NGHIÊN CỨU SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH NẶNG NGẮN HẠN TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

NGHIÊN CỨU SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU
LÊN CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH NẶNG
NGẮN HẠN TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI
BỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

ThS.BS. Nguyễn Quốc Khoa – Bệnh viện 30/4 – Tp. Hồ Chí Minh
TS.BS. Nguyễn Văn Tân – Bộ môn Lão khoa – ĐH Y – Dược Tp. Hồ Chí Minh
1


NỘI DUNG
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
5. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
6. HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU
7. KẾT LUẬN
8. KIẾN NGHỊ

2


ĐẶT VẤN ĐỀ
➢ Bệnh động mạch vành là nguyên nhân chính gây tàn tật và tử vong ở người rất
cao tuổi (≥ 80 tuổi) [1].
➢ Tại Hoa Kỳ năm 2017, mỗi năm có khoảng 790.000 người bị nhồi máu cơ tim cấp,
người rất cao tuổi (NRCT) chiếm gần 30% [2].
➢ NRCT là đối tượng nguy cơ cao trong nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) bởi tuổi cao và
nhiều bệnh lý đi kèm [3].

1.
2.
3.

Mehta RH,et al (2001). J Am Coll Cardiol 2001; 38:736-41
Emelia J. Benjamin, et al (2017). Circulation. 2017;CIR.0000000000000485.
Eagle KA, et al (2004). JAMA 2004; 291:2727-33

3


ĐẶT VẤN ĐỀ
➢ Suy yếu (Frailty): một hội chứng lão khoa được đặc trưng bởi sự suy giảm chức
năng và sinh lý nhiều hệ thống cơ quan do ảnh hưởng của tuổi cao [1]
➢ Tỷ lệ suy yếu ở người cao tuổi (NCT) bệnh tim mạch: 10% - 60% tùy bệnh cảnh và
công cụ đánh giá [2]
➢ Suy yếu làm gia tăng tử vong và tàn tật trên NCT bị NMCT cấp [3]
➢ Số lượng nghiên cứu về liên quan giữa suy yếu và biến cố tim mạch nặng trên

bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp còn rất hạn chế.

1. Xujiao Chen, et al (2014). Clin Interv aging, 2014; 9: 433–441.
2. Afilalo J., et al. (2014). J Am Coll Cardiol, 63 (8), 747-62.
3. Graham MM, et al (2013). Can J Cardiol, 2013 Dec;29(12):1610-5.

4


MụcTIÊU
tiêu NGHIÊN

nghiên CỨU
cứu
MỤC

❖ Khảo sát mối liên quan giữa suy yếu với các biến cố tim mạch nặng

nội viện và tại thời điểm sáu tháng trên bệnh nhân rất cao tuổi bị nhồi
máu cơ tim cấp.

5


TỔNG QUAN Y VĂN
Khái niệm người cao tuổi và rất cao tuổi

➢ Theo WHO và Liên Hiệp Quốc: ≥ 60 tuổi: NCT
➢ Tại Việt Nam, Pháp lệnh NCT năm 2000: ≥ 60 tuổi: NCT
➢ Theo AHA/ACC năm 2014: ≥ 75 tuổi: người cao tuổi (older adult, very old) [1]
➢ Một nghiên cứu tổng quan về CTMVQD trên NCT năm 2015 [3]:
✓ 60 – 79 tuổi: NCT (elderly)
✓ ≥ 80 tuổi: người rất cao tuổi (very elderly, octogenarian)

1. Ezra A. Amsterdam, et al (2014). Circulation. 2014;130: e2373.
2. Vimalraj Bogana Shanmugam, et al (2015). J Geriatr Cardiol, 2015 Mar; 12(2): 174–184

6


TỔNG QUAN Y VĂN
Khuyến cáo điều trị Nhồi máu cơ tim cấp

➢ Theo ACC/AHA/ESC: chiến lược điều trị phải dựa trên tình trạng sức khỏe chung,
bệnh tật đi kèm, kỳ vọng sống và suy yếu ở người cao tuổi [1], [2], [3].
➢ Hai chiến lược điều trị cơ bản: NKBT và tái tưới máu kết hợp điều trị nội khoa
✓ Nội khoa: Asprin, clopidogrel, ticagrelor, kháng đông, statin, ức chế men
chuyển/ức chế thụ thể, ức chế beta, ức chế canxi, nitrate có hiệu quả và an
toàn như trên người không cao tuổi [1], [2], [3].
✓ Tái tưới máu mạch vành: Tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành qua da và phẫu

thuật bắc cầu mạch vành

1. Ezra A. Amsterdam, et al (2014). Circulation. 2014;130:2354-2394.
2. Patrick T. O’Gara, et al (2013). Circulation. 2013;127:e362-e425
3. Roffi M., et al (2016). Eur Heart J, 37 (3), 267-315.

7


TỔNG QUAN Y VĂN
Thang điểm lâm sàng đánh giá suy yếu (Clinical Frailty Scale) được phát triển bởi ĐH
Dalhousie – Canada [1], [2]

1. Nguyễn Trần Tố Trân (2017). Tích tuổi học lão khoa, Nhà xuất bản Y học Tp. Hồ Chí Minh, tr.90-92.
2. Dent E., et al (2016). Eur J Intern Med, 31, 3-10

8


TỔNG QUAN Y VĂN
Nghiên cứu về ảnh hưởng của suy yếu lên biến cố tim mạch nặng
Tác giả/Năm

Nghiên cứu/Số bệnh nhân

Kết quả: Suy yếu so với không suy yếu

Purser [1]

Đoàn hệ tiến cứu trên 309 BN ≥ 70 tuổi

o

6 tháng: tăng tỷ lệ tử vong (12% so với 8%; p < 0,05)

o

Nội viện: tăng tỷ lệ tử vong (10,1% so với 1,9%; p = 0,003)

2006

Suy yếu theo tiêu chuẩn Fried
Bệnh mạch vành nhiều nhánh

Ekerstad [2]

Đoàn hệ tiến cứu trên 307 BN ≥ 75 tuổi
Theo thang điểm lâm sàng đánh giá suy

2011

yếu Canada

NMCT cấp

1. Purser J. L., et al (2006). J Am Geriatr Soc, 54 (11), 1674-81
2. Ekerstad N., et al. (2011). Circulation, 124 (22), 2397-404

9


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

➢ Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ, tiến cứu và không can thiệp
➢ Cỡ mẫu áp dụng theo công thức so sánh 2 tỷ lệ

➢ Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu: N = 226
➢ Kỹ thuật chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện.

10


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
➢ Tiêu chuẩn chọn mẫu:
+ BN ≥ 80 tuổi bị NMCT cấp nhập viện điều trị tại khoa Tim mạch Can thiệp BV
ĐHYD TP.HCM, khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp BV Thống Nhất, khoa Nội Tim
mạch BV Chợ Rẫy và khoa Nội Tim mạch BV 30/4 từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018.
+ BN đồng ý tham gia nghiên cứu
➢ Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN có bệnh lý ác tính kèm theo
- BN tử vong tại thời điểm nhập viện
- BN sa sút trí tuệ không người đại diện

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

11


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Lược đồ nghiên cứu

N = 275

N = 275

n = 133

n = 142

N = 275

n = 172

n = 103

12


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Biến số

Loại biến

Định nghĩa/Phân loại

Tử vong nội viện

Sống còn

Tử vong trong thời gian nằm viện, bệnh nặng xin về

Tử vong do mọi nguyên nhân

Sống còn

Tử vong tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

Tử vong do tim mạch

Sống còn

Tử vong do NMCT, suy tim, rối loạn nhịp (dựa trên giấy ra viện, hồ sơ bệnh án) tại thời
điểm kết thúc nghiên cứu [1]

Tái nhồi máu cơ tim

Nhị giá

Có, không

(reinfarction MI)
Nhồi máu cơ tim tái phát

Nhị giá

NMCT mới sau 28 ngày [2]
Có, không

(recurrent MI)
Xuất huyết nặng

NMCT mới trong vòng 28 ngày [2]

Nhị giá

Xuất huyết gây tử vong, xuất huyết nội sọ, xuất huyết làm HGB giảm ≥ 5g/dL hoặc

HCTgiảm ≥ 15% [3] – Có, không
Đột quỵ não

Nhị giá

Thiếu sót chức năng thần kinh đột ngột, khu trú, > 24 tiếng, loại trừ nguyên nhân chấn
thương sọ não (kèm CT Scan/MRI) [1].
Có, không

1.
2.
3.

Karen A. Hicks, et al (2014). ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials. Circulation. 2015;409-410.
Thygesen K., J. S. Alpert, A. S. Jaffe, M. L. Simoons, B. R. Chaitman, H. D. White, et al. (2012) "Third universal definition of myocardial infarction". Circulation, 126 (16), 2020-35.

Mehran R, et al. (2011). “ Standardized bleeding definition for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the bleeding academic research consortium.” Circulation. 123 (23): 2736–47

13


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
▪ Nhập liệu và phân tích: Epi Data 3.1 và STATA 13.0
▪ Thống kê mô tả biến số định tính: tỷ lệ %, tần số
▪ Thống kê mô tả biến số định lượng: Phân phối chuẩn: Trung bình ± độ lệch chuẩn.
Phân phối không chuẩn: Trung vị và khoảng tứ phân vị 25% - 75%
▪ Để xác các tỷ lệ và các mối liên quan ở mục tiêu nghiên cứu:

✓ Đối với 2 biến số định tính thì dùng phép kiểm Chi bình phương (nếu có ô có
vọng trị <5 chiếm tỷ lệ hơn 20% hoặc có ô có vọng trị <1 thì dùng phép kiểm
Fisher)
✓ Đối với biến định lượng và biến định tính thì dùng T-test nếu biến định lượng

có phân phối không bình thường thì dùng phép kiểm Mann-Whitney
✓ Đánh giá sự khác nhau giữa các đường sống còn tại thời điểm 6 tháng: đường
biểu diễn Kaplan-Meier với phép kiểm log-rank test
✓ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: p < 0,05 với độ tin cậy 95%
14


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

MỤC TIÊU:
MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM
MẠCH NẶNG NỘI VIỆN VÀ TẠI THỜI ĐIỂM 6 THÁNG TRÊN
BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI BỊ NMCT CẤP.

15


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Một số đặc tính mẫu bệnh nhân nghiên cứu theo SUY YẾU
Suy yếu (n = 172)

Không suy yếu (n = 103)

p

Tuổi (trung vị, năm)

85,5 (83 : 89)

80 (80 :81)

<0,001

Nữ

92 (53,49%)

56 (54,37%)

0,9

Hiện hút thuốc lá

38 (22,09)

15 (14,56)

0,13

Tăng huyết áp

115 (66,66)

73 (70,87)

0,49

Rối loạn lipid máu

127 (73,84)

73 (70,87)

0,59

Đái tháo đường

51 (29,65)

28 (27,18)

0,66

Bệnh thận mạn

58 (33,72)

27 (26,21)

0,19

NMCT cũ

26 (15,12)

14 (13,59)

0,73

Suy tim

51 (29,65)

19 (18,46)

0,039

Đã stent mạch vành

10 (5,81)

6 (5,83)

0,99

Rung nhĩ mạn

13 (7,56)

2 (1,94)

0,047

Bệnh mạch máu não

18 (10,47)

16 (15,53)

0,22

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

26 (15,12)

9 (8,74)

0,13
16


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Một số đặc tính mẫu bệnh nhân nghiên cứu theo SUY YẾU

Suy yếu (n = 172)

Không suy yếu (n = 103)

p

NMCT cấp ST chênh lên

40 (23,26)

24 (23,3)

0,99

NMCT cấp không ST chênh lên

132 (76,74)

79 (76,7)

0,99

Killip I

97 (56,4)

64 (62,14)

0,35

Killip ≥ 2

75 (43,6)

39 (37,86)

0,35

47,4 ± 15,2

47,5 ± 16,4

0,97

53,28 (39 : 68,1)

58,3 (46 : 69)

0,037

36,45 (32,45 : 39,3)

36,8 (32,6 : 39,4)

0,24

11,95 (10,5 : 13,1)

12,3 (10,9 : 13,5)

0,07

TIMI cho NMCT cấp không ST chênh lên

4,1 ± 0,99

3,9 ± 0,74

0,13

TIMI cho NMCT cấp ST chênh lên

8,5 ± 1,71

7,8 ± 2,12

0,2

Điểm GRACE

169,8 ± 21

158 ± 20,5

<0,001

Viêm phổi

53 (30,81)

17 (16,5)

0,008

Suy thận cấp

36 (20,93)

6 (5,83)

0,001

Phân suất tống máu thất trái (%, trung bình)
Độ lọc cầu thận ước lượng (mL/ph)
Hematocrite (%)
Hemoglobin (g/dL)

17


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa SUY YẾU với các biến cố tim mạch nặng
NỘI VIỆN
20

18.02
18
16
14
12

p = 0,002
10
8
6

p = 0,022

4.85

4.65

p = 0,273

4

2.91

p = 0,61

2

0.58

0

0

Tử vong (%)

Tái nhồi máu cơ tim (%)
SUY YẾU (n = 172)

0.97

Đột quỵ (%)

KHÔNG SUY YẾU (n = 103)

1.16
Xuất huyết nặng (%)
18


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa SUY YẾU với các biến cố tim mạch nặng NỘI VIỆN

• So sánh kết quả nghiên cứu:

19


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa SUY YẾU với các biến cố tim mạch nặng
TẠI THỜI ĐIỂM 6 THÁNG
18
16

15.7

14
12

10
8

11.05
9.88
p = 0,1
6.8

p = 0,24

p = 0,75
8.74

6.8

6

p = 0,32

4

p = 0,15
2.91

1.94

2

0.58

0.58

0

Tử vong do mọi
nguyên nhân (%)

Tử vong do tim mạch Nhồi máu cơ tim tái
(%)
phát (%)
SUY YẾU (n = 172)

Đột quỵ (%)

KHÔNG SUY YẾU (n = 103)

Xuất huyết nặng (%)

20


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Mối liên quan giữa SUY YẾU với biến cố tim mạch nặng TẠI THỜI ĐIỂM 6 THÁNG

• So sánh kết quả nghiên cứu:

21

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
➢ Là nghiên cứu quan sát, không ngẫu nhiên, không đối chứng nên mức độ giá trị
chứng cứ không cao.

➢ Không ghi nhận kết cục lâm sàng lâu dài (> 6 tháng) của sự ảnh hưởng suy yếu
trên bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp.

22


KẾT LUẬN
MỤC TIÊU: MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH NẶNG
TRÊN BN RẤT CAO TUỔI BỊ NMCT CẤP
❖Nội viện:
✓ Tăng tỷ lệ tử vong (18,02% so với 4,85%; p = 0,002)
✓ Tăng tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim (0 so với 8%; p = 0,022)
✓ Giảm tỷ lệ đột quỵ não (0,58% so với 0,97%; p = 0,61)
✓ Giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (1,16% so với 2,91%; p = 0,273)

❖ Tại thời điểm 6 tháng:
✓ Tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (26,21% so với 4,07%; p = 0,1)
✓ Tăng tỷ lệ tử vong do tim (11,05% so với 6,8%; p = 0,24)

✓ Tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát (9,88% so với 8,74%; p = 0,75)
✓ Giảm tỷ lệ đột quỵ não (0,58% so với 1,94%; p = 0,32)
✓ Giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (0,58% so với 2,91%; p = 0,15)

23

KIẾN NGHỊ
➢ Điều trị bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp cần dựa vào các khuyến cáo, đồng
thời phải cá thể hóa dựa vào tổng trạng, phân tần nguy cơ và tình trạng suy yếu.
➢ Cần thêm những nghiên cứu với mức độ chứng cứ mạnh hơn về ảnh hưởng của
suy yếu lên các chiến lược điều trị bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp trong ngắn

và dài hạn.

24


CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÍ THẦY CÔ
VÀ CÁC ANH CHỊ!
25