ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, đáp ỨNG điều TRỊ và một số yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp có đái THÁO ĐƯỜNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

UễNG NGC NGUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, ĐáP
ứNG
ĐIềU TRị Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ở
BệNH NHÂN
VIÊM TụY CấP Có ĐáI THáO ĐƯờNG
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Khoa Diu Võn


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới PGS. TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân,
giảng viên cao cấp Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn tận
tình, quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và học tập
để em hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên tại khoa Nội
tiết – Đái tháo đường, khoa Tiêu hóa và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện

Bạch Mai đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị trong bộ môn Nội,
trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và chỉ bảo cho em trong thời gian học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho em hoàn
luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến những bệnh nhân, những người phải
chịu đau đớn trong bệnh tật, đã đồng ý tham gia cùng tôi để tôi thực hiện
được luận văn.
Xin cảm ơn những người bạn, người anh, em đã luôn ủng hộ động viên
giúp đỡ mình để mình hoàn thành nghiên cứu.
Cuối cùng, xin cảm ơn bố mẹ, vợ và những người thân trong gia đình đã
luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên để tôi cố gắng và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019


Uông Ngọc Nguyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Uông Ngọc Nguyên lớp Nội trú khóa 42, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019

Uông Ngọc Nguyên


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đái tháo đường........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và chẩn đoán đái tháo đường.........................................3
1.1.2. Phân loại đái tháo đường..................................................................3
1.1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường.........................................5
1.2. Viêm tụy cấp...........................................................................................6
1.2.1. Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp............................................6
1.2.2. Sinh lý bệnh viêm tụy cấp................................................................7
1.2.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp.................................................................10
1.2.4. Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp...................................................13
1.2.5. Biến chứng viêm tụy cấp................................................................13
1.2.6. Tiên lượng viêm tụy cấp.................................................................14
1.3. Viêm tụy cấp trên bệnh nhân đái tháo đường........................................16

1.3.1. Rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân ĐTĐ.....................................16
1.3.2. Ảnh hưởng của tăng đường máu....................................................17
1.3.3. Ảnh hưởng của tiết insulin lên tế bào tuyến...................................17
1.3.4. Các yếu tố liên quan đến kháng Insulin..........................................18
1.3.5. Toan ceton do ĐTĐ (DKA) và viêm tụy cấp..................................18
1.3.6. Các yếu tố lâm sàng liên quan của bệnh ĐTĐ với VTC................18
1.3.7. Tác động qua lại giữa ĐTĐ và VTC trên bệnh nhân......................21
1.4. Điều trị viêm tụy cấp trên bệnh nhân đái tháo đường...........................23
1.4.1. Điều trị VTC chung........................................................................23
1.4.2. Điều trị đái tháo đường...................................................................24
1.4.3. Điều trị nguyên nhân, biến chứng..................................................25
1.5. Một số nghiên cứu về ĐTĐ và VTC.....................................................26


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu...........................................................................................29
2.3.3. Quy trình thu thập các chỉ số nghiên cứu.......................................29
2.3.4. Đánh giá các thông số.....................................................................33
2.4. Phương tiện nghiên cứu........................................................................38
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................38
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................38
Chương 3........................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................39
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................39

3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................39
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................40
3.1.3. Đặc điểm tiền sử.............................................................................40
3.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu........................................42
3.2.1. Triệu chứng toàn thân.....................................................................42
3.2.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể....................................................43
3.3. Kết quả cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu........................................44
3.3.1. Các xét nghiệm huyết học..............................................................44
3.3.2. Các xét nghiệm sinh hóa.................................................................45
3.3.3. Các yếu tố tiên lượng mức độ nặng................................................46
3.3.4. Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.....................................................46
3.4. Các nguyên nhân gây VTC...................................................................47
3.5. Đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan.........................................47


3.5.1. Điều trị VTC chung và đáp ứng điều trị.........................................47
3.5.2. Điều trị ĐTĐ và đáp ứng điều trị...................................................49
3.5.3. Điều trị tăng triglycerid..................................................................51
3.5.4. Kết quả điều trị...............................................................................52
3.5.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị..................................52
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................55
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu................................................55
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................55
4.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................55
4.1.3. Đặc điểm về tiền sử........................................................................56
4.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu........................................58
4.2.1. Triệu chứng toàn thân.....................................................................58
4.2.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể....................................................59
4.3. Kết quả cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu........................................61
4.3.1. Các xét nghiệm huyết học..............................................................61

4.3.2. Các xét nghiệm sinh hóa.................................................................63
4.3.3. Các yếu tố tiên lượng mức độ nặng................................................66
4.3.4. Kết quả chẩn đoán hình ảnh...........................................................67
4.4. Các nguyên nhân gây VTC trên bệnh nhân ĐTĐ.................................68
4.5. Đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan.........................................68
4.5.1. Điều trị VTC chung và đáp ứng điều trị.........................................68
4.5.2. Điều trị ĐTĐ và đáp ứng điều trị...................................................71
4.5.3. Điều trị tăng triglycerid máu..........................................................73
4.5.4. Kết quả điều trị...............................................................................74
4.5.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị..................................75
KẾT LUẬN....................................................................................................78
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association

BMI

Body mass index

BTĐ

Bơm tiêm điện

DKA

Diabetic ketoacidosis

ĐTĐ

Đái tháo đường

EGEs

Advanced glycation end-product

ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

IDF

International Diabetes Federation

IL

Interleukin

LADA

Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood

LDH

Lactate dehydrogenase

MODY

Maturity Onset Diabetes of the Young

PDGF

Platelet-derived growth factor

PEX

Plasma exchange

RLLP

Rối loạn lipid

THA

Tăng huyết áp

TNF

Tumor necrosis factor

VTC

Viêm tụy cấp

WHO

World Health Organization


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ liên quan đến VTC....................20
Bảng 1.2. Một số nghiên cứu dịch tễ liên quan giữa ĐTĐ và VTC................26
Bảng 2.1. Phân loại BMI của người châu Á theo tổ chức y tế thế giới...........34
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bệnh nhân VTC ổn định xuất viện................................36
Bảng 3.1. Triệu chứng toàn thân.....................................................................42
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể.....................................................43
Bảng 3.3. Các xét nghiệm huyết học...............................................................44
Bảng 3.4. Các xét nghiệm sinh hóa khi nhập viện..........................................45
Bảng 3.5. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân.....................................................46
Bảng 3.6. Kết quả siêu âm và CLVT...............................................................46
Bảng 3.7. Lượng dịch bù ngày đầu tiên..........................................................47
Bảng 3.8. Thời gian nhịn ăn............................................................................48
Bảng 3.9. Sử dụng thuốc kháng sinh...............................................................48
Bảng 3.10. Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.................................................49
Bảng 3.11. Thời gian điều trị để đường huyết đạt mục tiêu ổn định...............49
Bảng 3.12. So sánh số ngày điều trị đường huyết đạt mục tiêu giữa 2 nhóm
bệnh nhân......................................................................................50
Bảng 3.13. Thời gian điều trị toan ceton ổn định............................................50
Bảng 3.14. Hiệu quả giảm triglycerid máu ở nhóm VTC tăng triglycerid......51
Bảng 3.15. So sánh hiệu quả điều trị tăng triglycerid của 2 phương pháp......51
Bảng 3.16. Kết quả điều trị..............................................................................52
Bảng 3.17. Liên quan HbA1C và thời gian nằm viện.....................................52
Bảng 3.18. Liên quan biến chứng toan Ceton và thời gian nằm viện.............53
Bảng 3.19. Liên quan đường máu nhập viện và thời gian nằm viện...............53

Bảng 3.20. Tiền sử mắc ĐTĐ và một số yếu tố liên quan...............................54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về tuổi........................................................................39
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới........................................................................40
Biểu đồ 3.3. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường...........................................40
Biểu đồ 3.4. Tiến sử mắc các bệnh lý liên quan.............................................41
Biểu đồ 3.5. Các nguyên nhân gây VTC trên bệnh nhân ĐTĐ......................47

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp............................................8
Hình 1.2. Các yếu tố gây VTC ở bệnh nhân ĐTĐ..........................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh rối loạn
chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính. Bệnh phổ
biến hầu hết các nước trên thế giới. Theo số liệu của Hiệp hội đái tháo
đường thế giới (IDF – International Diabetes Federation) có khoảng 425
triệu người trên toàn thế giới mắc bệnh đái tháo đường trong năm 2017 và
ước tính con số này tăng lên 629 triệu người vào năm 2045 [25]. ĐTĐ
mang tính chất toàn cầu, là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã
hội đối với nhiều đất nước, đặc biệt là các nước đang phát triển [31] [77].
Bệnh kéo dài gây ra nhiều biến chứng quan trọng về vi mạch, mạch máu
lớn, biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng thần kinh tự động ở nhiều
cơ quan. Trong đó, có những biến chứng về hệ tiêu hóa, đặc biệt bệnh làm

tăng nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp [30] [50] [58].
Viêm tụy cấp là một bệnh lý đặc trưng bởi quá trình tổn thương cấp tính
của tụy. Bệnh biểu hiện với nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng và phức tạp.
Có nhiều nguyên nhân gây ra viêm tụy cấp, đứng hàng đầu là rượu và sỏi mật,
ngoài ra còn các nguyên nhân nhiễm trùng, thuốc, tăng triglycerid và các bệnh
liên quan đến chuyển hóa,...[40] [104].
Bệnh cảnh lâm sàng trên bệnh nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường càng
phức tạp hơn. Hai hormon điều hòa đường huyết quan trọng trong cơ thể là
insulin và glucagon bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm tụy, bởi vậy viêm tụy
cấp là nguyên nhân gây ra rối loạn đường huyết và làm nặng hơn tình trạng
tăng đường huyết [105] [108]. Ngược lại tình trạng tăng đường huyết cũng
làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng, làm tăng giải phóng ra các cytokin như


2

yếu tố hoại tử u (TNF), IL-6, các yêu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF),... gây
tăng tính thấm thành mạch và ảnh hưởng đến đông máu. Và làm nặng thêm
tình trạng viêm tụy cấp [53]. Như vậy có thể thấy bệnh cảnh viêm tụy cấp có
đái tháo đường có cơ chế và bệnh cảnh lâm sàng phức tạp gây ra khó khăn
trong việc điều trị. Trên thế giới đã có các nghiên cứu về bệnh cảnh viêm tụy
cấp có đái tháo đường, tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập
đến vấn đề này. Vì vậy, để góp phần chẩn đoán và điều trị kịp thời, cải thiện
tiên lượng cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng, đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan ở bệnh
nhân viêm tụy cấp có đái tháo đường” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm tụy cấp có đái
tháo đường.

2.

Nhận xét đáp ứng điều trị và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân
viêm tụy cấp thể nhẹ và trung bình của nhóm đối tượng trên.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 2 Đái tháo đường
Chương 3 Định nghĩa và chẩn đoán đái tháo đường
Chương 4 Định nghĩa
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, đặc trưng bởi tình
trạng tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc giảm
tác dụng của insulin hoặc cả hai. Tăng đường huyết mạn tính dẫn đến những
thương tổn, rối loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan trong cơ thể, bao
gồm: mắt, thận, thần kinh, tim, mạch máu, tụy,.... [28].
Chương 5 Chẩn đoán đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2018 [21], ĐTĐ
được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:
- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu
chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút nhiều).
- Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8 - 14h) ≥ 7,0 mmol/l (126
mg/dl) trong hai buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất hai lần.
- Glucose máu huyết tương sau 2h khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l
(Nghiệm pháp tăng đường huyết).

- HbA1C ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc khí lỏng).
Chương 6 Phân loại đái tháo đường
a) Đái tháo đường type 1
Đái tháo đường type 1 đặc trưng bởi sự phá hủy do tự miễn của tế bào
beta đảo tụy gây nên tình trạng thiếu hụt insulin và tăng đường huyết, 95% do


4

cơ chế tự miễn, 5% vô căn. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lưa tuổi nhưng chủ yếu
ở trẻ em và thanh thiếu niên. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn tiến triển
chậm gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA) [42].
Đái tháo đường type 1 tự miễn thường có các kháng thể trong máu trước
khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: Kháng thể kháng Glutamic acid
decarboxylase 65 (GAD 65), kháng thể kháng insulin (IAA), kháng thể kháng
tyrosine phosphatase IA 2 (ICA 22), kháng thể kháng Zinc transporter 8
(ZnT8). Khi bệnh kéo dài, các kháng thể sẽ giảm dần. Những người thân
trong gia đình cũng có thể mắc các kháng thể này [54].
b) Đái tháo đường type 2
Đái tháo đường type 2 hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95%
các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương
đối cũng như đề kháng insulin.
Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ tpe 2 nhưng không có một nguyên nhân
chuyên biệt nào. Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn trong
máu. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vòng bụng
với vòng eo to. Béo phì nhất là béo bụng có liên quan đến tăng acid béo trong
máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng insulin ở các cơ
quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan
đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và
tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng kéo dài, tế bào beta sẽ

không tiết đủ insulin và ĐTĐ type 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề
kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng
không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường.


5

Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong ĐTĐ type 2, tỉ lệ bị bệnh của hai
người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người bị bệnh đều có thân nhân bị
ĐTĐ type 2. Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối. Nếu tìm được
một gen cụ thể gây tăng glucose máu, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh
chuyên biệt của ĐTĐ.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ type 2 liên quan đến
béo phì, ăn các thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động.
c) Đái tháo đường thai kỳ
d) Thể chuyên biệt của ĐTĐ – ĐTĐ thứ phát
Khiếm khuyết trên NST thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.
ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
Khiếm khuyết theo NST thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta:
hội chứng Michell-Riley, hội chứng Wolcott-Rallison,...
Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết: to đầu chị, hội chứng Cushing, u tiết
glucagon, cường giáp, u tủy thượng thận.
ĐTĐ do thuốc, hóa chất: corticoid, hormon giáp, thiazide, interferon anpha,...
Đái tháo đường do bệnh lý tụy: Chân thương tụy, u tụy, sỏi tủy,... và
viêm tụy cấp cũng là một nguyên nhân gây ĐTĐ [123] [44].
Chương 7 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường
Các biến chứng của bệnh đái tháo đường bao gồm những biến chứng cấp
tính và biến chứng mạn tính [22] [28]:
1.1.3.1.

Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh:
- Nhiễm toan ceton và hôn mê do nhiễm toan ceton.
- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu.
- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết.


6

Trong các biến chứng cấp tính nêu trên thì các hạ đường huyết là biến
chứng hay gặp nhất do có chế độ ăn quá khắt khe, dùng thuốc quá liều hay
hoạt động thể lực qua mức.
Nếu bệnh nhân gặp phải biến chứng hôn mê do nhiễm toan ceton và tăng
áp lực thẩm thấu thì bắt buộc phải được theo dõi và điều trị tích cực tại các
đơn vị có phương tiện cấp cứu.
Chương 8 Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ bao gồm:
- Biến chứng võng mạc: đục thủy thinh thể, xuất huyết dịch kính…
- Biến chứng thận: suy thận…
- Biến chứng thần kinh ngoại vi
- Biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, bệnh mạch vành…
- Biến chứng nhiễm khuẩn: viêm răng lợi, lao phổi, viêm đường tiết niệu
- Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ.
Trong các biến chứng mạn tính kể trên, biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ
cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân ĐTĐ.
Chương 9 Viêm tụy cấp
1.2.1. Định nghĩa, nguyên nhân viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính, bệnh
diễn biến phức tạp từ viêm tụy cấp nhẹ thể phù tới viêm tụy cấp

nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề và tỉ
lệ tử vong cao [40].
Viêm tụy cấp do nhiều nguyên nhân gây ra [40], [81], [91]:
- Hay gặp nhất là sỏi mật (sỏi đường mật chính, sỏi túi mật hoặc cả hai)
và lạm dụng rượu (chiếm 75%).


7


8

Các nguyên nhân khác như:
- Tăng triglycerid máu
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy và vùng
bóng Valter, cắt dạ dày, lách đường mật và tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Tăng calci máu.
- Sau ghép tạng: các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ mang thai.
- Do nhiễm trùng, ký sinh trùng, virus: Quai bị, viêm gan virus, nhiễm
giun đũa (giun chui ống mật, ống tụy…).
- Do thuốc: các thuốc sulfonamide, tetraxycline,... hoặc các thuốc điều trị
ĐTĐ thuộc nhóm Incretin.
- Bệnh lý tổ chức liên kết, viêm mạch như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm
mao mạch hoại tử, bệnh Schonlein – Henoch.
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (ống
Wirsung) nhỏ hơn ống tụy phụ (ống Santorini). Do vậy làm cho áp lực trong
ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC.

- Loét tá tràng xuyên thấu: gây viêm, phù nề tại chỗ.
- Không xác định được nguyên nhân chiếm 10 – 15% số các trường hợp.
Chương 10 Sinh lý bệnh viêm tụy cấp
Diễn biến của VTC bất kể do nguyên nhân gì, đều bao gồm ba giai đoạn
liên tiếp nhau: viêm tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống,
và giai đoạn cuối cùng là suy đa tạng.


9

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến. Sau đó trypsin lại tiếp tục hoạt hóa
các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm.
Các chất trung gian viêm đóng vai trò quan trọng trong việc gây tổn thương
tụy và đáp ứng viêm hệ thống. Hậu quả cuối cùng là suy tạng và có thể dẫn
đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho.

Hình 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp [85]


10

Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC [81]:
* Thuyết ống dẫn

- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là
do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật, tụy, túi thừa tá
tràng, sỏi tụy, tụy đôi. Trong đó phải kể đến vai trò trào ngược của dịch mật
vào đường tụy mà bình thường không xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn
dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ
của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây có
thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,
kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: thuyết này giải thích cho VTC do giun và
sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện
tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit trypsinogen,
chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: nội độc tố,
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực
tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.


11

* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có
trọng lượng phân tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính
thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: rượu, histamin, canxi,

prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống
tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.
Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
* Thuyết oxy hóa quá mức
- Năm 1993 Levy đã đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyết này
VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom
P450. Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất
quan trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do
sự giảm glutathion cũng gây ra VTC. Điều này giải thích vai trò của một
số thức ăn gây VTC.
Chương 11 Chẩn đoán viêm tụy cấp
1.2.3.1.

Triệu chứng lâm sàng [83] [85]

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột
và diễn biến phức tạp:
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn đau
bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạng
sườn, xiên sau lưng. Đau dữ dội nhất sau vài giờ và kéo dài nhiều giờ, nhất là ở
người béo sau bữa ăn nhiều rượu, thịt, song có khi khởi phát tự nhiên [113].


12

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70 – 80% các trường
hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.

- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
* Triệu chứng thực thể:
Bụng chướng hơi, có phản ứng cục bộ vùng trên rốn. Điểm sườn – thắt
lưng đau, có thể đau ở bên phải hoặc bên trái hoặc đau cả hai bên. Có thể thấy
vàng da kèm theo gan to, túi mật to. Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên
mạng sườn (dấu hiệu Grey – Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu
Cullen). Hai dấu hiệu này thường là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của
chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu nặng.
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật do sỏi, giun hoặc hoại tử tụy rộng.
- Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc:
mạch nhanh, huyết áp động mạch thấp, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi,
tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi.
Chương 12 Cận lâm sàng
* Sinh hóa:
- Trong 70% các trường hợp khi Amylase máu tăng > 3 lần bình thường,
kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán viêm tụy cấp. Amylase máu tăng sau đau 1
– 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường trong 5-7 ngày [32].
- Lipase: Trong viêm tụy cấp lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị
chẩn đoán viêm tụy cấp hơn là amylase tăng. Hơn nữa thời gian tăng lipase
trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và
theo dõi viêm tụy cấp tốt hơn [32].


13

- Ure máu có thể tăng do mất nước và suy thận cấp, đường máu tăng do
giảm tiết insulin tăng tiết catecholamin và glucagon. Calci máu tăng trong

viêm tụy cấp nặng có thể là do giảm Albumin máu, do tác dụng với acid béo
tạo thành xà phòng (các vết nến); bilirubin có thể tăng khi có nguyên nhân tắc
nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy; LDH máu tăng > 350 UI thì có ý nghĩa tiên
lượng nặng.
- Xét nghiệm protein C phản ứng cũng là một yếu tố để tiên lượng bệnh.
* Huyết học:
- Số lượng bạch cầu tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hematocrit tăng do tình trạng cô đặc máu.
- Ở thể nặng có thể có hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch.
* Chẩn đoán hình ảnh:
a) Chụp Xquang
- Bụng: có thể gặp các hình thái bụng nhiều hơi, các quai ruột ở gần tụy giãn.
Chụp ổ bụng không chuẩn bị để chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng.
- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi nhất là màng phổi trái.
b) Siêu âm [49]:
- Thể tụy phù: Dấu hiệu tực tiếp là tụy to, có thể to toàn bộ hay từng
phần. Cấu trúc tụy thay đổi, giảm âm do dịch tích tụ, bờ viền tụy lồi lõm
không đều và không nét, nhưngvẫn phân biệt được với tổ chức xung quanh,
có thể thấy dịch quanh tụy và ở trong ổ bụng.
- Thể hoại tử: tụy to khu trú hoặc lan tỏa, bờ tụy không đều. Cấu trúc âm
hỗn hợp: các đám đậm âm xen kẽ giảm âm do hoại tử và chảy máu. Dịch
quanh tụy, ổ bụng, có khi thấy dịch không trong.
- Siêu âm còn theo dõi tiến triển của viêm tụy cấp: hoại tử lan tràn, cổ
trướng xuất hiện nang giả tụy và áp xe tụy.


14

- Ngoài ra siêu âm còn để thăm dò đường mật: sỏi đường mật, giun chui
ống mật, ống tụy…

- Hạn chế của siêu âm là khi bụng chướng hơi nhiều thì không chẩn đoán được.
c) Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Đây là phương pháp có giá trị chính xác trong chẩn đoán cũng như trong
tiên lượng bệnh, cho biết rõ hình ảnh, kích thước, mức độ tổn thương ở tụy và
quanh bụng.
d) Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán và tiên lượng như chụp cắt lớp
vi tính, song không phải dùng nguồn bức xạ ion hóa nên hình ảnh các tổ chứ
phần mềm rõ nét trên ảnh, không gây độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc.
Có thể nhận biết được những tổn thương khi còn rất nhỏ.
Chương 13 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp
Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hoá Thế giới năm 2006 [91]. Tiêu
chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai triệu chứng
cận lâm sàng:
- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình.
- Amylase/Lipase máu tăng cao ≥ 3 lần so với giá trị bình thường.
- Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp.
Chương 14 Biến chứng viêm tụy cấp
1.2.5.1.

Biến chứng tại chỗ: Hoại tử tụy, áp xe tụy, nang giả tụy, cổ

trướng.
Chương 15 Biến chứng toàn thân
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Hô hấp: tràn dịch màng phổi, viêm phổi, có thể gây
ARDS.


15

- Máu: có thể gây hội chứng đông máu nội mạch rải rác do
tăng đông máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: có thể chảy máu dạ dày – ruột.
- Thận: suy thận lúc đầu là suy thận chức năng, sau là suy
thận thực tổn.
Chương 16 Tiên lượng viêm tụy cấp
Tiên lượng trong viêm tụy cấp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp thầy
thuốc có thái độ xử trí kịp thời [82].
Các yếu tố để đánh giá tiên lượng
* Các dấu hiệu báo hiệu suy tạng trên lâm sàng
- Huyết áp tối đa < 90 mmHg, hoặc giảm 30 – 40 mmHg so với trước.
- PaO2 < 60 mmHg.
- Nước tiểu < 50 ml/h, ure, creatinin máu tăng.
- Xuất huyết tiêu hóa > 500 ml/24h.
- Áp lực ổ bụng tăng.
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson [17]
Vào viện

Sau 48 giờ

1. Tuổi > 55

7. Hematocrit giảm > 10%

2. BC > 16.000/mm3

8. Ure tăng > 5mg/dl

3. LDH > 350 U/L

9. Canxi < 1,9 mmol/l

4. AST (GOT) > 250 U/L

10. PaO2 < 60 mmHg

5. Glucose > 11 mmol/l

11. Mất nước > 6000 ml

6. Albumin máu giảm < 32 g/l

12. Lượng kiềm thiếu hụt > 4mEq/l

Mỗi dấu hiệu, mỗi xét nghiệm được coi là một yếu tố tiên lượng và là
một điểm. Dựa trên bảng điểm Ranson, những bệnh nhân càng có nhiều yếu
tố nguy cơ thì bệnh càng trầm trọng và tỷ lệ tử vong càng cao.


16

- Tính điểm: nếu bệnh nhân
+ < 3 điểm: xếp loại nhẹ
+ ≥ 3 điểm: nặng
* Bảng điểm tiên lượng theo thang điểm Imire [7]:
Vào viện

Sau 48h

1. Tuổi > 55
2. Số lượng bạch cầu

6. Albumin máu < 32 g/l
> 15 G/l

7. Calci máu < 2 mmol/l

3. Glucose máu lúc đói > 10 mmol/l

8. PaO2

< 60 mmhg

4. Ure máu < 16 mmol/l

9. AST > 100 U/L

5. Lactac Dehydrogenase > 600 U/l
0 – 2 yếu tố: Viêm tụy cấp nhẹ.
≥ 3 yếu tố: viêm tụy cấp nặng.
*Phân loại mức độ nặng VTC dựa theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 [37]:
 Viêm tuỵ cấp nhẹ khi không có suy đa cơ quan, không có biến chứng
tại chỗ hay toàn thân.
 Viêm tuỵ cấp trung bình khi có biến chứng tại chỗ mà không có biến
chứng toàn thân hoặc suy cơ quan thoáng qua nhưng hồi phục trong 48 giờ
 Viêm tuỵ cấp nặng: khi có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân, suy một
hoặc nhiều cơ quan kéo dài quá 48 giờ)
* Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng. Ưu điểm của bảng
điểm APACHE II là có thể tiên lượng được ngay khi bệnh nhân vào viện. Tuy

nhiên bảng APACHE II cần phải tính rất nhiều chỉ số.
* Dấu hiệu về hình thái tụy trên phim CLVT
CLVT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượng
của viêm tụy cấp, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử, áp