Nhận xét về giải phẫu tĩnh mạch sau hàm dưới trên xác ngâm formalin của người việt nam trưởng thành

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất cơ thể, nặng khoảng 25g,
nằm dưới ống tai ngoài, giữa ngành xương hàm dưới và cơ ức-đòn-chũm [1],
tại vùng này, có nhiều thành phần quan trọng chi phối chức năng của đầu-mặtcổ như các động mạch cảnh, tĩnh mạch sau hàm dưới, thần kinh mặt.
Ngày nay, việc can thiệp phẫu thuật vào vùng tuyến mang tai có xu
hướng gia tăng, thường do nguyên nhân khối u hoặc chấn thương gẫy lồi cầu
xương hàm dưới. Ví dụ ung thư tuyến mang tai chiếm từ 2% đến 4% ung thư
vùng đầu mặt cổ và khoảng 0,3% ung thư toàn thân nói chung. Triệu chứng
lâm sàng của ung thư tuyến nước bọt mang tai giai đoạn sớm thường mờ nhạt,
do đó nó thường được phát hiện khi khối u đã lớn, tổn thương sâu và rộng,
xâm lấn nhiều tổ chức xung quanh, gây khó khăn cho việc điều trị phẫu thuật,
tiên lượng, điều trị sau phẫu thuật đồng thời tăng nguy cơ biến chứng chảy
máu, liệt mặt… [2].
Can thiệp phẫu thuật vào vùng mang tai đòi hỏi độ chính xác cao do
cấu tạo giải phẫu phức tạp, trong đó có dây thần kinh mặt và các nhánh của
nó. Vì là một dây thần kinh có nhiều chức năng quan trọng ở vùng mặt như
điều khiển cơ mặt, bảo vệ mắt và tạo hình thái khuôn mặt riêng cho từng
người nên liệt mặt gây tổn thương cả về giải phẫu, chức năng và tâm lí cho
bệnh nhân. Điều trị liệt mặt do tai biến sau phẫu thuật, sau sang chấn chấn
thương tốn kém cả thời gian và tiền bạc cho bệnh nhân. Có nhiều phương
pháp điều trị như điều trị y học cổ truyền, ghép vạt cơ-thần kinh, tuy nhiên kết
quả còn đang được nghiên cứu thêm. Vì vậy, trong phẫu thuật ung thư tuyến
mang tai nói riêng và vào vùng mang tai nói chung, mối liên quan của thần
kinh mặt với các thành phần giải phẫu khác đi trong tuyến mang tai cần được
xem xét kỹ lưỡng để nâng cao độ an toàn của phẫu thuật, hạn chế tai biến liệt
mặt sau điều trị.

2

Tìm kiếm và bảo vệ thần kinh mặt luôn là một thách thức đối với các
phẫu thuật viên khi can thiệp vào vùng tuyến mang tai. Dây thần kinh mặt và
tĩnh mạch sau hàm dưới cùng đi giữa hai bình diện nông sâu của tuyến mang
tai, do đó mà tĩnh mạch sau hàm dưới được coi là mốc giải phẫu quan trọng
[3-6] để xác định các nhánh dây thần kinh mặt trong tuyến. Kiến thức về giải
phẫu liên quan giữa dây thần kinh mặt và tĩnh mạch sau hàm dưới là điều cần
thiết cho các phẫu thuật viên khi can thiệp vào vùng này. Nhiều tác giả [5]
cho rằng, ở quan hệ giải phẫu thông thường của tĩnh mạch sau hàm dưới và
thần kinh mặt thì việc tìm và bảo vệ thần kinh mặt đồng thời hạn chế chảy
máu từ tĩnh mạch sau hàm dưới trong phẫu thuật vào tuyến mang tai dễ dàng
hơn nhiều so với khi mối quan hệ này có sự biến đổi. Mặt khác, một số tác giả
trên thế giới sử dụng tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh mặt làm tiêu chí để
đánh giá vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của khối u vùng mang tai trên
hình ảnh cộng hưởng từ [7]. Một số biến thể về liên quan giữa hai thành phần
này đã được ghi nhận, tuy ít nhưng những sai lệch so với dự kiến có thể tác
động đến quá trình phẫu thuật [4]. Vì vậy, hiểu biết về mối liên quan giữa tĩnh
mạch sau hàm dưới và thần kinh mặt là vô cùng cần thiết nhằm tránh tổn
thương dây thần kinh mặt và chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Mặc dù là
một tĩnh mạch liên quan mật thiết với dây thần kinh mặt trong tuyến mang tai
nhưng tĩnh mạch sau hàm dưới còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam. Các sách
giáo khoa giải phẫu kinh điển [1] đều mô tả về tĩnh mạch sau hàm dưới ở mức
đại cương, chưa mô tả rõ biến đổi của nó. Với những lí do trên, chúng tôi thấy
rằng cần thiết phải nghiên cứu giải phẫu của tĩnh mạch sau hàm dưới nhằm
cung cấp cơ sở cho phẫu thuật vào vùng mang tai.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : ‘‘Nhận xét về giải phẫu tĩnh
mạch sau hàm dưới trên xác ngâm formalin của người Việt Nam trưởng
thành’’ nhằm các mục tiêu sau đây :
1.

Nhận xét về giải phẫu của tĩnh mạch sau hàm dưới.

2.

Nhận xét về liên quan của tĩnh mạch sau hàm dưới với thần kinh
mặt đoạn trong tuyến nước bọt mang tai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu mô tả
1.1.1 Giải phẫu mô tả tĩnh mạch sau hàm dưới:
Về tĩnh mạch sau hàm dưới: Từ một lưới tĩnh mạch trên đỉnh đầu, các
tĩnh mạch đỉnh và trán chạy xuống hợp với nhau ở trên cung gò má, tạo nên
tĩnh mạch thái dương nông. Tĩnh mạch này nhận thêm tĩnh mạch thái dương
giữa, bắt chéo cung gò má, rồi chui vào tuyến mang tai, hợp với tĩnh mạch
hàm trên từ đám rối chân bướm tới, tạo nên tĩnh mạch sau hàm dưới. Tĩnh
mạch đi xuống ở sau ngành xương hàm dưới, tới gần góc hàm thì chia làm hai
nhánh trước và sau. Nhánh trước đổ vào tĩnh mạch mặt, nhánh sau cùng với
tĩnh mạch tai sau tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài [1], [8].
1.1.2 Giải phẫu mô tả thần kinh mặt, đoạn trong tuyến mang tai :
Thần kinh mặt là một thần kinh hỗn hợp gồm các sợi vận động, cảm
giác và tự chủ. Các sợi vận động có nguyên ủy từ nhân dây thần kinh mặt ở
cầu não, các sợi cảm giác có nguyên ủy từ nơron hạch gối và nhân bó đơn
độc, các sợi tự chủ có nguyên ủy từ nhân bọt trên và nhân lệ-tị. Đường đi của
thần kinh mặt chia là 3 đoạn: đoạn trong sọ, đoạn trong xương đá và đoạn

ngoài sọ. Tại đoạn ngoài sọ, thần kinh mặt ra khỏi nền sọ tại lỗ trâm chũm.
Sau đó thần kinh mặt đi vào tuyến mang tai ở phần trên mặt sau-trong và chạy
ra trước và xuống dưới ở sau ngành hàm. Ở trong tuyến mang tai, thần kinh
mặt chia thành các thân cổ-mặt và thái dương-mặt ở sát tĩnh mạch sau hàm
dưới rồi đi ở phía nông hơn so với các tĩnh mạch này. Các thân lại thường tiếp
tục phân nhánh để tạo nên một đám rối nội tuyến mang tai trước khi tách
thành các nhánh tận. Năm nhóm nhánh tận tách ra từ đám rối và chạy tản xa


4

ra nhau trong tuyến. Các nhánh tận ra khỏi tuyến mang tai ở bờ trước tuyến và
đi tới chi phối cho các cơ biểu hiện nét mặt [2].
Như vậy, tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh mặt liên quan chặt chẽ
với nhau trong tuyến mang tai, cùng đi trong bình diện giữa thùy nông và
thùy sâu của tuyến.
1.2 Những biến đổi của mối quan hệ tĩnh mạch sau hàm dưới và thần
kinh mặt đã được mô tả.
Sự biến đổi giải phẫu này ít được đề cập đến trong sách giáo khoa giải
phẫu kinh điển của Việt Nam. Trên thế giới, những biến thể của mối quan hệ
này đã được một số tác giả chú ý.
1.2.1 Trên thế giới:
Năm 1962, Dingman và Grabb , khi nghiên cứu 100 tiêu bản xác, vùng
mang tai thấy 98 trường hợp (98%) tĩnh mạch sau hàm dưới nằm ở phía sâu
hơn so với nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt. Các tác giả thấy có 2
trường hợp (chiếm 2%) tĩnh mạch nằm nông hơn nhánh này [9].
Năm 1987, Lee và cộng sự, khi nghiên cứu thân cổ-mặt của thần kinh
mặt trên 54 tiêu bản xác, nhận thấy 100% trường hợp có tĩnh mạch sau hàm
dưới nằm sâu hơn thân này [10].
Năm 1988, Laing và McKerrow (1988), khi nghiên cứu 54 tiêu bản xác

thấy 48 trường hợp (88,9%) tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu hơn thần kinh
hoặc các thân của nó. 6 trường hợp còn lại (11,1%) có sự biến đổi về liên
quan do sự hình thành muộn của tĩnh mạch sau hàm dưới trong tuyến nước
bọt mang tai: trong đó 5 trường hợp (9,3%) tĩnh mạch hàm trên nằm nông hơn
thân thái dương-mặt, 1 trường hợp (1,8%) tĩnh mạch hàm trên nằm nông hơn
thân cổ-mặt [11].
Năm 1991, Wang và cộng sự, nghiên cứu về nhánh bờ hàm dưới của
thần kinh mặt trên 120 tiêu bản xác nhận thấy 100% trường hợp có tĩnh mạch


5

sau hàm dưới nằm sâu hơn nhánh thần kinh này [12].
Năm 1995, Kopuz C và cộng sự, nghiên cứu trên 50 tiêu bản xác, cho
rằng mối quan hệ giữa tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh mặt có sự biến
đổi so với những mô tả trước đó. Các tác giả nhận thấy 45 trường hợp (90%)
tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu hơn thần kinh mặt hoặc hai thân của nó. Và
có 5 trường hợp (10%), tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông hơn thân cổ-mặt
và sâu hơn thân thái dương-mặt. Có 37 tiêu bản (74%), thần kinh mặt tách ra
các thân trước khi vượt qua tĩnh mạch. Trong số này, 34 trường hợp tĩnh mạch
sau hàm dưới nằm sâu hơn và 3 trường hợp nằm nông hơn các thân thần kinh.
Trên 3 xác, mối liên hệ giữa tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh mặt của 2
bên là khác nhau [13].
Năm 1997, Savary và cộng sự nghiên cứu nhánh bờ hàm dưới trên 22
tiêu bản xác cũng nhận thấy 100% trường hợp có tĩnh mạch sau hàm dưới
nằm sâu hơn nhánh này. Kết quả tương tự như nghiên cứu của Wang và cộng
sự trước đó. Và tác giả cũng nhận thấy, trong một số trường hợp, thần kinh
mặt tạo thành đám rối trước khi chia thành các thân chính và các nhánh [14].
Năm 1999, Bhattacharyya và Varvares báo cáo một dạng biến đổi nhân
một trường hợp các tác giả phẫu thuật tuyến mang tai. Các tác giải nhận thấy

một phần tĩnh mạch sau hàm dưới có dạng hình nhẫn cho thân thái dương-mặt
và các nhánh tận tách ra từ thân này chui qua, trong khi thân cổ-mặt nằm sâu
hơn tĩnh mạch này [15].
Năm 2009, Kim và cộng sự nghiên cứu trên 85 tiêu bản xác nhận thấy
83% trường hợp tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu hơn thần kinh mặt và các
thân. Trong đó, 52% trường hợp, thần kinh mặt chia thành hai thân sau khi
vượt qua tĩnh mạch, 31% chia thành hai thân trước khi vượt qua tĩnh mạch.
Trong 17% trường hợp còn lại, tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông hơn thần
kinh mặt và các thân bao gồm 6% trường hợp thần kinh chia thân trước khi


6

vượt qua tĩnh mạch và 11% trường hợp thần kinh chia thân sau khi vượt qua
tĩnh mạch [16].
Năm 2010, G.Touré và C.Vacher, nghiên cứu trên 132 xác, đã phân loại
mối quan hệ giữa tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh mặt thành 6 type như
sau [3]:
- Type 1: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu thần kinh mặt và các thân.
86 trường hợp (65,2%) thuộc type 1.

V: Tĩnh mạch sau hàm dưới
N: Thần kinh mặt
TF: Thân thái dương-mặt
CF: Thân cổ-mặt

Hình 1.1: Type 1
- Type 2: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông thần kinh mặt. 37 trường
hợp (28%) thuộc type 2.
- Type 3: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông các thân của thần kinh

mặt. 18 trường hợp ( 13,6%) thuộc type 3.


7

A: Phía trước
H: Phía sau
V: Tĩnh mạch sau hàm dưới
N: Thần kinh mặt
TF: Thân thái dương-mặt
CF: Thân cổ-mặt
Hình 1.2: Type 3
-Type 4: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông hơn nhánh cổ-mặt và sâu
hơn nhánh thái dương-mặt của thần kinh mặt. 10 trường hợp (7,6%) thuộc
type 4.
- Type 5: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông hơn nhánh thái dương mặt và sâu hơn nhánh cổ-mặt của thần kinh mặt. 4 trường hợp (3%) thuộc
type 5.
- Type 6: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông hơn một số nhánh tận của
thân cổ-mặt. 5 trường hợp (3,8%) thuộc type 6.
Cùng năm 2010, Liu Wei Hua và cộng sự, nghiên cứu trên 40 tiêu bản
đã chỉ ra rằng mối quan hệ giữa tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh mặt là
tương đối ổn định. Có 35 trường hợp (88%) tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu
hơn hai thân của thần kinh mặt. Có 5 trường hợp (13%) tĩnh mạch sau hàm
dưới nằm sâu hơn thân thái dương-mặt và nông hơn thân cổ-mặt [17].
Cũng trong năm 2010, Babademez và cộng sự báo cáo một trường hợp
đặc biệt khi phẫu thuật tuyến mang tai của một phụ nữ 41 tuổi. Ở trường hợp
này, tĩnh mạch thái dương nông nằm nông hơn còn tĩnh mạch hàm trên nằm
sâu hơn thân cổ-mặt, hai tĩnh mạch hợp thành tĩnh mạch sau hàm dưới ở thấp
hơn thân này [18], có hình như sau:

8

1. Thần kinh mặt
2. Thân thái dương-mặt
3. Thân cổ-măt
a: Tĩnh mạch sau hàm dưới
b: Tĩnh mạch thái dương nông
c: Tĩnh mạch hàm trên
Hình 1.3: Tĩnh mạch sau hàm dưới hình thành dưới thân cổ-mặt
Năm 2011, Rajesh B.Astik báo cáo một trường hợp tương tự với trường
hợp của Babademez, khi phẫu tích tuyến mang tai của một xác nam giới 55
tuổi. Trong đó, thần kinh mặt chia thành các thân khi lách giữa các tĩnh mạch
thái dương nông và tĩnh mạch hàm trên [19].

1: Thùy nông tuyến mang tai
2: Tĩnh mạch thái dương nông
3: Tĩnh mạch hàm trên
4: Nguyên ủy tĩnh mạch sau hàm dưới
5: Tĩnh mạch sau hàm dưới

6: Thần kinh mặt
7: Thân thái dương-mặt
8: Thân cổ-mặt
9: Động mạch cảnh ngoài
10: Bụng trên cơ hai bụng

Hình 1.4: Thần kinh mặt tách thân khi lách qua tĩnh mạch thái
dương nông và tĩnh mạch hàm trên (Rajesh B.Astik)

9

Năm 2012, Piagkou và cộng sự cũng cho rằng tĩnh mạch sau hàm dưới
là một mốc giải phẫu quan trọng để phân chia thùy tuyến mang tai đồng
thời cũng là mốc tìm và bảo vệ thần kinh mặt trong các phẫu thuật vào vùng
mang tai. Các tác giả đã báo cáo một mối quan hệ bất thường, khi phẫu tích
tuyến mang tai bên trái của một xác nam giới 90 tuổi, như hình sau [4]:
STV: Tĩnh mạch thái dương nông
MV: Tĩnh mạch hàm trên
RV: Tĩnh mạch sau hàm dưới
FN: Thần kinh mặt
I: Thân cổ-mặt
II: Thân thái dương-mặt

Hình 1.5: Tĩnh mạch sau hàm dưới hình thành thấp ( Piagkou)
Tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông hơn thần kinh mặt. Điểm giao nhau
của chúng cách xa nguyên ủy của tĩnh mạch sau hàm dưới. Tĩnh mạch hàm
trên nằm sâu hơn các nhánh của thần kinh mặt, trong khi tĩnh mạch thái
dương nông nằm nông hơn thân thái dương-mặt. Điều đặc biệt là tĩnh mạch
thái dương nông nằm trên nhánh đầu tiên của thân cổ-mặt, các nhánh thần
kinh vượt qua tĩnh mạch thái dương nông một lần nữa, rồi tiếp tục phân chia.
Phía bên phải của xác không thấy sự khác biệt so với giải phẫu kinh điển. Các
tác giả cho rằng vị trí đặc biệt này của tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh
mặt có thể dẫn đến biến chứng chảy máu và tổn thương thần kinh khi can
thiệp vào tuyến mang tai. Kiến thức về những biến đổi giải phẫu có thể xảy ra
rất quan trọng để hạn chế những biến chứng này. Cũng theo các tác giả,


10

88,17% tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông hơn thần kinh mặt, 11,83% các
trường hợp có sự biến đổi-một tỉ lệ rất đáng được lưu ý. Nếu dựa theo phân loại
của G.Touré và cộng sự [3] thì mối quan hệ nêu trên và mối quan hệ được báo
cáo bởi Bhattacharyya và Varvares (1999) [15] không được xếp vào loại nào. Do
đó, Piagkou đề nghị phân loại mới trong đó mối quan hệ giữa tĩnh mạch sau hàm
dưới và thần kinh mặt được chia làm 4 type và các dưới type [4] :
-Type 1 có 2 dưới type: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu hơn thần kinh
mặt hoặc các thân của nó.
-Type 2 có 4 dưới type: tĩnh mạch sau hàm dưới nằm nông thần kinh
hoặc các thân của nó.
-Type 3 có 6 dưới type: tĩnh mạch sau hàm dưới có hình nhẫn cho thần
kinh và/ hoặc các thân của nó chui qua.
-Type 4 có 4 dưới type: tĩnh mạch sau hàm dưới được hình thành phía
dưới thần kinh hoặc các thân của nó.

Hình 1.6: Phân loại của Piagkou


11

Cùng năm 2012, FR Alzahrani và KH Alqahtani báo cáo một dạng đặc
biệt khác, phát hiện khi phẫu thuật khối u tuyến-lympho tuyến mang tai bên
phải của một bệnh nhân nam 65 tuổi. Về hình thái nó giống như mối quan hệ
được phân loại type 3 theo Piagkou và cộng sự nhưng không hoàn toàn giống
như vậy. Trong đó tĩnh mạch sau hàm dưới có dạng 2 vòng nhẫn, lần lượt cho
thân thái dương-mặt và thân cổ-mặt chạy qua [5].

FN: Thần kinh mặt

STV: Tĩnh mạch thái dương nông

SD: Thân thái dương-mặt

MV: Tĩnh mạch hàm trên

ID: Thân cổ-mặt

RMV: Tĩnh mạch sau hàm dưới

Hình 1.7 Tĩnh mạch sau hàm dưới dạng 2 vòng nhẫn
Như vậy thần kinh mặt và tĩnh mạch sau hàm dưới liên quan mật thiết
với nhau trong tuyến mang tai. Các nghiên cứu trước đều chỉ ra rằng phần lớn
tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu hơn thần kinh mặt, tỉ lệ gặp biến thể ít hay
nhiều tùy thuộc vào nghiên cứu, tuy nhiên có thể thấy rằng biến đổi của mối
quan hệ này vô cùng phong phú, phức tạp.
1.2.2 Tại Việt Nam
Theo Trịnh Văn Minh và cộng sự, trong tuyến mang tai thần kinh mặt
chia thành các thân thái dương-mặt và cổ-mặt ở trong vòng 5mm sau tĩnh
mạch sau hàm dưới. Ở khoảng 90% trường hợp, hai thân nằm nông hơn tĩnh


12

mạch, tiếp xúc mật thiết với tĩnh mạch. Đôi khi các thân chạy sâu hơn tĩnh
mạch sau hàm dưới (thân thái dương-mặt khoảng 9%, thân cổ-mặt khoảng
2%) [8].
1.3 Một số trường hợp đặc biệt về nguyên ủy và tận cùng của tĩnh mạch
sau hàm dưới đã được mô tả
Năm 2010, S. Choudhary và cộng sự mô tả một trường hợp bất thường

của tĩnh mạch sau hàm dưới khi phẫu tích một xác nam giới trung niên. Các
tác giả nhận thấy tĩnh mạch sau hàm dưới hình thành từ tĩnh mạch thái dương
nông và tĩnh mạch hàm trên trong tuyến mang tai, nhưng sau đó tĩnh mạch
sau hàm dưới không chia đôi mà nó tiếp tục đi xuống thấp hơn, đóng vai trò
như tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch tai sau có đường kính
nhỏ, đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài, như hình sau [20]:
Tĩnh mạch sau
hàm dưới

Tĩnh mạch
cảnh ngoài

Hình 1.8: Tĩnh mạch sau hàm dưới đóng vai trò như
tĩnh mạch cảnh ngoài (S.Choudhary)

Tĩnh mạch
hàm trên


13

Năm 2013, N.Gupta và cộng sự báo cáo một trường hợp tương tự S.
Choudhary, phát hiện trên một xác nam giới 60 tuổi. Trong trường hợp này,
tĩnh mạch sau hàm dưới cũng không chia thành hai nhánh sau khi vượt qua bở
dưới tuyến mang tai mà nhận thêm tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch tai sau để tạo
thành tĩnh mạch cảnh ngoài như hình sau [20].
RMV: Tĩnh mạch sau hàm dưới
AnV: Tĩnh mạch tai sau
FV: Tĩnh mạch mặt
EJV: Tĩnh mạch cảnh ngoài

Hình 1.9: Tĩnh mạch sau hàm dưới nhận tĩnh mạch mặt và
tĩnh mạch tai sau (N.Gupta)
Năm 2014, J.Patrick và cộng sự báo cáo một trường hợp bất thường
khác của các tĩnh mạch nông vùng đầu-mặt-cổ. Trong trường hợp này, không
có sự hình thành của tĩnh mạch sau hàm dưới, tĩnh mạch hàm trên chia thành
hai nhánh. Nhánh sau hợp với tĩnh mạch thái dương nông ở bên ngoài tuyến
mang tai, tạo thành tĩnh mạch cảnh ngoài rồi tiếp tục đi xuống thấp, đổ vào
tĩnh mạch dưới đòn. Nhánh trước đi trong tuyến nước bọt mang tai, hợp với
tĩnh mạch mặt tạo thành thân chung đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Trong
trường hợp này, nguy cơ chảy máu từ các tĩnh mạch nông là rất cao. Các tác


14

giả cũng khuyến cáo nên tìm hiểu trước các biến đổi bất thường của các tĩnh
mạch này trước khi phẫu thuật hoặc can thiệp vào vùng đầu-mặt-cổ [6].
STA
PD
AD

STV
AEJV

MA
MV

FV
AV
ECA

IJV

SV

Hình 1.10: Không có tĩnh mạch sau hàm dưới
STA/STV: Động mạch và tĩnh mạch thái dương nông
MA/MV: Động mạch và tĩnh mạch hàm trên
AD/PD: Nhánh trước và nhánh sau của tĩnh mạch hàm trên
AEJV: Tĩnh mạch cảnh ngoài không điển hình

FV: Tĩnh mạch mặt

AV: Tĩnh mạch vô danh

EAC: Động mạch cảnh ngoài

IJV: Tĩnh mạch cảnh trong

SV: Tĩnh mạch dưới đòn


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Số lượng và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng 10 tiêu bản trên 5 xác người Việt Nam trưởng
thành đã được ngâm formalin, hiện đang được quản lí tại Viện Giải phẫu

Trường Đại học Y Hà Nội.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Các xác người trưởng thành, không có tổn thương vùng mang tai.
- Được bảo quản tốt, chưa từng phục vụ học tập, nghiên cứu tại vùng này.
- Các xác được lựa chọn ngẫu nhiên.
- Loại bỏ các xác không đủ các tiêu chuẩn trên.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu như sau:
- Phẫu tích bộc lộ vùng tuyến mang tai 2 bên của các xác, phẫu tích sâu
vào trong tuyến bằng cách lấy bỏ thùy nông của tuyến, bảo tồn các nhánh
tận và các thân của thần kinh mặt.
- Nhận xét về nguyên ủy, đường đi, phân nhánh của tĩnh mạch sau hàm dưới.
- Nhận xét về mối liên quan giữa tĩnh mạch sau hàm dưới và thần kinh
mặt đoạn trong tuyến mang tai
2.2.1 Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch sau hàm dưới
Rạch da theo ba đường:
- Đường dọc theo bờ trước loa tai, kéo dài lên vùng thái dương và vùng cổ.
- Đường dọc theo bờ ngoài ổ mắt, cánh mũi và kéo dài qua bờ xương
hàm dưới tới giữa cổ.


16

- Một đường ngang tương ứng đường định hướng ống tuyến nước bọt
mang tai (đường nối từ điểm dưới bình tai tới điểm giữa đường nối cánh mũi
và mép đỏ môi trên.
Tách tổ chức dưới da, lật da, tìm các nhánh tận của thần kinh mặt, phẫu
tích cho tới các thân, tách bỏ thùy nông tuyến mang tai đến khi bộc lộ toàn bộ
tĩnh mạch sau hàm dưới.
Phẫu tích theo đường đi của tĩnh mạch sau hàm dưới đến nguyên ủy ở

ngang mức lồi cầu xương hàm dưới và tận cùng ở ngang mức bờ dưới tuyến
nước bọt mang tai và kéo dài thêm về hai đầu..
Phẫu tích tìm tĩnh mạch mặt.
Tĩnh mạch mặt

Thần kinh mặt

Tĩnh mạch
sau hàm dưới

Hình 2.1 Các đường phẫu tích
(Các thân của thần kinh mặt và tĩnh mạch sau hàm dưới ở tại
chỗ sau khi đã lấy bỏ thùy nông tuyến nước bọt mang tai)
2.2.2 Thu thập số liệu
Trong quá trình phẫu tích chúng tôi tiến hành nhận xét:
- Sự hình thành nguyên ủy của tĩnh mạch sau hàm dưới từ tĩnh mạch
thái dương nông và tĩnh mạch hàm trên, và đường đi của nó đoạn trong tuyến.
- Vị trí của tĩnh mạch sau hàm dưới (nguyên ủy, thân chính) tại đoạn trong
tuyến mang tai so với thần kinh mặt và các thân thái dương-mặt, cổ-mặt.


17

- Sự tận cùng của tĩnh mạch sau hàm dưới, sự liên hệ giữa hai thân của
nó với tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài.
2.3 Phương tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ phẫu tích thông thường theo phương pháp kinh điển.
- Màu đánh dấu.
2.4 Xử lí số liệu
- Làm sạch số liệu: phân loại số liệu, loại trừ các số liệu không đầy đủ,

không chính xác.
- Nhóm các thông tin theo mục tiêu nghiên cứu.
- Xử lý số liệu:
+ Nhập số liệu
+ Xử lý từng biến nghiên cứu
+ Sử dụng phương pháp thống kê mô tả để phân tích số liệu.
+ Nhận định về các biến định tính.


18

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua phẫu tích 10 tiêu bản ngâm xác formalin chúng tôi thu được kết quả
như sau
3.1 Nguyên ủy và đường đi
Trong 10 tiêu bản mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu thấy:
- Có 10 trường hợp (100%) tĩnh mạch sau hàm dưới hình thành từ tĩnh
mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trên ở ngay dưới lồi cầu xương hàm
dưới. Tiếp đó tĩnh mạch đi giữa 2 thùy của tuyến nước bọt mang tai.

Tĩnh mạch
hàm trên

Tĩnh mạch thái dương nông

Tĩnh mạch sau hàm dưới

Hình 3.1 Nguyên ủy của tĩnh mạch sau hàm dưới

Tĩnh mạch hàm trên
- Có 02 trường hợp (20%) xuất hiện 2 tĩnh mạch hàm trên, một tĩnh
mạch hợp cùng tĩnh mạch thái dương nông tạo tĩnh mạch sau hàm dưới, một
tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch sau hàm dưới ở đoạn thấp hơn. Tĩnh mạch
thái dương nông


19

Hình 3.2 Trường hợp 2 tĩnh mạch hàm trên
- Có 01 trường hợp (10%), sau khi được hình thành thì tĩnh mạch sau
hàm dưới chia thành 2 ngành nông và sâu ôm lấy một khối thùy tuyến, sau đó
hợp lại ở gần cực dưới của tuyến nước bọt mang tai, tạo nên một hình nhẫn
cho tĩnh mạch. Ngành nông cho nhánh tiếp nối với tĩnh mạch mặt. Ngành sâu
tách đôi, một phần tiếp nối với ngành nông, một phần tiếp tục đi xuống thấp,
hợp với tĩnh mạch tai sâu tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài.
4
3
2

5

1

6

1: Tĩnh mạch sau hàm dưới
2: Ngành sau tĩnh mạch sau hàm dưới
3: Ngành trước tĩnh mạch sau hàm dưới
3.2 Tận cùng

4: Tĩnh mạch mặt
5: Nhánh nối
6: Tĩnh mạch cảnh ngoài

Hình 3.3 Tĩnh mạch hình nhẫn


20

- Trong 10 tiêu bản có 5 trường hợp (50%) tĩnh mạch sau hàm dưới chia thành
2 nhánh trước và sau ngang mức cực dưới tuyến nước bọt mang tai. Nhánh
trước nối với tĩnh mạch mặt, nhánh sau hợp với tĩnh mạch tai sau tạo thành
tĩnh mạch cảnh ngoài. 5 trường hợp này tương tự như mô tả trong sách giáo
khoa giải phẫu kinh điển [1], [8]
Tĩnh mạch
mặt
Thân trước

Tĩnh mạch
cảnh ngoài

Tĩnh mạch sau hàm dưới

Tĩnh mạch tai sau

Hình 3.4 Tận cùng kiểu 1
- 02 trường hợp (20%) tĩnh mạch sau hàm dưới không chia nhánh, nó
nhận tĩnh mạch mặt đổ vào trực tiếp, rồi sau đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
02 trường hợp này ghi nhận trên cùng 1 xác.

21

Tĩnh mạch mặt
Tĩnh mạch
cảnh trong

Hình 3.5 Tận cùng kiểu 2
- 1 trường hợp (10%) tĩnh mạch sau hàm dưới không chia nhánh, nó
nhận tĩnh mạch dưới cằm đổ vào tại vị trí góc hàm rồi đổ về tĩnh mạch cảnh
trong. Trường hợp này chúng tôi không tìm thấy tĩnh mạch mặt.

Tĩnh mạch
dưới cằm

Tĩnh mạch sau
hàm dưới

Hình 3.6 Tận cùng kiểu 3
- 1 trường hợp (10%) chỉ có 1 thân duy nhất hợp với tĩnh mạch mặt ở
ngang góc hàm tạo thành tĩnh mạch cảnh ngoài. Trường hợp này chúng tôi
không tìm thấy tĩnh mạch tai sau.


22

Tĩnh mạch mặt
Tĩnh mạch sau
hàm dưới

Hình 3.7 Tận cùng kiểu 4
- 1 trường hợp (10%) không tìm thấy tĩnh mạch mặt và không thấy sự
đổ về của tĩnh mạch tai sau. Trường hợp này tĩnh mạch sau hàm dưới tiếp tục
đi xuống dưới và hình thành nên tĩnh mạch cảnh ngoài.

Tĩnh mạch sau
hàm dưới

Hình 3.8 Tận cùng kiểu 5
* Vậy chỉ có 50% các trường hợp tĩnh mạch sau hàm dưới chia thành 2
thân. 50% các trường hợp còn lại thì tĩnh mạch sau hàm dưới không chia thân,
tiếp tục đi xuống để tạo thành tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc đổ vào tĩnh mạch
cảnh trong.


23

3.3 Liên quan với thần kinh mặt
- Chúng tôi không gặp trường hợp tĩnh mạc sau hàm dưới nằm nông
hơn thần kinh mặt và các thân của nó trong bất cứ tiêu bản nào.
- Có 3 trường hợp (30%) tĩnh mạch sau hàm dưới hoàn toàn nằm sâu
hơn các thân thần kinh mặt. Các thân này cho các nhánh tạo nên đám rối ở
nông hơn tĩnh mạch này.

Thần kinh mặt

Hình 3.9 Sự liên quan 1
- Có 04 trường hợp (40%) thân thái dương-mặt gồm hai phần nông và
sâu ôm lấy tĩnh mạch thái dương nông, phần sâu luôn có kích thước nhỏ hơn

phần nông. Trong khi đó, tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu hơn cả hai thân
thần kinh mặt.


24

Tĩnh mạch
sau hàm dưới

Phần sâu

Phần nông
Thân thái
dương-mặt
Hình 3.10 Sự liên quan 2
- Có 01 trường hợp (10%) thân thái dương-mặt ôm lấy tĩnh mạch sau
hàm dưới tại nguyên ủy, phần còn lại của tĩnh mạch sau hàm dưới nằm sâu
thân cổ-mặt. Nhánh thần kinh từ thân thái dương mặt nằm sâu hơn tĩnh mạch
có kích thước nhỏ.
Thân cổ-mặt

Thân thái
dương-mặt

Tĩnh mạch
sau hàm dưới

Hình 3.11 Sự liên quan 3
-1 trường hợp thân thái dương-mặt ôm lấy tĩnh mạch thái dương nông.
Trong khi đó thân cổ-mặt nằm sâu hơn tĩnh mạch sau hàm dưới.

25

Thân cổ-mặt
Tĩnh mạch sau
hàm dưới

Thân thái
dươngmặt

Hình 3.12 Sự liên quan 4
- Có 01 trường hợp (10%) thân cổ-mặt tách đôi ôm lấy thân trước của
tĩnh mạch sau hàm dưới. Phần nông tách ra nhánh bờ hàm dưới và nhánh
cổ, phần sâu tách ra các nhánh gò má. Có thêm vòng nối nhỏ nằm nông
hơn tĩnh mạch.
Nhánh gò
má
Nhánh bờ
hàm dưới
và cổ

Thân thái
dương mặt

Thân trước
tĩnh mạch

Hình 3.13 Sự liên quan 5