BƯỚC đầu NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA ĐỘNG học NỒNG độ TROPONIN t với DIỆN TÍCH VÙNG HOẠI tử cơ TIM TRÊN CỘNG HƯỞNG từ ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TUẤN VŨ

BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN
GIỮA ĐỘNG HỌC NỒNG ĐỘ TROPONIN T
VỚI DIỆN TÍCH VÙNG HOẠI TỬ CƠ TIM
TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: Tim Mạch
Mã số:

60720140

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS Phạm Minh Tuấn

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám
đốc Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh Viện Bạch Mai.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo Bộ môn Tim mạch– Trường

Đại học Y Hà Nội và các bác sỹ Viện Tim mạch Việt Nam đã tận tâm dạy bảo tôi
trong quá trình học bác sĩ nội trú.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Phạm Minh Tuấn giảng
viên Bộ môn Tim Mạch– Trường Đại Học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dạy
bảo tôi trong suốt thời gian làm bác sĩ nội trú tại Viện Tim Mạch và trực tiếp hướng
dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin cảm ơn BS Nguyễn Khôi Việt, lãnh
đạo khoa và các kỹ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình và
những người thân yêu của tôi, cùng tập thể bác sĩ nội trú tim mạch đã đã động viên,
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Hà Nội, ngày 8 tháng 11 năm 2017
Bác sỹ nội trú

Đoàn Tuấn Vũ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đoàn Tuấn Vũ học viên lớp Bác sĩ nội trú, khóa 40 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Phạm Minh Tuấn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 8 tháng 11 năm 2017
Bác sỹ nội trú

Đoàn Tuấn Vũ



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC

American College of Cardiology

AHA

American Heart Association

ACCF

American College of Cardiology Foundation

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

CTnT

Cardiac Troponin T

CTnI

Cardiac Troponin I

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting (bắc cầu nối chủ vành)

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

ESC

European Society of Cardiology

HDL

High Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng cao)

LDL

Low Density Lipoprotein (lipoprotein tỷ trọng thấp)

LMWH

Low molecular weight heparin

FDA

Food and Drug Administration

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PCI

Percutaneous coronary intervention
(can thiệp động mạch vành qua da)

STEMI

ST elevation myocardial infarction

Non-STEMI

Non-ST elevation myocardial infarction

TC

Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)


TG

Triglycerid

THA

Tăng huyết áp

WHO

World Health Organization

WHF

World Heart Federation

DE-MRIenhancedmagnetic resonance imaging
Delayed
(chụp cộng hưởng từ ngấm thuốc thì muộn)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp......................................................................................3
1.1.1. Tình hình bệnh NMCT cấp trên thế giới và ở Việt Nam.......................3
1.1.2. Đại cương về NMCT cấp......................................................................4
1.1.3. Gánh nặng sau nhồi máu cơ tim cấp...................................................12
1.2. Chất chỉ điểm sinh học Troponin T trong NMCT cấp..................................14
1.2.1. Tính chất chất chỉ điểm sinh học tim..................................................14
1.2.2. Vai trò của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim.....................................15
1.2.3. Lịch sử các chất chỉ điểm sinh học cơ tim..........................................15

1.2.4. Troponin T..........................................................................................17
1.3. Vai trò của cộng hưởng từ cơ tim trong bệnh lý tim mạch............................20
1.3.1. Đôi nét về chụp cộng hưởng từ...........................................................20
1.3.2. Vai trò MRI trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch..................................21
1.4. Mối liên quan giữa nồng độ Troponin T với kích thước vùng hoại tử cơ tim ở
bệnh nhân NMCT cấp...................................................................................25
1.4.1. Đôi nét về vai trò của chất chỉ điểm sinh học khác để đánh giá kích
thước vùng hoại tử cơ tim ở bệnh nhân NMCT cấp...........................25
1.4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Troponin T với kích thước vùng hoại tử cơ
tim ở bệnh nhân NMCT cấp...............................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................27
2.2.2. Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu............................................27
2.2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu...........................................................28
2.2.4: Các bước tiến hành.............................................................................28


2.2.5. Các thông số nghiên cứu.....................................................................31
2.2.6. Phương pháp phân tích.......................................................................35
2.3. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................36
3.1.1. Phân bố theo giới................................................................................36
3.1.2. Tuổi.....................................................................................................37
3.1.3. Một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành..............................................38
3.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng...................................................................39

3.1.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng............................................................40
3.2. Kết quả Troponin T......................................................................................43
3.2.1. Troponin T..........................................................................................43
3.3. Kích thước hoại tử cơ tim trên cộng hưởng từ cơ tim ngấm thuốc thì muộn......48
3.3.1. Kết quả MRI tim.................................................................................48
3.3.2. So sánh kích thước hoại tử cơ tim ở các nhóm bệnh nhân..................49
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ Troponin T và kích thước hoại tử cơ tim trên DE-MRI.. 52
3.4.1. Mối liên quan giữa nồng độ Troponin T đỉnh và kích thước hoại tử cơ
tim trên DE-MRI................................................................................52
3.5. Giá trị nồng độ Troponin T trong dự đoán kích thước hoại tử cơ tim trên DEMRI ở bệnh nhân NMCT cấp.......................................................................58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................59
4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................59
4.1.1. Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu................................................59
4.1.2. Các khoảng thời gian..........................................................................59
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ.............................................................................61
4.1.4. Tỉ lệ STEMI và Non-STEMI..............................................................62
4.1.5. Vị trí NMCT và Động mạch vành thủ phạm.......................................62
4.1.6. Số nhánh ĐMV tổn thương.................................................................63
4.1.7. Đặc điểm siêu âm tim.........................................................................63
4.2. Về kết quả Troponin T..................................................................................64
4.3. Kích thước hoại tử cơ tim trên MRI tim ngấm thuốc thì muộn (DE-MRI)...68


4.3.1. Phần trăm hoại tử cơ tim và khối lượng hoại tử cơ tim trên DE-MRI.68
4.3.2. So sánh kích thước hoại tử cơ tim ở 1 số nhóm bệnh nhân.................69
4.4. Mối liên quan giữa động học nồng độ Troponin T và kích thước hoại tử cơ
tim trên MRI tim ngấm thuốc thì muộn (DE-MRI).......................................69
4.5. Giá trị nồng độ Troponin T đỉnh trong dự đoán kích thước hoại tử cơ tim trên
DE-MRI ở bệnh nhân NMCT cấp.................................................................71
KẾT LUẬN............................................................................................................73

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.......................................................................................74
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:

Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 4.1:

Đặc điểm về tuổi.................................................................................37
Một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở hai giới..............................38
Một số đặc điểm lâm sàng...................................................................39
Đặc điểm trên ĐTĐ.............................................................................40
Kết quả siêu âm tim qua thành ngực...................................................41
Kết quả chụp và can thiệp ĐMV.........................................................42
Động học nồng độ troponin T.............................................................43
Thay đổi nồng độ troponin T đỉnh so với troponin T lúc vào viện......44
Các nồng độ troponin T ở bệnh nhân vào viện trong vòng 6h từ khi có
triệu chứng và nhóm vào viện sau 06h từ khi có triệu chứng..............45
Các nồng độ troponin T ở nhóm được can thiệp ĐMV trong vòng 06h từ khi
có triệu chứng và nhóm can thiệp ĐMV sau 06h từ khi có triệu chứng........46
So sánh nồng độ troponin T đỉnh theo tổn thương ĐMV T thủ phạm là
lad và không phải LAD.......................................................................46
So sánh nồng độ troponin T đỉnh theo tổn thương 1 thân ĐMV và
nhiều thân ĐMV..................................................................................47
So sánh nồng độ troponin T đỉnh theo đoạn tổn thương ĐMV thủ phạm.47
So sánh nồng độ troponin T đỉnh ở nhóm stemi và non-stemi............48
Kết quả mri tim ngấm thuốc thì muộn.................................................48
So sánh phần trăm hoại tử cơ tim và khối lượng hoại tử cơ tim ở nhóm
được can thiệp trong vòng 6h và nhóm can thiệp sau 6h kể từ khi có
triệu chứng..........................................................................................49
So sánh phần trăm hoại tử cơ tim trên MRI tim giữa nhóm bệnh nhân
tổn thương 1 thân ĐMV và nhóm tổn thương nhiều thân ĐMV..........49
So sánh phần trăm hoại tử cơ tim trên MRI tim giữa nhóm bệnh nhân
tổn thương LAD và không phải LAD,và theo đoạn đmv tổn thương.. 50
So sánh phần trăm hoại tử cơ tim và khối lượng hoại tử cơ tim ở nhóm
có EF > 40% và nhóm EF ≤ 40...........................................................50
So sánh phần trăm hoại tử cơ tim và khối lượng hoại tử cơ tim ở nhóm

stemi và non-stemi..............................................................................51
Mối liên quan của một số yếu tố cận lâm sàng khác so với phần trăm
hoại tử cơ tim trên de-mri....................................................................52
Mối liên quan giữa động học troponin T và kích thước hoại tử cơ tim
trên de-mri...........................................................................................70


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:
Biểu đồ 3.2:
Biểu đồ 3.3:
Biểu đồ 3.4:
Biểu đồ 3.5:
Biểu đồ 3.6:
Biểu đồ 3.7:
Biểu đồ 3.8:
Biểu đồ 3.9:
Biểu đồ 3.10:
Biểu đồ 3.11:
Biểu đồ 3.12:
Biểu đồ 3.13:
Biểu đồ 3.14:
Biểu đồ 3.15:
Biểu đồ 3.16:
Biểu đồ 3.17:
Biểu đồ 3.18:
Biểu đồ 4.1:

Phân bố giới tính.............................................................................36
Phân bố nhóm tuổi..........................................................................37

Tỉ lệ bệnh nhân được can thiệp sớm................................................39
Tỉ lệ stemi và non-stemi..................................................................41
Phân bố động mạch vành thủ phạm.................................................42
Nồng độ troponin t trước và sau can thiệp......................................44
Mối liên quan giữa phần trăm hoại tử cơ tim trên de-mri và ef................51
Mối liên quan giữa nồng độ troponin t đỉnh và phần trăm hoại tử cơ
tim trên de-mri................................................................................52
Mối liên quan giữa nồng độ troponin t đỉnh và khối lượng hoại tử cơ
tim trên de-mri................................................................................53
Mối liên quan giữa troponin t lúc vào viện và phần trăm hoại tử cơ
tim trên de-mri................................................................................53
Mối liên quan giữa troponin t lúc vào viện và khối lượng hoại tử cơ
tim trên de-mri................................................................................54
Mối liên quan giữa nồng độ troponin t ngay sau ct và phần trăm hoại
tử cơ tim trên de-mri.......................................................................54
Mối liên quan giữa nồng độ troponin T ngay sau ct và khối lượng
hoại tử cơ tim trên de-mri................................................................55
Mối liên quan giữa nồng độ troponin T sau can thiệp 12h-24h và
phần trăm hoại tử cơ tim trên de-mri...............................................55
Mối liên quan giữa nồng độ troponin T sau can thiệp 12h-24h và
khối lượng hoại tử cơ tim trên de-mri.............................................56
Mối liên quan giữa nồng độ troponin T sau can thiệp 24h-48h và
phần trăm hoại tử cơ tim trên de-mri...............................................56
Mối liên quan giữa nồng độ troponin t sau can thiệp 24h-48h và khối
lượng hoại tử cơ tim trên de-mri.....................................................57
Biểu đồ đường cong roc đánh giá giá trị của troponin T đỉnh trong
chẩn đoán kích thước hoại tử cơ tim trên de-mri.............................58
Động học troponin T.......................................................................65
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:
Hình 1.2:
Hình 1.3:
Hình 1.4:
Hình 1.5:
Hình 2.1:

Lịch sử các chất chỉ điểm sinh học cơ tim..............................................16
Cấu tạo troponin ....................................................................................17
Động học của các chất chỉ điểm sinh học tim trong NMCT cấp...................19
Cơ chế mri ngấm thuốc thì muộn...........................................................24
Hình ảnh ngấm thuốc thì muộn trên mri tim..........................................24
Mô tả phương pháp chấm điểm bán định lượng trực quan.....................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trên
thế giới, và có xu hướng ngày càng gia tăng [1].
Bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng nhiều
đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2].
Ngày này đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim
cấp ,đặc biệt với sự phát triển của tim mạch can thiệp đã giúp cải thiện tiên lượng
cho bệnh nhân rất nhiều [3].
Tiên lượng của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (NMCT) phụ thuộc chặt chẽ
vào mức độ lan rộng của vùng hoại tử cơ tim [4]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng
kích thước vùng hoại tử cơ tim sau nhồi máu cơ tim liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ

sống còn và các biến cố tim mạch về sau [4], [5].
Ngày nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể xác định chính xác
vùng hoại tử cơ tim như chụp xạ hình cơ tim kỹ thuật cắt lớp đơn photon (xạ hình
SPECT)[6], chụp ngấm thuốc thì muộn trên cộng hưởng từ (DE-MRI) cơ tim cho
phép đánh giá với độ phân giải không gian cao, phát hiện được nhồi máu cơ tim
dưới nội tâm mạc, đặc biệt là những vùng cơ tim thành sau và thành dưới thất trái
vốn dễ bị bỏ sót trên chụp xạ hình SPECT [6].
Tuy nhiên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay vẫn còn tốn kém và
chưa thuận tiện để áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Vì vậy những năm gần đây các chất
chỉ điểm sinh học, đặc biệt là Troponin T đã được áp dụng để ước lượng diện tích vùng
hoại tử cơ tim nhờ sự thuận tiện và có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân [7], [8].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan chặt chẽ giữa nồng
độ Troponin T ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim và diện tích vùng hoại tử cơ tim đo trên
cộng hưởng từ ngấm thuốc thì muộn [8], [9].
Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào để đánh giá sự liên quan giữa nồng độ
Troponin T với diện tích vùng hoại tử cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã
can thiệp.


2

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu nghiên cứu mối liên
quan giữa động học nồng độ Troponin T với diện tích vùng hoại tử cơ tim trên
cộng hưởng từ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”. Với hai mục tiêu.
1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ Troponin T trước và sau can thiệp ĐMV ở
bệnh nhân NMCT cấp.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Troponin T với diện tích vùng hoại
tử cơ tim trên cộng hưởng từ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã
được can thiệp.
.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhồi máu cơ tim cấp
1.1.1. Tình hình bệnh NMCT cấp trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1.1. Trên thế giới
Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) nói chung và NMCT cấp là một bệnh nặng,
gây hậu quả nặng nề đối với tính mạng và sức khỏe người bệnh [10], [2].
Trong những năm gần đây, bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân tử vong
hàng đầu trong nhóm các bệnh lý không lây nhiễm, năm 2015 theo tổ chức y tế thế
giới (WHO) có 7,4 triệu người tử vong do bệnh lý động mạch vành [11], [12].
Dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, song NMCT cấp vẫn
là một vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở các nước phát triển và đang
phát triển.
Trên thế giới, theo tổ chức y tế thế giới, từ 2009 đến 2013, tỷ lệ NMCT cấp
nhập viện là khoảng 266 trường hợp trên 100.000 dân đối với nam và 109 trường hợp
trên 100 000 dân đối với nữ. Tỉ lệ tử vong trong viện trung bình là 10-18% [12].
Tại Mỹ, năm 2016 có khoảng 15,5 triệu người (6,4% dân số) mắc bệnh lý
động mạch vành [13]. Mỗi năm có khoảng 550.000 trường hợp NMCT mới mắc
[13] và khoảng 220.000 trường hợp tử vong vì NMCT cấp, tỉ lệ NMCT cấp ST
chênh lên (STEMI) là 58 người trên 100.000 dân. Trung bình có 42 giây có 1 người
Mỹ chết vì NMCT cấp [13].
Tại châu Âu, NMCT là nguyên nhân tử vong của 1.8 triệu người mỗi năm
(khoảng 20% ). Trong đó STEMI khoảng 43 đên 144 người trên 100.000 dân bị ở
châu Âu năm 2015 [3], [10].
Ở Pháp, mỗi năm có khoảng 120000 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp, tỉ lệ
tử vong trong 1 năm khoảng 15%. Năm 2008 có 38 072 người tử vong vì bệnh tim

thiếu máu cục bộ, nhiều thứ 2 chỉ sau tử vong do ung thư [14].


4

Tỉ lệ tử vong trong viện nhóm STEMI khoảng 4-12%, tử vong trong vòng 1
năm khoảng 10% [1]. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMCT cấp không ST chênh lên (NonSTEMI) khoảng 6.3% sau 6 tháng [10].
1.1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1960, báo cáo hai trường hợp NMCT lần đầu tiên [15].
Từ đó đến nay số trường hơp NMCT cấp nhập viện, cũng như tỉ lệ số bệnh
nhân NMCT cấp so với tổng số bệnh nhân nằm viện ngày càng tăng.
Theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam: trong 10 năm (từ 1980
đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện, nhưng chỉ trong 5 năm từ 1991 đến 1995 đã
có 820 ca nhập viện [15].
Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 1988 có 313 trường hợp NMCT thì 4 năm
sau tăng lên gần gấp đôi với 639 trường hợp [16].
Năm 1991 đến 1993, Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ NMCT so với
tổng số bệnh nhân nằm viện từ 1% đến 2.74%,trong đó tỷ lệ tử vong là 27.4% [15].
Trong 5 năm từ năm 2003 đến năm 2007 theo Nguyễn Việt Tuân thống kê có
3.662 bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam vì NMCT [17].
1.1.2. Đại cương về NMCT cấp
1.1.2.1. Định nghĩa và cơ chế sinh lý bệnh NMCT cấp
NMCT cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục
bộ cơ tim do tắc cấp tính hoàn toàn hoặc không hoàn động mạch vành [1].
NMCT cấp bao gồm NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) và NMCT cấp
không có ST chênh lên (Non – STEMI) [18], [10].
Nguyên nhân chủ yếu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là do nứt vỡ mảng
xơ vữa, tạo điều kiện để gây hoạt hóa tiểu cầu và hệ đông máu, hình thành cục
huyết khối cùng với sự co thắt của hệ ĐMV làm tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn
toàn lòng ĐMV [1].

Khoảng 3/4 các huyết khối gây NMCT thường xuất hiện trên mảng xơ vữa
gây hẹp nhẹ hoặc vừa, NMCT bắt đầu từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc cơ
tim [13].


5

Đáp ứng của huyết khối do nứt vỡ mảng xơ vữa cũng có những biến đổi
động học bao gồm quá trình tạo huyết khối và tiêu huyết khối xảy ra đồng thời, kèm
theo đó là sự co thắt động mạch vành, hậu quả là gây tắc nghẽn từng lúc lưu lượng
mạch vành và gây thuyên tắc phần mạch ở xa hơn, dẫn đến có thể gây tắc các mạch
ngoại vi và có thể làm cho việc tái tưới máu cơ tim sau can thiệp động mạch vành
rất kém, mặc dù đã làm tái thông ĐMV thủ phạm gây NMCT [1], [13].
Trong NMCT cấp, ở mức độ tế bào học, các tế bào cơ tim không chết ngay
lập tức mà mất một khoảng thời gian tiến triển, ít nhất từ 20 phút, phải mất tới vài
giờ để đại thực bào có thể nhận diện được tế bào cơ tim bị chết. Sự hoại tử hoàn
toàn tế bào cơ tim thiếu máu mất ít nhất từ 2-4 giờ hoặc có thể kéo dài hơn, phụ
thuộc vào có hay không tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu mau, tắc hoàn toàn động
mạch vành liên tục hay có thời điểm tự tái thông, sự nhạy cảm của vùng cơ tim
thiếu máu và khả năng chịu đựng thiếu oxy của cơ tim bệnh nhân [19], [20].
1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của NMCT cấp
Yếu tố nguy cơ của một bệnh là yếu tố đống vai trò quan trọng trong việc làm
xuất hiện và phát triển bệnh đó, càng có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng mắc
bệnh càng lớn. việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ giúp việc dự phòng và kiểm soát
bệnh tốt hơn [11].
Các yếu tố nguy cơ của NMCT cấp bao gồm:
 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được:
Tuổi:
Nam từ 45 tuổi và nữ từ 55 tuổi có nguy cơ tăng cao có ý nghĩa.
- Tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch cành tăng

Giới:
- Nam giới nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn phụ nữ, trước 70 tuổi 2/3 số
trường hợp NMCT là Nam giới
- Sự khác biệt giảm dần sau tuổi phụ nữ mãn kinh, sau 75 tuổi không còn sự
khác biệt giữa nam và nữ [21].


6

Yếu tố di truyền:
- Yếu tố gia đình: trong gia đình có người thân (bố, mẹ, anh chị em) bị
bệnh tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65) sẽ có nguy cơ bị
bệnh tim mạch cao hơn những người khác [21].
- Chủng tộc: một số chủng tộc có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn
nhưng người khác như: người Mỹ gốc phi, người Nam Á [21].
 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
- Tăng huyết áp (THA): Yếu tố nguy cơ chính của bệnh lý tim mạch, được
coi là kẻ giết người thầm lặng, làm tăng nguy cơ bệnh ý động mạch vành lên 3 lần.
- Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch lên 2-5 lần, kể cả hút
thuốc lá thụ động.
- Béo phì:Tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 2-3 lần. chỉ số BMI càng cao
nguy cơ mắc bệnh lý động mạch vành càng lớn [12], [21].
- Rối loạn lipid máu: Đặc biệt là tăng cholesterol trọng lượng phân tử thấp
(LDL-C) là yếu tố nguy cơ thúc đầy sự thành các mảng xơ vữa mạch máu, yếu tố
nguy cơ rõ ràng của bệnh lý tim mạch. Làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành lên
3 lần [2].
- Đái tháo đường: Gây ra nhiều biến chứng và tim mạch, tăng nguy cơ mắc
bệnh ĐMV lên 2 lần, ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ, bệnh lý động mạch vành là nguyên
nhân tử vong ở 65-80% số trường hợp.
- Lối sống tĩnh tại: Là yếu tố nguy cơ độc lập bệnh ĐMV, làm tăng nguy cơ

mắc bệnh lên 2-3 lần, mặt khác làm tăng nguy cơ béo phì, stress [21].
1.1.2.3. Chẩn đoán NMCT cấp
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được chẩn đoán khi có chứng cứ về hoại tử cơ
tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp [2], [22].
Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn cầu về nhồi máu cơ tim năm 2012 theo
ESC/ACC/AHA/WHF [22].
Nhồi máu cơ tim được xác định khi có tăng và/ hoặc giảm xuống của các dấu
ấn sinh học tim (Troponin được ưa chuộng hơn) với ít nhất một giá trị cao hơn bách
phân vị thứ 99 của giới hạn trên, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:


7

1. Triệu chứng của thiếu máu cơ tim
2. Biến đổi có ý nghĩa của ST-T mới hoặc khả năng mới xuất hiện, hoặc
block nhánh trái hoàn toàn mới
3. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim
4. Bằng chứng về hình ảnh học ghi nhận mới nhất vùng cơ tim còn sống hoặc
rối loạn vận động vùng mới xuất hiện
5. Xác định có huyết khối động mạch vành qua chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi.
- Thời gian là vàng trong chẩn đoán và xử trí STEMI, điện tâm đồ nên được
ghi ngay lập tức với tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ NMCT. Trong
STEMI có thể chẩn đoán mà không cần chờ kết quả xét nghiệm Troponin [18].

 Tiêu chuẩn ST chênh lên:
 Xác định ST chênh lên dựa vào điểm J và ST chênh lên được coi là có ý
nghĩa khi có đủ các tiêu chuẩn sau: (khi không có dày thất trái và hoặc bloc
nhánh trái)
- ST chênh lên ở ít nhất là 2 chuyển đạo liên tiếp
- ST chênh lên ≥0.25 mV ở đàn ông dưới 40 tuổi và ≥0.2 mV ở đàn ông trên

40 tuổi hoặc chênh lên ≥0.15 mV với nữ ở chuyển đạo V1-V2 và lên ≥0.1mV ở các
chuyển đạo khác (khi không có phì đại thất trái hoặc bloc nhánh trái)
- Khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải: ghi các chuyển đạo V3R, V4R.
- Khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim thành sau: ghi các chuyển đạo V7-V9
 Trong các trường hợp như dày thất trái, bloc nhánh trái thì việc chẩn đoán
biến đôi ST-T sẽ khó khăn hơn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán STEMI khi có bloc nhánh trái cũ.
- ST chênh lên ≥1 mm cùng chiều với QRS: 5 điểm
- ST chênh xuống ≥1 mm ở các chuyển đạo V1, V2, V3: 3 điểm
- ST chênh lên ≥5 mm ngược chiều với QRS: 2 điểm
Nếu ≥3 điểm thì chẩn đoán với độ đặc hiệu ≥90% và giá trị tiên đoán dương
tính 88% [18].


8

 Chẩn đoán Non-STEMI:
- Non-STEMI là nhồi máu cơ tim (có bằng chứng của hoại tử cơ tim trên xét
nghiệm) và không có biểu hiện ST chệnh lên trên điện tâm đồ.
- Chẩn đoán Non-STEMI theo tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT ở trên.
Các hình ảnh trên điện tâm đồ gợi ý bao gồm:
+ Những hình ảnh trên điện tâm đồ gợi Non-STEMI gồm: ST chênh xuống,
ST đi ngang, sự thay đổi sóng T (T 2 pha, T dẹt hay T âm) sự thay đổi ở ít nhất 2
chuyển đạo liên tiếp.
+ Những hình ảnh trên điện tâm đồ đặc biệt có giá trị khi có sự so sánh với điện
tâm đồ trước đó của bệnh nhân, khi theo dõi Non-STEMI nên làm lại điện tâm đồ để
theo dõi sự biến đổi động học thể hiện khi có thiếu máu cơ tim đang tiến triển [10].

 Phân tầng nguy cơ trong Non-STEMI:
Khi chẩn đoán Non-STEMI việc cần thiết là phải phân tầng nguy cơ bệnh

nhân để lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp. Việc phân tâng nguy cơ dựa vào:
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, sự biến đổi điện tâm đồ, sự thay
đổi chất chỉ điểm sinh học. Điểm GRACE là thang điểm hiện được áp dụng nhiều
để phân tầng nguy cơ trong Non-STEMI. Điểm GRACE: có ý nghĩa dự báo nguy
cơ tử vong trong viện, trong vòng 6 tháng, 1 năm và 3 năm cũng như tỉ lệ tử vong
do nhồi máu cơ tim trong 1 năm. Điểm GRACE càng cao nguy cơ tử vong càng
tăng. Tính toán dựa vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, Dựa vào các thông
số: Tuổi, huyết áp tâm thu, mạch, creatinin huyết thanh, có hay không sự tăng men
tim, độ killip lúc vào viện, có ngừng tim hay không.
- Phân tầng nguy cơ:
1: Nguy cơ rất cao: Sốc tim, suy tim cấp, huyết động không ổn định, ngừng tim,
biến chứng cơ học, đau ngực không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
2: Nguy cơ cao: GRACE score > 140, có sự biến đổi động học ST-T trên điện
tâm đồ, biến đổi động học Troponin.
3: Nguy cơ trung bình: GRACE socre 109-140, suy tim EF < 40%, MLCT
< 60 mml/ phút, ĐTĐ II, Sau can thiệp ĐMV, sau phẫu thuật bắc cầu nối
chủ vành CABG [10].


9

1.1.2.4: Điều trị tái tưới máu trong NMCT cấp

 Điều trị tái tưới máu cơ tim trong STEMI
Tái thông động mạch vành thủ phạm, tái tưới máu cơ tim là chiến lược mang
tính sống còn trong điều trị STEMI, đặc biệt với các trường hợp nhập viện trong
những giờ đầu tiên kể từ khi có triệu chứng, quyết định rất lớn đến hiệu quả điều trị
và tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân [1], [18].
- Bệnh nhân STEMI nhập viện trong vòng 12 tiếng từ khi có triệu chứng và
ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới. Tái thông ĐMV bằng can thiệp qua da hoặc

thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt [3].
- Bệnh nhân đau ngực trên 12 tiếng, điều trị tái tưới máu nên thực hiện khi có bằng
chứng thiếu máu cơ tim đang tiến triển trên lâm sàng, điện tâm đồ hoặc xét nghiệm.
- Bệnh nhân STEMI đau ngực > 12 tiếng, mà không có bằng chứng thiếu máu
cơ tim đang tiến triển trên lâm sàng, điện tâm đồ hoặc xét nghiệm. chỉ định tái tưới
máu động mạch vành cần được xem xét [3], [1].

 Chiến lược tái tưới máu.
Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: Dùng thuốc tiêu huyết khối,
can thiệp ĐMV cấp và mổ bắc cầu nối chủ - vành cấp.
- Can thiệp ĐMV thì đầu
Can thiệp ĐMV thì đầu được định nghĩa là can thiệp ĐMV cấp cứu cho bệnh
nhân NMCT có ST chênh lên chưa điều trị tiêu sợi huyết trước đó.
Đây là lựa chọn ưu tiên hơn ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên. Nếu bệnh
nhân đến bệnh viện không có khả năng can thiệp ĐMV, cần nhanh chóng vận
chuyển bệnh nhân đến trung tâm can thiệp động mạch vành ngay lập tức. Can thiệp
ĐMV thì đầu đặc biệt hiệu quả và tránh được một số nguy cơ chảy máu của việc sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết PCI thì đầu đã chứng minh hiệu quả rõ rệt cho bệnh nhân
NMCT từ nhiều năm nay, hiện được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm tim mạch
trên toàn thế giới [3].
- Điều trị tiêu sợi huyết
Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện đau
thắt ngực trong vòng 06 giờ kể từ lúc khởi phát, nếu không có chống chỉ định,


10

không có khả năng can thiệp ĐMV thì đầu trong vòng 120 phút từ sau khi tiếp xúc
với y tế ban đầu [1].
- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có
tổn thương không phù hợp với can thiệp ĐMV, nhưng đã mở thông ĐMV gây nhồi
máu giúp có thời gian để chuẩn bị cho cuộc mổ. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành
có thể được chỉ định ở những bệnh nhân sốc tim hoặc có biến chứng cơ học [1].

 Điều trị tái tưới máu trong Non-STEMI.
- Lựa chọn chiến lược can thiệp dựa vào phân tầng nguy cơ của bệnh nhân
+ Can thiệp cấp trong 2 h nếu: Nguy cơ rất cao (tái phát đau ngực, huyết
động không ổn định, rối loạn nhịp phức tạp, sau ngừng tim).
+ Can thiệp trong vòng 24h nếu: BN thuộc nhóm nguy cơ cao
+ Can thiệp trong vòng 72h từ khi có triệu chứng cho các bệnh nhân: thuộc
nhóm nguy cơ trung bình.
+ Chiến lược can thiệp đặt stent hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được
quyết định dựa trên tổn thương qua chụp động mạch vành.
+ Điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp, triệu chứng không
tái phát [10].
1.1.2.5. Điều trị nội khoa và hồi sức chung:

 Thuốc chống đông.
Thuốc chống đông được khuyến cáo dùng ở bệnh nhân NMCT cấp đến khi được
tái tưới máu hoặc trong thời gian nằm viện, tối đa có thể dùng 8 ngày.
Sử dụng chống đông đường tiêm bắt buộc ở bệnh nhân can thiệp động mạch
vành qua da.
Các thuốc chống đông được sử dụng là: Heparin không phân mảnh, enoxaparin
và bivalirudin, thực tế tại Việt Nam hay dùng hiện nay là enoxaparin và heparin
không phân mảnh.

 Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
Liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu kép là điều trị cơ bản trong hội chứng

11

vành cấp, đặc biệt là NMCT cấp.
Liệu pháp ức chế tiểu cầu kép bao gồm aspirin và một thuốc ức chế ADP
thông qua ức chế P2Y12 như (clopidogrel, prasugrel hay ticagrelor..)
Liều dùng khuyến cáo Khi can thiệp động mạch vành qua da.
- Aspirin liều nạp: 150-300 mg uống, liều duy trì 75 -100 mg / ngày
- Thuốc ức chế ADP: có thể dùng các thuốc sau
+ Clopidogrel liều nạp 600 mg uống, liều duy trì 75 mg/ngày.
+ Prasugrel liều nạp 60 mg uống, liều duy trì 10 mg/ngày, bệnh nhân <60
kg, khuyến cáo dùng liều duy trì 5 mg/ ngày, bệnh nhân >75 tuổi,
prasugrel thường không được khuyến cáo.
+ Ticagrelor liều nạp 180 mg uống 1 lần, liều duy trì 90 mg uống 2 lần /
ngày cách nhau 12h.
Chú ý: Prasugrel không nên sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não.

 Điều trị nội khoa khác
Điều trị khác bao gồm: statin, điều trị suy tim, chống tái cấu trúc cơ tim, điều
trị rối loạn nhịp và kiểm soát các rối loạn khác.
- Điều trị statin:
+ Statin liều nạp có tác dụng nhanh chóng ổn định mảng xơ vữa, sau đó duy
trì liệu pháp statin lâu dài (nếu không có chống chỉ định) là điều trị nền tảng trong
nhồi máu cơ tim cấp. Statin liều cao ngay từ đầu được khuyến cáo cho tất cả các
bệnh nhân NMCT cấp nếu không có chống chỉ định. Điều trị statin đã được chứng
minh là giảm tỉ lệ tử vong, nhập viện do nhồi máu cơ tim, giảm tỉ lệ đột quá và tái
hẹp động mạch vành.
+ Liều khuyến cáo: Liều nạp liều cao, sau đó dùng liều duy trì
. Atovastatin: liều nạp 40-80 mg, liều duy trì 40 mg điều chỉnh để đạt mục
tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl.

. Rosuvastatin: liều nạp 40-80 mg, liều duy trì 40 mg điều chỉnh để đạt mục
tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl
. Simvastatin: liều nạp 40 -80 mg, liều duy trì 10-20 mg điều chỉnh để đạt


12

mục tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl [1], [10].
- Chẹn beta giao cảm
+ Thuốc chẹn beta giao cảm nên được dùng cho các bệnh nhân NMCT cấp càng
sớm càng tốt trong vòng 24h đầu nếu không có các biểu hiện sau: triệu chứng suy
tim, giảm cung lượng tim, tăng nguy cơ sốc tim hay các chống chỉ định chung của
các thuốc chẹn beta giao cảm như: bloc nhĩ thất, nhịp chậm, co thắt phế quản.
+ Chẹn beta giao cảm nên dùng kéo dài cho các bệnh nhân NMCT sau khi ra
viện, nếu không có các chống chỉ định.
- Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin
+ Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin đã được chứng minh
hiệu quả điều trị suy tim, chống tái cấu trúc cơ tim sau nhồi máu cơ tim.
+ Thuốc ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể nên được chỉ định càng sớm
càng tốt, trong vòng 24h đầu tiên cho bệnh nhân NMCT (nếu không có các chống
chỉ định như tụt huyết áp, sốc tim, hẹp động mạch thận 2 bên, dị ứng thuốc …).
+ Thuốc chẹn thụ thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân NMCT có chỉ định
với thuốc ức chế men chuyển nhưng không dung nạp với các thuốc ưc chế men
chuyển.
- Các điều trị khác: Liệu pháp oxy, giảm đau, nitroglycerin góp phần hỗ trợ
điều trị triệu chứng trong NMCT chứ không cải thiện tiên lượng, cũng như giảm tỉ
lệ tử vong [10], [18].

1.1.3. Gánh nặng sau nhồi máu cơ tim cấp
1.1.3.1. Suy tim sau NMCT cấp

- Là biến chứng hay gặp nhất và là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ở bệnh
nhân sau NMCT [18].
- Các nghiên cứu đã chỉ ra suy tim sau nhồi máu cơ tim liên quan chặt chẽ với
kích thước vùng hoại tử cơ tim [23], [24].
- Các nguyên nhân chính gây suy tim: Rối loạn chức năng thất trái là nguyên
nhân hay gặp nhất, các rối loạn nhịp, biến cố cơ học, hay rối loạn chức năng van tim.


13

- Bệnh nhân có suy tim sau NMCT cấp có nguy cơ tử vong cao hơn nhóm
không có suy tim, cần phải theo dõi và điều trị thuốc chặt chẽ [25].
+ Nghiên cứu trên 3059 bệnh nhân sau NMCT cấp năm 2005 tại Pháp, theo
dõi trong 1 năm, so sánh kết cục của nhóm có suy tim và nhóm không có suy tim. Tỉ
lệ tử vong sau một năm của 2 nhóm lần lượt là 13,2% và 3,4% [25]/
+ Theo nghiên cứu của Wu.AH và cộng sự theo dõi trên 190518 bệnh nhân
NMCT cấp có 36.303 (19%) bệnh nhân có suy tim lúc nhập viện với Kilip 2-3.
Bệnh nhân NMCT có suy tim có tỉ lệ tử vong trong viện cao hơn hẳn nhóm không
suy tim (21,4% và 7,2%). Suy tim sau NMCT là yếu tố tiên lượng tử vong trong
viện và sau 1 năm mạnh nhất, với OR 1,68 [26].
+ Nghiên cứu năm 2016 tại Mỹ trên nhóm STEMI, bệnh nhân có EF < 45%
đo trong vòng 24 sau NMCT, có tỉ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn hẳn nhóm có
EF ≥ 45% (25,9% với 2,5%) [27].

1.1.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng suy tim sau NMCT cấp và kích thước
vùng hoại tử cơ tim
Các nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan nghịch khá chặt chẽ giữa kích
thước vùng hoại tử cơ tim sau NMCT cấp và phân số tống máu (EF) ở những bệnh
nhân có kích thước vùng hoại tử trung bình đến lớn. Kích thước vùng hoại tử cơ tim
càng cao thì EF càng thấp và ngược lại [9], [4].

Yuri B. Pride và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 78 bệnh nhân NMCT cấp,
đánh giá kích thước vùng hoại tử cơ tim bằng MRI ngấm thuốc thì muộn và EF sau
3 tháng, kết quả cho thấy có mối liên quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa kích
thước vùng hoại tử cơ tim (ở những bệnh nhân có kích thước vùng hoại tử cơ tim
>15%) và EF với hệ số tương quan r=0,66, p<0,01, với mỗi tăng 5% kích thước
vùng hoại tử thì EF giảm 6,1% tất cả bệnh nhân có kích thước vùng hoại tử cơ tim
<15% đều có EF >40% [28].

1.1.3.3. Các rối loạn khác sau NMCT cấp
 Các rối loạn chức năng thất trái: Có thể xảy ra trong pha cấp hoặc bán cấp