ĐẶC điểm lâm SÀNG rối LOẠN HÀNH VI và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BẰNG RISPERIDONE CHO TRẺ tự kỷ 5 17 TUỔI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tự kỷ là rối loạn phát triển thần kinh- tâm thần với biểu hiện suy giảm
rõ rệt về tương tác, giao tiếp xã hội và những hành vi định hình và ý thích bị
thu hẹp [1]. Những biểu hiện này thường xuất hiện trước 3 tuổi với mức độ từ
nhẹ đến nặng và diễn biến kéo dài cả cuộc đời. Bên cạnh những triệu chứng
trên, trẻ tự kỷ thường có những rối loạn hành vi (RLHV) như tăng động, hung
tính, xung động, tự làm đau, tự kích thích, rối loạn ăn uống, rối loạn ngủ [2].
Một nghiên cứu khảo sát trên 112 trẻ tự kỷ từ 10 đến 14 tuổi đã ghi nhận 70%
số trẻ này có ít nhất 1 rối loạn hành vi đi kèm, thường gặp nhất là rối loạn
tăng động giảm chú ý chiếm 62,8% [3]. Morag Maskey nghiên cứu trên 863
trẻ tự kỷ từ 2 đến 12 tuổi, sống ở vùng Đông Bắc Anh cũng báo cáo 52,6% số
trẻ có trên 4 RLHV với tần xuất biểu hiện thường xuyên, trong đó cơn kích
động, thịnh nộ có tỉ lệ rất cao lên đến 51,6%, hành vi xung động, tấn công có
biểu hiện ở 21% số trẻ, 19,4% trẻ có hành vi tự gây tổn thương [4]. Những
RLHV này ảnh hưởng rất lớn đến khả năng hòa nhập cuộc sống hàng ngày, là
gánh nặng cả về kinh tế và tâm lý của những gia đình có trẻ tự kỷ và làm hạn
chế rõ rệt hiệu quả của quá trình can thiệp. Khi trẻ tự kỷ đến độ tuổi đi học,
RLHV là rào cản lớn nhất về khả năng hòa nhập xã hội [5].
Các phương pháp điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ đang được áp dụng phổ
biến hiện nay bao gồm can thiệp hành vi và các phương pháp y học trong đó
phân tích hành vi ứng dụng là phương pháp chủ đạo nhưng không thể kiểm
soát được các RLHV ở mức độ nặng. Một số thuốc chống loạn thần đã được
đưa vào phác đồ điều trị RLHV ở trẻ tự kỷ trong đó risperidone là thuốc đã
được đánh giá có hiệu quả khá tốt và có trong phác đồ điều trị của nhiều đơn
vị quản lý và điều trị tự kỷ [6].
Khoa Tâm thần bệnh viện Nhi Trung Ương là đơn vị quản lý và điều trị
đầu ngành về bệnh tự kỷ ở Việt Nam. Khoa đã sử dụng risperidone điều trị

2
RLHV ở trẻ tự kỷ từ 2008. Nghiên cứu năm 2014 trên nhóm trẻ tự kỷ 36 đến
72 tháng tuổi điều trị tại khoa cho thấy 63% trẻ có RLHV mức độ nặng.
Risperidone điều trị cho nhóm bệnh nhân này với liều trung bình
0,025mg/kg/ngày được ghi nhận làm giảm rõ rệt tỉ lệ và mức độ biểu hiện của
nhóm RLHV kích thích, tăng động và hành vi định hình [7]. Ở nhóm trẻ tự kỷ
lứa tuổi lớn hơn, các RLHV thường trầm trọng và kiểm soát khó khăn hơn do
đó chỉ định sử dụng thuốc phổ biến hơn, liều điều trị cao hơn nhưng chưa
được quan tâm nghiên cứu.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng RLHV ở bệnh nhân tự kỷ 5 tuổi đến 17 tuổi
khám và điều trị tại khoa Tâm thần- Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị RLHV bằng risperidone ở bệnh nhân tự kỷ 5
tuổi đến 17 tuổi khám và điều trị tại khoa Tâm thần- Bệnh viện Nhi
Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RỐI LOẠN TỰ KỶ
1.1.1. Khái niệm
Thuật ngữ tự kỷ được Eugene, một nhà tâm thần học đến từ Zurich sử
dụng lần đầu tiên vào năm 1911 để mô tả những triệu chứng âm tính của tâm
thần phân liệt như thái độ thờ ơ, né tránh xã hội. Sau đó vào năm 1943, Leo
Kanner, một bác sỹ tâm thần nhi nổi tiếng làm việc tại Đại học Johns
Hopkins, Baltimore- Mỹ, đã tiếp xúc và khám bệnh nhân tự kỷ đầu tiên tên là
Donald Gray Triplett. Từ ca bệnh này, Leo Kanner đã mô tả một nhóm bệnh
nhân có những biểu hiện tương tự và sử dụng thuật ngữ tự kỷ để làm tên gọi

cho chẩn đoán của nhóm bệnh nhân này. Độc lập với công trình của Leo
Kanner, năm 1944, bác sỹ nhi người Áo Hans Asperger cũng xuất bản công
trình về những triệu chứng của tự kỷ với tên gọi Bệnh lý tự kỷ ở trẻ nhỏ
(Autistic Psychopathy in Childhood) [1].
Trong giai đoạn những năm 1970, hệ thống phân loại bệnh quốc tế của
tổ chức Y tế thế giới – ICD xếp tự kỷ là một dạng tâm thần phân liệt khởi phát
ở trẻ nhỏ.
Từ năm 1980, Hội tâm thần học Mỹ chính thức đưa thuật ngữ tự kỷ trẻ
nhỏ vào phân loại chẩn đoán trong Tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê
bệnh tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) xuất
bản lần thứ 3 - DSM III. Kể từ đó, thuật ngữ này đã có nhiều thay đổi và các
tiêu chuẩn chẩn đoán đã được mở rộng. Xuất bản lần thứ 4 có sửa đổi (DSM
IV – TR- 2000) đưa ra thuật ngữ Rối loạn phổ tự kỷ bao gồm:
- Rối loạn tự kỷ [mã 299.00] (tự kỷ điển hình, tự kỷ Kanner)
- Rối loạn Asperger [mã 299.80] (tự kỷ chức năng cao)
- Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu [mã 299.80] [8]


4
Hệ thống phân loại bệnh quốc tế - ICD 10 cũng có phân loại các rối loạn
phổ tự kỷ với nội dung tương tự, tuy nhiên tiêu chuẩn của DSM được sử dụng
rộng rãi hơn trong các nghiên cứu.
1.1.2. Dịch tễ
Những nghiên cứu dịch tễ học được thực hiện vào những năm 1970- 90
đã đưa ra tỷ lệ tự kỷ là 1/2500, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4:1 [9]. Tuy nhiên những
thay đổi trong chẩn đoán và hệ thống phân loại đã góp phần làm tăng tỷ lệ tự
kỷ được thông báo trong các nghiên cứu dịch tễ học.
Tại Anh theo một công bố năm 2003-2004 tỷ lệ tự kỷ ở trẻ 5 đến 9 tuổi
là 1% [10]. Nghiên cứu ở một số vùng của Canada năm 2010 báo cáo tỷ lệ trẻ
tự kỷ là 6,5/1000 trẻ [11]. Tại Hàn Quốc, một nghiên cứu năm 2006 công bố

tỷ lệ tự kỷ ở trẻ từ 7 đến 12 tuổi là 26,4/1000 trẻ [12]. Ở Mỹ, công bố của
CDC đưa ra tỉ lệ chẩn đoán rối loạn tự kỷ năm 2010 là 1/88 nhưng theo công
bố mới nhất vào tháng 3 năm 2018, tỉ lệ này đã lên tới 1/59 trẻ [13], [14].
Ở Việt Nam, năm 2012, Nguyễn Thị Hương Giang và cs đã tiến hành
nghiên cứu đầu tiên về sàng lọc, chẩn đoán sớm tự kỷ bằng M-CHAT 23 trên
6583 trẻ từ 18 – 24 tháng tuổi tại tỉnh Thái Bình, kết quả đưa ra tỷ lệ trẻ có
nguy cơ tự kỷ là 0,46% tương đương 4,6/ 1000 [15].
1.1.3. Bệnh nguyên
Từ các nghiên cứu đã tiến hành, các nhà khoa học đưa ra quan điểm
nguyên nhân tự kỷ là do đa yếu tố, trong đó nhiều yếu tố liên quan đến gen.
Môi trường cũng đóng vai trò nhất định nhưng ở mức độ thấp hơn [16].
1.1.3.1. Yếu tố di truyền
Nghiên cứu các cặp sinh đôi và gia đình cho thấy tỷ lệ đồng thời mắc rối
loạn phổ tự kỷ ở các cặp sinh đôi đồng hợp tử là 60-92% trong khi tỷ lệ này
được nhận thấy ở các cặp sinh đôi dị hợp tử chỉ là 0 -10% [16]. Nguy cơ trẻ tự
kỷ tăng lên 5-6% khi có một anh/chị/ em ruột bị tự kỷ và tỷ lệ sẽ cao hơn khi
trong gia đình đã có 2 trẻ bị tự kỷ [17].


5
Các nghiên cứu phân tích gen cho thấy rối loạn tự kỷ có cơ chế di truyền
phức tạp có liên quan đến nhiều gen. Một số đột biến ở các vị trí trên một vài
NST như X,2,3,7,15,17 và 22 thường được phát hiện trên bệnh nhân tự kỷ. Tỷ
lệ nam chiếm ưu thế cũng cho thấy vai trò của di truyền trong bệnh tự kỷ vì
một số quá trình có thể dẫn đến sự ưu thế ở nam, bao gồm gen gây bệnh nằm
trên nhiễm sắc thể giới tính X. Hội chứng X dễ gãy được biết đến là nguyên
nhân di truyền phổ biến nhất của rối loạn tự kỷ [16], .
1.1.3.2. Yếu tố chu sinh
Các biến cố thời kỳ chu sinh có liên quan rõ ràng với những đứa trẻ sau
này được chẩn đoán tự kỷ. Yếu tố môi trường, thông qua người mẹ, đóng vai

trò quan trọng trong quý một và quý hai của thai kỳ giai đoạn quan trọng của
sự phát triển não bộ của thai nhi. Giai đoạn chu sinh, trẻ bị suy hô hấp, ngạt
có nguy cơ tổn thương não và tự kỷ cao hơn. Các yếu tố dinh dưỡng thai và
trẻ trong giai đoạn này cũng ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của não bộ.
1.1.3.3. Yếu tố sinh học
Khoảng 50% số trẻ tự kỷ thường đi kèm với chậm phát triển tâm thầnvận động, gần một nửa số trẻ này chậm phát triển ở mức độ nặng và trầm
trọng. Một phần tư số trẻ tự kỷ có những cơn động kinh ở một số thời điểm dù
điện não đồ (EEG) không tìm thấy những tổn thương đặc hiệu. Khoảng 20 –
25% trẻ bị giãn não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu cộng
hưởng từ cho thấy các thùy VI và VII của tiểu não bé hơn, những bất thường
ở vỏ não, đặc biệt ở lớp cuộn não nhỏ. Những bất thường này có thể phản ánh
sự di trú không bình thường của các tế bào trong 6 tháng đầu của thai kỳ [17].
Rối loạn tự kỷ có thể đi kèm với các rối loạn thần kinh khác như
Rubella bẩm sinh, Phenylketon niệu (PKU) và xơ hóa củ não [18].
1.1.3.4. Yếu tố môi trường
Mặc dù rối loạn tự kỷ được cho là có nguồn gốc di truyền là chủ yếu
nhưng các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng tới kiểu hình. Môi trường tiếp
xúc có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương vào đầu thai kỳ. Một
số bệnh nguyên được đặc biệt chú ý là thủy ngân và chì, có thể gây di chứng


6
thần kinh nặng nề, bao gồm suy giảm vận động và trí tuệ, tùy thuộc vào độ
tuổi tiếp xúc [17].
1.1.4. Bệnh sinh
Tự kỷ được cho là bệnh lý rối loạn quá trình phát triển thần kinh. Một
số nghiên cứu nêu ra vòng đầu của trẻ tự kỷ to nhanh trong 2 năm đầu do tăng
thể tích của tiểu não, thùy trán, thùy thái dương và hệ viền. Giai đoạn tiếp
theo não lại chậm hoặc ngừng tăng thể tích. Nghiên cứu cấu trúc não nhận
thấy có sự thay đổi về cấu trúc tiểu não, hồi hải mã, thùy trán trước và thùy

thái dương được cho là do suy giảm các tế bào Purkinje. Các nghiên cứu cũng
nhận thấy có sự bất thường về sinh hóa thần kinh liên quan đến dopamine,
catecholamine và serotonin. Đây được cho là một phần nguyên nhân dẫn đến
sự bất thường trong hoạt động chức năng của não bộ trẻ tự kỷ .
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng
1.1.5.1. Thiếu hụt những kỹ năng tương tác xã hội
Những biểu hiện lâm sàng sớm ở trẻ tự kỷ bao gồm: giảm giao tiếp
bằng mắt, ít đáp ứng khi gọi tên, không dùng những cử chỉ điệu bộ để giao
tiếp như không biết chỉ tay, không biết chìa tay xin thứ cần, không biết khoe,
cần thứ gì trẻ thường kéo tay người khác lấy giúp, không có chú ý chung với
người khác. Trẻ không chơi tương tác với trẻ cùng tuổi, không cười đáp lại
người khác. Sự thiếu hụt trong phát triển cảm xúc và xã hội thường có thể
phát hiện từ khi trẻ được 1 tuổi. Trẻ không để ý đến thái độ, cảm xúc của
người khác, không hiểu, không biết chia sẻ tình cảm [1].
1.1.5.2. Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp:
Biểu hiện thường gặp là chậm nói, hai, ba tuổi chưa gọi được người
thân. Một số trẻ đã nói được vài từ sau 1 tuổi, nhưng đến 18 – 24 tháng trẻ
không nói nữa, thay vào đó trẻ phát âm vô nghĩa. Một số trẻ có thể nói được
nhưng nói nhại lời người khác, nói theo quảng cáo, hát thuộc lòng, đếm số,
đọc chữ cái, hát nối từ cuối câu, đọc thuộc lòng bài thơ, chỉ nói khi có nhu cầu


7
thiết yếu như đòi ăn, đòi đi chơi…Giao tiếp bị động, chỉ trả lời khi có ai hỏi
và thường trả lời ngắn. Một số trẻ nói được nhưng không biết kể chuyện,
không biết khởi đầu và duy trì hội thoại, không biết bình phẩm. Giọng nói
ngữ điệu khác thường như nói cao giọng hoặc đều đều, thiếu diễn cảm, nói
nhanh, nói ríu lời…Trẻ không biết chơi tưởng tượng, chơi giả vờ [1].
1.1.5.3. Những biểu hiện bất thường về hành vi
Trẻ có rối loạn tự kỷ thường có những động tác định hình như đi kiễng

gót chân, quay tròn người, giơ tay ra nhìn, cử động các ngón tay bất thường,
nghiêng đầu liếc mắt nhìn, lắc lư thân mình, cho tay hoặc đồ vật vào miệng,
nhảy chân sáo, chạy đi chạy lại, nhảy lên nhảy xuống…
Một số trẻ có những thói quen rập khuôn, thường gặp là: quay bánh xe,
quay tròn đồ chơi, gõ đập đồ chơi tạo âm thanh, đi về theo đúng con đường
quen thuộc, ngồi đúng một chỗ trong lớp, nằm đúng một vị trí, đóng mở cửa
nhiều lần, giở sách xem tranh xem chữ, bóc nhãn hiệu từ một đồ hàng, thích
bật công tắc điện, bấm máy vi tính, bấm điện thoại, tỉ mỉ tháo rời những chi
tiết của đồ vật, xếp các thứ thành hàng…
Những ý thích của trẻ bị thu hẹp thể hiện như cuốn hút trong nhiều giờ
để xem ti vi quảng cáo hoặc chỉ xem một số chương trình yêu thích, luôn cầm
nắm một đồ vật trong tay như bút, que, tăm, giấy, chai lọ, một số đồ chơi có
mầu ưa thích hoặc có độ cứng mềm đặc biệt [1].
1.1.5.4. Các rối loạn đi kèm
- Có khoảng 50% trẻ tự kỷ có liên quan đến hội chứng di truyền và các
bệnh thực thể [19].
- Khoảng 50% trẻ tự kỷ có kèm theo chậm phát triển trí tuệ [1].
- 25% có cơn động kinh, thường khởi phát ở độ tuổi trên 4 tuổi [1].
- 10 đến 60 % trẻ mắc rối loạn tự kỷ có các vấn đề về tiêu hóa như trào
ngược dạ dày thực quản, rối loạn chức năng dạ dày ruột, rối loạn hấp thu, dị


8
ứng, phản ứng đặc biệt với một loại thức ăn, vấn đề ăn uống kén chọn quá
mức, ăn những thứ không phải là đồ ăn hoặc ăn vô độ [20], [21].
- 40% đến 80% trẻ mắc chứng tự kỷ có các vấn đề về giấc ngủ bao gồm
khó ngủ, thói quen ngủ không phù hợp, bồn chồn hay chất lượng giấc ngủ
kém, vận động tay chân, thức giấc, la hét giữa đêm, thức dậy sớm [22], [23].
- Rối loạn tăng động giảm chú ý là bệnh lý phối hợp khá phổ biến, gặp ở
khoảng 30- 50 % trẻ tự kỷ, biểu hiện là trẻ luôn ngọ nguậy hoặc không thể

ngồi yên, hoạt động luôn chân tay, rời khỏi vị trí, chạy, leo trèo ở những nơi
không thích hợp, khó chơi trò chơi tĩnh, luôn luôn đi lại hoặc hoạt động như
được gắn động cơ, nói nhiều quá mức [24].
- Rối loạn hành vi biểu hiện như cơn xung động, cơn thịnh nộ khi không
được vừa ý, hành vi hung tính, chống đối, hành vi tự gây thương tích. Các
biểu hiện này gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ tự kỷ có chỉ số IQ < 70% [25], [26].
- Rối loạn cảm giác dưới ngưỡng hoặc trên ngưỡng. Những biểu hiện
của sự quá nhậy cảm thường gặp như: bịt tai khi nghe tiếng động, che mắt
hoặc chui vào góc ngồi do sợ ánh sáng, sợ một số mùi vị, thính tai với âm
thanh của nhạc quảng cáo, xúc giác nhạy cảm nên sợ cắt tóc, sợ gội đầu,
không thích ai sờ vào người, đi kiễng gót… Những biểu hiện của sự kém
nhậy cảm như: hay sờ bề mặt của một vật, thích được ôm giữ chặt, giảm cảm
giác đau, quay tròn người, gõ hoặc ném các thứ tạo ra tiếng động, thích nhìn
vật chuyển động hoặc vật có mầu sắc…[27].
- Một số trẻ lớn có tình trạng trầm cảm, lo âu và kích động cần được
điều trị và theo dõi ở những cơ sở điều trị chuyên biệt [20].
1.1.6. Chẩn đoán và phân loại tự kỷ
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định


9
Từ năm 2012 trở về trước, tự kỷ được chẩn đoán xác định chủ yếu theo
tiêu chuẩn của Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán lần 4 (sửa đổi) của Hội tâm thần
học Mỹ (DSM – IV – TR) [27] hoặc theo tiêu chuẩn của Bảng phân loại hệ
thống bệnh quốc tế của Tổ chức Y tế thế giới. Hai tiêu chuẩn này khá tương
đồng với nhau với 3 nhóm triệu chứng như sau:
(1) Suy giảm chất lượng tương tác xã hội
(2) Suy giảm chất lượng ngôn ngữ
(3) Những kiểu hành vi, mối quan tâm và những hoạt động bị thu hẹp,
mang tính lặp lại, rập khuôn.

Từ 2013, Hội tâm thần học Mỹ công bố DSM 5 thay thế cho DSM IV- TR,
theo đó, tự kỷ được chẩn đoán theo DSM 5 dựa trên các tiêu chuẩn:
- A: Những thiếu hụt dai dẳng trong giao tiếp xã hội và tương tác xã hội
trong nhiều tình huống, với những biểu hiện sau đây, xảy ra hiện tại hoặc
trước kia.
- B: Những mẫu hành vi, sở thích, hoặc hoạt động thu hẹp, lặp đi lặp
lại, được biểu hiện ít nhất hai trong số những mục sau, xảy ra hiện tại hoặc
trước kia.
- C: Những triệu chứng phải xuất hiện trong giai đoạn phát triển sớm
- D: Những triệu chứng gây ra sự suy giảm rõ rệt về lâm sàng trong các
lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp, hoặc các lĩnh vực quan trọng khác của chức
năng hiện tại.
- E. Những rối loạn này không phù hợp hơn với chẩn đoán khuyết tật trí
tuệ (rối loạn phát triển trí tuệ) hoặc chậm phát triển tổng thể.
Tiêu chuẩn DMS 5 ghi chú với những cá nhân được chẩn đoán từ trước
bằng DSM-IV, nếu không có chẩn đoán khác thay thế phù hợp, thì vẫn được
chẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ [28].
1.1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
•Câm điếc: Trẻ không nói nhưng vẫn có cử chỉ điệu bộ giao tiếp thay


10
cho lời nói, có giao tiếp mắt, có biểu lộ tình cảm, và có quan tâm tới mọi
người xung quanh…
•Chậm phát triển trí tuệ: Trẻ chậm khôn, nhận thức chậm nhưng vẫn có
ngôn ngữ giao tiếp tương đương với mức độ phát triển trí tuệ. Trẻ có tình cảm
yêu ghét thông thường, có giao tiếp mắt, có cử chỉ giao tiếp, không cuốn hút
quá mức vào một kiểu thích thú quan tâm đặc biệt.
•Rối loạn sự gắn bó: Trẻ có biểu hiện thu mình, thờ ơ, sợ hãi nhưng
không có những hành vi định hình, không phát âm vô nghĩa, không cuốn hút

vào một hoạt động nào đặc biệt. Trẻ vẫn có giao tiếp bằng lời và không lời,
cách chơi đa dạng.
•Rối loạn tăng động giảm chú ý: Trẻ luôn hoạt động, hay lơ đãng, giảm
sự chú ý, vẫn biết chơi giả vờ, chơi tưởng tượng, không có hành vi rập khuôn
định hình [1].
1.1.6.3. Chẩn đoán mức độ
 Theo chia độ lâm sàng:
● Tự kỷ mức độ nhẹ: Trẻ có khả năng giao tiếp, hiểu ngôn ngữ nhưng
gặp khó khăn khi diễn đạt, tự khởi đầu và duy trì hội thoại. Trẻ có thể hiện
giao tiếp không lời, giao tiếp mắt nhưng mức độ ít. Quan hệ xã hội được
nhưng chỉ khi cần, khi được yêu cầu hoặc nhắc nhở. Trẻ biết chơi với bạn,
chia sẻ tình cảm, mối quan tâm nhưng có xu hướng thích chơi một mình. Trẻ
có khó khăn khi học các kỹ năng xã hội hoặc thực hiện một cách rập khuôn,
cứng nhắc.
● Tự kỷ mức độ trung bình: Khả năng giao tiếp của trẻ rất hạn chế. Trẻ
chỉ biết một số từ liên quan trực tiếp đến trẻ, chỉ nói câu 3-4 từ, không thể
thực hiện được cuộc hội thoại. Trẻ rất ít giao tiếp mắt. Những giao tiếp không
lời khác cũng hạn chế, dừng lại ở mức biết gật- lắc đầu, biết chỉ tay. Tình cảm
với người thân khá tốt. Khi chơi với bạn, trẻ thường chỉ chú ý đến đồ chơi.
Trẻ chỉ bắt chước và làm theo các yêu cầu khi thích, thời gian tập trung rất


11
ngắn. Trẻ chỉ có các kỹ năng xã hội đơn giản như tự ăn uống, mặc quần áo.
, ● Tự kỷ mức độ nặng: Khả năng giao tiếp của trẻ rất kém. Trẻ chỉ nói
vài từ, thường nói tự phát, nội dung không có nghĩa phù hợp hoàn cảnh, giao
tiếp không lời rất kém, không giao tiếp mắt, thường kéo tay người khác khi có
nhu cầu. Trẻ thường chơi một mình, ít hoặc không quan tâm đến xung quanh.
Tình cảm biểu hiện rất hạn chế, khả năng tập trung và bắt chước rất kém. Trẻ
bị cuốn hút mạnh mẽ vào những vật hoặc hoạt động đặc biệt, bất thường. Trẻ

không tự phục vụ được những sinh hoạt cá nhân [29].
Theo thang đánh giá tự kỷ ở trẻ em ( Childhood Autism Rating Scale
– CARS)
Thang đo này gồm 15 mục, mỗi mục được cho điểm tùy mức độ nặng của
các triệu chứng từ 1(không có bất thường) đến 4 (bất thường nghiêm trọng) dựa
trên đánh giá trong quá trình quan sát trẻ. Phân loại mức độ theo điểm CARS:
- Điểm CARS từ 30 đến 36 điểm là tự kỷ nhẹ và trung bình.
- Điểm CARS điểm của nếu từ 37 đến 60 điểm là tự kỷ nặng, trong đó
CARS trên 45 là tự kỷ rất nặng [21].


Theo DMS 5: 3 mức độ cần hỗ trợ
- Cần thiết hỗ trợ: Nếu không có dịch vụ trợ giúp thì khiếm khuyết về

giao tiếp xã hội của trẻ ASD sẽ biểu lộ rõ nét theo thời gian. Trẻ ASD thường
gặp nhiều khó khăn khi bắt chuyện hay đối đáp trong giao tiếp; mức độ quan
tâm, gần gũi với mọi người ngày càng giảm thiểu; sự rập khuôn về hành vi, sở
thích, hoạt động có ảnh hưởng nghiêm trọng và đối nghịch về mọi mặt trong
đời sống của trẻ
- Hỗ trợ tích cực: Trẻ ASD biểu hiện rõ những khiếm khuyết về giao
tiếp xã hội bằng lời và không bằng lời, cho dù đang được cung cấp những
dịch vụ trị liệu. Trẻ ASD nhập chuyện hay đáp ứng bất thường, tỏ ra không
hứng thú đối với sự quan tâm, thân mật của những người chung quanh. Ngoài
ra, những giới hạn, lặp đi lặp lại, rập khuôn về hành vi, sở thích và hoạt động


12
của trẻ ASD rất dễ nhận biết bởi người thường. Trẻ ASD dễ điên tiết khi mọi
điều quen thuộc bị xáo trộn, và rất khó cho người chăm sóc điều chỉnh hay
hướng dẫn trẻ trở lại công việc mong muốn một khi trẻ bị lôi cuốn bởi vật thể,

sở thích, hay chủ đề nào đó
- Hỗ trợ rất thường xuyên: Trẻ ASD có những khiếm khuyết nghiêm
trọng về kỹ năng giao tiếp xã hội bằng lời và không bằng lời, không có khả
năng đối đáp nhằm tạo nên sự thân mật trong quan hệ xã hội, dễ bị cuốn hút
bởi những chủ đề hay hoạt động nào đó, chỉ muốn thỏa mãn nhu cầu cá biệt
và không quan tâm đến cảm xúc của người đối thoại, thường có những hành
vi lặp lại, cử chỉ vụng về, thích duy trì nề nếp, thói quen, luôn chống đối
những đổi thay trong đời sống.
1.1.7. Điều trị, can thiệp
Cho đến hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào cho rối
loạn tự kỷ, cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau trong đó giáo dục đặc
biệt là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất.
 Can thiệp ngôn ngữ- hành vi:
Các chương trình giáo dục đặc biệt sử dụng những phương pháp can
thiệp ngôn ngữ và hành vi phối hợp với sử dụng phương tiện hỗ trợ như tranh,
ảnh, lịch trình nhằm nâng cao kỹ năng xã hội, khả năng nhận biết của trẻ.
Chương trình giáo dục đặc biệt nên bắt đầu càng sớm càng tốt, nhất là khi trẻ
ở lứa tuổi từ 2 đến 4 tuổi [20].
Nhiều nghiên cứu cho thấy trị liệu ngôn ngữ- hành vi tích cực cho trẻ từ
trước 3 tuổi có hiệu quả cải thiện về khả năng ngôn ngữ và chức năng xã hội
sau này [20]. Một số phương pháp can thiệp đặc biệt phổ biến là:
- Trị liệu âm ngữ/ ngôn ngữ: dạy giao tiếp qua trao đổi tranh; ngôn ngữ
dấu hiệu, kỹ thuật trợ giúp.
- Hoạt động trị liệu: luyện tập các kỹ năng vận động tinh, vận động thô,
điều trị điều hòa cảm giác.


13
- Trị liệu hành vi theo phương pháp phân tích hành vi ứng dụng: quan
sát, thu thập dữ liệu về hành vi và đưa ra các đáp ứng thích hợp để tăng cường

hành vi mong muốn và hạn chế hành vi không mong muốn.
 Hỗ trợ gia đình
Gia đình trẻ tự kỷ đóng vai trò quan trọng trong việc can thiệp và chăm
sóc trẻ toàn diện. Chương trình giáo dục, huấn luyện và trợ giúp cho cha mẹ
là một phần không thể thiếu trong chương trình điều trị, can thiệp cho trẻ tự
kỷ và cần được tiến hành thường xuyên, nhấn mạnh vào việc hỗ trợ và huấn
luyện cha mẹ để họ có thể tự điều chỉnh những hành vi khó khăn của trẻ. Hiện
nay rất nhiều đơn vị điều trị trẻ tự kỷ đã lập ra các nhóm liên lạc cha mẹ,
thông qua đó cung cấp thông tin và giúp các cha mẹ chia sẻ kinh nghiệm với
nhau [4], [20].
 Can thiệp tâm lý
Những trẻ lớn và trẻ vị thành niên với trí tuệ khá cao nhưng kỹ năng xã
hội nghèo nàn và có một số triệu chứng tâm thần như trầm cảm, lo âu, rối loạn
ám ảnh nghi thức… cần được điều trị tâm lý và thuốc.. Huấn luyện các kỹ
năng xã hội có hiệu quả đặc biệt trong điều trị theo nhóm [1], [20].
 Điều trị bằng thuốc
Hiện nay chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị tự kỷ. Một số thuốc được
sử dụng làm giảm hành vi tăng động, cơn thịnh nộ, hờn giận, hành vi hung
tính, hành vi tự gây thương tích, hành vi định hình như risperidone, olanzapin
cho thấy có hiệu quả trong điều trị những hành vi này và có cải thiện một
phần tương tác xã hội. Một số thuốc khác có tác dụng điều trị các triệu chứng
lo âu, rối loạn ám ảnh nghi thức như thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc
Serotonin (SSRIs- Selective serotonin reuptake inhibitors) và Clonidine [20].
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RLHV Ở TRẺ TỰ KỶ VÀ ĐIỀU
TRỊ RLHV BẰNG RISPERIDONE TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.2.1. Một số công cụ đánh giá RLHV ở trẻ tự kỷ


14
1.2.1.1. Thang ABC (Abberrant Behaviour checklist)

Thang ABC do Michael Aman và cộng sự xây dựng từ năm 1985 là
công cụ để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị trên đối tượng
chậm phát triển trí tuệ. Từ đó, thang này đã được sử dụng trong hơn 325
nghiên cứu, và đã được dịch ra trên 30 ngôn ngữ. Trong 20 năm trở lại đây,
nhiều nghiên cứu đã sử dụng thang ABC để đo lường các vấn đề hành vi của
trẻ tự kỷ và đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc. Nghiên cứu trên 1893 trẻ tự
kỷ 2 đến 18 tuổi đang điều trị trong Mạng lưới điều trị Tự kỷ của Mỹ đã
khẳng định độ tin cậy khá cao của công cụ này với Cronbach’s α> 0.77 đến
0,97 tùy từng nhóm hành vi [30].
Thang ABC gồm 58 mục, chia thành 5 nhóm hành vi bất thường
- Kích thích: 15 mục
- Thờ ơ/ thu mình: 16 mục
- Động tác định hình: 7 mục
- Tăng động, không nghe lời: 16 mục
- Giao tiếp bất thường: 4 mục
Mỗi mục được chấm từ 0 - 3 điểm:
- 0 điểm = không có vấn đề
- 1 điểm = có vấn đề ở mức nhẹ
- 2 điểm = có vấn đề ở mức trung bình
- 3 điểm = có vấn đề ở mức nặng.
1.2.1.2. Thang DBC (Developmental Behaviour Checklist- Parent)
Thang DBC- P được phát triển từ năm 1992 đến năm 2002 bởi nhóm
bác sỹ tâm thần và tâm lý học trường đại học Monash- Australia. Thang đánh
giá này gồm 96 mục, chia thành nhóm hành vi 5 nhóm hành vi:
- Rối loạn chống đối/ phá vỡ
- Rối loạn tự thỏa mãn
- Rối loạn giao tiếp
- Rối loạn lo âu

15
- Rối loạn quan hệ xã hội
Thang đo này được sử dụng chủ yếu ở Australia. Các nghiên cứu đã
công bố độ tin cậy của công cụ này với Cronbach’s α> 0.77 đến 0,97 tùy từng
nhóm hành vi. Khoa Tâm thần bệnh viện nhi Trung ương Việt Nam đã dịch và
sử dụng thang DBC trong đánh giá rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ tuổi từ 4 đến
18 tuổi.
1.2.1.3. Thang CBCL
Thang CBCL (Child Behavior Checklist) do tiến sĩ Thomas M.
Achenbach phát triển từ năm 1966 là thang đánh giá chung các vấn đề hành vi
và cảm xúc cho trẻ 4 đến 18 tuổi. Thang CBCL gồm các nhóm hành vi:
- Rối loạn cảm xúc, lo âu trầm cảm
- Rối loạn về giao tiếp, thu rút xã hội
- Rối loạn tư duy:
- Rối loạn chú ý
- Rối loạn cơ thể: phàn nàn đau cơ thể
- Hành vi hung tính
- Hành vi phạm pháp
1.2.2. Các nghiên cứu về RLHV ở trẻ tự kỷ
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về RLHV đi kèm ở trẻ tự kỷ đã được tiến
hành. Theo Simonoff và cs khảo sát trên 112 trẻ có chẩn đoán rối loạn tự kỷ
từ 10 đến 14 tuổi, có 70 % số trẻ có ít nhất 1 rối loạn hành vi đi kèm, 41% có
trên 2 rối loạn đi kèm, thường gặp nhất là rối loạn tăng động giảm chú ý
chiếm 62,8%. Các rối loạn khác là rối loạn ngủ 31%, rối loạn hành vi chống
đối 28,1%. Tác giả phân tích thấy những trẻ có chỉ số IQ, chỉ số phát triển
ngôn ngữ thấp có nhiều vấn đề hành vi đi kèm nặng nề hơn [3].
Nghiên cứu của Morag Maskey trên 863 trẻ tự kỷ từ 2 đến 12 tuổi, sống
ở vùng Đông Bắc Anh đã báo cáo 52,6% số trẻ có trên 4 RLHV với tần xuất
biểu hiện thường xuyên (trên 3 lần/ tuần), trong đó phổ biến nhất là rối loạn

16
ăn uống (64,3%), rối loạn ngủ (51,6%), cơn kích động, thịnh nộ (51,6%) và
49,6% trẻ có biểu hiện tăng động. Hành vi xung động, tấn công có biểu hiện ở
21% số trẻ, 19,4% trẻ có hành vi tự gây tổn thương [4]. Từ những con số này
chúng ta có thể phần nào thấy những khó khăn, vất vả để chăm sóc và quản lý
hành vi mà các gia đình có trẻ tự kỷ phải đối mặt hàng ngày.
Một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ trẻ tự kỷ có các vấn đề hành vi
như xung động, kích động, hành vi hung tính, tấn công, chống đối, tự gây tổn
thương lên đến 50%. Trẻ tự kỷ thường chống đối mạnh mẽ khi bị buộc phải
chuyển từ một hoạt động hoặc chủ đề yêu thích sang thứ khác hoặc khi thói
quen thông thường bị thay đổi, biểu hiện bằng các hành vi như quăng ném,
đập phá các thứ, cáu gắt, bực tức, nằm lăn ra kêu khóc, tự đập đầu, cắn hoặc
đánh người khác. Nếu không được cảnh báo trước, trẻ có thể lên cơn thịnh nộ
nghiêm trọng và kéo dài và phần lớn cần được điều trị bởi các chuyên gia về
tâm thần nhi [20], [24].
Những hành vi tự gây thương tích đã được mô tả trong y văn như cắn
bàn tay hay cổ tay mình đến chảy máu và thành chai sẹo, tự véo da, kéo tai,
đấm ngực hoặc tự đánh mình gây các tổn thương như bầm tím, trầy xước cơ
thể. Đặc biệt, ở trẻ tự kỷ kèm chậm phát triển tâm thần nặng có thể gặp hành
vi tự đập đầu đến mức gây chấn thương cần phải dùng mũ bảo hiểm hoặc các
biện pháp bảo vệ khác [21], [22].
Rối loạn tăng động là bệnh lý phối hợp khá phổ biến ở trẻ tự kỷ, biểu
hiện là trẻ không thể ngồi yên, hoạt động luôn chân tay, rời khỏi vị trí, chạy,
leo trèo ở những nơi không thích hợp, khó chơi trò chơi tĩnh, luôn luôn đi lại
hoặc hoạt động như được gắn động cơ. Theo các nghiên cứu, 30- 50 % trẻ tự
kỷ có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn tăng động và ngược lại, có 20% trẻ
được chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý có những triệu chứng tự kỷ
[20], [24]. Rối loạn tăng động kết hợp với rối loạn tự kỷ càng gây khó khăn

17
và làm giảm hiệu quả của quá trình can thiệp tự kỷ và cần được điều chỉnh
bằng các phương pháp điều trị bằng thuốc [20].
Rối loạn hành vi ăn uống ở trẻ tự kỷ theo các tổng kết của các tác giả
nước ngoài dựa trên các báo cáo của cha mẹ chiếm tỉ lệ từ 10 đến 60% [20],
[26]. Nghiên cứu mới đây của Vũ Thương Huyền trên 130 trẻ tự kỷ khám và
điều trị tại khoa Tâm bệnh- Bệnh viện Nhi Trung Ương ghi nhận 53,1% trẻ có
rối loạn hành vi ăn uống như ăn uống khó khăn như ăn không nhai, dễ nôn ọe,
chỉ ăn một số ít loại thức ăn nhất định và từ chối ăn món mới lạ, từ chối một
số thức ăn nhất định do vẻ bề ngoài, màu sắc hoặc mùi vị thức ăn. Tỷ lệ này
cao hơn hẳn khi đối chứng với nhóm trẻ bình thường chỉ có 10% có các vấn
đề về hành vi ăn uống [26].
Rối loạn giấc ngủ cũng rất phổ biến ở trẻ em mắc chứng tự kỷ. Các nhà
nghiên cứu ước tính có 40% đến 80% trẻ mắc chứng tự kỷ có các vấn đề về
giấc ngủ bao gồm khó ngủ, thói quen ngủ không phù hợp, bồn chồn hay chất
lượng giấc ngủ kém, vận động tay chân, thức giấc, la hét giữa đêm, thức dậy
sớm [20]. Humphreys J.S nghiên cứu chi tiết rối loạn giấc ngủ trên 73 trẻ tự
kỷ lứa tuổi 3 tuổi đến 12 tuổi cho thấy trẻ tự kỷ ngủ muộn và thức dậy sớm
hơn trẻ bình thường, kết quả là thời gian ngủ của trẻ tự kỷ ngắn hơn ở trẻ bình
thường trung bình 17- 43 phút/ ngày, tần suất thức giấc trên 3 lần/ đêm cũng
cao hơn ở nhóm trẻ bình thường [31]. Rối loạn chất lượng giấc ngủ làm trầm
trọng hơn các RLHV khác của trẻ tự kỷ và ảnh hưởng rõ rệt đến stress và chất
lượng cuộc sống hàng ngày của người chăm sóc trẻ [20].
Các rối loạn Tic, hành vi tự kích thích thường ít biểu hiện nặng ở lứa tuổi
trẻ nhỏ nhưng đến tuổi vị thành niên, các rối loạn này có xu hướng trầm trọng
lên. Tỉ lệ rối loạn tíc trong một số nghiên cứu là 10 đến 20%, hành vi tự kích
thích thường được mô tả theo một số ca đơn lẻ [20]. Rối loạn tíc hoặc hành vi
tự kích thích thường tỉ lệ thuận với các RLHV khác như rối loạn xung động,
rối loạn tăng động, rối loạn ngủ.

Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hồi thực hiện năm 2014 trên 79 trẻ tự kỷ
tuổi 36 đến 72 tháng điều trị tại khoa Tâm bệnh, sử dụng thang CGI và thang


18
ABC cho thấy tỷ lệ trẻ có rối loạn hành vi mức độ nhẹ và vừa chiếm 36,8%,
mức độ nặng là 35,5%, mức độ nghiêm trọng là 27,6%. Rối loạn thường gặp
là rối loạn kích thích, biểu hiện gặp phổ biến là dễ cáu kỉnh (86,1%), kêu khóc
không phù hợp hoàn cảnh (77,2%), cơn thịnh nộ, kích động (73,4%) với xấp
xỉ 50% là mức độ nặng và nghiêm trọng. 41,8% trẻ tự kỷ có hành vi tự gây
thương tổn, trong đó mức độ nặng là 30,4 % và nghiêm trọng chiếm 9%. Rối
loạn hay gặp thứ 2 là tăng động với tỷ lệ 94,9% trẻ được đánh giá là không
nghe lời, khó dạy bảo, gần 90% trẻ hoạt động quá mức mọi nơi mọi lúc và
bồn chồn ngồi không yên, 79,7% trẻ có hành vi quấy rầy người khác, 73,4%
trẻ có hành vi làm ồn.
Các nghiên cứu đều cho thấy ảnh hưởng của những RLHV ở trẻ tự kỷ
làm tăng biểu hiện stress của cha mẹ và người chăm sóc trẻ do những hành vi
đó gây trở ngại không cho trẻ và cả gia đình tham gia vào các hoạt động cộng
đồng [20], [31]. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tho (2013) tìm
hiểu về nhận biết của cha mẹ trẻ tự kỷ điều trị tại khoa Tâm thần, bệnh viện
Nhi Trung Ương cho thấy trên 50% cha mẹ không có kiến thức nhận biết
những RLHV thường gặp ở trẻ tự kỷ, nhận thức của cha mẹ trẻ tự kỷ về quản
lý, điều chỉnh RLHVcủa trẻ cũng rất hạn chế [32].
1.2.3. Risperidone
 Công thức hóa học của Risperidone

Risperidone là thuốc chống loạn thần mới thuộc nhóm dẫn xuất
benzisoxazole có tác dụng đối kháng monoaminergic có chọn lọc.

19
Risperidone có ái lực cao với các thụ thể serotonin 5-HT2 và dopamine D2.
Risperidone cũng gắn kết vào thụ thể a1-adrenergic và có ái lực thấp hơn với
thụ thể histamin H1 và thụ thể a2-adrenergic, không có ái lực với các thụ thể
cholinergic [33].
 Dược động học
Risperidone được hấp thu hoàn toàn sau khi uống, đạt đến nồng độ đỉnh
trong huyết tương trong vòng 1 - 2 giờ. Sự hấp thu không bị ảnh hưởng bởi
thức ăn, vì vậy risperidone có thể dùng lúc no hoặc đói. Sau khi uống
risperidone được thải trừ với thời gian bán thải khoảng 3 giờ. Thời gian bán
hủy của risperidone là 24 giờ. Nồng độ ổn định trong máu của risperidone đạt
được trong vòng 4-5 ngày sau khi dùng thuốc. Trong khoảng liều điều trị,
nồng độ trong huyết tương của risperidone tỉ lệ với liều dùng. Một tuần sau
khi uống, 70% liều uống được thải trừ trong nước tiểu và 14% trong phân.
Một nghiên cứu cho thấy sự thải trừ của risperidone chậm hơn ở người già và
ở bệnh nhân suy thận. Nồng độ trong huyết tương của risperidone ở bệnh
 Chỉ định trong điều trị rối loạn tự kỷ
Risperidone được chỉ định để điều trị tính dễ bị kích thích, bao gồm các
triệu chứng gây hấn với người khác, tự gây thương tích, cơn thịch nộ giận dữ
và thay đổi tính khí thất thường [33].
 Chống chỉ định
Risperidone được chống chỉ định với những bệnh nhân quá mẫn với thuốc.
 Thận trọng
Risperidone nên được dùng thận trọng đối với những bệnh nhân có bệnh
về tim mạch.


20
Những thuốc an thần kinh cổ điển chủ yếu được biết có thể làm giảm
ngưỡng động kinh. Nên thận trọng khi điều trị cho những bệnh nhân có bệnh

động kinh.
Risperidone có thể ảnh hưởng đến những hoạt động đòi hỏi sự tỉnh táo
về tinh thần.
 Tương tác
Do risperidone có tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương vì vậy
nên thận trọng khi dùng với các thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ương.
Risperidone có thể đối kháng tác động của Levodopa và các chất đồng
vận dopamine khác. Carbamazepine làm giảm nồng độ của risperidone trong
huyết tương. Vì vậy liều của risperidone nên được điều chỉnh lại và giảm liều
nếu cần thiết khi ngưng dùng carbamazepine.
Nhóm phenothiazine, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và một số thuốc
chẹn beta có thể làm tăng nồng độ risperidone trong huyết tương.
 Tác dụng phụ
Những tác dụng phụ thường gặp: buồn ngủ, bứt rứt, lờ đờ, nhức đầu.
Những tác dụng phụ ít gặp:
- Ngủ gà, mệt mỏi, choáng váng, mất tập trung, táo bón, ăn không tiêu,
nôn, mửa, đau bụng, nhìn mờ, rối loạn chức năng cương dương, rối loạn sự
xuất tinh, tiểu không kiểm soát, viêm mũi, phát ban và phản ứng dị ứng khác.
- Risperidone ít gây ra tác dụng phụ ngoại tháp hơn so với các thuốc an
thần kinh cổ điển. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, những triệu chứng
ngoại tháp sau đây có thể xảy ra: run, cứng cơ, tăng tiết nước bọt, vận động
chậm chạp, đứng ngồi không yên, loạn trương lực cơ cấp. Những triệu chứng
này thường nhẹ và hồi phục khi giảm liều và/hoặc cho dùng những thuốc
chống Parkinson nếu cần thiết.
- Hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp đã được
nhận thấy sau khi uống risperidone, đặc biệt với liều khởi đầu cao.


21
- Risperidone có thể gây tăng nồng độ prolactin trong huyết tương, phụ

thuộc vào liều dùng. Các biểu hiện có thể kết hợp là tiết sữa, to vú ở đàn ông,
rối loạn chu kỳ kinh nguyệt và vô kinh.
- Phù và tăng men gan đã được quan sát với tỉ lệ thấp thấy trong khi điều
trị bằng risperidone.
- Tăng cân do tăng cảm giác ngon miệng, làm cho bệnh nhân ăn nhiều.
 Liều lượng, cách dùng
Phác đồ hướng dẫn điều trị risperidone cho trẻ Tự kỷ của hãng Janssen
Cilag – nhà sản xuất biệt dược rispedal:
- Liều khởi đầu: 0,25mg/ngày cho bệnh nhân có cân nặng < 20kg và
0,5mg/ngày cho bệnh nhân có cân nặng ≥ 20kg.
- Vào ngày điều trị thứ 4, nếu bệnh nhân không đạt được đáp ứng lâm sàng
đầy đủ, kiểm tra, loại trừ những nguyên nhân bên ngoài ảnh hưởng, tăng liều thêm
0,25mg cho bệnh nhân cân nặng < 20kg và 0,5mg cho bệnh nhân ≥ 20kg.
- Risperidone có thể uống 1-2 lần/ngày. Với những bệnh nhân bị buồn
ngủ, có thể chuyển cách dùng từ 1 lần trong ngày sang 1 lần uống trước khi
ngủ hay 2 lần/ ngày [33].
 Quá liều:
Những bằng chứng hiện có cho thấy risperidone có khoảng an toàn
rộng. Những dấu hiệu và triệu chứng được ghi nhận là kết quả từ tác dụng quá
mức về tác động dược lý đã được biết của thuốc. Những triệu chứng này bao
gồm buồn ngủ và an thần, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và triệu chứng ngoại
tháp, đoạn QT kéo dài. Trong trường hợp quá liều cấp tính, cần xem xét khả
năng đã dùng phối hợp nhiều thuốc loại thuốc [34].
1.2.4. Các nghiên cứu về điều trị rối loạn hành vi bằng Risperidone:
Risperidone được hãng Janssen- Cilag phát triển từ những năm 1988 với
biệt dược mang tên Risperdal và đến 1994 được FDA chấp nhận sử dụng điều


22
trị các bệnh lý tâm thần trên đối tượng người trưởng thành. Từ đó, rất nhiều

thuốc tương đương đã được các hãng dược phẩm sản xuất và sử dụng rộng rãi
trên toàn thế giới. Sau đó, risperidone được mở rộng điều trị cho các bệnh lý tâm
thần trẻ em, đặc biệt là các RLHV trên trẻ tự kỷ. Nhiều nghiên cứu về hiệu quả
điều trị và tính an toàn của risperdal trên nhóm đối tượng này đã được thực hiện,
trong số đó có 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối
chứng đã được đánh giá có chất lượng cao. Đó là nghiên cứu của RUPP - Đơn vị
Nghiên cứu dược tâm lý nhi khoa, thuộc Mạng lưới tự kỷ New York [35] và
nghiên cứu về biệt dược Risperdal của hãng Janssen - Cilag [36].
Nghiên cứu của RUPP thực hiện trên 101 trẻ 5 đến 17 tuổi (tuổi trung
bình 8,8 ± 2,7 tuổi) được chẩn đoán xác định rối loạn tự kỷ, có các rối loạn
hành vi đi kèm như cơn kích động, hành vi hung tính, hành vi tự gây tổn
thương. Các bệnh nhân này được phân 2 nhóm ngẫu nhiên, một nhóm 49 trẻ
sử dụng risperidone, một nhóm 52 trẻ sử dụng placebo. Liều risperidone điều
trị ban đầu là 0,25 mg cho trẻ dưới 20 kg, 0,5 mg cho trẻ 20 – 45 kg, 1 lần
trước khi ngủ. Liều duy trì đạt hiệu quả từ 0,5 đến 3,5 mg/ ngày, liều trung
bình 1,8 ± 0,7mg/ ngày. Thời gian điều trị kéo dài 2 tháng. Nhóm nghiên cứu
sử dụng thang Hành vi bất thường (Abberrant Behavior Checklist- ABC) và
thang Ấn tượng lâm sàng (Clinical Global Impression) để đánh giá kết quả
trước và sau quy trình điều trị thuốc trong 2 tháng. Kết quả cho thấy
risperidone làm giảm 56,9% điểm trung bình của nhóm hành vi Kích thích
của thang Hành vi bất thường – ABC. Tỉ lệ này cao hơn rõ rệt so với nhóm
điều trị placebo giảm (14,1%). Hiệu quả tương tự cũng đã được ghi nhận trên
nhóm hành vi Tăng động với mức giảm trung bình là 14,8 điểm, so với nhóm
placebo là 4,7 điểm. Một số tác dụng phụ được ghi nhận khi sử dụng
risperidone là tăng cân kết hợp với tăng cảm giác ngon miệng, ngạt mũi, mệt
mỏi, lờ đờ, buồn ngủ, đái dầm. Phần lớn các tác dụng phụ này ở mức nhẹ và tự
giới hạn, không có tác dụng phụ nguy hiểm nào xảy ra trong nhóm trẻ điều trị


23

risperidone, không có trẻ nào có các rối loạn vận động ngoại tháp và không có
trẻ nào phải ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc. Các tác dụng phụ như
biến đổi nhịp tim, mạch, huyết áp, các thay đổi chỉ số sinh hóa, huyết học thường
quy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm điều trị. Nghiên cứu
mở rộng thực hiện tiếp trong 4 tháng cho thấy 81% trẻ tiếp tục điều trị
risperidone và đều đáp ứng tốt với điều trị, thể hiện qua thay đổi điểm CARS và
CGI - I và chỉ có 5/63 trẻ ngừng điều trị do thuốc không hiệu quả [35].
Nghiên cứu do Paudina thực hiện được hãng Janssen Cilag tài trợ cũng
có thiết kế tương tự sử dụng risperidone ở liều 0,01 đến 0,06 mg/kg/ ngày,
tương ứng 1,36 ± 0,7 mg/ ngày cho nhóm trẻ mắc rối loạn phát triển 5 đến 12
tuổi [34]. Nhóm 27 trẻ sử dụng risperidone có điểm Kích thích trên thang
ABC trung bình trước điều trị là 20,6 ± 8,1, so sánh với nhóm 28 trẻ sử dụng
placebo là 21,6 ± 10,2. Sau 8 tuần điều trị và theo dõi, nghiên cứu cho thấy
liều thấp này cũng cho đem lại cải thiện điểm số hành vi Kích thích - ABC
trung bình là 13,4 ± 1,5. Ở liều này hầu như không gặp tác dụng phụ, ngoại
trừ tác dụng gây buồn ngủ. Tác dụng gây tăng cân cũng ở mức thấp. Rối loạn
vận động ngoại tháp chỉ gặp trên 1/28 trẻ [36].
Melissa L Mc Pheeters và cs tổng kết các nghiên cứu trong vòng 10 năm
từ 2000 đến 2010 về điều trị risperidone cho trẻ tự kỷ đã kết luận risperidone
có hiệu quả và an toàn để điều trị những rối loạn hành vi như hung tính, tăng
hoạt động, hành vi tự gây tổn thươngvà trạng thái kích thích [37]. Tuy nhiên,
nghiên cứu của Sarah Shea [38] thực hiện trên nhóm 40 bệnh nhân sử dụng
risperidone với liều 0,04mg/kg/ngày so sánh với nhóm 38 bệnh nhân sử dụng
placebo đã ghi nhận những tác dụng phụ như vận động ngoại tháp xảy ra ở 11
bệnh nhân, tăng tần số mạch lên trung bình 8,9 ± 13,9 nhịp/ phút, tăng huyết áp
tâm thu lên 4,0 ± 10,4 mmHg. Mức độ tăng cân cũng cần chú ý là 2,7 ± 2,0 kg.
Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hồi tiến hành năm 2014 trên 56 trẻ tự kỷ
36 -72 tháng tuổi điều trị RLHV bằng risperidone với liều trung bình

24
0,025mg/kg/ngày làm giảm rõ rệt tỉ lệ và mức độ biểu hiện của nhóm rối loạn
hành vi kích thích, tăng động và hành vi định hình. Tác dụng phụ sớm chủ
yếu của risperidone là ngủ nhiều (17,8%), các dụng phụ khác ít gặp, dưới
10%, chủ yếu mức độ nhẹ và tự thuyên giảm trong 2 tuần đầu dùng thuốc.
Tác dụng phụ sau 2 tháng gặp nhiều nhất là ngủ nhiều, tăng cân 7,7%, không
gặp tác dụng phụ nghiêm trọng. Tuân thủ điều trị còn kém do lo ngại tác dụng
phụ, 16,1% bệnh nhân bỏ thuốc hoàn toàn [7].
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về RLHV ở trẻ tự kỷ lứa tuổi trên 5 tuổi.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Tâm thần, Bệnh viện Nhi Trung
Ương, từ 1 tháng 7 năm 2019 đến 30 tháng 6 năm 2020.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu
- Trẻ đến khám tại phòng khám điều trị ngoại trú tại khoa Tâm thần, tuổi
từ 5 đến 17 tuổi, gồm cả nam và nữ, được chẩn đoán xác định rối loạn tự kỷ
theo tiêu chuẩn DSM IV- TR hoặc DSM 5[28].
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
- Những bệnh nhân có bệnh lý thực thể cấp tính đang điều trị.
- Bệnh nhân bị động kinh chưa điều trị ổn định.
- Người chăm sóc không có khả năng phản hồi các thông tin liên quan
đến quá trình chăm sóc, điều trị
- Người chăm sóc chính của bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu lý thuyết được tính theo công thức: “Cỡ mẫu để ước lượng một
tỷ lệ trong quần thể”.
n= Z21-α/2
• p = 0,5

p (1-p)
ε2

• ε: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể (= 0,1)
• Z1-α/2: hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% (= 1,96)
Tính được n= 96.