu để theo dõi lưu lượng máu
ở động vật, propofol làm tăng toàn bộ lưu lượng máu qua gan trong cả động
mạch gan và tĩnh mạch cửa, cho thấy tác dụng giãn mạch nội tạng rất quan
trọng của propofol. Toàn bộ lưu lượng máu qua gan được duy trì trong một số
mô hình nghiên cứu trên động vật ngay cả khi giảm đáng kể huyết áp trung
bình. Đây là một phát hiện tác dụng đặc hiệu của propofol. Propofol có thuận
lợi hơn và đảm bảo cân bằng cung cấp ôxy cho gan hơn halothan. Dựa trên dữ
liệu lâm sàng và thử nghiệm, thuốc mê dùng đường tĩnh mạch chỉ có tác động
ít về lưu lượng máu của gan và không có ảnh hưởng bất lợi có ý nghĩa về
chức năng gan sau phẫu thuật khi huyết áp động mạch được duy trì đầy đủ.
Chức năng gan sau phẫu thuật có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê tồn dư và các
chất chuyển hóa của chúng, cũng như kích thích giao cảm, giảm tưới máu, các
bệnh lý tiềm ẩn, viêm gan siêu vi, nhiễm trùng huyết, phản ứng thuốc, tác
dụng phụ và tổn thương từ phẫu thuật [108]. Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với
propofol thường được sử dụng như là một gây mê cân bằng lý tưởng. Bởi vì
gây mê tĩnh mạch hoàn toàn cho phép tỉnh mê sớm và có thể làm giảm buồn
nôn và nôn sau phẫu thuật. Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol sẽ ít có


18

nguy cơ tổn thương trực tiếp từ các chất chuyển hóa của các thuốc mê và ổn
định huyết động trong khi gây mê [95].


19

Propofol
Propofol là thuốc gây mê dùng đường tĩnh mạch thường được sử dụng
nhất hiện nay. Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên được báo cáo bởi Kay và
Rolly vào năm 1977, khẳng định khả năng của propofol như một thuốc dẫn
mê.
Tính chất lý hóa
Propofol (2,6-diisopropylphenol) là một alkylphenol có tính chất an thần
và gây ngủ. Propofol là một chất không hòa tan trong nước nên lúc đầu được
kết hợp với cremophor EL. Bởi vì các phản ứng phản vệ liên quan đến
cremophor EL, nên thuốc được tái cấu trúc. Vì vậy, dạng bào chế có 10 % dầu
đậu nành, 2,25 % glycerol và 1,2 % lecithin. Với môi trường như trên nên vi
khuẩn dễ phát triển nên khi sử dụng cần lưu ý vấn đề vô trùng. Mặc dù đã có
sự cải tiến bằng cách thêm một số chất như metabisulfite (0,25 mg/ml) hoặc
benzyl alcohol (1 mg/ml) để hạn chế nhiễm khuẩn, thuốc nên sử dụng trong
vòng 6 giờ sau khi lấy thuốc. Độ pH của propofol xấp xỉ 7.0 và nồng độ
thường dùng là 1 % (10 mg/ml). Bởi vì dung môi có chứa lecithine hoặc
metabisulfite nên cần lưu ý khi sử dụng với bệnh nhân có tiền sử dị ứng với
các chất này.
Dược động học
Hấp thu
Theo dõi propofol có gắn chất phóng xạ tiêm cho người tình nguyện
khỏe mạnh cho thấy 88 % thuốc được tìm thấy ở nước tiểu trong 5 ngày dưới
dạng chuyển hóa. Propofol gắn với protein là 98-99 % ở người khỏe mạnh và
không thay đổi trong trường hợp suy gan, suy thận. Ngay sau khi tiêm, thuốc

phân bố nhanh đến não và các cơ quan khác. Thuốc thấm dễ dàng trong hồng
cầu và nồng độ propofol trong máu toàn phần rất gần nồng độ trong huyết
tương.
Chuyển hóa và thải trừ
Gan là nơi chuyển hóa chủ yếu. Qua các nghiên cứu người ta không thấy
sự thay đổi về chuyển hóa propofol ở gan tổn thương so với người bình


20

thường. Người ta còn cho rằng có thể còn có đường đào thải ngoài gan của
propofol. Chất chuyển hóa chủ yếu là glucuronid và sulfo kết hợp đào thải
qua nước tiểu.
Dược lực học
Propofol được sử dụng cho dẫn mê và duy trì mê, cũng như để an thần
trong và ngoài phòng mổ. Propofol hòa tan cao trong lipid. Thời gian tác dụng
ngắn (2-8 phút).
Hệ thần kinh trung ương
Propofol làm tăng ức chế dẫn truyền thần kinh trung ương bởi axit
gamma-amino-butyric. Propofol làm giảm lưu lượng máu não và áp lực nội
sọ. Hồi phục từ propofol là nhanh hơn và kèm theo ít khó chịu hơn các thuốc
dẫn mê khác.
Hệ tuần hoàn
Propofol làm giảm huyết áp động mạch thứ phát do giảm kháng lực hệ
thống mạch máu, giảm sức co bóp cơ tim và tiền tải. Hạ huyết áp nhiều hơn
so với thiopental. Propofol làm giảm đáp ứng phản xạ động mạch bình thường
làm hạ huyết áp.
Hệ hô hấp
Propofol gây ức chế hô hấp mạnh. Propofol gây ra giảm phản xạ đường
thở trên so với thiopental.

Các tác dụng khác
Ngoài ra, propofol có tính chất chống nôn, chống ngứa và chống co giật.
Liều an thần (10-15 mg) có thể giúp điều trị nôn/buồn nôn.


21

Tác dụng ngoại ý
Một số lưu ý khi dùng propofol:
 Kích thích tĩnh mạch: đau có thể giảm bởi sử dụng trước nhóm opioid
hoặc lidocain.
 Tỷ lệ của sốc phản vệ rất thấp.
 Phản ứng dị ứng có thể do bệnh nhân nhạy cảm với chất bảo quản.
 Thỉnh thoảng có co cứng cơ.
Rối loạn đông máu
Một vài nghiên cứu gần đây tập trung vào mối quan ngại propofol có thể
ảnh hưởng đến quá trình đông máu hay sự phân giải fibrinogen [85], đặc biệt
làm thay đổi tính kết dính của tiểu cầu [52]. Dung môi lipid dùng để nhũ
tương hóa propofol có thể ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu. Do đó,
người ta thường không muốn sử dụng propofol để duy trì mê ở những bệnh
nhân có rối loạn đông máu. Tuy nhiên, những nghiên cứu trước đây về
propofol và rối loạn đông máu thường thực hiện trong ống nghiệm [52], [85]
ngoại trừ một nghiên cứu thực hiện trên lâm sàng [23] nhưng thiếu hụt về sự
đánh giá qua các xét nghiệm rối loạn đông máu khi truyền liên tục bằng
propofol. Ngoài ra, các nghiên cứu trên thực hiện với nồng độ propofol cao do
đó không phản ánh được khi truyền profopol liên tục với nồng độ thấp. Người
ta cũng nhận thấy rằng một số thuốc mê dùng đường hô hấp cũng có tác dụng
ức chế lên quá trình đông máu như halothan, sevofluran. Trong khi đó
isofluran không ức chế tiểu cầu hay ảnh hưởng đến quá trình đông máu [67].
Law NL và cộng sự đã so sánh chức năng đông máu và thể tích máu mất

giữa hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật vùng đầu mặt cổ với hai phương pháp
duy trì mê bằng propofol và isofluran. Tác giả duy trì mê bằng kỹ thuật gây
mê tĩnh mạch theo nồng độ đích với nồng độ propofol từ 2-5 mcg/ml và nồng
isofluran cuối kỳ thở ra từ 1-1,5 %. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về
chức năng đông máu hay thể tích máu mất giữa hai nhóm. Do đó, sử dụng


22

propofol trong phẫu thuật cắt gan so với duy trì mê bằng sevofluran cần được
nghiên cứu thêm [86].
Tăng triglycerid
Sử dụng propofol để duy trì mê ngày càng phổ biến nhờ vào kỹ thuật
gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích vì sử dụng propofol dễ dàng và thuận lợi.
Những phẫu thuật kéo dài sử dụng lượng lớn propofol làm tăng lên mối quan
ngại về tăng nồng độ triglycerid/máu có thể dẫn đến viêm tụy cấp. Ngoài ra,
sử dụng propofol để an thần trong hồi sức thường kéo dài cũng là một yếu tố
làm tăng triglycerid/máu.
Dönmez A và cộng sự đã nghiên cứu trên 75 con chuột chia làm 3 nhóm,
nhóm I (n = 30) và II (n = 30) nhận liều bolus 10 mg/kg propofol, nhóm II
tiếp tục truyền propofol 10 mg/kg/30 phút. Nhóm III (n = 15) là nhóm chứng.
Sau 24 giờ sử dụng propofol các mẫu tụy được quan sát dưới kính hiển vi và
các mẫu máu được đo cholesterol, triglycerid, amylase, lipase. Kết quả thu
được nồng độ cholesterol và triglycerid cao hơn ở nhóm II có ý nghĩa. Bằng
chứng viêm tụy cấp không có sự khác biệt giữa các nhóm [53].
Theilen HJ và cộng sự đã so sánh ngẫu nhiên, mù đôi giữa 2 loại
propofol có chứa các dung môi là triglycerid chuỗi dài và triglycerid chuỗi
trung bình dùng để an thần trong hồi sức. Kết quả cho thấy có sự tăng nhẹ
triglycerid sau 36 giờ an thần và chỉ có 5 % mẫu thử vượt quá giới hạn trên và
không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm [121].

Ngoài ra, hàm lượng lipid có trong ống propofol 50 ml là 5 g do đó với
phẫu thuật kéo dài khoảng 4 giờ thì lượng lipide đưa vào cơ thể khoảng 20g.
Trong khí đó hàm lượng lipid có trong các dung dịch nuôi dưỡng khoảng 50g.
Vì vậy, nguy cơ quá tải lipid khi sử dụng propofol chỉ xảy ra khi bệnh nhân
có rối loạn chuyển hóa lipid hoặc sử dụng propofol để an thần kéo dài trong
hồi sức và thở máy.
Hội chứng truyền propofol
Propofol thường được sử dụng trong gây mê và an thần trong hồi sức bởi
vì dược lực học lý tưởng và nhanh chóng hồi phục nên propofol là thuốc


23

thường được chọn để dùng trong an thần. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ ít
gặp nhưng nghiêm trọng của propofol như là toan chuyển hóa, suy tim, tử
vong khi sử dụng với liều lượng lớn và kéo dài [114]. Mặc dù những trường
hợp thông báo trước đây thường ở trẻ em nhưng gần đây đã có những trường
hợp trên người lớn.
Năm 1998 Bray RJ và cộng sự đã đưa ra cụm từ “hội chứng truyền
propofol” để mô tả tình trạng lâm sàng liên quan đến truyền propopol ở trẻ
em. Những đặc điểm lâm sàng của hội chứng truyền propofol ở trẻ em là
chậm nhịp tim cấp tính không đáp ứng với điều trị dẫn đến ngừng tim trong
bệnh cảnh kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu như: toan chuyển hóa, globin cơ
niệu kịch phát, tăng lipid/máu và gan phì đại hoặc nhiễm mỡ. Người ta thấy
rằng có một mối liên hệ mật thiết giữa hội chứng truyền propofol với truyền
propofol với liều cao hơn 4 mg/kg/giờ kéo dài hơn 48 giờ [38]. Cơ chế của
hội chứng này vẫn chưa được làm sáng tỏ. Tuy nhiên có bằng chứng cho thấy
sự tổn thương chức năng ty lạp thể trong thử nghiệm trong ống nghiệm [131].
Để kiểm soát hội chứng này cần phát hiện sớm và điều trị rối loạn nhịp, thậm
chí cần lọc máu [114].

Trường hợp đầu tiên của hội chứng truyền propofol ở Đan Mạch vào
năm 1990 [65]. Bệnh nhân là một bé gái 2 tuổi bị viêm tắc thanh quản được
sử dụng an thần trong 4 ngày bằng truyền propofol (10 mg/kg/giờ) có dấu
hiệu toan chuyển hóa, suy tim, hạ huyết áp và gan to. Tuy nhiên trường hợp
này không được lưu ý vì hội chứng này không được nhận diện vào thời điểm
này.
Năm 1998, Bray RJ và cộng sự đã thông báo năm trường hợp tử vong ở
trẻ em từ 4 tuần tuổi cho đến 6 tuổi ở khoa săn sóc đặc biệt do nhiễm trùng hô
hấp nghiêm trọng. Những bệnh nhân này được thở máy và an thần bằng
truyền propofol (7-10 mg/kg/giờ kéo dài từ 66-115 giờ) có dấu hiệu toan
chuyển hóa, tăng lipid/máu, gan to, chậm nhịp tim và cuối cùng dẫn đến suy


24

tim. Tác giả cho rằng có mối liên hệ nào đó giữa nguyên nhân tử vong với
truyền propofol [38].
Tiếp theo loạt báo cáo này là một bệnh nhân 20 tháng tuổi bị viêm nắp
thanh quản và được an thần bằng propofol (7,4 mg/kg/giờ kéo dài 56 giờ) có
biểu hiện hội chứng truyền propofol. Tuy nhiên bệnh nhân này được cứu sống
sau khi hồi sức ngừng tuần hoàn và nhiễm toan chuyển hóa [27].
Trường hợp tử vong đầu tiên ở người lớn có liên quan đến hội chứng
truyền propofol vào năm 1998. Bệnh nhân bị động kinh kéo dài được an thần
bằng propofol (8,8-17,5 mg/kg/giờ kéo dài 44 giờ). Toan chuyển hóa, hạ
huyết áp, tăng kali/máu, globine cơ niệu kịch phát, chậm nhịp tim và cuối
cùng ngưng tim mặc dù đã được hồi sức tích cực. Số lượng các trường hợp
báo cáo trong dữ liệu của Medline (1963–2006), CINAHL và EMBASE là 61
trường hợp có liên quan đến hội chứng truyền propofol trong đó có 32 trẻ em
và 29 người lớn. Trong các trường hợp báo cáo này có 20 trẻ em và 18 người
lớn tử vong, số còn lại là hồi phục. Trong các trường hợp hồi phục có 7 trẻ em

và 1 người lớn có đầy đủ các dấu chứng của hội chứng truyền propofol, số
còn lại có một vài dấu hiệu kể trên. Trong 61 trường hợp thông báo có 7
trường hợp xảy ra trong khi gây mê có truyền propofol. Hầu hết các trường
hợp thông báo có bệnh lý về hô hấp hay thần kinh nghiêm trọng [73].
Những giả thuyết đầu tiên về nguyên nhân làm toan chuyển hóa là tổn
thương cơ chế chuyển hóa lactate của gan do intralipid có trong propofol làm
cho tích tụ lactate và nhiễm toan, tích tụ các sản phẩm chuyển hóa propofol
không hoạt động và lipid làm thuyên tắc vi mạch [38]. Tuy nhiên những
nghiên cứu gần đây tập trung vào sự tổn thương của ty lạp thể. Người ta vẫn
còn nghi ngờ về sự tổn thương ty lạp thể do những chất chuyển hóa propofol
hay sự bất thường về thần kinh cơ [49].
Ngoài ra, những tổn thương về di truyền cũng không thể loại trừ khi một
số trường hợp xuất hiện triệu chứng hội chứng truyền propofol trong một thời


25

gian ngắn gây mê. Một số dấu hiệu có thể nhận biết sớm hội chứng truyền
propofol như toan chuyển hóa không thể giải thích được, gia tăng lactate/máu,
tăng triglycerid/máu, rối loạn nhịp tim, huyết động không ổn định cần nghi
ngờ đến hội chứng truyền propofol [84].
Để kiểm soát thành công hội chứng truyền propofol cần phát hiện các
triệu chứng sớm. Ngừng truyền propofol và cân nhắc thay đổi bằng thuốc
khác. Hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn cho bệnh nhân, thậm chí cân nhắc lọc máu.
Tránh truyền propofol kéo dài cho bệnh nhân hơn 48 giờ với liều lớn hơn 4
mg/kg/giờ [50].
Nhiều thuốc giãn cơ không đòi hỏi chức năng gan bình thường trong quá
trình chuyển hóa. Atracurium hoặc cis-atracurium là những thuốc giãn cơ
chọn lựa ưu tiên ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan bởi chúng chuyển hóa
theo cơ chế Hoffman và đào thải qua thận, tuy nhiên rocuronium cũng là một

lựa chọn tốt do ổn định huyết động.
Remifentanil là một chọn lựa tốt để giảm đau trong phẫu thuật cắt gan
bởi vì chuyển hóa của remifentanil không phụ thuộc vào chức năng gan và rất
dễ chuẩn liều. Tuy nhiên, do remifentanil có thời gian tác dụng ngắn nên cần
lưu ý đến vấn đề giảm đau sau phẫu thuật. Hiện nay, tại Việt Nam chưa được
sử dụng thường qui nên các thuốc nhóm opioid như fentanyl, sufentanil,
alfentanil đều có thể sử dụng.
1.3.3. Những vần đề cần lưu ý khi gây mê
1.3.3.1. Giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm
Giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm trong phẫu thuật cắt gan làm cải thiện
rõ vấn đề mất máu trong phẫu thuật bởi vì làm giảm sự sung huyết ở các tĩnh
mạch gan [43], [72]. Hạn chế bù dịch cho bệnh nhân đến khi cắt gan xong là
yếu tố chính của kỹ thuật này [94].
Trong một nghiên cứu của Rees M và cộng sự cho thấy 4/150 bệnh nhân
có tắc mạch do những bóng khí nhỏ và trong đó có một bệnh nhân thay đổi
huyết động do thuyên tắc khí rộng. Nghiên cứu khuyến cáo theo dõi sự thay