ĐÁNH GIÁ GIAI đoạn BAN đầu UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ TRƯỚC và SAU CHỤP PETCT tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU NGA

§¸NH GI¸ GIAI §O¹N BAN §ÇU UNG TH¦
PHæI
KH¤NG TÕ BµO NHá TR¦íC Vµ SAU
CHôP PET/CT T¹I BÖNH VIÖN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU NGA

§¸NH GI¸ GIAI §O¹N BAN §ÇU UNG TH¦
PHæI
KH¤NG TÕ BµO NHá TR¦íC Vµ SAU
CHôP PET/CT T¹I BÖNH VIÖN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: CK 62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Hồng Thăng

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

: American Joint Committee on Cancer
(Uỷ ban phòng chống ung thư Hoa Kì)

BN

: Bệnh nhân

CT, CLVT : Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
DCPX

: Dược chất phóng xạ

ESMO

: European Society for Medical Oncology
(Hiệp hội Ung thư Châu Âu)

MRI

: Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ hạt nhân)

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network
(Mạng lưới Ung thư quốc gia)

PET

: Positrron Emision Tomography
(Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron)

SPECT

: Single Photon Emission Computed Tomography
(Chụp cắt lớp đơn photon)

SUV

: Standardized Uptake Value (Giá trị hấp thu chuẩn)

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTP

: Ung thư phổi

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ

XQ

: Chụp X quang

YHHN

: Y học hạt nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi........................................................................3
1.2. Nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ..................4
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào....................................................................4
1.2.2. Yếu tố nghề nghiệp..........................................................................4
1.2.3. Các yếu tố khác...............................................................................5
1.3. Triệu chứng............................................................................................5
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................5
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................8
1.4. Chẩn đoán ung thư phổi.......................................................................11
1.4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào.........................................................11
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt......................................................................12
1.4.3. Chẩn đoán phân loại mô bệnh học................................................12
1.4.4. Đánh giá giai đoạn trong UTPKTBN............................................13
1.5. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ...............................................17
1.5.1. Phẫu thuật......................................................................................17
1.5.2. Xạ trị..............................................................................................18
1.5.3. Hóa trị............................................................................................18
1.5.4. Điều trị cụ thể theo từng giai đoạn................................................19

1.6. Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN.......................19
1.6.1. Nguyên lý chụp PET/CT...............................................................19
1.6.2. Đánh giá định tính và đánh giá mức độ hấp thu FDG theo các mức độ...20
1.6.3. Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN................20
1.7. Vai trò PET/CT trong tiên lượng ung thư phổi không tế bào nhỏ........25
1.8. Vai trò PET/CT trong đánh giá đáp ứng với điều trị............................25


1.9. Các nghiên cứu về vai trò của PET/CT trong đánh giá giai đoạn bệnh
UTPKTBN của các tác giả trong và ngoài nước...................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện K, hàng năm điều trị hàng nghìn
trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ...................................28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.3. Mẫu, cỡ mẫu..................................................................................29
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu................................................................29
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29
2.2.6. Các biến số chỉ số trong nghiên cứu: theo mục tiêu nghiên cứu...29
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................31
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................31
2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.....................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................33
3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu............................................33
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.............................................33
3.1.2. Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng............................................33
3.1.3. Phân loại theo mô bệnh học..........................................................34

3.2. Đánh giá thực thể trên lâm sàng và kết quả chụp PET/CT..................34
3.3. Đánh giá khối u nguyên phát................................................................35
3.3.1. Đánh giá khối u nguyên phát trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và
PET/CT.........................................................................................35
3.3.2. Vị trí u...........................................................................................35
3.3.3. Kích thước u..................................................................................36
3.3.4. Khối u nguyên phát ngấm thuốc cản quang và bắt FDG..............36


3.3.5. Mối liên quan giữa khối u tăng ngấm thuốc cản quang và tăng hấp
thu FDG.........................................................................................37
3.3.6. Giai đoạn u nguyên phát...............................................................37
3.3.7. Mối liên quan giữa kích thước u và Max SUV.............................37
3.3.8. Sự phù hợp giữa PET/CT và giải phẫu bệnh.................................38
3.4. Đánh giá hạch vùng..............................................................................38
3.4.1. Đánh giá hạch vùng bằng CLVT và PET/CT................................38
3.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn hạch vùng bằng CLVT và PET/CT.....38
3.4.3. Đánh giá hạch vùng bằng các phương pháp chẩn đoán khác và
PET/CT.........................................................................................39
3.4.4. Mối liên quan giữa kích thước hạch và Max SUV........................39
3.5. Di căn xa...............................................................................................40
3.5.1. Đánh giá di căn xa bằng các phương pháp....................................40
3.5.2. Đánh giá các vị trí di căn xa..........................................................40
3.5.3. Đánh giá kích thước các ổ di căn và khả năng ngấm thuốc cản
quang cũng như Max SUV............................................................41
3.6. Phân loại giai đoạn trước và sau khi chụp PET/CT.............................41
3.6.1. Phân chia giai đoạn trước và sau chụp PET/CT............................41
3.6.2. Thay đổi giai đoạn trước và sau chụp PET/CT.............................42
3.6.3. So sánh sự phân chia giai đoạn theo PET/CT và phương pháp chẩn
đoán thường qui............................................................................42

3.6.4. Phân chia giai đoạn di căn hạch theo phương pháp thường qui so
với hình ảnh PET/CT....................................................................43
3.7. Hướng điều trị......................................................................................43
3.7.1. Hướng điều trị chung....................................................................43
3.7.2. Sự thay đổi từ giai đoạn mổ được sang không mổ được...............44
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC lần thứ 8 năm 2018 .........15
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư phổi nguyên phát...............................................17
Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...............................................33
Bảng 3.2. Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện.....33
Bảng 3.3. Thực thể trên thăm khám lâm sàng và kết quả chụp PET/CT........34
Bảng 3.4. Khối u nguyên phát trên chụp X quang thường quy và PET/CT....35
Bảng 3.5. Khối u nguyên phát trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và PET/CT...35
Bảng 3.6. Vị trí u nguyên phát........................................................................35
Bảng 3.7. Các mức độ ngấm thuốc cản quang và bắt FDG............................36
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa khối u tăng ngấm thuốc cản quang và tăng hấp
thu FDG...........................................................................................37
Bảng 3.9. Giai đoạn T qua CLVT và PET/CT.................................................37
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kích thước u và Max SUV.............................37
Bảng 3.11. Sự phù hợp giữa PET/CT với giải phẫu bệnh...............................38
Bảng 3.12. Đánh giá hạch vùng bằng CLVT và PET/CT...............................38
Bảng 3.13. Đánh giá mức độ xâm lấn hạch vùng bằng CLVT và PET/CT.....38
Bảng 3.14. Đánh giá hạch vùng bằng các phương pháp chẩn đoán khác và
PET/CT...........................................................................................39

Bảng 3.15. Các phương pháp phát hiện di căn xa...........................................40
Bảng 3.16. Các vị trí di căn xa........................................................................40
Bảng 3.17. Kích thước khối di căn và khả năng ngấm thuốc hoặc Max SUV41
Bảng 3.18. Thay đổi giai đoạn trước và sau chụp PET/CT.............................42


Bảng 3.19. So sánh sự phân chia giai đoạn theo PET/CT và phương pháp chẩn
đoán thường qui..............................................................................42
Bảng 3.20. Phân chia giai đoạn di căn hạch theo phương pháp thường qui so
với hình ảnh PET/CT......................................................................43
Bảng 3.21. Sự thay đổi từ giai đoạn mổ được sang không mổ được..............44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mới mắc theo giới và tỷ lệ mới mắc, tử vong chung ở
Việt Nam.......................................................................................3
Biểu đồ 3.1. Phân loại đối tượng theo thể mô bệnh học.................................34
Biểu đồ 3.2. Kích thước u nguyên phát trên CLVT và PET/CT.....................36
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa kích thước hạch và Max SUV.....................39
Biểu đồ 3.4. Phân chia giai đoạn trước và sau chụp PET/CT.........................41
Biểu đồ 3.5. Hướng điều trị trước và sau chụp PET/CT.................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ


2

Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc
phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản hoặc từ các thành phần khác
của phổi.
UTP là loại ung thư chiếm vị trí hàng đầu về tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử
vong trên toàn thế giới. Chỉ tính riêng năm 2018 trên thế giới có khoảng
2.093.876 trường hợp mới mắc, chiếm 11,6% tổng số ca mới mắc của tất cả
các loại bệnh ung thư với số ca tử vong là 1.761.007. Ở Việt Nam, theo
GLOBOCAN 2018, ung thư phổi mới mắc là 23.667 ca (chiếm 15,48%), tử
vong hơn 20.710 ca (chiếm 19,2%), chỉ sau ung thư gan. Ung thư phổi
đứng hàng đầu về tỉ lệ mới mắc ở nam giới (35,4/100.000 dân) và thứ 2 ở
nữ giới sau ung thư vú (11,1/100.000 dân). Tỉ lệ tử vong ở nam và nữ là
19,0/100.000 dân [1].
Dựa vào đặc điểm lâm sàng, diễn biến bệnh, chiến lược điều trị và tiên
lượng, ung thư phổi được chia làm 2 nhóm giải phẫu bệnh chính: ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN).
UTPKTBN chiếm khoảng 85% các trường hợp ung thư phổi
Chẩn đoán xác định UTP thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng: chụp X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), nội soi
phế quản…Trong đó sinh thiết khối u xác định mô bệnh học là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán UTP.


3

Giai đoạn tại thời điểm chẩn đoán ban đầu là yếu tố dự báo sự sống còn
và giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn các hướng điều trị khác nhau. Điều trị đối
với UTP giai đoạn I và II ưu tiên phẫu thuật, giai đoạn III ưu tiên xạ trị hoặc
phẫu thuật, giai đoạn IV ưu tiên hóa trị. Giai đoạn bệnh liên quan mật thiết
với tiên lượng bệnh: giai đoạn IA, IB, IIA, IIB thời gian sống tới 5 năm lần
lượt là 49%; 45%; 31%; 30%, trong khi đó giai đoạn IIIA, IIIB, IV thời gian

sống thêm 5 năm tương ứng là 14%, 5%, 1% [2].
Đánh giá khối u nguyên phát và giai đoạn bệnh UTPKTBN dựa vào
khám lâm sàng, chụp XQ, siêu âm, MRI, CT, xạ hình xương... Đây là những
phương pháp chẩn đoán thông thường, đã đóng góp rất nhiều cho việc chẩn
đoán giai đoạn nhưng giá trị chẩn đoán còn hạn chế. Chụp PET/CT sử dụng
18FDG vừa ghi hình giải phẫu, vừa ghi hình chuyển hoá tổn thương, có độ
nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn. PET/CT giúp xác định giai đoạn
bệnh chính xác hơn giúp người thầy thuốc quyết định chiến lược điều trị đúng
và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Hiện nay, trên thế giới ở các nước phát triển, chụp PET/CT với 18FDG
đã áp dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh trong ung
thư nói chung và UTP nói riêng. Ở Việt Nam, kỹ thuật chụp PET/CT mới bắt
đầu ứng dụng trong ung thư từ năm 2009, các nghiên cứu về chẩn đoán giai
đoạn trước và sau chụp PET/CT trong UTP còn chưa nhiều. Do vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giai đoạn ban đầu ung thư phổi
không tế bào nhỏ trước và sau chụp PET/CT tại Bệnh viện K” với các
mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế
bào nhỏ


4

2. Nhận xét sự thay đổi giai đoạn bệnh và so sánh tổn thương của PET/CT
với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong ung thư phổi không
tế bào nhỏ


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
Theo GLOBOCAN 2018, ung thư phổi chiếm tỉ lệ cao nhất về tỉ lệ mắc
và tử vong trong các bệnh lí ung thư trên phạm vi toàn cầu.
Chỉ tính riêng năm 2018, đã có thêm 2.093.876 trường hợp mới mắc
(chiếm 11,6% tổng số ca mới mắc), Châu Á chiếm hơn một nửa số ca mắc
mới và tử vong do ung thư. Ung thư phổi chiếm số tử vong lớn nhất khoảng
1,8 triệu ca, trong 18,4% tổng số ca tử vong chung do ung thư.
Theo giới tính, ung thư phổi là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến
nhất ở nam giới (14,5% tổng số trường hợp ở nam giới so với nữ giới là
8,4%) và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở nam giới (22%).
Ngày nay, người ta cũng lo lắng về việc gia tăng tỷ lệ ung thư phổi ở nữ.

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mới mắc theo giới và tỷ lệ mới mắc, tử vong chung ở Việt Nam


6

Ở Việt Nam, theo số liệu mới nhất của GLOBOCAN 2018, ung thư phổi
đứng thứ 2 về tỉ lệ mới mắc ở nam giới sau ung thư gan (35,4/100.000 dân) và
thứ 2 ở nữ giới sau ung thư vú (11,1/100.000 dân). Tỉ lệ mới mắc chung cho
cả 2 giới là 21,7/100.000 và tỉ lệ tử vong ở nam là 19/100.000. Dân số Việt
Nam là 96.491.142 người, tổng số ca mắc mới là 164.671 trong đó ung thư
phổi là 23.667 (15,48%), số ca tử vong là 114.871 thì ung thư phổi 20.710
(19,2%), chỉ sau ung thư gan [1]
1.2. Nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào
Hiện nay hút thuốc lá giết hại khoảng 5 triệu người hàng năm [3]. Thuốc lá
chứa hơn 4000 loại hóa chất, trong đó có khoảng 40 chất gây ung thư, các chất

này làm biến đổi niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn tới ác tính hóa [4].
Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao hơn so với người không hút
thuốc lá từ 6 đến 30 lần tùy theo tuổi bắt đầu hút và số lượng thuốc hút tính
theo đơn vị bao năm (bao năm = số bao hút mỗi ngày x số năm hút).
Nghiên cứu thống kê dịch tễ cho thấy, 86% UTP ở nam giới và 46% ở nữ
giới có liên quan tới thuốc lá. Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ
UTP lên gấp 1,5 lần so với người không tiếp xúc với khói thuốc [4].
Rượu và thuốc lá: rượu đóng vai trò vừa là chất gây bỏng làm biến đổi
niêm mạc, vừa là dẫn chất để các chất gây ung thư trong thuốc lá đi vào cơ
thể nhanh nhất, người vừa uống rượu vừa hút thuốc tăng nguy cơ ung thư
phổi lên 10-20% so với hút thuốc đơn thuần [4]
1.2.2. Yếu tố nghề nghiệp
Công nhân làm việc trong môi trường có phơi nhiễm với một trong các
yếu tố sau đây có nguy cơ mắc ung thư phổi [3], [4], [5], [6]:


7

+ Tia xạ ion hóa (Radon): trong các hầm mỏ, một số công trình xây
dựng dân dụng, tình trạng ô nhiễm khí radon từ các vật liệu
+ Chrome, sắt, arsenic, nikel, silice, chloro-methyl-ether, các
hydrocarbon thơm đa vòng
+ Amiăng: khi con người tiếp xúc với bụi amiăng thì nguy cơ mắc ung
thư phổi tăng lên gấp 10 lần, đặc biệt nếu người đó có hút thuốc lá kèm theo,
nguy cơ sẽ tăng lên 100 lần.
1.2.3. Các yếu tố khác
- Yếu tố di truyền: bất hoạt các gen ức chế u và hoạt hóa những gen sinh
ung thư bao gồm: khuếch đại gen MYC, đột biến gây bất hoạt gen MYC, đột
biến gây hoạt hóa gen RAS, đột biến gây bất hoạt gen P53, gen P16 và gen
RB. Những bất thường này kích thích ung thư phổi phát triển và thoát khỏi sự

chết theo chương trình (apoptosis) [4], [6].
- Tia xạ: khí moutard (trong thế chiến thứ nhất), bom nguyên tử, xạ trị
cho bệnh nhân u lympho không Hodgkin.
- Do ô nhiễm không khí: ở các vùng, các khu công nghiệp.
- Bệnh lý phế quản phổi: xơ phổi, sau lao phổi, sarcoidosis...
- Yếu tố dinh dưỡng: một số nghiên cứu chỉ ra rằng bữa ăn ít rau và hoa
quả, bữa ăn nhiều thực phẩm, nướng, chiên có nguy cơ mắc ung thư phổi cao
hơn, đặc biệt có phơi nhiễm với khói thuốc lá kèm theo [4].
1.3. Triệu chứng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Giai đoạn sớm


8

Triệu chứng sớm của ung thư phế quản phổi rất nghèo nàn và ít đặc hiệu
nên thường bị bỏ qua. Triệu chứng báo động ung thư có thể gặp trong giai
đoạn này là ho khan: ho kéo dài, điều trị kháng sinh không kết quả, dễ nhầm
với bệnh viêm phế quản.
1.3.1.2. Giai đoạn rõ rệt
* Các triệu chứng hô hấp
- Ho tăng lên, có thể ho đờm lẫn máu.
- Khó thở: gặp ở giai đoạn muộn khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.
- Đuôi khái huyết.
- Khò khè, thở rít do u chèn ép phế quản lớn.
* Các triệu chứng do u xâm lấn và chèn ép
- Các triệu chứng xâm lấn thành ngực:
+ Đau ngực: vị trí điểm đau thường tương ứng với khối u
+ Hội chứng tràn dịch màng phổi.
+ Hội chứng Pancoast - Tobias xuất hiện khi khối u đỉnh phổi chèn ép

rễ đám rối thần kinh cánh tay với triệu chứng đau kèm theo rối loạn cảm giác
vùng trên xương đòn, bả vai lan ra mặt trong cánh tay, đau liên tục.
+ Hội chứng giao cảm (Claude - Benard – Horner): sụp mi mắt, sâu
hõm mắt, co đồng tử, da nửa mặt bên đau nề, đỏ.
- Hội chứng trung thất
+ Nấc và khó thở: do chèn ép dây thần kinh hoành
+ Khàn tiếng: khối u ở phổi trái lan vào trung thất hoặc do hạch di căn
ở sát mặt dưới đoạn ngang quai động mạch chủ chèn ép dây thần kinh quặt
ngược. Khi soi thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt.


9

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: khối u thuỳ trên phổi phải
xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc hạch di căn ở trung thất. Phù
nề ở cổ, mặt về sau lan xuống phần trên ngực phù áo khoác. Ngoài ra có thể
thấy các triệu chứng xanh tím nhẹ ở môi, mũi, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ.
+ Hội chứng chèn ép tim cấp: do tràn dịch màng tim.
+ Nuốt nghẹn: u chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn cần chụp thực
quản để biết liên quan của u với thực quản.
* Các triệu chứng di căn
- Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ & liệt thần kinh khu trú.
- Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý.
- Di căn gan, di căn tuyến thượng thận cũng rất hay gặp.
- Hạch: thượng đòn, nách.
- Nốt di căn dưới da vùng ngực.
* Các hội chứng cận u
- Hội chứng Pierre - Marie:
+ Các đầu ngón tay và ngón chân to (dùi trổng).
+ Đau các khớp ở chi như: cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân

+ Các đầu chi trên và dưới to lên, nhất là cổ tay, cổ chân.
+ Dấu hiệu rối loạn vận mạch và cường giao cảm - phế vị như: xanh
tím cục bộ, da nóng, tiết mồ hôi, tê bì.
- Hội chứng Schwartz-Barter: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống
hormone ADH làm Natri máu giảm do pha loãng, Natri niệu bình thường, có
thể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật.
- Hội chứng Cushing: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormon
ACTH hoặc tiền thân của ACTH.


10

- Tăng canxi máu: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone TH.
- Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: Khối u bài
tiết peptide có hoạt tính giống hormone Gonadotropine.
- Hội chứng sốt: sốt cao liên tục do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u (TNF).
- Đau nhức xương khớp.
1.3.1.3. Toàn thân: Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. X quang phổi quy ước
X quang phổi quy ước là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản, đầu
tiên để xác định khối u. Vì vậy, nó đóng vai trò quan trọng trong việc phát
hiện UTP [3], [4], [5], [6]. Biểu hiện trên X quang của UTP rất đa dạng.
* Hình ảnh trực tiếp:
- Đám mờ có cuống, ranh giới ngoài không nét, ranh giới phía trong
hòa vào trung thất.
- Nốt mờ ở trong nhu mô phổi, đôi khi hoá hang với thành dày và
không đều.
- Một hoặc nhiều đám mờ phế nang (ung thư tiểu phế quản phế nang).
- Có thể có rối loạn thông khí phân thuỳ, thùy, hoặc một phổi.

* Hình ảnh gián tiếp:
- Hình ảnh quá sáng do tắc phế quản bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó.
- Hình ảnh xẹp phổi một phần.
- Có thể kết hợp các hình ảnh di căn hạch trung thất, tràn dịch màng
phổi, tổn thương kẽ, nhiều nốt mờ, hủy xương sườn, vòm hoành cao lên.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomoghraphy - CT)


11

Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
đầu tiên dựng để chụp CLVT sọ não. Năm 1993, xuất hiện máy chụp CLVT
xoắn ốc đầu tiên. Gần đây có các máy chụp CLVT đa dãy (MSCT), với các
máy chụp CLVT như hiện nay có thể thực hiện:
- Chụp CLVT thường quy chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi.
- Chụp CLVT độ phân giải cao, lớp mỏng 1mm: hữu ích trong chẩn đoán
bệnh phổi kẽ, viêm bạch mạch do ung thư ...
- Chụp CLVT xoắn ốc đa dãy, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữu
ích trong chẩn đoán các khối u phế quản gốc, khí quản. Trên phim chụp
CLVT, tỷ trọng các tổ chức được chia theo bậc thang Hounsfield Unit (HU).
- U nguyên phát: nếu có một u đơn độc, khối u đó được coi là nguyên
phát. Nếu có nhiều khối u, khối có kích thước lớn nhất được coi là nguyên
phát. Kích thước u là đường kính lớn nhất trên cửa sổ phổi mặt cắt axial bao
gồm cả phần kính mờ xung quanh nếu có, tính bằng cm
- Kích thước hạch: Đánh giá khả năng di căn hạch trên CLVT bằng cách
đo kích thước trục ngắn của hạch, hạch có kích thước trục ngắn >10 mm được
coi có nguy cơ ác tính
- Mức độ ngấm thuốc: để đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của u,
mốc 15 HU là tham chiếu đánh giá: ≥ 15 HU: ngấm thuốc mạnh; < 15 HU:
ngấm thuốc kém [37].

- Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực:
+ Tạo khối ngấm thuốc thành ngực
+ Xâm lấn gây tiêu xương sườn, xương cột sống.
- Dấu hiệu xâm lấn trung thất:
+ Thay thế rộng tổ chức mỡ đệm trung thất bằng tổ chức u.
+ Khối bao quanh các cuống mạch lớn trung thất, khí quản, thực quản.


12

Chụp CLVT cho phép chia ngực thành các lớp có chiều dày từ 5-10 mm,
cho phép chẩn đoán các tổn thương nhỏ và cho hình ảnh có độ tương phản cao
gấp 10 lần so với phim XQ thường, loại bỏ được nhiều hình chồng lấp của cấu
trúc giải phẫu, làm tăng thêm độ chính xác cho chẩn đoán. Với UTP, chụp CT
cho phép xác định chính xác vị trí giải phẫu, mức độ lan rộng của khối u.
Hình ảnh CLVT chỉ dựa vào đặc điểm hình thái nên nhiều khi khó phân
biệt u lành với u ác, khó đánh giá tái phát trong các trường hợp sau tia xạ (khó
phân biệt với u xơ với sẹo), cũng như còn bỏ sót nhiều trong chẩn đoán hạch
di căn < lcm.

.
Hình 1.1: Tổn thương u phổi xâm lấn thành ngực và di căn gan đa ổ trên CT
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging- MRI)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân có giá trị hơn CLVT trong đánh giá các
tổn thương ở đỉnh phổi, trên cơ hoành, di căn não, thần kinh trung ương, xâm
lấn vào ống sống, thành ngực, hạch rốn phổi hay vào mạch máu.
* Chụp phế quản có cản quang cho hình ảnh:
- Phế quản bị cắt cụt.
- Phế quản bị chít hẹp một phần.
- Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giãn ở phế quản ở phía dưới.

- Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thường của nó.
- Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp.
* Chụp MRI ổ bụng, sọ não, xương cột sống phát hiện các tổn
thương di căn


13

1.3.2.4. Siêu âm
Siêu âm được chỉ định trong những trường hợp:
- Tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màng phổi sát thành ngực,
hướng dẫn cho chọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá
tình trạng vách hóa khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc
dò dịch màng phổi.
- Siêu âm tìm các di căn vào gan và các tạng trong ổ bụng, phần mềm.
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch các chi nhằm phát hiện các huyết khối thứ
phát do ung thư phổi.
1.3.2.5. Các phương pháp chẩn đoán khác
* Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học - tế bào học UTP:
- Nội soi phế quản cho phép quan sát trực tiếp những thay đổi bệnh lý
của khí-phế quản [8]. Nội soi phế quản ngoài đánh giá tổn thương xâm lấn tại
chỗ còn giúp cho việc lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh
- Các thủ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh - tế bào:
+ Sinh thiết phế quản qua nội soi.
+ Sinh thiết xuyên thành phế quản: làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có
giá trị chẩn đoán quyết định.
+ Chải phế quản, rửa phế quản.
+ Chọc sinh thiết xuyên thành ngực.
+ Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.

+ Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào ung thư, sinh thiết màng phổi.
* Các kỹ thuật y học hạt nhân (YHHN):
- Xạ hình tưới máu phổi và xạ hình thông khí phổi: đánh giá chức năng
thông khí và tưới máu phổi. Hình ảnh khối u choán chỗ trong phổi.
- Xạ hình khối u phổi với Tc99m-MIBI: giúp chẩn đoán u nguyên phát,
di căn, đánh giá kết quả điều trị.


14

- Chụp PET/ CT với 18FDG: phát hiện sớm, chính xác u nguyên phát, di
căn hạch và di căn xa.
- Xạ hình xương với Tc99m-MDP: chẩn đoán di căn xương của UTP.
* Các kỹ thuật khác
- Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá chức năng thông khí của phổi.
- Định lượng các chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1
1.4. Chẩn đoán ung thư phổi
1.4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
- Các triệu chứng lâm sàng như mô tả ở trên, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Các dấu hiệu X quang, CT, MRI, xạ hình, PET/CT.
- Nội soi phế quản, chọc sinh thiết xuyên thành ngực...
- Tiêu chuẩn vàng: kết quả giải phẫu bệnh.
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
Trong một số trường hợp UTP cần phải được phân biệt với nhiều bệnh lý
khác ở phổi như: viêm phổi, áp xe phổi, viêm phổi áp xe hóa, lao phổi, tràn
dịch màng phổi, hen phế quản, u lành...Việc chẩn đoán phân biệt dựa vào
bằng chứng mô bệnh học.
Nội soi phế quản cho phép đưa đầu dò đến tận khối u, mô tả đặc điểm bề
mặt khối u, ước lượng khoảng cách từ khối u đến carina, có thể chọc sinh
thiết qua thành phế quản làm giải phẫu bệnh cho kết quả chính xác. Tuy nhiên

khối u ở ngoại vi làm hạn chế khả năng của phương pháp này.
Hình ảnh XQ, CLVT có thể cho phép phân biệt UTP với các khối u khác
ở phổi nhờ vào tính chất của khối u là đa cung, có gai tua, xâm lấn vào tổ
chức xung quanh, tỷ trọng tăng không đồng nhất.


15

Chẩn đoán YHHN không những đánh giá về hình thái mà còn đánh giá
chức năng, chuyển hóa, cho phép phân biệt khối u lành tính với ác tính nhờ
khả năng bắt giữ dược chất phóng xạ (DCPX) của các khối u khác nhau. Đây
là những ưu điểm của chẩn đoán YHHN giúp bổ sung tốt cho hình ảnh XQ
trong chẩn đoán phân biệt UTP với các khối u khác.
1.4.3. Chẩn đoán phân loại mô bệnh học
Năm 2015, một phân loại quốc tế được đề nghị cho UTP với sự thống
nhất của Hội nghiên cứu UTP quốc tế, Hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội hô hấp
Châu Âu [11]:
- Ung thư biểu mô tuyến chiếm sấp xỉ 59% trường hợp
+ Ung thư biểu mô tuyến thứ típ hỗn hợp
+ Ung thư biểu mô tuyến nang
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú
+ Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang loại: không nhầy, nhầy, hỗn
hợp hoặc trung gian
+ Ung thư biểu mô tuyến đặc chế nhầy loại: tuyến bào thai, nhầy (dạng
keo), tuyến nang nhầy, tế bào nhẫn, tế bào sáng.
- Ung thư biểu mô tuyến vảy: 0,4% đến 4%
- Ung thư biểu mô vảy: loại nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ, tế bào đáy
- Ung thư tế bào lớn
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp

+ Ung thư biểu mô dạng đáy
+ Ung thư biểu mô dạng biểu mô lympho