NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của x QUANG cắt lớp TRONG CHẨN đoán UNG THƯ vú

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG PHƯỚC TRIỀU

Nghiªn cøu gi¸ trÞ CñA X.quang c¾t líp
trong chÈn ®o¸n ung th vó
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: CK.

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Phạm Minh Thông

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Acc:

Độ chính xác

BI-RADS:

Breast Imaging Reporting And Data System

BN:

Bệnh nhân

CC:

Tư thế đầu chân

CR

X. quang kỹ thuật số

D:

Chiều sâu

DBT:

X.quang vú cắt lớp

DM

X.quang vú kỹ thuật số

LS:

Lâm sàng

MBH:

Mô bệnh học

MLO:

Chếch trong ngoài

NPV:

Giá trị dự báo âm tính

PET:

Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron

PPV:

Giá trị dự báo âm tính

SA:

Siêu âm

Se:

Độ nhạy

Sp:

Độ đặc hiệu

TNM:

Phân loại theo tình trạng khối u, hạch và di căn

UT:

Ung thư

UTV:

Ung thư vú

W:

Rộng

XQ:

X quang


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư (UT) phổ biến nhất ở phụ nữ, có tỷ lệ

mới mắc đứng hàng đầu ở nhiều nước trên thế giới. Theo số liệu của Tổ chức
Y tế thế giới Globocan 2008, tỷ lệ mới mắc UTV chuẩn là 38,9/100.000, tức
là mỗi năm trên thế giới có 1,4 triệu người mắc UTV [1]. UTV được quan tâm
hàng đầu do tần suất mắc bệnh ngày càng tăng. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi nhiều
từ 25-35/100000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ, Canada, đến 25/100000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [1]. Tại Việt Nam UTV đứng
hàng đầu trong các UT ở phụ nữ. Theo Nguyễn Bá Đức, ước tính chung cho
cả nước năm 2000, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 17,4/100.000 dân [2] và
có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây.Theo thống kê dịch tễ học giai
đoạn từ 2001 – 2007, UTV cũng là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ với
tỷ lệ 30/100.000 người, tỷ lệ tử vong do UTV chiếm khoảng 6,3% đứng sau
các loại ung thư gan, phổi, dạ dày, cổ tử cung [3] [4]. Phát hiện sớm UTV
làm giảm tỷ lệ tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị, khám sàng lọc phát hi ện
UTV chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, Xquang, siêu âm tuyến vú và xét
nghiệm tế bào [5], tuy nhiên có đến hơn 10% trên siêu âm và 10 – 30%
UTV bị bỏ sót trên Xquang tuyến vú thông thường (Digital mammography –
DM), ở những BN tuyến vú đặc (týp c-d) độ nhạy của phương pháp DM còn
30% [6].
Chụp Xquang vú cắt lớp vú (Digital breast tomosynthesis - DBT) mới
được triển khai tại một số cơ sở y tế ở Việt Nam trong những năm gần đây.
Xquang cắt lớp tuyến vú (DBT) làm tăng độ phân giải các cấu trúc, bộc lộ rõ
hơn các tổn thương bị chồng lấp mà không phát hiện được trên phim Xquang
tuyến vú thông thường (DM). Sau khi chụp X.quang vú cắt lớp (DBT), phần
mềm sẽ tái tạo các ảnh thu được thành hình ảnh tuyến vú mỏng hơn độ dày
từ 1 mm, do đó làm tăng khả năng phát hiện các khối u nhất là ở những
BN có tuyến vú đặc [6]. Việc kết hợp các phương pháp chụp Xquang tuyến


6

vú thông thường và siêu âm làm tăng khả năng chẩn đoán ung thư vú, đã

được nhiều tác giả nghiên cứu, tuy nhiên giá trị chẩn đoán của phương
pháp chụp X.quang vú cắt lớp cũng như sự phối hợp của X.quang vú cắt
lớp với Xquang vú thông thường, siêu âm trong chẩn đoán ung thư vú chưa
có nghiên cứu đầy đủ.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị của
X.quang cắt lớp trong chẩn đoán ung thư vú” với hai mục tiêu sau.
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên Xquang cắt lớp.

2.

Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú trên X.quang cắt lớp và
khi phối hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tuyến vú
1.1.1. Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành
Vú là hai tuyến tiết sữa nằm ở ngực, trước các cơ ngực, đi từ xương sườn
thứ III đến xương sườn thứ VI. Tuyến vú phát triển để phù hợp với các chức
năng phức tạp ở phụ nữ, phát triển mạnh sau tuổi dậy thì, trong những tháng
cuối của thời kỳ mang thai, và đặc biệt là sau khi đẻ. Thường có hai vú,
trường hợp dị dạng có thể có một dãy vú phụ (mammae accessoriae) [7].
Vú có hình mâm xôi; nửa dưới lồi hơn tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách
với da ngực. Rãnh càng sâu khi vú càng xệ xuống. Phần trên ngoài của vú kéo
dài lên trên và ra ngoài hướng tới nách, gọi là mỏm ngoài, đường kính đo

được 10-12 cm, vùng trung tâm dày 5-7 cm.
Ở trung tâm mặt trước vú có một lồi tròn gọi là núm vú, núm vú hình trụ,
dài 10-12mm, đường kính 9-10mm. Trên núm vú có nhiều lỗ nhỏ là lỗ tiết của
các ống tiết sữa. Xung quanh núm vú có một quầng da sẫm màu hơn gọi là
quầng vú, đường kính quầng vú 15-25 mm, dày 3-6 mm. Trên mặt quầng vú
nổi lên những cục nhỏ do các tuyến quầng vú đẩy lồi, gọi là củ Moocgani, là
nơi tập trung các đầu mút thần kinh. Khi có thai núm vú và quầng vú sẫm
màu hơn, các cục ở quầng vú nổi rõ và to hơn [7].
Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, mô vú bao gồm
mô tuyến vú và mô đệm, lớp mỡ sau tuyến.
Da vùng vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú.
Mô dưới da có nhiều mô mỡ tập trung thành các hố mỡ.
Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thùy, các mô
mỡ trong khe giữa các thùy. Mô dưới da bao phủ tuyến và tạo thành nhiều
vách, lách vào tuyến giữa các tiểu thùy. Từ phần mạc phủ tuyến có những dải
sợi chạy ra trước để tới da và núm vú, những dải sợi này phát triển mạnh nhất
ở phần trên vú tạo nên các dây chằng treo vú. Trong UTV các dây cằng này bị
co lại do bị xơ hóa làm cho da và núm vú bị lõm và tụt vào sâu. Mô tuyến có


8

màu hồng nhạt và chắc, chúng tập trung thành những đám tuyến. Mỗi đám
tuyến tạo nên một thùy, dẹt trước sau, ở trung tâm dày hơn ở ngoại vi. Có
khoảng 15-20 thùy tuyến vú. Mỗi thùy gồm nhiều tiểu thùy cùng với các mô
liên kết, mạch máu và các ống [7].
Khi đã phát triển đầy đủ, các tiểu thùy bao gồm một đám nang tuyến
tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ, các ống nhỏ hợp lại thành ống lớn
hơn, các ống lớn hơn này lại đổ vào một ống tiết, gọi là ống tiết sữa, như vậy
có khoảng 15-20 ống tiết sữa. Các ống tiết sữa hội tụ ở núm vú. Trước khi ống

tiết sữa đổ ra núm vú, ống phình ra tạo thành các xoang sữa [7].
Lớp mỡ sau tuyến rất dày, ngay trên mạc nông của ngực.

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú
Hình ảnh vú ở nữ giới trên thiết đồ cắt đứng dọc và bóc tách bộc lộ
tương quan nhu mô tuyến vú với các thành phần lồng ngực [7]
1.1.2. Hạch vùng và các đường bạch mạch
Bạch mạch của vú đổ vào các nhóm hạch gồm: Hạch nách, hạch vú
trong, hạch thượng đòn.


9

- Hạch nách (cùng bên), là con đường lan tràn chủ yếu của UT vú tiên
phát gồm: Hạch giữa cơ ngực và các hạch chạy theo tĩnh mạch nách, có thể
chia làm các tầng hạch như sau:
• Tầng I gọi là tầng nách thấp, gồm các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ
ngực bé.
• Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các hạch nằm bên trên bó giữa và bó
bên của cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter).
• Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch nằm bên trên bó trên cơ
ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách.
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): Nằm dọc động mạch vú trong. Nhóm
này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các UT ở trung tâm và các
vị trí ở trong thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác, điều này có ý
nghĩa quan trong trong tiên lượng .
- Hạch thượng đòn: Nhận bạch mạch từ phần trên của vú, nên tổn thương
hạch thượng đòn là giai đoạn muộn của UTV, tiên lượng xấu, gần đây coi tổn
thương hạch thượng đòn là di căn xa (M1) [7].
Sự hiểu biết về hệ thống bạch huyết và vị trí các nhóm hạch vùng tuyến

vú sẽ giúp đánh giá được đúng và đầy đủ tổn thương di căn hạch.


10

Hạch cạnh
sườn
Hạch
Rotter
Hạch trung

Hạch dưới vai

tâm

Hạch cạnh
TM
Hạch hố nách
Hạch vùng
đuôi

Hạch cạnh
ĐM vú trong
Hạch cạnh
ĐM vú trong

Hình 1.2. Các hạch vùng tuyến vú
(Theo Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter - 1997) [7].
1.1.3. Mạch máunuôi dưỡng và thần kinh
Vú được cấp máu bởi các nhánh của động mạch ngực trong, động mạch

dưới đòn, động mạch ngực ngoài và nhánh của động mạch nách.
Tĩnh mạch: Thường đi kèm động mạch, tạo thành một mạng nông vòng
quanh đáy của núm vú, nhìn rõ khi có thai hoặc lúc nuôi con bú.
Các tĩnh mạch sâu đổ vào tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực ngoài.
Thần kinh: Vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì
ngoài của các thần kinh gian sườn IV, V và VI, cùng các nhánh trên đòn của


11

đám rối cổ. Các nhánh của thần kinh gian sườn nói trên còn dẫn các sợi giao
cảm tới vú [7].
1.2. Sinh lý nội tiết, các hoạt động của tuyến vú, thụ thể hóc môn
1.2.1. Sự phát triển của tuyến vú
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của hóc môn
Estrogen và Progesteron, hai hóc môn này kích thích phát triển tuyến vú và
lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con.
Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú. Kết hợp
với Progesteron giúp cho tuyến vú phát triển đầy đủ.
Progesteron: làm phát triển các ống dẫn sữa của vú và mô đệm của vú.
Kết hợp vơi Estrogen giúp cho sụ phát triển của tuyến vú đầy đủ.
Ngoài Estrogen và Progesteron. Còn có các hóc môn khác cũng có tác
dụng phát triển tuyến vú như prolactin, yếu tố tăng trưởng [7]
1.2.2. Điều hòa hoạt động
Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng, phụ thuộc vào tình
trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú được điều hòa bởi nhiều hóc
môn vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng.
Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú [7].
1.2.3. Thụ thể hóc môn
Thụ thể hormon đối với Estrogen và Progesteron và một số yếu tố tăng

trưởng đã được nhận dạng và xác định bằng hóa mô miễn dịch. Khoảng 66%
các bệnh nhân UT vú có thụ thể Estrogen dương tính trong tổ chức u, khoản
50% trong số các bệnh nhân đó có đáp ứng điều trị nội tiết rõ. Sự hiện diện
của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và sống còn
mạnh mẽ hơn là Estrogen. Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và
Progesteron có khoảng thời gian ổn định và thời gian sống thêm dài hơn [7].


12

1.3. Mô học
Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực, trải từ xương sườn
III đến xương sườn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tổ chức liên kết dưới
da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú. Lớp da bao phủ tuyến vú liên tục với da thành
ngực, ở đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có màu sẫm, ở quanh
núm vú có những tuyến bì lồi dưới da. Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo
nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp. Lớp mỡ dưới da
thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác.
Ống dẫn sữa lớn được bao phủ biểu mô lát tầng, lớp biểu mô nối với các
tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bào
hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương. Mô đệm nâng đỡ các tiểu
thùy giống mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn
sữa. Các mô này biến đổi theo thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Ngoại trừ lúc
có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến vú là mô sợi và mỡ.
1.4. Bệnh ung thư vú.
1.4.1 Tiến triển tự nhiên của ung thư vú
UTV được chia thành các típ mô bệnh học khác nhau, trong đó UT biểu
mô thể ống xâm lấn là hay gặp nhất và được đặc trưng bởi sự xâm lấn mô
xung quanh và có khuynh hướng di căn xa. Phần lớn là UTV có nguồn gốc từ
biểu mô tuyến, đặc biệt là biểu mô của đơn vị tiểu thùy - ống tận cùng, trong

đó 85% đến 90% có nguồn gốc từ ống tuyến vú [8].
Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đầu tiên đến khi phát hiện được
khối u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất 30 lần nhân đôi liên tiếp
trong vòng 7 – 8 năm [9] [10]. Chỉ một số ít bệnh nhân (< 3%) ngay sau khi
xuất hiện các triệu chứng UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng.
Theo nghiên cứu của Green Rood và CS thì UTV không điều trị có thời gian
sống thêm trung bình kể từ thời điểm chẩn đoán xác định là 31 tháng, tỷ lệ
sống thêm sau 3 năm là 40%, 5 năm là 18 – 20% và chỉ có 4% sống thêm sau
10 năm [11]


13

Giai đoạn tại chỗ: khối u nguyên phát xuất phát từ ống tuyến tận cùng
của tuyến vú. Sau đó phát triển lan sang mô lân cận, xu hướng vượt khỏi mô
tuyến vú và xâm lấn mô xung quanh đền các cơ quan lân cận tạo thành một
khối cứng.
Giai đoạn lan tràn: Tế bào UT lan tràn theo đường trực tiếp, đường máu
hay đường bạch huyết. Khi thoát qua chặng hạch bạch huyết (hạch nách, vú
trong, hạch thượng đòn), các tế bào UT đi vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch. Tế bào
UT lan tràn qua đám rối tĩnh mạch cạnh cột sống nối trực tiếp với vú qua
mạch máu liên sườn. Với các yếu tố như kích thước u, số lượng hạch nách bị
xâm nhiễm và các đặc tính sinh học khác, ta có thể đánh giá được nguy cơ di
căn xa vi thể [12].
Kích thước khối u là một trong các yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng,
trong đó kích thước khối tỷ lệ nghịch với thời gian sống thêm và tỷ lệ thuận
với số lượng hạch di căn [13] [14]. Tỷ lệ sống 5 năm không bệnh sau khi điều
trị cắt bỏ là 81% đối với bệnh nhân di căn một hạch và kích thước u dưới 2
cm; nhưng sẽ chỉ còn 59% khi kích thước khối u trên 2 cm [10].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư vú

1.4.2.1. Tuổi
Nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi, tỷ lệ mắc bệnh hay gặp ở lứa tuổi
từ 45 đến 50, có thể liên quan đến yếu tố nội tiết [10].
Tỷ lệ mắc UTV ở nữ dưới 30 tuổi thấp, tăng gấp 2 lần ở nhóm từ 35 –
39 tuổi và tăng gấp 5 lần ở độ tuổi từ 40 – 44 tuổi [15]
Tỷ lệ nữ giới châu Á mắc UTV ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm ~ 33% cao
hơn rất nhiều so với Hoa Kỳ (20%). Độ tuổi trên 55 tuổi ở nước ta mắc UTV
là 28% thấp hơn các nước khác trên thế giới [16].
Tóm lại, tuổi mắc UTV đang ngày một trẻ hóa, đặc biệt là những phụ
nữ có tiền sử gia đình mắc UTV [17] [18].


14

1.4.2.2. Chủng tộc
Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV giữa các chủng tộc. Ở Mỹ, tỷ
lệ mắc UTV cao nhất ở người da trắng (141/100.000 dân), thấp nhất ở người
gốc Ấn (55/100.000 dân). Điều này được lý giải là do có sự khác biệt về lối
sống và yếu tố sinh học [19]
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức (2004), tỷ lệ mắc UTV ở miền Bắc
đứng hàng đầu trong các UT của nữ, trong khi ở miền Nam tỷ lệ mắc UTV lại
xếp hàng thứ hai sau UT cổ tử cung [12].
1.4.2.3. Tiền sử gia đình và gen di truyền
Yếu tố gia đình được xếp vào nhóm nguy cơ cao, những phụ nữ có mẹ
hoặc chị hoặc em gái mắc UTV trước 40 tuổi sẽ có nguy cơ bị UTV tăng gấp
2 lần so với những người không có tiền sử gia đình và gấp 2,5 lần nếu cả mẹ
và chị hoặc em gái bị UTV [20].
Trong những thập niên gần đây, gen gây UT có tính chất di truyền được
nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2 và p53 [21] [22]. Tiên lượng bệnh nhân
mang các gen BRCA1, 2 có nguy cơ mắc UTV đối bên sau 5 năm là 11,9%,

sau 10 năm là 37,6% và nguy cơ UT biểu mô buồng trứng là 10% [21]
1.4.2.4. Yếu tố nội tiết
Nội tiết tố estrogen và progesteron rất cần thiết cho sự phát triển của
mô tuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triển và tái phát của UTV. Các
thời điểm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống người phụ nữ gắn
liền với nguy cơ UTV đó là tuổi có kinh sớm trước 12 tuổi, sau tuổi mãn kinh
và tuổi sinh con đầu lòng muộn sau 35 tuổi [8] [23].
Tỷ lệ mắc bệnh UTV cao ở những người có sử dụng nội tiết trong giai
đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh (nguy cơ tương đối là 3,7 lần). Thụ thể nội tiết
Estrogen (ER), Progesteron (PR) đã được nhận dạng và xác định bằng hóa mô
miễn dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân UTV có ER (+) trong tổ chức, khoảng
50% trong số các bệnh nhân này được điều trị tốt bằng nội tiết [14], [25].


15

Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức của protein u c-erbB-2, những
bệnh nhân có c-erbB-2 (-) thì thời gian sống thêm dài hơn, trái lại các bệnh
nhân có c-erbB-2 (+) làm giảm khả năng đáp ứng với một số hóa trị liệu và
đây là cơ sở cho việc chọn lựa hóa trị liệu [24]
1.4.2.5. Mật độ nhu mô tuyến vú và nguy cơ ung thư vú
Mật độ nhu mô vú rất đậm đặc hoặc đặc không đồng nhất, có liên quan
chặt chẽ tới nguy cơ ung thư vú.
Theo một phân tích gộp của McCormack (2006) tại Bắc Mĩ cho thấy
phụ nữ có nhu mô tuyến chiếm 75% diện tích vú hoặc có một phần tuyến vú
đặc có nguy cơ UTV tăng gấp 4,6 lần so với phụ nữ có ít hơn 5% diện tích
tuyến vú, ngoài ra khi so sánh nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ có mô vú đặc
không đồng nhất với mô vú rất đặc, thì chỉ cao hơn 1,2 – 2,1 lần [25]. Nghiên
cứu của Yaghjyan và cs (2012) loại trừ các yếu tố nhiễu như tuổi, tình trạng
mãn kinh, sử dụng hormone liệu pháp đã cho thấy mật độ nhu mô tuyến vú là

yếu tố nguy cơ độc lập và quan trọng của ung thư vú [26]. Nghiên cứu tại
Singapore cho thấy phụ nữ có mật độ mô vú trên 75% có nguy cơ ung thư vú
cao hơn 5 lần so với phụ nữ có mật độ mô vú dưới 10% [27]. Hiện tại, chưa
có dữ liệu về mật độ tuyến vú trên XQ của phụ nữ Việt Nam, do đó, các yếu
tố nguy cơ có thể chưa được đánh giá đầy đủ.
Mối liên quan giữa mật độ nhu mô tuyến vú trên XQ và nguy cơ ung
thư vú đã được đề cập tới từ năm 1976 [28]. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu
sau đó được tiến hành ở các nước phương Tây [29]. Các nghiên cứu về mối
liên quan giữa mật độ mô vú trên XQ và nguy cơ ung thư vú của phụ nữ Việt
Nam ít được đề cập đến.
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư vú.
1.5.1. Chụp XQ vú thông thường (Mammography)
1.5.1.1. Kỹ thuật
Chụp XQ vú thông thường có thể được tiến hành theo phương pháp cổ
điển hay số hóa. Chụp XQ vú cổ điển bao gồm có máy chụp XQ tia mềm


16

dưới 35kV, hộp cát-xét có chứa phim nhũ tương hạt mịn chuyên dùng cho
chụp tuyến vú với một bìa tăng quang. Bàn ép với các cỡ khác nhau để ép
tuyến vú trong suốt quá trình chụp.
Chụp DM số hóa là chuyển đổi hình ảnh tương tự (analogue) của phim
nhũ bạc bằng hình ảnh số ở dạng ma trận số (digital). Kỹ thuật xử lý hình ảnh
điện tử thu được bằng XQ điện toán (CR) hay XQ số hóa (DR) giúp cho việc
chẩn đoán được dễ dàng và chính xác, nhưng lại giảm được liều hấp thụ bức
xạ đối với bệnh nhân [30].
1.5.1.2. Các tư thế chụp
- Tư thế chếch trong ngoài (MLO - Medio latero oblique):
+ Đây là tư thế cơ bản nhất trong chụp Xquang tuyến vú

+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều dọc,
một phần cơ ngực lớn và một phần hệ thống bạch huyết thuộc nhóm trên ngoài.
+ Ưu điểm: 1/4 trên ngoài tuyến được thể hiện toàn bộ.
+ Nhược điểm: khó xác định chính xác vị trí tổn thương. Có thể có nếp
da vùng nách trên phim.
- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC - Cranio-Caudal):
+ Phim chụp đạt yêu cầu: Lấy được tối đa cấu trúc tuyến theo chiều
ngang, núm vú nằm ở phần giữa và nhô ra khỏi bề mặt da. Thấy rõ cấu trúc
tuyến cũng như lớp mỡ phía trước và sau tuyến.
+ Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch
+ Nhược điểm: Chồng các phần tư vú qua đường giữa, khó thấy khoảng
mỡ sau tuyến.
- Tư thế nghiêng (ML - Mediolateral):
+ Ưu điểm: Bộc lộ mô tuyến rõ nhất.
+ Nhược điểm: phần cao góc¼ trên ngoài với ¼ trên trong có thể không
nằm trong trường chụp.
- Trường hợp nghi ngờ, bệnh nhân cần được chụp thêm các phim có
ép khu trú và phóng đại vùng tổn thương.


17

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế MLO
1.5.2. Chụp XQ tuyến vú cắt lớp (Digital Breast TomosynthesisDBT)
Trong chụp Xquang vú thông thường (DM), vú được nén và tiếp xúc với
bức xạ ion hóa. Cả ba bộ phận gồm bóng phát tia, vú và đầu thu đều cố định.
Hình ảnh thu được theo các tư thế là hình chiếu 2 chiều. Do đó, mỗi điểm ảnh
thu được là hình cộng của thông tin trong các đơn vị thể tích của cả chiều dày
vú, và gây ra bỏ sót tổn thương khi bị che lấp bởi mô tuyến.
Sự ra đời của XQ vú kĩ thuật số (DM) và các thuật toán phức tạp đã cho

phép phát triển công nghệ mới là chụp Xquang cắt lớp tuyến vú (DBT). Năm
2011 FAD đã phê chuẩn việc sử dụng DBT trong sàng lọc UTV [31].
1.5.2.1 Kỹ thuật
Trong chụp DBT, bóng phát tia di chuyển một góc vòng cung, trong khi
vú được nén cố định và một loạt các ảnh được thu lại từ nhiều góc khác
nhau. Lượng tia trong mỗi lần phát chỉ bằng một phần nhỏ so với tổng liều
trong chụp XQ vú kĩ thuật số thông thường. Góc vòng cung di chuyển của
bóng XQ thay đổi tùy từng hãng máy, tùy chế độ, dao động từ 15- 45 o. Giả
sử nếu bóng XQ di chuyển trong vòng cung 45 o, và mỗi 3o lại có phát tia, thì
sẽ có 15 góc chụp. Các dữ liệu thu về được tái tạo lại toàn bộ tuyến vú thành
các lát cát mỏng (1mm) [32]
Tư thế chụp DBT, có thể chụp 1 tư thế, hoặc MLO, hoặc CC, hoặc cả hai


18

tương tự như chụp Xquang vú thông thường [33]
1.5.2.2. Liều bức xa
Tất cả các nhà sản xuất đều đưa ra thiết bị với thông số liều nhỏ hơn giới
hạn cho phép hiện tại của FDA là 300 millirad. Liều tia trong mỗi lần chụp
XQ vú thông thường là 150-250 millirads. Các yếu tố khác như bộ lọc, độ dày
tuyến vú, mật độ tuyến vú làm việc phân tích liều phức tạp hơn. Đối với một
vú với độ dày khoảng 5 cm và 50% mô tuyến, DBT chỉ đòi hỏi bức xạ lớn
hơn 8% so với DM hoặc analog (1,3 mGy và 1,2 mGy, tương ứng) [34]. Tuy
nhiên, DBT làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ nhắc lại (recall rate),
một liều bức xạ cao hơn một chút được chấp thuận.
1.5.2.3. Ưu việt của XQ vú cắt lớp(DBT)
− Xác định kích thước khối u chính xác hơn: Trong chẩn đoán và quản lý bệnh

UT vú, kích thước tổn thương là một yếu tố quan trọng đối với tiên lượng và

dự báo giai đoạn bệnh. Nghiên cứu của Mun HS và cộng sự chỉ ra rằng DBT
được cho là vượt trội so với DM kỹ thuật số thông thường trong việc đánh giá
kích thước tổng thể tổn thương, đặc biệt là các tổn thương nhỏ và tổn thương
ở vú đặc [35].
- Đánh giá biến đổi cấu trúc rõ ràng hơn: Chụp DBT làm tăng khả năng
phát hiện các biến dạng cầu trúc vú mà trên DM không thấy được. Đặc
điểm này là nguyên nhân chính gây âm tính giả ở DM [36]

Hình 1.4. Ảnh chụp CC phóng đại
a. Ảnh DM, mật độ tuyến vú dày đặc, không phát hiện tổn thương

DBT (của cùng một vú hình a.)bộc lộ rõ tổn thương biến dang cấu trúc [30]


19

− Đánh giá tuyến vú đặc và bờ viền của tổn thương: Chụp DBT nhạy hơn 15%

so với DM khi phát hiện tổn thương ở tuyến vú đặc, và có khả năng phân tích
được rõ bờ viền của tổn thương. Điều này làm thay đổi phân loại BIRADS mà
không cần dùng thêm biện pháp nào khác [37]

Hình 1.5. Ảnh chụp vú tư thế MLO.
a) Ảnh DM, tuyến vú đặc, có vùng tăng đậm độ trước cơ ngực;
b) Hình DBT thấy rõ 3 nốt tăng đậm độ không thấy trên 2D; c) ảnh 3D lát
tiếp theo bộc lộ nốt thứ 4 [37]
a

b

c

d

Hình 1.6. Ảnh DM (a và c) và DBT tương ứng (b và d)
của bệnh nhân UT thể nội ống tuyến.
Trên phim XQ vú MLO (a) không quan sát thấy tổn thương nhưng trên ảnh
CC có nốt tăng đậm độ(c). Ảnh DBT không chỉ thấy tổn thương trên cả 2 tư
thế MLO (b) và CC (c), mà còn thấy tính chất bờ tua gai của nốt [38]


20

- Tăng giá trị dự báo dương tính cho các khuyến nghị sinh thiết: Kết hợp
DM và DBT tăng tính đặc hiệu cao hơn so với kĩ thuật ép khu trú của DM, vì
thế hạn chế những sinh thiết không cần thiết [30]
- Tăng tỷ lệ phát hiện UT vú: Theo nghiên cứu của Lei. J và cộng sự, độ
nhạy và độ đặc hiệu của DBT trong phát hiện UT vú là 90% và 79%. Tỷ lệ
phát hiện UT bằng sử dụng DBT là 8/1000 trường hợp và của DM là 6,1/1000
tăng 31% [36].
- Đánh giá vi vôi hóa bằng DBT:
Một số tài liệu cho rằng việc phát hiện và đánh giá đặc điểm vi vôi hóa
bằng DBT có nhiều hạn chế do sự phân bố không gian của vôi hóa, nên khi
xem hình ảnh trên 1 lát cắt sẽ không thấy được các cụm vôi hóa. Để khắc
phục vấn đề này, các nhà sản xuất đã phát triển công nghệ MIP, tái tạo các lát
cát dày 1-2cm để rà soát vôi hóa [38]

a

b

Hình 1.7. Cả ảnh chụp DM (a) và DBT tái tạo MIP dày 11mm (b) đều thấy
rõ ràng tổn thương vi vôi hóa. (UT biểu mô tuyến tại chỗ)
− Hiệu quả của DBT với mật độ nhu mô tuyến vú:

Việc bổ sung DBT trong việc đánh giá một mô vú đặc không đồng nhất
có thể cải thiện việc phát hiện UT và giảm các sai số. Rafferty và cộng sự so
sánh hiệu quả của DM so với khi kết hợp DBT, chia nhóm theo mật độ vú, đã
tìm thấy sự cải thiện đáng kể trong việc phát hiện UT và giảm dương tính giả
ở cả hai nhóm mật độ. Ngiên cứu của Mansour S. và cộng sự năm 2014 chứng


21

minh DBT làm tăng khả năng phát hiện và chẩn đoán bệnh lý tuyến vú đặc
biệt ở nhóm tuyến vú đặc [39]
1.5.3. Siêu âm
1.5.3.1. Sơ lược sự phát triển kỹ thuật siêu âm tuyến vú
Từ năm 1952 Wild JJ và Neal D đã sử dụng siêu âm tần số cao để phát
hiện thay đổi cấu trúc bình thường của tuyến vú.
Siêu âm vú bắt đầu được sử dụng rộng rãi sau năm 1970.
Siêu âm vú rất có giá trị trong ba chỉ định đặc biệt sau:
+ Đánh giá những khối u sờ thấy trên lâm sàng nhưng không thấy hoặc
không thể hiện rõ trên phim chụp.
+ Đánh giá khối u phát hiện trên phim.
+ Đánh giá trong những vú tạo hình.
Ngoài ra siêu âm giúp chẩn đoán phân biệt nang hay khối đặc, điều mà chụp
XQ không hoặc khó đánh giá được.
1.5.3.2. Các dấu hiệu UTV trên siêu âm bao gồm
- Tổn thương hình khối: Hình khối choán chỗ bất thường, đậm độ thay

đổi nhưng thường giảm âm so với mô tuyến lành, đôi khi có hình bóng cản
âm phía sau khi tổn thương có chứa vôi hóa.
- Hình dạng tổn thương: Hình đa diện, khó định dạng.
- Đường bờ của tổn thương: Đường bờ nham nhở, không đều hoặc hình
sao do tổ chức mô UT xâm lấn vào mô tuyến lành giống như hình ảnh thấy
được trên phim X quang.
- Ranh giới của tổn thương: Không rõ ràng, khó phân định ranh giới với
tổ chức tuyến lành xung quanh.
- Mật độ của tổn thương: Âm vang không đồng đều, hỗn hợp âm với
hình giảm âm của tổ chức mô u, hình trống âm của tổn thương hoại tử hoặc
tăng âm khi tổn thương kèm vôi hoá.
- Tổn thương vôi hoá: Tổn thương vôi hoá thường đi kèm theo khối tổn
thương giảm đậm tạo nên hình ảnh tương phản trong khối.


22

- Xâm lấn da, tổ chức dưới da tạo nên hình ảnh dày cấu trúc da và tổ
chức dưới da hoặc co kéo tổ chức đệm ngoại vi và cơ ngực.
- Tình trạng hạch nách: Hình ảnh hạch nách bất thường với kích thước >
1cm, phá vỡ vỏ hạch hoặc vỏ hạch dày, mất cấu trúc tăng âm của rốn hạch,
nhiều hạch dính nhau.
- Đánh giá chỉ số D/W: thương số giữa kích thước chiều sâu và chiều rộng
của tổn thương. Các tổn thương có chỉ số D/W>1 thường thấy trong UTV thể
xâm lấn [40] [41] [42].
1.5.3.3. Siêu âm Doppler màu
Đến nay còn ít công trình nghiên cứu công bố hiệu quả về việc sử dụng
Doppler trong nghiên cứu sinh lý và bệnh lý tuyến vú. Tuy nhiên, những tiến
bộ gần đây về kỹ thuật Doppler màu với đầu dò siêu âm tần số cao, cho phép
phát hiện các tín hiệu Doppler không bình thường thấy ở 65 đến 98% số

trường hợp có khối u ở vú với bằng chứng là mạch máu tăng sinh trong các
tổn thương này [40].
1.5.3.4. Siêu âm ba chiều
Sự ra đời của các thế hệ máy mới của siêu âm ba chiều giúp mang lại
nhiều cải thiện hơn về hình ảnh và kỹ thuật, ngày càng được ứng dụng rộng
rãi, nhất là trong sản khoa. Tuy nhiên trong việc ứng dụng vào chẩn đoán UT
vú, các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy rằng không có sự khác
biệt về độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán UTV giữa máy hai chiều và ba
chiều [40].
1.5.3.5. Siêu âm đàn hồi mô
Siêu âm đàn hồi mô (Elasticity). Phương pháp được sử dụng là đo đàn
hồi tĩnh (static elastography). Hai tính năng hữu ích nhất trong việc phân
biệt là độ cứng tương đối của tổn thương và kích thước của các tổn thương
trên hình ảnh siêu âm đàn hồi so với hình siêu âm. UT có xu hướng cứng
nhiều hơn so với các mô xung quanh, trong khi tổn thương lành tính có xu
hướng có độ cứng tương tự như mô xung quanh. Một tổn thương lành tính


23

thấy rõ trên siêu âm có thể gần như vô hình trên siêu âm đàn hồi mô. Bởi vì
UT thường tạo ra một viền dày có hiển thị trên hình ảnh siêu âm đàn hồi mô,
chính vì thế hình ảnh siêu âm đàn hồi mô thường xuyên hiển thị tổn thương
lớn hơn đáng kể so với hình siêu âm. Như vậy, phương pháp này cho phép
phân biệt rõ hơn các khối u nang, khối u có mật độ mềm của tổn thương lành
tính với các khối u có mật độ rắn chắc của tổn thương UT. Kỹ thuật này còn
cho phép thấy rõ ràng hơn hình ảnh đường bờ không đều và cấu trúc mỡ
bao quanh tổn thương [40]
1.6 Giải phẫu XQ phim chụp vú
Tổ chức biểu mô tuyến chỉ chiếm 4% do đó không đủ độ đậm để so

sánh với tổ chức liên kết xung quanh.
Mô liên kết là thành phần chủ yếu của những cấu trúc mờ trên phim, nó
biểu hiện hình ảnh kiến trúc của vú.
Mô mỡ là điều kiện để thấy được những cấu trúc mờ, mô này càng
chiếm ưu thế thì phim chụp càng dễ đọc. Sự thẩm thấu nước trong và ngoài tế
bào thay đổi theo tuổi và tình trạng hoóc môn, sự cản quang của mô phụ
thuộc vào yếu tố này.
Hình vôi hóa thấy được là một trong các dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán
bệnh.
Lớp mỡ trước tuyến có các dây chằng Cooper xuyên qua phân chia
thành các khoang nhỏ, hình mào Duret rõ [43]
* Những thay đổi bình thường của vú
- Tuổi thiếu niên, dậy thì: Tuyến vú mờ đều không rõ tổ chức tuyến,
mào Duret không rõ do mô mỡ trước và trong tuyến ít phát triển.
- Phụ nữ trẻ: Cấu trúc XQ rất thay đổi do sự biến đổi của hoóc môn
(kinh nguyệt, có thai, đang cho con bú).
- Phụ nữ lớn tuổi: Tổ chức mỡ dần dần thay thế tổ chức tuyến, vú trở
nên thấu quang hơn.
- Ở một số ít phụ nữ, tuyến vú đậm đặc do ít mỡ.


24

1.6.1. Các dạng tổn thương chính trên Xquang tuyến vú
1.6.1.1. Tổn thương khối
Là hình choán chỗ bất thường trong tổ chức tuyến vú, nhìn thấy ở hai
hướng khác nhau. Nếu một khối chỉ nhìn thấy ở một hường thì nên gọi là “bất
đối xứng” cho đến khi 3 chiều của nó được xác định.
− Hình dạng của khối có thể là: Hình bầu dục, hình tròn, hình chia tiểu thùy và

hình không đều (méo mó). Trong đó, khối có hình dạng không đều thường là
biểu hiện của tổn thương ác tính, khối tròn hay bầu dục cho phép hướng đến
tổn thương lành tính.

Hình 1.8. Các hình dạng của khối
(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System) [44]
− Bờ của khối (làm thay đổi hình dạng của khối)
o Bờ rõ, nét: Bờ được vạch ra rõ nét (ít nhất 75% đường bờ rõ nét và phần bờ

còn lại cũng nét không kém dù bị mô phủ trên che khuất) với sụ chuyển tiếp
đột ngột giữa tổn thương và mô xung quanh. Nếu bất cứ vị trí đoạn bờ nào
không rõ nét hoặc có gai thì nên xếp vào loại tương ứng.
o

Bờ bị che khuất: Do mô bình thường kề cận chờm lên hoặc chồng lên. Thuật
ngữ này thường được sử dụng khi bác sỹ đọc phim tin rằng khối có bờ rõ nét
nhưng bờ bị khuất.

o Bờ vi tiểu thùy: Các vòng cung ngắn của bờ tạo thành các chỗ nhấp nhô nhỏ (vài

milimet).
o Bờ tua gai: Tổn thương loại này đặc trưng bởi các đường thẳng tỏa ra từ bờ

của khối


25

o Ranh giới không rõ: Khối nhưng không thấy bờ hoặc có sự không rõ bất cứ

đoạn bờ nào có thể có sự thâm nhiễm của tổn thương và hình thái này ít khả
năng do mô vú bình thường chồng lên.

Hình 1.9. Các loại đường bờ
(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System) [44]
− Đậm độ cản quang: UT vú tạo thành một khối có thể có mật độ bằng hoặc cao hơn

mật độ của cùng một thể tích mô xơ-tuyến. Hiếm có UT vú có mật độ thấp hơn.
UT vú không bao giờ chứa mỡ (thấu xạ) cho dù mỡ có thể mắc kẹt bên trong.

Hình 1.10. Các loại đậm độ
(Ảnh từ ACR BI-RADS Atlas 2013, Breast Imaging Reporting Data System) [44]