Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội chứng Wolff Parkinson White điển hình (Luận án tiến sĩ)

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành Luận án này; với tất cả lòng chân thành, tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Học viện Quân y, Ban Giám đốc Bệnh
viện Bạch mai, Ban Giám đốc Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Chủ nhiệm
cùng tập thể Khoa Y Dƣợc, ĐHQGHN. Ban Lãnh đạo Viện Tim Mạch Quốc
Gia – Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Đào tạo hệ Sau đại học - Học viện Quân y,
Bộ môn Tim-Thận-Khớp-Nội tiết – Học viện Quân y, Phòng Kế hoạch tổng
hợp – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Xin đƣợc đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Quốc
Khánh – Phó viện trƣởng Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai, P. Chủ nhiệm
Bộ môn Nội – Khoa Y Dƣợc - ĐHQGHN, Chủ tịch danh dự Phân hội ĐSLHT và
Tạo nhịp tim Việt Nam; TS.BSCC. Trần Văn Đồng - Trƣởng phòng C3 Viện Tim
mạch - Bệnh viện Bạch mai, Chủ tịch Phân hội ĐSLHT và Tạo nhịp tim Việt
Nam, là những ngƣời Thầy đã trực tiếp tận tình chỉ bảo hƣớng dẫn tôi trong suốt
quá trình thực hiện công trình nghiên cứu và hoàn thành Luận án này.
Xin đƣợc bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các thầy cô Bộ
môn Tim Thận Khớp Nội Tiết – Học viện Quân y; cùng toàn thể cán bộ nhân
viên khoa Can Thiệp Tim Mạch, Phòng Điện Tim – Viện Tim Mạch Quốc
Gia – Bệnh viện Bạch Mai là những ngƣời thầy, cô và những đồng nghiệp đã
luôn tạo mọi điều kiện cho tôi học tập nghiên cứu cũng nhƣ giúp đỡ cho tôi
trong quá trình làm đề tài.
Xin cảm ơn các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp, bạn bè và những
ngƣời thân trong gia đình đã tạo cho tôi nhiều thuận lợi, cổ vũ, động viên và
hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này
Hà nội, ngày

tháng

năm 2018

Tác giả luận án

Chu Dũng Sĩ


LỜI CAM ĐOAN
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết quả trong luận án
này là trung thực và chƣa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên
cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu đã thu thập và
kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà nội, ngày tháng năm 2018
Tác giả luận án

Chu Dũng Sĩ


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 3
1.1.1. Cấu tạo cơ tim ................................................................................... 3
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền................ 6
1.1.4. Thăm dò điện sinh lý học tim ......................................................... 10
1.2. HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH

15

1.2.1. Đại cƣơng ........................................................................................ 15
1.2.2. Cơ sở sinh lý điện học của đƣờng dẫn truyền phụ.......................... 18
1.2.3. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White. 19
1.2.4. Chẩn đoán Hội chứngWolff- Parkinson-White .............................. 21
1.2.5. Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White............................... 26
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH
KHU VỊ TRÍ ĐƢỜNG DẪN TRUYÊN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM
ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

29

1.3.1. Trên thế giới .................................................................................... 29
1.3.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

35
35

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu................................... 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu ......................... 36


2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 37
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 37
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 38
2.3. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

39

2.3.1. Các bƣớc tiến hành giai đoạn 1 ....................................................... 39
2.3.2. Các bƣớc tiến hành giai đoạn 2 ....................................................... 40
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

48

2.4.1. Tiêu chuẩn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội
chứng Wolff-Parkinson-White điển hình.................................................. 48
2.4.2. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công tại vị trí đích triệt đốt đƣờng
dẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình ................50
2.4.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu đặc điểm hình dạng
trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo ................................................................ 52
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU

56

2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

57

2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

59

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

60

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 60
3.1.1 Tuổi và giới ...................................................................................... 60
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 61
3.1.3. Huyết áp và tần số tim .................................................................... 62
3.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo ............................................................ 62
3.1.5. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ................................................... 63
3.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lƣợng
sóng có tần số radio:.................................................................................. 65
3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH
KHU VỊ TRÍ ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)

67

3.2.1. Đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1 đối với định
khu đƣờng dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái: .................................... 68


3.2.2. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau

dƣới đối với định khu đƣờng dẫn truyền phụ vùng thành trƣớc hay
vùng thành sau........................................................................................... 68
3.2.3. Đặc điểm của chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trƣớc tim đối với
định khu đƣờng dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách ....... 69
3.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với định khu vị trí các đƣờng
dẫn truyền phụ ........................................................................................... 70
3.3. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ
TRÍ ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ
MẶT (GIAI ĐOẠN 2)

79

3.3.1. Chẩn đoán định khu đƣờng dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái
bằng đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1 ............................ 79
3.3.2. Chẩn đoán định khu đƣờng dẫn truyền phụ vùng thành trƣớc hay
vùng thành sau bằng đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3
chuyển đạo sau dƣới.................................................................................. 80
3.3.3. Chẩn đoán định khu đƣờng dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng
thành tự do bằng đặc điểm phức bộ QRS chuyển tiếp ở chuyển đạo
trƣớc tim V1V2 hay sau V1V2 ................................................................. 81
3.3.4. Chẩn đoán định khu vị trí các đƣờng dẫn truyền phụ bằng đặc
điểm Điện tâm đồ bề mặt có đối chiếu với vị trí đích triệt đốt ................. 82
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

91

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 91
4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 92
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 93
4.1.3. Huyết áp và tần số tim .................................................................... 93

4.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo ............................................................ 94
4.1.5. Xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................ 94
4.1.6. Khoảng thời gian PR và thời gian QRS .......................................... 94
4.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lƣợng
sóng có tần số radio ................................................................................... 97


4.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH
KHU VỊ TRÍ ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)

102

4.2.1. Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) ở V1 với đƣờng dẫn truyền
phụ bên phải và trái ................................................................................. 103
4.2.2. Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 các chuyển
đạo vùng sau dƣới (DII, DIII, aVF) với đƣờng dẫn truyền phụ ở thành
trƣớc hay sau ........................................................................................... 105
4.2.3. Đặc điểm của sự chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trƣớc
tim đối với đƣờng dẫn truyền phụ của vùng thành tự do hay vùng vách 107
4.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ ở các vị trí định khu đƣờng dẫn truyền phụ....108
4.3. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ
TRÍ ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ
MẶT (GIAI ĐOẠN 2)

119

4.3.1. Chẩn đoán đƣờng dẫn truyền phụ là ở bên phải hay bên trái ....... 119
4.3.2. Chẩn đoán vị trí đƣờng dẫn truyền phụ là vùng thành trƣớc hay
vùng thành sau......................................................................................... 121
4.3.3. Chẩn đoán vị trí đƣờng dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay

vùng vách ................................................................................................ 122
4.3.4. Chẩn đoán dự báo các vị trí đƣờng dẫn truyền phụ ở các nhóm
định khu ................................................................................................... 123
KẾT LUẬN

134

KIẾN NGHỊ

136

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

ACC

American College of Cardiology – Trƣờng môn
Tim mạch Hoa Kỳ

2.

AHA

American Heart Association – Hội Tim mạch
Hoa Kỳ

3.

AH

Atrial – His (A-H) - Thời gian dẫn truyền nhĩHis

4.

AHA

American Heart Association – Hội Tim mạch
Hoa Kỳ

5.

AS

6.

AVNRT

Anteroseptal

Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia
(AVNRT) – Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

7.

AVRT

Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)
– Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
Atrioventricular (A-V) node - Nút nhĩ thất

8.

A-V node

9.

BL

Ba lá

10.

BN

Bệnh nhân

11.

BTTMCB

12.

Catheter

13.

CĐ

14.

CĐSD

15.

CS

Coronary sinus

16.

CK

Chu kỳ

17.

Dd

Đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng

18.

Ds

Đƣờng kính thất trái cuối tâm thu

19.

DT

Dẫn truyền

20.

ĐDTP

21.

ĐH

22.

ĐMC

Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dây thông
Chuyển đạo
Chuyển đạo sau dƣới

Đƣờng dẫn truyền phụ
Đặc hiệu
Động mạch chủ


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

23.

ĐM

Động mạch

24.

ĐN

Độ nhạy

25.

ĐSLT

26.

ĐSLHT

27.

ĐTĐ

Điện tâm đồ

28.

EF%

Phân suất tống máu thất trái

29.

EHRA/HRS

Điện sinh lý tim
Điện sinh lý học tim

European Heart Rhythm Association/Heart
Rhythm Society – Hội nhịp tim châu Âu

30.

ESC

European Society of Cardiology – Hội Tim
mạch châu Âu

31.

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

32.

HATTh

Huyết áp tâm thu

33.

HL

34.

H

35.

HH

His-His (H-H) - Thời gian dẫn truyền trong His

36.

HV

His-Ventricles (H-V) - Thời gian dẫn truyền

Hai lá
His

His-thất
Số lƣợng đối tƣợng nghiên cứu

37.

n

38.

NC

Nghiên cứu

39.

NT

Nhĩ trái

40.

NN nhĩ

Nhịp nhanh nhĩ

41.

NNT

Nhịp nhanh thất

42.

NNKPTT

43.

NNTT

44.

NNVLNT

45.

NNVLNNT

46.

NPV

47.

NTT/T

Ngoại tâm thu thất

48.

NXBL

Nút xoang bệnh lý

49.

LAL

Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Nhịp nhanh trên thất
Nhịp nhanh vòng lại nhĩ thất
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất
Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm

Left anterolateral – Trƣớc bên bên trái


TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

50.

LL

Left lateral – Thành bên bên trái

51.

LPL

Left posterolateral – Thành sau bên bên trái

52.

LPS

Left posteroseptal – Sau vách bên trái

53.

MS

Midseptal – Giữa vách

54.

PPV

Positive Predictive Value – Giá trị tiên đoán
dƣơng

55.

PS

Posteroseptal

56.

RAL

57.

RL

Right lateral – Thành bên bên phải

58.

RPL

Right posterolateral – Thành sau bên bên phải

59.

RPS

Right posteroseptal – Sau vách bên phải

60.

RF

Radio Frequency - Sóng có tần số radio

61.

RFCA

Right anterolateral – Trƣớc bên bên phải

Radiofrequency catheter ablation (RFCA) Triệt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần số radio
Rối loạn dẫn truyền

62.

RLDT

63.

RLDTNT

64.

RLNT

65.

Se

Sensitive – Độ nhạy

66.

SL

Số lƣợng

67.

Sp

Specificity – Độ đặc hiệu

68.

SVBP

Sau vách bên phải

69.

SVBT

Sau vách bên trái

70.

TBMN

Tai biến mạch máu não

71.

THA

Tăng huyết áp

72.

TM

Tĩnh mạch

73.

TN

Thất-nhĩ

74.

TD

Thăm dò

75.

TD ĐSLT

Thăm dò điện sinh lý tim

76.

WPW

Wolff - Parkinson – White

Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất
Rối loạn nhịp tim


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Bảng đặc điểm sóng delta theo Gallagher J.J.

2.1.

Phƣơng pháp tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng, giá

30

trị tiên đoán âm

56

3.1.

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

60

3.2.

Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi

61

3.3.

Triệu chứng lâm sàng

61

3.4.

Đặc điểm huyết áp và tần số tim

62

3.5.

Tình hình bệnh lý tim mạch kèm theo

62

3.6.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu

63

3.7.

Kết quả xét nghiệm huyết học

63

3.8.

Kết quả siêu âm tim ở các nhóm Bệnh nhân

64

3.9.

Thời gian PR - QRS với ĐDTP là bên phải hay bên trái

64

3.10. Thời gian PR - QRS với ĐDTP ở nam và nữ

65

3.11. Rối loạn nhịp khác kèm theo khi thăm dò ĐSLT

65

3.12. Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia X quang

66

3.13. Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia, thời gian và số lần triệt đốt của
các bệnh nhân trong nhóm II theo đặc tính dẫn truyền và vị trí đƣờng
dẫn truyền phụ

66

3.14. Phân bố vị trí các đƣờng dẫn truyền phụ (Nhóm I)

67

3.15. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở V1

68

3.16. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dƣới

68

3.17. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở vùng vách hay vùng thành tự do

69

3.18. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở các đƣờng dẫn truyền phụ bên phải

69

3.19. Chuyển tiếp phức bộ QRS của đƣờng dẫn truyền phụ bên trái

70

3.20. Đặc điểm sóng delta dƣơng hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dƣới

71


Bảng

Tên bảng

Trang

3.21. Đặc điểm phức bộ QRS dƣơng hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dƣới 71
3.22. Tóm tắt đặc điểm sóng Delta và QRS trên các chuyển đạo.

72

3.23. Đặc điểm sóng delta dƣơng hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dƣới

73

3.24. Đặc điểm tỷ lệ R/S ở chuyển đạo trƣớc tim

73

3.25. Tóm tắt đặc điểm sóng Delta trên chuyển đạo trƣớc tim V1, sau dƣới
và tỷ lệ R/S ở V1

74

3.26. Đặc điểm sự chuyển tiếp phức bộ QRS tại các chuyển đạo trƣớc tim

75

3.27. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1

75

3.28. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dƣới đối với
đƣờng dẫn truyền phụ trƣớc vách và sau vách bên phải

76

3.29. Phân bố vị trí các đƣờng dẫn truyền phụ (Nhóm II)

79

3.30. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1

80

3.31. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dƣới

80

3.32. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 đối với vùng vách
hay vùng thành tự do

81

3.33. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6) đối với
vùng vách và thành tự do bên phải

81

3.34. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6/hoặc
trƣớc V1) đối với vùng vách và thành tự do bên trái

82

3.35. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dƣới
đối với các vị trí vùng thành tự do bên phải

83

3.36. Đặc điểm phức bộ QRS (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dƣới
đối với các vị trí vùng thành tự do bên phải

84

3.37. Đặc điểm sóng delta(+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dƣới

85

3.38. Đặc điểm tỷ lệ R/S ở chuyển đạo V1

86

3.39. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1

87


Bảng

Tên bảng

Trang

3.40. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dƣới đối với
đƣờng dẫn truyền phụ trƣớc vách và sau vách bên phải

87

3.41. Đặc điểm hình thái phức bộ QRS ở các chuyển đạo sau dƣới đối với
đƣờng dẫn truyền phụ giữa vách và vùng vách khác (trƣớc và sau
vách)

88

3.42. Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí định khu các vị trí đƣờng dẫn
truyền phụ theo đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt
4.1.

So sánh kết quả thời gian phức bộ QRS của chúng tôi với một số tác

giả khác

4.2.

90

95

So sánh kết quả khoảng thời gian PR của chúng tôi với một số tác
giả khác

96


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hệ thống dẫn truyền trong tim

4

1.2.

Các vị trí điện cực thăm dò trong buồng tim

12

1.3.

Cơ chế và điện tâm đồ của các loại nhịp nhanh vào lại nhĩ thất.

20

1.4.

Sơ đồ mô tả Điện tâm đồ trong trƣờng hợp đƣờng dẫn truyền phụ
mở và có nút nhĩ thất dẫn truyền chậm

22

1.5.

Điện tâm đồ typ A

23

1.6.

Điện tâm đồ typ B

23

1.7.

Vị trí đƣờng dẫn truyền phụ trên hình ảnh Xquang nghiêng trƣớc trái 300. 26

2.1.

Các vị trí đặt điện cực ngoại biên

41

2.2.

Các vị trí đặt điện cực trƣớc tim

41

2.3.

Hệ thống máy chụp mạch hai bình diện của hãng Philip

42

2.4.

Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim và máy kích thích tim theo
chƣơng trình

2.5.

43

Máy phát năng lƣợng tần số radio Anpere Generator của St. Jude,

với các nút điều chỉnh và màn hình hiển thị các thông số triệt đốt:
nhiệt độ, trở kháng mô, thời gian đốt.

43

2.6.

Điện cực thăm dò (trái) và điện cực đốt (phải)

43

2.7.

Đầu ống thông đốt (ablation catheter), bản điện cực đầu xa có độ dài
4 hoặc 8 mm, là nơi tiếp xúc với mô tim đƣợc triệt đốt.

44

2.8.

Đặt điện cực ngoài buồng tim và điện cực trong buồng tim

44

2.9.

Vị trí đƣờng dẫn truyền phụ (mũi tên màu đỏ) và vị trí đích đặt
catheter triệt đốt đƣờng dẫn truyền phụ (mũi tên màu vàng).

47

2.10. Vị trí các điện cực trong buồng tim và vị trí đích triệt đốt sau vách
bên phải (vòng tròn đỏ), tƣ thế nghiêng trái 30o

47

2.11. Hình ảnh đốt đƣờng dẫn truyền phụ thành công

47


Hình

Tên hình

Trang

2.12. Hình ảnh vị trí đích triệt đốt đƣờng dẫn truyền phụ theo phân vùng
vị trí đƣờng dẫn truyền phụ

48

2.13. Mapping xác định đƣợc điện thế của đƣờng dẫn truyền phụ trên
Điện tâm đồ khi nhịp xoang (vòng tròn đỏ).

50

2.14. Sơ đồ liên quan giữa vị trí các đƣờng dẫn truyền phụ với xoang vành
trên vòng van hai lá với các vị trí giải phẫu của các đƣờng dẫn
truyền phụ (Hình chụp nghiêng trái).

50

2.15. Sơ đồ định khu vị trí các đƣờng dẫn truyền phụ trên vòng van nhĩ thất.

51

2.16. Sơ đồ phân chia vị trí định khu đƣờng dẫn truyền phụ trên vòng van
hai lá và ba lá trên hình ảnh chụp Xquang nghiêng trái.

51

2.17. Triệt đốt đƣờng dẫn truyền phụ thành công.

52

2.18. Xác định thời gian và biên độ các sóng

52

2.19. Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS

53

2.20. Biên độ phức bộ QRS.

53

2.21. Tam trục kép Bayley và xác định trục điện tim dựa vào điện học của
phức bộ QRS tại chuyển đạo DI và AVF

54

2.22. Bloc nhánh trái (hình A) và bloc nhánh phải (hình B)

54

2.23. Cách xác định vị trí chuyển tiếp phức bộ QRS trên chuyển đạo

54

2.24. Sơ đồ mô tả cách xác định chỉ số vùng chuyển tiếp

55

2.25. Sóng delta.

55

2.26. Tỷ lệ R/S ở V1.

55

4.1.

Sơ đồ phân bố định khu vị trí đƣờng dẫn truyền phụ trên vòng van
hai lá và ba lá

4.2.

91

Ghi chú: Hình A, B, C, D: Hình ảnh Điện tâm đồ với phức bộ QRS
âm dạng phức tạp Qrs

118


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP của Milstein S.

32

1.2.

Sơ đồ chẩn đoán định khu đƣờng dẫn truyền phụ của Taguchi N.

34

2.1.

Sơ đồ nghiên cứu

58

3.1.

Sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đƣờng dẫn truyền phụ

78


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là do xung động từ nhĩ
xuống thất không chỉ đi qua nút nhĩ-thất mà còn đi theo một đƣờng dẫn truyền
khác nối tắt từ nhĩ xuống thất [1], còn gọi là đƣờng dẫn truyền phụ (hay là cầu
Kent) [2], [3]. Khi đó một bộ phận của tâm thất sẽ đƣợc khử cực sớm hơn so
với bình thƣờng tạo nên hình ảnh điện tâm đồ (ĐTĐ) đặc trƣng [4], [5], [6].
Từ năm 1930, ba tác giả Louis Wolff, John Parkinson và Pau Dudley
White đã lần đầu tiên mô tả hội chứng tiền kích thích với đặc điểm ĐTĐ bao
gồm khoảng PR ngắn (< 0,12 giây), phức bộ QRS giãn rộng (≥ 0,11 giây),
sóng Delta ở phần đầu phức bộ QRS và sau này hội chứng này đã đƣợc mang
tên ba tác giả [7], [8].
Hội chứng WPW liên quan đến khá nhiều các rối loạn nhịp tim
(RLNT), có thể gây ra những triệu chứng làm cho BN khó chịu, một số RLNT
có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm [9], [10], thƣờng gặp nhất là cơn nhịp
nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ - thất thông qua đƣờng dẫn truyền phụ (có
thể điển hình hoặc ẩn) [11], [12], nguy hiểm nhất là rung nhĩ [8], [13], [14],
thậm chí còn là đột tử do rung thất [15], [16], [17]. Các thống kê cho thấy Hội
chứng WPW chiếm khoảng 0,1 – 0,3% tổng số ĐTĐ ghi trong bệnh viện,
chiếm 0,27 – 0,86% những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh [18], và đặc biệt

chiếm 10 – 29% các bệnh nhân bị bệnh Ebstein [18], [19], [20], [21], [22].
Việc chẩn đoán hội chứng WPW điển hình dựa chủ yếu vào ĐTĐ
thông thƣờng [5], ngoài ra còn có các phƣơng pháp chẩn đoán khác nhƣ ĐTĐ
nghiệm pháp gắng sức, ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ (Holter) [14], [23], [24] và
thăm dò điện sinh lý tim (TD ĐSLT) [25]. TD ĐSLT hiện nay đƣợc xem là
“tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (RLNT) nói chung và
Hội chứng WPW nói riêng [26], [27]. Phƣơng pháp này có thể cho phép chẩn
đoán chính xác đƣợc vị trí, số lƣợng và đặc điểm điện sinh lý học của đƣờng
dẫn truyền phụ (ĐDTP). Đặc biệt, TD ĐSLT có thể kết hợp với phƣơng pháp
triệt đốt sử dụng năng lƣợng tần số radio, điều trị triệt để hội chứng WPW
[13], [26], [28].


2
Không chỉ là phƣơng pháp đầu tiên và chính yếu trong chẩn đoán xác
định hội chứng WPW, nhiều nghiên cứu còn cho thấy, ĐTĐ bề mặt rất hữu
ích trong việc định khu vị trí ĐDTP [5], [29], [30]. Việc chẩn đoán định khu
có ý nghĩa rất quan trọng đối với ngƣời bác sỹ tim mạch can thiệp vì có thể
giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật cũng nhƣ thời gian chiếu tia X-quang,
giảm đƣợc các biến chứng liên quan đến thủ thuật cho ngƣời bệnh [31].
Thế giới đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP
[32], [33], [34], [35], [36] nhƣng trong mỗi nghiên cứu cũng mới chỉ tập trung
vào một số vị trí định khu nhất định hoặc các nghiên cứu vẫn chƣa đƣa ra
đƣợc sơ đồ một cách rõ ràng hoặc đã đƣa ra sơ đồ nhƣng những sơ đồ này vẫn
còn khá nhiều phức tạp khi sử dụng trong thực tế, có những sơ đồ chẩn đoán
đƣợc xây dựng bởi những thông số khá phức tạp....
Tại Việt nam, năm 1998, tác giả Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu
tiên sử dụng năng lƣợng sóng có tần số radio để điều trị RLNT ở bệnh nhân
có hội chứng WPW [37], [38], [39]. Năm 2006, tác giả Trần Văn Đồng đã
tiến hành công trình “Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị Hội chứng

Wolff-Parkinson-White bằng năng lƣợng sóng có tần số Radio”, đề cập khá
chuyên sâu đến vấn đề này [40], [41]. Mặc dù vậy, cho đến hiện nay ở Việt
Nam vẫn chƣa có nghiên cứu một cách hệ thống về vai trò của ĐTĐ bề mặt
trong chẩn đoán định khu đƣờng dẫn truyền phụ ở Hội chứng WPW.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị điện
tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh
nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu:
(1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP của BN
có hội chứng WPW điển hình đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng
sóng có tần số radio, từ đó xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP.
(2) Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP bằng
ĐTĐ bề mặt ở BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết quả thăm
dò ĐSLT và điều trị thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
1.1.1. Cấu tạo cơ tim
Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với
nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi đƣợc kích thích. Bên cạnh những
sợi cơ vân còn có những sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên những xung động và
dẫn truyền xung động này đến các sợi cơ co bóp của quả tim [42], [43], [44].
1.1.1. Đặc điểm hệ thống dẫn truyền của tim
Bao gồm các nút và bó, chúng có vai trò khởi phát và dẫn các xung
động tới các sợi cơ vân của tim, làm cho các buồng tim co bóp một cách có
phối hợp.
+ Nút xoang (Keith-flack): Do Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình
dấu phẩy, dài từ 10-35mm, rộng từ 2-5 mm và dày từ 1-2 mm. Nút xoang nằm

ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải,
ở dƣới lớp thƣợng tâm mạc. Các tế bào chính của nút xoang đƣợc gọi là tế
bào P có tính tự động cao nhất trong hệ thống dẫn truyền tim, nên giữ vai trò
chủ nhịp của tim [43], [45], [46].
+ Đường liên nút: Gồm các tế bào biệt hoá có chức năng chủ yếu là dẫn
truyền các xung động, nhƣng cũng có một số tế bào có khả năng hình thành xung
động. Các đƣờng liên nút này nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara),
gồm 3 đƣờng: đƣờng trƣớc có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đƣờng
giữa (bó Wenckebach) và đƣờng sau (bó Thorel) [43], [45], [46].
+ Nút nhĩ thất (nút Tawara): Do Tawara tìm ra năm 1906, có hình bầu
dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài từ 5-7mm, rộng 3-5mm và dày 1-2mm,
nằm ở mặt phải phần dƣới của vách liên nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách
van ba lá và bờ sau vách liên thất phần màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào
biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua đây bị
chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ
có ít tế bào có khả năng phát xung động (tế bào tự động). Giống nhƣ nút


4
xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố và chi phối của nhiều sợi thần kinh giao
cảm và phó giao cảm [43], [45], [46].

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim
* Nguồn: theo Marriott H.J.L. và cộng sự (2014) [46]

+ Bó His: Do His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút
nhĩ thất, có đƣờng đi trong vách liên thất ngay dƣới mặt phải của vách dài
khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His thay đổi dần
dần từ tế bào tụ tập thành đám chuyển thành các sợi dẫn truyền nhanh đi song
song và có tế bào tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau

không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên đƣợc gọi
chung là bộ nối nhĩ thất [42], [43], [44].
- Các nhánh Bó His và mạng lƣới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh:
Nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra
2 nhánh nhỏ là nhánh trƣớc trên trái và sau dƣới trái. Nhánh phải và trái chia
nhỏ và đan vào nhau nhƣ một lƣới bọc hai tâm thất đƣợc gọi là mạng
purkinje. Mạng này đi ngay dƣới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet
vào bề dày của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng lƣới Purkinje rất giầu các tế
bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.
Ngoài các cấu trúc của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thƣờng đã
đƣợc mô tả ở trên trong một số trƣờng hợp còn có những đƣờng dẫn truyền
phụ nối liền giữa nhĩ và thất hoặc các cấu trúc khác của tim và chúng thƣờng
đƣợc gọi là những ĐDTP, những ĐDTP đó là [42], [43], [44]:


5
+ Các sợi Kent: Là các bó cơ nối tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất. Các sợi
Kent này có khả năng dẫn truyền xung động rất nhanh từ tâm nhĩ xuống tâm
thất và từ tâm thất lên tâm nhĩ, một số khác chỉ dẫn truyền đƣợc từ tâm thất
lên tâm nhĩ.
+ Các sợi Mahaim: Là các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, hoặc nhánh
bó His. Các tế bào của sợi này giống với các tế bào từ nơi xuất phát của chúng
là nút nhĩ thất và dần dần có đặc tính của tế bào cơ thất.
+ Các sợi James: Là các sợi đi từ tâm nhĩ phải xuống bám vào thân bó
his. Các sợi James đi tắt nút nhĩ thất làm cho xung động tránh đƣợc sự dẫn
truyền chậm trễ ở nút nhĩ thất và tạo nên một hội chứng ĐTĐ có tên là hội
chứng Lown- Ganon-Levin.
Hệ thống dẫn truyền tim và cơ tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi hệ thống Động
mạch vành (ĐMV). Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần
kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim [43], [44].

Cung cấp máu cho nút xoang là động mạch nút xoang, xuất phát từ
động mạch vành phải (55%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái (35%)
hoặc cả 2 động mạch (10%) [43], [44].
Cung cấp máu cho nút nhĩ thất là động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ
động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc cả 2 động
mạch (10%) [43], [44].
Hệ thống dẫn truyền của tim còn chịu sự chi phối của hệ thần kinh tự
động để điều hoà nhịp tim. Nút xoang có sự chi phối của những nhánh nhỏ
của dây X và những sợi hậu hạch của thần kinh giao cảm. Nút nhĩ thất cũng
nhận những sợi của dây X bên trái và bên phải cũng nhƣ một số sợi thần kinh
giao cảm [43], [44].
Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ
thất. Sau đó nó truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và nhánh
bó trái và thớ sợi Purkinje. Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể qua
ĐDTP [43], [44], [46].


6
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền
Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính
giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng.
* Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim:
Điện thế qua màng lúc nghỉ (pha 4 của điện thế hoạt động): Là điện thế
tồn tại trong thì tâm trƣơng điện học. Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang
điện dƣơng và mặt trong màng tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo
nên điện thế qua màng hay điện thế lúc nghỉ (resting potential). Bình thƣờng
điện thế qua màng khoảng -90mv và do trạng thái nội môi có sự chênh lệch
nồng độ của các ion (chủ yếu là Na+, Ca++ và K+ ở trong và ngoài màng tế
bào): ion Na+ ở ngoài tế bào cao gấp 10 lần trong tế bào; ion Ca2+ ngoài tế bào
cao gấp 1000 lần trong tế bào và ion K+ trong tế bào gấp 30 lần ngoài tế bào,

lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thƣờng.
Điện thế hoạt động: Màng tế bào cơ tim khi nghỉ ngơi có tính thấm
tƣơng đối với K+, K+ có khuynh hƣớng khuếch tán ra ngoài theo bậc thang
nồng độ. Các Anion (A-) trong tế bào không khuếch tán ra ngoài với K+. Sự
thiếu các Cation làm điện thế trong màng âm so với bên ngoài. Điện thế hoạt
động của tế bào cơ tim đƣợc chia thành 4 giai đoạn nhƣ sau:
Khi có một xung kích thích màng tế bào, nghĩa là tế bào chuyển sang
trạng thái hoạt động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion đi qua màng tế bào
để vào hoặc ra khỏi tế bào làm thay đổi điện thế ở mặt trong và ngoài màng tế
bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi đƣợc ghi trên băng giấy tạo ra
một đƣờng cong gọi là đƣờng cong điện thế hoạt động (ĐTHĐ).
Đƣờng cong điện thế hoạt động gồm:
+ Giai đoạn 0: Khử cực nhanh. Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào
trong tế bào.
+ Giai đoạn 1: Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng
Ca++ bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0.
+ Giai đoạn 2: Tái cực chậm. Dòng Ca++ chậm và Na+ chậm đi vào
trong tế bào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng thay đổi không
đáng kể.


7
+ Giai đoạn 3: Tái cực nhanh. Dòng K+ đi ra ngoài tế bào tăng lên.
Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV.
+ Giai đoạn 4: Lặp lại tình trạng nội môi hằng định. Ở giai đoạn này
các ion không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPaza có vai trò đẩy
Na+ ra ngoài tế bào và bơm K+ vào trong tế bào, 1 bơm khác đẩy Ca++ ra ngoài
và bơm Na+ vào trong tế bào. Điện thế qua màng ở giai đoạn này luôn ổn định
ở mức – 90mV. Tế bào trở lại trạng thái phân cực nhƣ trƣớc khi bị kích thích.
- Ở những sợi cơ co bóp ở tâm nhĩ và tâm thất, điện thế qua màng lúc

nghỉ tức là trạng thái phân cực sẽ đƣợc duy trì, giai đoạn 4 sẽ kéo dài cho đến
khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới
ngƣỡng (-60 mV) để khởi động điện thế hoạt động khác với các giai đoạn nhƣ
đã mô tả ở trên.
- Ở những tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn
khác: Trong giai đoạn 4 vẫn có một dòng ion Na + rất chậm đi từ ngoài tế bào
vào trong tế bào làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế
qua màng), làm cho tế bào bị khử cực một cách chậm chạp, đó là sự khử cực
chậm tâm trƣơng ở pha 4, một đặc trƣng của tế bào tự động. Khi hiệu điện thế
qua màng hạ tới ngƣỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động
thay vì nhờ một kích thích bên ngoài nhƣ ở sợi co bóp, một đặc trƣng của tế
bào tự động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử
cực chậm tâm trƣơng ở pha 4. Bình thƣờng, tế bào tự động của nút xoang có
tốc độ khử cực chậm tâm trƣơng lớn nhất nên khi điện thế qua màng của các
nơi khác chƣa tăng đến ngƣỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung
động từ nút xoang đã tới và phá hủy những xung động đang đƣợc hình thành
tại các nơi đó và do vậy nút xoang chỉ huy nhịp đập của tim.
Thời gian từ lúc đƣờng cong điện thế hoạt động vọt lên (khởi đầu giai
đoạn 0) rồi lần lƣợt tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao
gồm 2 quá trình khử cực và tái cực, đƣợc gọi là thời gian điện thế hoạt động
[44], [46].


8
* Tính chịu kích thích:
Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim. Hiện
tƣợng màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu đối với các ion khi có một xung
kích thích lên màng tế bào rồi lần lƣợt sự di chuyển của các ion natri, canxi từ
trong tế bào ra ngoài tế bào và ion kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm
cho màng tế bào bị khử cực với các hiện tƣợng đã đƣợc mô tả ở trên thể hiện

tính chịu kích thích (excitability) của tế bào cơ tim. Nhƣ vậy, tính chịu kích
thích là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo
ra một điện thế hoạt động [44], [46].
* Tính tự động:
Tế bào co bóp cơ tim không có tính tự động nên chỉ khi có kích thích
bên ngoài tế bào vào thì mới bƣớc vào hoạt động đƣợc. Những tế bào này có
giai đoạn 4 của đƣờng cong điện thế hoạt động luôn đi ngang ổn định ở mức 90mV và bao gồm các tế bào cơ nhĩ, phần giữa nút nhĩ thất và cơ thất.
Một số loại tế bào ở thời kỳ tâm trƣơng tức ở giai đoạn 4 đƣờng cong
điện thế hoạt động vẫn tồn tại một dòng ion Natri rất chậm đi từ ngoài tế bào
vào trong tế bào làm cho nó bị khử cực một cách chậm chạp và hiện tƣợng
này đƣợc gọi là hiện tƣợng khử cực chậm tâm trƣơng. Do hiện tƣợng khử cực
chậm tâm trƣơng, giai đoạn 4 của đƣờng cong điện thế hoạt động không còn
đi ngang nữa mà đi dốc thoai thoải dần lên (gọi là độ dốc tâm trƣơng) và khi
đi lên đến mức điện thế ngƣỡng (thƣờng là -70mV) thì nó có thể tự kích thích
và khởi phát một quá trình khử cực rồi tái cực mới cho tế bào, dẫn đến một
nhát bóp tim mới mà không cần đến một xung kích thích từ nơi khác tới. Đó
là tính tự động của tế bào tim.
Tính tự động bình thƣờng chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệt hoá
của tim nhƣ nút xoang, nút nhĩ thất, bó his và mạng purkinje, tuy nhiên khả
năng phát xung của chúng khác nhau do tốc độ dòng ion natri tâm trƣơng của
các tế bào ở các tổ chức này khác nhau. Nút xoang có thể phát xung động từ
60 – 100 nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/ phút, bó his: 40-50 nhịp/phút
còn mạng purkinje chỉ còn 20-30 nhịp/phút, nghĩa là nút xoang có tính tự
động cao nhất còn mạng purkinje có tính tự động thấp nhất [44], [46].


9
* Tính dẫn truyền:
Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sang tế
bào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếp diễn ra

từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả tim làm cho tim
co bóp. Tính dẫn truyền của tế bào của tim phụ thuộc vào dòng ion Natri
nhanh, tức giai đoạn 0 của đƣờng cong điện thế hoạt động. Những tế bào của
tim có kênh Natri nhanh này làm cho tế bào chịu kích thích nhanh và cũng
dẫn truyền nhanh nên đƣợc gọi là tế bào đáp ứng nhanh, đó là tế bào cơ nhĩ,
cơ thất, bó His, nhánh bó His và mạng Purkinje là những tế bào đáp ứng
nhanh. Tế bào nút xoang và nút nhĩ thất không có dòng Natri nhanh và quá
trình khử cực cũng nhƣ tính chịu kích thích và tính dẫn truyền của chúng phụ
thuộc vào dòng Canxi chậm và Natri chậm: Do vậy các tế bào này đƣợc gọi là
tế bào đáp ứng chậm. Các tế bào đáp ứng chậm này vừa chịu kích thích chậm
vừa dẫn truyền chậm.
Bình thƣờng xung động đƣợc dẫn truyền qua các bó liên nút với vận tốc
khoảng: 1000mm/s, ở phía trên nút nhĩ thất: 50mm/s, qua nút nhĩ thất: 100200mm/s trong bó his: 800-2000mm/s, mạng Purkinje: 2000-4000mm/s và cơ
tim khoảng: 300 mm/s [44], [46].
* Tính trơ và các thời kỳ trơ:
Tính trơ là tính không đáp ứng với kích thích có chu kỳ của cơ tim. Cơ
tim chỉ đáp ứng với các kích thích ở những thời điểm nhất định. Nếu xung
kích thích đến đúng thời điểm tim đang co thì nó không đáp ứng và do đó
cũng không dẫn truyền đƣợc, nếu xung kích thích đến vào thời kỳ tim giãn thì
nó có đáp ứng. Những thời điểm tim không đáp ứng với các kích thích gọi là
thời kỳ trơ. Tính trơ là tính chất ngƣợc lại với tính chịu kích thích.
Một kích thích muốn làm cho tế bào tim chuyển sang hoạt động cần
phải có các điều kiện sau:
+ Cƣờng độ xung kích thích phải đủ lớn để đƣa điện thế qua màng
(điện thế lúc nghỉ) vƣợt quá một ngƣỡng điện thế là -70mV.


10
+ Xung kích thích phải xuất hiện vào một thời điểm nhất định của chu
chuyển tim mà thời điểm đó tim không trơ.

Thời kỳ trơ của tim bao gồm: Thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tƣơng
đối của cơ tim và thời kỳ trơ có hiệu quả.
+ Thời kỳ trơ tuyệt đối: Là thời kỳ tim không đáp ứng một chút nào với
mọi kích thích.
+ Thời kỳ trơ tƣơng đối: Là thời kỳ các kích thích sẽ tạo ra đáp ứng
mạnh hơn một chút đủ để khử cực và lan truyền yếu nhƣng cũng chƣa là nhát
bóp hoàn chỉnh. Thời khoảng gồm hai thời kỳ đáp ứng tại chỗ (A đến B) và
thời kỳ đáp ứng lan tỏa nhẹ (B đến C) là thời kỳ tim có thể đáp ứng nhƣng
mức yếu ớt nên đƣợc gọi là thời kỳ trơ tƣơng đối.
+ Thời kỳ trơ có hiệu quả: Gồm thời kỳ trơ tuyệt đối cộng với phần đầu
thời kỳ trơ tƣơng đối, đây là giai đoạn mà mọi kích thích đều không gây đƣợc
đáp ứng cơ học đủ mạnh để lan truyền ra các sợi xung quanh.
Tất cả những thời kỳ trơ của tim nói trên nhất là tỷ lệ thời kỳ trơ có
hiệu quả/thời gian điện thế hoạt động (ERP/AP) có ảnh hƣởng đến nhiều quá
trình bệnh lý của tim đặc biệt là các rối loạn nhịp của tim. Sự khác biệt giữa
tính trơ và tính dẫn truyền của hai hợp phần của một cấu trúc nhƣ nút nhĩ thất
hoặc hai sợi của mạng purkinje hoặc của hai cấu trúc khác nhau nhƣ nút nhĩ
thất và ĐDTP, có thể tạo ra các vòng vào lại và khởi phát các RLNT. Hơn
nữa, nhiều thuốc chống RLNT dựa trên cơ chế tác động trên các dòng ion qua
màng tế bào làm kéo dài thời kỳ trơ của tế bào tim nên có thể cắt hoặc dự
phòng các RLNT [43], [45], [47], [48].
1.1.4. Thăm dò điện sinh lý học tim
Nghiên cứu ĐSLT là một phƣơng pháp thông tim đặc biệt nhằm phân
tích một cách có hệ thống các hiện tƣợng điện sinh lý tim ở bệnh nhân trong
tình trạng cơ sở và đáp ứng của tim với các kích thích điện có chƣơng trình
[28], [49].