ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN TRONG điều TRỊ THOÁT vị bẹn tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN MU VIT

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
LICHTENSTEIN TRONG ĐIềU TRị
THOáT Vị BẹN TạI BệNH VIệN ĐạI
HọC Y Hà NộI

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI - 2017


B Y T
TRNGI HC Y H NI

TRN MU VIT

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
LICHTENSTEIN TRONG ĐIềU TRị
THOáT Vị BẹN TạI BệNH VIệN ĐạI
HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 62720701

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. PHM C HUN

HÀ NỘI - 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.
IPOM

: IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc.

TAPP

: TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên
ổ bụng

TEP

: Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc.


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa hay gặp, do các tạng trong ổ bụng
chui qua ống bẹn và là điểm yếu thành bụng vùng bẹn. Bệnh gặp ở mọi lứa
tuổi và thường ở nam giới.
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật [1],[2]. Tại Đức có khoảng 230.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị
bẹn [3], tại Anh có khoảng 100.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn hàng
năm [4], tại Pháp phẫu thuật thoát vị bẹn đứng thứ 2 sau cắt ruột thừa [5].
Điều trị thoát vị bẹn ở người lớn hiện nay trên Thế Giới và Việt Nam có nhiều
kỹ thuật được áp dụng như: Tạo hình vùng bẹn bằng mô tự thân, bằng mảnh
ghép. Trong đó tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng mô tự thân khá cao.
Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh
nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [6].
Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều
trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi
từ 6 tháng đến 4 năm [7].
Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, có
nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá
xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục hồi
chậm. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu
nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [5],[8]. Tỉ lệ tái phát sau mổ
dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 – 15 % [9].
Để loại bỏ sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà
không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ
yếu thành bẹn. Kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free repair) là phẫu
thuật đơn giản dễ thực hiện, nó có thể thực hiện tại các tuyến mà vẫn có nhiều

8


9

ưu điểm như có thể gây mê, gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ với những bệnh
nhân già yếu, bệnh lý mạn tính (hen phế quản, tim mach...), ít đau, thời gian
mổ và nằm viện ngắn, giá thành rẻ, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh
hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein
và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh
ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5
năm [10].
Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein
đã được các tác giả nước ngoài và trong nước đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại
bệnh viện Đại Học Y Hà Nội kỹ thuật này cũng được sử dụng nhưng chưa có
công trình nghiên cứu về kết quả điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật
Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội”.
Với 2 mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật bằng phương pháp Lichtenstein tại bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn.

9


10

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN
1.1.1. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành
phần chứa trong ống bẹn
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu
tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên xuống dưới,
từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong của nếp bẹn.
Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra thoát vị bẹn,
đặc biệt là ở nam giới [11],[12],[13],[14],[15].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong
lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ,
trong ống bẹn có dây chằng tròn [12],[13].
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ
bẹn sâu và lỗ bẹn nông [12],[13],[16].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗ
này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với
dải chậu mu và mạc ngang.

10


11

- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng
ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây
chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông.
Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ
ống bẹn xuống bìu [12],[13].
- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía
trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [12],[13]. Lỗ bẹn sâu nằm trên
mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có
giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu
là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh
sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [12],[15].

Hình 1.1: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].

11


12

- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,
động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[13],[15],[18],[19].
1.1.2. Mạch máu vùng bẹn
- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch
đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động
mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào

tĩnh mạch đùi [11].
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [11].
+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang
tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch
này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [11],[12].
+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai
chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo trong.

12


13

Hình 1.2: Các mạch máu vùng bẹn.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].
1.1.3. Thần kinh vùng bẹn
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,
đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn
thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ
và có thể không có [11]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng
ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương
mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi
phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [11].
- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và

2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ
bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía
ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [11].
13


14

1.1.4. Các cân cơ vùng bẹn
1.1.4.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ [11],[12],[13]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ
chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ
trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được
gọi là dây chằng phản chiếu [12],[13].
Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là
bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc
của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song
song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ
mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng
lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau

[11],[13],[18],[20]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới
và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây
chằng Gimbernat) [12],[13].
1.1.4.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ

14


15

trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên
dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng
trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành
gân kết hợp [11],[12],[13],[21].
1.1.4.3. Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên:
Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang
bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [11].
Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là
phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số
lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi
rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau
của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân
này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [11].
1.1.4.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ

mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận
vào thân xương mu.
- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ
được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ
chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và
cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ
chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có
mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào
bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng
tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

15


16

Hình 1.3: Các cân cơ vùng bẹn
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].
1.1.4.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,
được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của
mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có
màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [19].
1.1.4.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ

16


17

ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải
lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang
bụng [12],[13].
1.1.4.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi
băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng
bụng và dây chằng lược [19].
1.1.5. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc
- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống
tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên
được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng
thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [11],[12].
- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc
ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [11],[12].
1.1.6. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng
mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng
trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có
những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3
nếp phúc mạc [11],[12].
- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.

- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại sau
khi sinh.

17


18

- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phôi thai.
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy
ra thoát vị bẹn gián tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với
tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở rộng
xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị
dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang
chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi.
- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn
để phòng ngừa thoát vị [21],[22].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp

lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở
trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co
thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây

18


19

chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang
suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị
bẹn trực tiếp có thể xảy ra.
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN
1.3.1. Các nguyên nhân chính
1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản
nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ lệ
tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩm
sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể trưởng
thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh mạc đơn
độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn trong
tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng thành
còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn [1],[21].

1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc
vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống,
luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy.
Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng
Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân
mạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng
không bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh

19


20

nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và
chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến
một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến
giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn
thay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [1],[22],[23].
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở vùng
bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹn trực
tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn bình thường,
bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ ít hơn.
Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của người
nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và Collagen của bao cơ thẳng,
mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [24],[25].
1.3.1.3. Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho
rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [8]. Điều quan trọng là
khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế

bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên
một cách thụ động (có thai, cổ chướng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không
xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống
phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong
đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [7],[25].
1.3.2. Các yếu tố thuận lợi
Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như:
Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần…
Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng
trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân
suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [1],[7].

20


21

1.3.3. Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu
Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng
đôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là
thoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại
thoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết,
có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm
pháp sau [21]:
- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị
bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.
Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước.
- Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón tay trỏ cho vào lỗ bẹn nông và
đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân
ho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị

bẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón.
- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón tay cái chận ở vị trí ước
lượng của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó
bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn
thoát vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước.
- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia): Là một dạng đặc biệt của
thoát vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang)
đồng thời là một phần của thành túi thoát vị. Dù thoát vị trượt không có một
dấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát
vị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp
hoàn toàn được. Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không
biết trước, khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [19],
[21],[24],[26].

21


22

1.3.4. Phân loại thoát vị bẹn theo tác giả
Sự phân loại thoát vị bẹn dựa vào vị trí giải phẫu, không đủ để đánh giá
một cách đầy đủ các thương tổn vùng bẹn, các thương tổn này rất đa dạng. Vì
vậy, các tác giả đưa ra nhiều bảng phân loại khác nhau.
- Phân loại của tác giả Harkins
+ Loại 1: Thoát vị bẹn ở trẻ nhỏ.
+ Loại 2: Thoát vị đơn giản.
+ Loại 3: Thoát vị ở mức trung bình, thoát vị bẹn gián tiếp hoặc trực tiếp.
+ Loại 4: Thoát vị mức độ nặng: Đó là các thoát vị tái phát, thoát vị
đùi, thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp [27],[44].
- Năm 1989 tác giả Gilbert đề nghị chia làm 5 loại

+ Loại 1: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu về phương diện giải phẫu và
chức năng bình thường.
+ Loại 2: Thoát vị gián tiếp khối thoát vị lớn, lỗ bẹn sâu giãn.
+ Loại 3: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn và thành sau ống bẹn yếu.
+ Loại 4: Thoát vị trực tiếp, thành ống bẹn yếu.
+ Loại 5: Thoát vị trực tiếp khối thoát vị nhỏ (lỗ thoát vị của mạc ngang
nằm ở góc trong và xương mu), điều trị đặt tấm nhân tạo lớn [27],[44].
- Phân loại của Rutkow và Robbins (1993)
Như phân loại của Gilbert nhưng thêm loại 6 và 7
+ Loại 6: Thoát vị phối hợp
+ Loại 7: Tất cả các thoát vị đùi [27],[44].
- Phân loại của Nyhus (1993)
+ Loại 1: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích
thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.
+ Loại 2: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vị
chưa xuống bìu.

22


23

+ Loại 3: Có suy yếu thành bẹn sau, chia làm 3 loại:
A. Thoát vị bẹn trực tiếp; B. Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu giãn
rộng lấn sang tam giác bẹn (Thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị
hỗn hợp); C. Thoát vị đùi
+ Loại 4: Thoát vị tái phát
A. Trực tiếp; B. Gián tiếp; C. Thoát vị đùi; D. Phối hợp [27],[44].
1.4. LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN
1.4.1. Triệu chứng cơ năng

Thoát vị bẹn hầu như không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân
phát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Một số ít bệnh nhân có thể mô tả
là bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khi
đứng lên. Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sức
khỏe. Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống
bìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo
cảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng
tay để đẩy nó vào [9],[22] [24],[26],[28],[29].
Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so với
thoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [21],[26].
1.4.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn. Ngược lại khi nằm hoặc khi
dùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [9],[21],[22],[26],[28],[29].
Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy. Khi đó có thể
dùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ không
thể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhận
được khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông
quá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy một
khối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắc
chắn là có thoát vị bẹn [21].
23


24

1.4.3. Triệu chứng toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổng
trạng [21],[28]. Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do những
bệnh khác đi kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…)

có thể có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [21].
1.5. CẬN LÂM SÀNG
Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng là
đủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng để
chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: Bướu mỡ vùng
bẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…
1.5.1. Siêu âm
Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát vị bẹn
nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹt
xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [26].
1.5.2. Chụp CT – Scan
Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn giúp chẩn đoán
trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điển hình [26].
1.5.3. Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị
Trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như:
Hình ảnh mức nước – hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [30].
1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Hạch bẹn do: Nhiễm trùng, lao, ung thư.
- U máu thể hang.
- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi.
- Bướu mỡ vùng bẹn.
- Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn.
- Tụ máu sau chấn thương.

24


25

- Dãn tĩnh mạch thừng tinh.

- Tràn dịch màng tinh hoàn.
- Nang thừng tinh, nang ống Nuck.
- Tinh hoàn lạc chỗ.
- Viêm mào tinh hoàn.
- Xoắn thừng tinh.
1.7. BIẾN CHỨNG
1.7.1. Thoát vị kẹt
Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi
thoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau. Khác với thoát vị nghẹt, trong
trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnh
hưởng, do đó thoát vị kẹt không đau và không gây tắc ruột. Thoát vị kẹt
không lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễ
bị chấn thương hơn [21].
1.7.2. Thoát vị nghẹt
Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ở
cổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạc
được mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguy
cơ bị hoại tử. Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoát
vị đùi vì cổ túi hẹp. Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đau
nhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắc ruột. Đây là một
tình huống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [9],[21],[22],[30].
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN
Có hai phương pháp chính:
1.8.1. Phương pháp mổ dùng mô tự thân
Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3 kỹ thuật thường được áp dụng là:
Phương pháp Bassini
25