ĐẶC điểm NGƯỜI BỆNH gút và yếu tố LIÊN QUAN đến CÔNG tác CHĂM sóc tại KHOA cơ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

NG HNG KHANH

ĐặC ĐIểM NGƯờI BệNH GúT Và YếU Tố LIÊN
QUAN
ĐếN CÔNG TáC CHĂM SóC TạI KHOA CƠ XƯƠNG
KHớP BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2019
Chuyờn ngnh : iu dng
Mó s
: 8 72 03 01
LUN VN THC S IU DNG

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Mai Hng


HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN

-

-

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này,
tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như là quan tâm, động viên của các
cá nhân và đơn vị.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, phòng quản lý và đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng
cùng toàn thể các thầy cô giáo công tác tại trường Đại học Thăng Long đã

tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập;
Ban Giám đốc, lãnh đạo phòng Điều dưỡng, lãnh đạo các phòng ban chức
năng Bệnh viện Bạch Mai; các Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Cơ Xương
Khớp đã chấp thuận và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Mai Hồng, người trực tiếp hướng dẫn khoa học đã luôn dành nhiều thời gian,
công sức hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành đề tài nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng đã đóng
góp những ý kiến quý báu trong cả hai kỳ bảo vệ đề cương và luận văn, giúp
đỡ tôi hoàn thiện nghiên cứu của mình.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ hai bên, chồng và các
con, bạn bè, đồng nghiệp, những người luôn bên cạnh, chia sẻ những thuận
lợi và khó khăn, động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong đề tài nghiên cứu khoa học này không
tránh khỏi những thiếu sót. Tôi kính mong Quý thầy cô, các chuyên gia,
những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè tiếp tục có
những ý kiến đóng góp, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn.
Một lần nữa tôi xin chân thành cám ơn!
Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2019.


Đặng Hồng Khanh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Hồng Khanh, học viên lớp Cao học trường Đại học Thăng
Long, chuyên ngành Điều dưỡng xin cam đoan:
1.

Đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính bản thân
2.

tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Mai Hồng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

3.

công bố tại Việt Nam.
Tất cả số liệu và thông tin trong nghiên cứu này là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác lập và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2019.
Tác giả

Đặng Hồng Khanh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NVYT

: Nhân viên y tế

ĐDV

: Điều dưỡng viên

HSV

: Hộ sinh viên

NB

: Người bệnh

TV

: Tư vấn

CSNB

: Chăm sóc người bệnh

GDSK

: Giáo dục sức khỏe

CLCS

: Chất lượng cuộc sống

HAQ

: Health assessment questionare

PCS

: Physical compotent summary

MCS

: Mental compotent summary

HPRT

: Hypoxanthine guanine phosphoribosyltransterase

PRPP

: Phosphoribosyl pyrophosphat synthetase.

NSAIDs

: Thuốc chống viêm không steroid


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

ỤC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh lý chuyển hóa liên quan đến tăng nồng độ acid uric trong

máu, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp hoặc viêm khớp mạn tính do
lắng đọng tinh thể mononatri urat trong các khớp và mô liên kết [1],[5]. Trong
thời gian dài trước đây, gút được coi là bệnh hiếm gặp và là căn bệnh của
người giàu có. Từ những năm đầu của thế kỉ 21, tỷ lệ bệnh gút và tăng acid
uric đang gia tăng rất nhanh trên thế giới. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh,
tuổi và giới của người bệnh, các bệnh liên quan, đáp ứng điều trị, hậu quả xấu
của bệnh, mối liên quan của bệnh với các bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận…
có nhiều thay đổi theo chiều hướng không tốt khiến bệnh đã trở thành “bất
trị” trên nhiều người bệnh [59]. Kể cả ở các nước phát triển, bệnh cũng không
được quản lý và theo dõi chặt chẽ làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong, tàn phế
và giảm chất lượng cuộc sống. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên.
Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các NB
mắc bệnh cơ xương khớp và theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại
khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì gút
chiếm tỷ lệ là 8,57% [20].
Tại Việt Nam, đã có nhiều đề tài về bệnh gút được thực hiện, tuy
nhiên các đề tài này chủ yếu tập trung vào các khía cạnh chẩn đoán và điều
trị. Cho tới hiện tại, chúng tôi vẫn chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá về
chất lượng cuộc sống của người bệnh mắc bệnh gút. Thực tế, gút thuộc các
bệnh viêm khớp có thể chữa trị được bằng cách sử dụng các thuốc giảm acid
uric máu dài hạn kết hợp với thay đổi lối sống và chế độ ăn. Điều quan trọng
nhất là nhận thức của nhân viên y tế và người bệnh về tầm quan trọng của
bệnh, vai trò của điều trị, theo dõi, kiểm soát bệnh gút và các bệnh liên quan


11

cũng như việc các ảnh hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống, công việc và
sinh hoạt hàng ngày của người bệnh[62], [83].
Hiện nay rất nhiều thầy thuốc và các nhân viên y tế quan tâm đến việc đo

lường chất lượng cuộc sống của các người bệnh mắc bệnh mạn tính. Trong đó
gút là một bệnh mãn tính ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống, công
việc cũng như sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Việc đánh giá hiệu quả và
lợi ích của các phương pháp điều trị gút không chỉ căn cứ vào khả năng kiểm
soát bệnh mà còn dựa vào cả sự cải thiện chất lượng cuộc sống sau điều trị.
Việc đánh giá, đo lường mức độ hoạt động và tổn thương của gút là nền tảng
trong phác đồ điều trị bệnh nhưng lại thường không phản ánh chất lượng cuộc
sống của người bệnh, Nhiều triệu chứng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh gút như sưng đau các khớp, hạn chế vận
động, xuất hiện các hạt tophi … Như vâỵ có thể thấy chất lượng cuộc sống là
một yếu tố vô cùng quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả chăm sóc y tế
trên các người bệnh nói chung và bệnh gút nói riêng. Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu: “Đặc điểm người bệnh gút và yếu tố liên quan đến công
tác chăm sóc tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai năm 2019” với
hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm người bệnh gút điều trị tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh

2.

viện Bạch Mai năm 2019.
Phân tích chất lượng cuộc sống bằng thang điểm SF-36 của người bệnh
gút điều trị tại Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric máu, bão hòa acid uric ở dịch ngoại bào gây
lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô. Các triệu chứng lâm sàng
chính là: viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric [15],[32].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh gút
Gút là bệnh thường gặp ở các nước phát triển nhưng hiện nay cũng
thường thấy ở các nước đang phát triển và bệnh có xu hướng tăng lên, theo
các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên 1,4% năm
2005 [39]. Trong người có tăng acid uric đơn thuần, có tới 40 - 50% trở thành
bệnh gút. Gút xảy ra chủ yếu ở nam giới nhưng gần đây tỷ lệ mắc bệnh ở nữ
giới có xu hướng tăng lên. Hiện nay, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh hiện là 3 4/1[15]. Độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là ở độ tuổi trung niên đến cao tuổi đối với
nam giới và ở giai đoạn sau mãn kinh đối với nữ giới [62],[16]. Tỷ lệ mắc
bệnh tăng dần theo tuổi, chiếm 7% ở nam giới trên 65 tuổi và 3% ở nữ giới
trên 85 tuổi. Bệnh khởi phát ở lứa tuổi trẻ hơn (20 - 30 tuổi) đang tăng lên,
với tỷ lệ đáng kể (5 - 7%)[16]. Nam giới mắc bệnh ở tuổi càng trẻ thì bệnh
càng nặng [22]. Tỷ lệ mắc bệnh chung trên toàn thế giới là 1 - 10% và có sự
khác biệt khá lớn giữa các quốc gia. Tỷ lệ mắc bệnh cao (khoảng 10%)
thường gặp ở các nước phát triển như: Mỹ, Canada, Hy Lạp, Anh, Tây Ban


13

Nha, Hà Lan, Australia, New Zealand, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore. Trong
đó, nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Đài Loan (nam 9,5%, nữ 2,8%), tiếp theo là
Mỹ (nam 6%, nữ 2%) và New Zealand (nam 6%, nữ 2%). Tại một số quốc gia như
Cộng hòa Séc, Hàn Quốc, tỷ lệ mắc bệnh rất thấp (dưới 1%)[62],[16].
Hiện Việt Nam chưa công bố tỷ lệ mắc bệnh chung và chỉ có một số

nghiên cứu nhỏ lẻ ước đoán về số lượng và tỷ lệ người bệnh gút trong dân số.
Theo thống kê năm 2000 ở phường Trung Liệt - Hà Nội và huyện Tân Trường
- Hải Dương, tỷ lệ mắc bệnh gút chiếm 0,14% dân số.Bệnh gặp chủ yếu ở
nam giới, tuổi trung niên và một số có tính chất gia đình. Nghiên cứu dịch tế
cho Tổ chức Y tế thế giới và hội thấp khớp học châu Á- Thái Bình Dương tiến
hành tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc gút
là 0,14% ở người trưởng thành [34]. Do sự phát triển của kinh tế, xã hội và sự
gia tăng về tuổi thọ, bệnh ngày càng được quan tâm chẩn đoán hơn. Theo
khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy, gút chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý xương
khớp điều trị tại đây [20].
1.1.3. Phân loại bệnh gút
1.1.3.1. Bệnh gút do các bất thường về enzym
Bệnh gút do các bất thường về enzym là thể bệnh di truyền do thiếu hụt
hoàn toàn hay một phần enzym HPRT hoặc tăng hoạt tính enzym PRPP. Bệnh
Lesch - Nyhan do thiếu enzym HPRT rất hiếm gặp và rất nặng. Lượng acid
uric tăng cao ngay từ nhỏ và có các biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và
khớp [27],[18].
1.1.3.2. Bệnh gút nguyên phát
Bệnh gút nguyên phát là thể bệnh chưa rõ nguyên nhân gây ra. Đây là
thể bệnh thường gặp nhất (chiếm 95% các trường hợp). Bệnh có liên quan với


14

các yếu tố gia đình, lối sống - chế độ ăn và một số bệnh rối loạn chuyển hóa
khác (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch…) [14].
1.1.3.3. Bệnh gút thứ phát
Bệnh gút thứ phát: là thể bệnh xuất hiện sau một số bệnh lý khác dẫn
đến tăng sản xuất acid uric trong máu hoặc giảm đào thải acid uric hoặc cả
hai, cụ thể như sau:

+ Suy thận và các bệnh lý làm giảm độ thanh thải của acid uric [14],[27].
+ Các bệnh lý huyết học ác tính như bệnh đa hồng cầu, một số bệnh
thiếu máu do tan máu, lơ-xê-mi cấp thể tủy, hodgkin (u lympho hodgkin),
sarcoma hạch, đa u tủy xương, có sử dụng các phương pháp diệt tế bào (hóa
chất, phóng xạ) gây phá hủy nhiều tế bào, tổ chức, dẫn đến thoái hóa purin
nội sinh [14].
+ Sử dụng một số thuốc như steroid, thuốc kháng lao, thuốc gây đọc tế
bào để điều trị các bệnh ác tính hay thuốc lợi tiểu (furosemid, thiazid…) gây
tăng acid uric máu, có thể dẫn đến bệnh gút [5],[14].
+ Chế độ ăn thực phẩm có chứa nhiều purin như: thịt và nội tạng động
vật (gan, thận), hải sản (tôm, cua)…, uống nhiều rượu, bia, nước ngọt là
nguyên nhân làm nặng thêm bệnh [14],[27].
+ Một số nguyên nhân hiếm gặp khác cũng có thể gây bệnh gút thứ
phát bao gồm: bệnh thận do thai nghén, suy tuyến giáp, gan nhiễm glycogen,
cường cận giáp [27].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút
Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn Gút đầu tiên thường phải qua 2030 năm và người ta đã thấy 10-40 % số người bệnh Gút có cơn đau quặn thận
cả trước khi viêm khớp [12].


15

Khi acid uric máu tăng cao, các dịch đều bão hòa natri urat và sẽ xảy ra
hiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức đặc biệt là màng hoạt dịch
khớp,sụn xương, gan, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận,...,có lẽ do
các tổ chức này có ít mạch máu tới hon, nhiệt độ thấp hơn (độ hòa tan natri
urat giảm khi nhiệt độ giảm) và có những biến đổi ở tổ chức liên kết [12].
Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tôphi vi thể
(microtophi) trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng urat ở sụn,
proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao đối với acid uric, các vi tinh thể

acid uric có thể xuất hiện ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất định
thì sẽ gây nên viêm khớp và là biểu hiện của cơn Gút cấp tính [61].
Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid uric
huyết thanh cũng đều có thể thúc đẩy cơn Gút cấp, nhất là những yếu tố gây
giảm nhanh. Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hình
thành các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh có
thể dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó [30].
Người ta đã chứng minh khớp viêm là do sự có mặt của vi tinh thể bất
kỳ, vi tinh thể nào cũng có thể gây viêm được bằng vi tinh thể urat monodic ở
trong bệnh Gút, vi tinh thể canxi pyrophosphat trong bệnh vôi hóa sụn khớp
(chondrocalcinose)...[30]
Gút cấp là do phản ứng giữa các tinh thể urat và bạch cầu đa nhân và
liên quan đến sự hoạt hóa các cơ chế viêm tế bào và thể dịch. Các tinh thể urat
hoạt hóa bổ thể thông qua con đường kinh điển và thay thế. Yếu tố XII (yếu tố
Hageman) và tiếp xúc hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đến tạo
ra bradykinin, kallikrein và plasmin. Các tinh thể urat tương tác với bạch cầu
đa nhân trung tính gây giải phóng ra các enzyme từ lysosom, các gốc tự do có


16

nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin, collagenase,
protease. Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào các tinh thể này gây giải
phóng các yếu tố hóa ứng động tinh thể. Yếu tố hóa ứng động, leukotrien B4
và thành phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và góp phần vào quá
trình đáp ứng rõ rệt của bạch cầu đa nhân trong giai đoạn đầu của viêm khớp
cấp.Theo thời gian các tế bào đơn nhân thực bào thay thế cho bạch cầu đa
nhân. Các tinh thể urat khiến những tế bào này giải phóng ra prostaglandin
(PGE2), các enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin (IL)1 và IL-6.
Các tế bào màng hoạt dịch thúc đẩy quá trình viêm bằng cách giải phóng các

chất trung gian viêm như IL-8 [12].
Khả năng gây viêm của tinh thể urat bị ảnh hưởng bởi sự có mặt của
các protein được hấp thu vào. Hấp thu IgG tinh chế gây tăng tiết tiểu cầu gây
cảm ứng tinh thể, tăng giải phóng enzyme lysosom (tiêu bào) từ bạch cầu đa
nhân. Mặt khác Apoprotein B bình thường không có trong hoạt dịch và có thể
không vào được khe khớp trong điều kiện bình thường vì kích thích của nó.
Khi có viêm màng hoạt dịch, các phân tử lớn hơn bao gồm cả các lipoprotein
có thể đi vào khe khớp gắn với các tinh thể urat và có lẽ có vai trò trong việc
chấm dứt cơn bệnh [30]
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán gút là phát hiện tinh thể muối urat lắng
đọng ở dịch khớp. Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam việc xét nghiệm tinh thể
urat từ dịch khớp ít được thực hiện mà chủ yếu thông qua triệu chứng lâm
sàng điển hình kết hợp với xét nghiệm acid uric máu. Tiêu chuẩn chẩn đoán
của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn Chống thấp khớp Châu Âu năm
2015 có ưu điểm vượt trội hơn các tiêu chuẩn trước đây:


17

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán gút
Đặc điểm

Tiêu chuẩn

Điểm

Lâm sàng
Đặc điểm viêm một hay vài khớp
Tính chất đợt viêm cấp

- Đỏ khớp
- Không chiệu được lức ép hoặc sở
vào khớp viêm
- Khó khăn khi đi lại hay vận
động khớp
Đặc điểm thời gian
Có ≥2 đợt đau cấp, không đáp ứng
thuốc, thời gian tối đa <24h
- Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14
ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
Cận lâm sàng

Khớp cổ chân/khớp giữa
bàn chân
Khớp ngón chân cái

1

Không có tính chất
1 tính chất
2 tính chất

0
1
2

3 tính chất

3

Không có đợt đau điển hình
Có 1 đợt
Có đợt tái phát

0
1
2

>10 mg/dl
8-10 mg/dl
Xét nghiệm acid uric máu
6-8 mg/dl
4-6 mg/dl
<4 mg/dl
Không phát hiện tinh thể urat
Xét nghiệm dịch khớp
Tối đa
Chẩn đoán hình ảnh
Có lắng đọng tinh thể urat:
- US: dấu hiệu đường đôi
Không hoặc không làm
- DECT: bắt màu đặc biệt
Có lắng đọng tinh thể urat
Xquang: Hình ảnh bào mòn ở bàn tay Không hoặc không làm
hoặc bàn chân
Có hình bào mòn
Chẩn đoán gút (+)
Tổng điểm

2

4
3
2
0
-4
-2
0
0
4
0
4
≥8

Nguồn:Theo Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên
đoàn Chống thấp khớp Châu Âu (2015)[62]
1.2. Điều trị bệnh gút


18

1.2.1. Nguyên tắc chung
- Cần điều trị viêm khớp cấp trước. Chỉ sau khi tình trạng viêm khớp đã
hết hoặc thuyên giảm mới bắt đầu dùng thuốc hạ acid uric máu [27].
- Dự phòng những đợt viêm khớp cấp tái phát, dự phòng lắng đọng
urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng thông qua điều trị hội chứng
tăng acid uric máu [19],[5],[27],[59].
- Điều trị các bệnh lý kèm theo, đặc biệt là nhóm các bệnh lý rối loạn
chuyển hóa như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân

béo phì…[14],[27].
- Thường xuyên kiểm tra acid uric máu và niệu, kiểm tra chức năng
thận của người bệnh [27].
- Tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh [14].
1.2.2. Mục tiêu điều trị
- Kiểm soát acid uric, đưa acid uric máu về mức “mục tiêu” < 6 mg/dl
(360µmol/l) cho mọi người bệnh và < 5 mg/dl (320µmol/l) cho người bệnh có
tophi bằng các thuốc làm giảm acid uric máu [1],[5],[66],[75].
- Điều trị các bệnh mắc kèm, kiểm soát tác dụng phụ của thuốc [14],[59].
1.2.3. Phương pháp điều trị không dùng thuốc
1.2.3.1. Chế độ ăn với người bị gút
a) Những thức ăn không có lợi cho người bệnh [19],[5],[59],[81].
- Tránh các thực phẩm giàu đạm có hàm lượng purin cao như: phủ tạng
động vật (lách, gan, thận, dạ dày, lưỡi…). Tránh sử dụng đồ uống có gas,
nước ngọt vì chứa nhiều đường fructose là yếu tố làm khởi phát bệnh gút.

- Hạn chế các loại thịt đỏ (thịt cừu, trâu, bò, lợn, chó, dê…), các loại


19

hải sản (tôm, cua, cá béo, động vật vỏ cứng); đạm thực vật như các loại đậu
ăn cả hạt: đậu Hà lan, đậu trắng, đậu đỏ, đậu xanh.
- Giảm các loại thực phẩm giàu chất béo no như: mỡ, da động vật, thức
ăn chiên, rán, quay…
- Kiêng đồ uống có cồn (rượu, bia...) và các thứ có tính chất kích thích
như ớt, muối ăn, cà phê…
b) Những thức ăn có lợi cho người bệnh gút [27],[59].
- Cần ăn nhiều rau xanh, hoa quả không chua, các thực phẩm giàu chất
xơ, nhiều vitamin C, giàu bêta carotene và vitamin E như: Vitamin C trong

rau ngót, càn tây, rau muống, cà chua… Bêta carotene trong cà rốt, gấc, bí đỏ,
chuối tiêu chin, đu đủ chín…
- Người bị bệnh gút nên uống nhiều nước (2-3 lít/ngày), nên uống các
loại nước khoáng không gas có độ kiềm cao giúp đào thải acid uric và hạn chế
kết tinh urat tại ống thận.
1.2.3.2. Chế độ sinh hoạt với người bị gút
- Giữ mức cân nặng hợp lý, giảm cân ở người béo phì.
- Vận động nhẹ nhàng, vừa sức. Tập luyện nhẹ nhưng thường xuyên.
- Tránh làm việc nặng, quá sức hoặc luyện tập thể thao cường độ mạnh.
Tránh những nguy cơ xảy ra chấn thương.
- Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh.
- Giữ tinh thần luôn thoải mái, tránh căng thẳng (stress là một trong các
yếu tố gây khởi phát cơn gút cấp) [5],[ 27] [59].


20

1.2.4. Sử dụng thuốc điều trị bệnh gút
1.2.4.1. Thuốc chống viêm
a) Colchicin
Colchicin có tác dụng giảm đau và chống viêm đặc hiệu với cơn gút
cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính.
Colchicin được chỉ định trong cơn gút cấp nhưng cần dùng càng sớm
càng tốt; dự phòng cơn gút cấp ở người bệnh gút mạn và được sử dụng như
một test thăm dò trong chẩn đoán [5],[14].
b) Thuốc chống viêm không steroid
Các NSAIDs thường dùng trong điều trị cơn viêm khớp gút cấp như
diclofenac, indomethacin, naproxen, ibuprofen, piroxicam…, các nhóm thuốc
ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib, etoricoxib…). Các thuốc này thường được
chỉ định đơn trị liệu hay phối hợp với colchicin nhằm giảm đau trong các cơn

gút cấp [5],[14],[57].
Đặc biệt, đối với người cao tuổi và người có bệnh kèm theo, cần
thận trọng, cân nhắc khi dùng, chỉ nên sử dụng thuốc này trong thời gian
ngắn và với liều thấp. Thuốc cần tránh dùng đối với người bệnh bị suy
gan, suy thận nặng, viêm loét dạ dày - tá tràng tiến triển hay bệnh lý chảy
máu không được kiểm soát đang dùng thuốc chống đông. Lưu ý không
nên phối hợp các thuốc trong cùng nhóm do không tăng tác dụng điều trị
mà lại gia tăng các tác dụng phụ [14].
c) Glucocorticoid
Thuốc có nhiều tác dụng phụ và do tình trạng lạm dụng thuốc ở nước ta
nên nhóm thuốc này không được khuyến khích sử dụng [27],[16]. Chỉ sử
dụng các glucocorticoid khi các thuốc NSAIDs hay colchicin không cho kết


21

quả hoặc có chống chỉ định nhưng cần rất hạn chế và chỉ nên dùng ngắn ngày
[5],[14],[18]. Đường tại chỗ (tiêm glucocorticoid trực tiếp vào ổ khớp viêm)
phải được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa cơ xương khớp sau khi loại
trừ viêm khớp nhiễm khuẩn [5].
1.2.4.2. Thuốc giảm acid uric máu
a) Nhóm thuốc ức chế tổng hợp acid uric
+ Alopurinol :
Alopurinol được lựa chọn ưu tiên trong điều trị gút mạn tính [5],[14]. Liều
khởi đầu của alopurinol không quá 100 mg/ngày trong vòng 1 tuần, sau đó tăng
200-300/ngày. Nồng độ acid uric máu thường trở về bình thường với liều 200300mg/ngày. Không nên chỉ định trong trong cơn gút cấp mà nên chỉ định khi
tình trạng viêm khớp đã thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin [5].
Đối với người bệnh suy thận độ 4 trở lên, sử dụng liều không quá 50
mg/ngày để giảm khả năng gây cơn gút cấp trong thời gian đầu điều trị và
giảm nguy cơ xảy ra các phản ứng quá mẫn liên quan đến alopurinol [59].

+ Febuxostat
Febuxostat là thuốc ức chế xanthin oxidase mới, không có nhân purin, có
tác dụng làm giảm sản xuất acid uric. Thuốc này được chỉ định kết hợp với
alopurinol hoặc thay thế khi không đáp ứng hoặc không dung nạp hay dị ứng với
các thuốc kinh điển. Liều khởi đầu 40 mg/ngày, tăng dần tới 120 mg/ngày.
Thuốc không cần chỉnh liều ở người bệnh suy thận mạn [14],[16],[59].
b) Nhóm thuốc tăng thải acid uric
Các thuốc trong nhóm bao gồm: probenecid (250mg-3g/ngày),
sulfinpyrazon (100-800mg/ngày), benzbriodaron và benzbromaron. Các thuốc
này có tác dụng tăng đào thải acid uric qua nước tiểu do cạnh tranh với acid


22

uric trên hệ thống vận chuyển anion ở ống thận. Chỉ định nhóm này cần xét
nghiệm acid uric niệu. Chống chỉ định khi acid uric niệu trên 600 mg/24 giờ,
suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gút mạn có hạt tophi. Đôi khi có thể dùng
phối hợp alopurinol với một loại thuốc tăng đào thải acid uric [5].
1.3. Thực trạng chăm sóc người bệnh
1.3.1. Khái niệm về công tác chăm sóc người bệnh
Chăm sóc điều dưỡng là những nhiệm vụ, công tác chuyên môn của
người điều dưỡng đối với người bệnh từ khi vào viện đến lúc ra viện. Nội
dung chính bao gồm: chăm sóc thể chất, tinh thần, dinh dưỡng, lập kế hoạch
chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức năng, giáo dục sức khỏe cho người bệnh.
Chăm sóc điều dưỡng bắt đầu từ lúc người bệnh đến khám, vào viện và cho
đến khi người bệnh ra viện hoặc tử vong [15].
Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm hỗ trơ, đáp ứng các
nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn , thân
nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vân độn g, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ;
chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh

viện cho người bệnh[3].
Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện là đảm bảo lấy người
bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm sóc và điều trị dựa trên đánh giá các
nhu cầu của người bệnh và hướng tới người bêṇ h để phục vụ [3].
1.3.2. Chức năng của người điều dưỡng
Chức năng của người điều dưỡng theo Tổ chức Y tế thế giới, được thể
hiện ở ba chức năng chính (1) chức năng phụ thuộc: là các hoạt động thực
hiện theo y lệnh của bác sĩ; (2) chức năng phối hợp: là phối hợp với các thành
viên trong nhóm chăm sóc, nhân viên chuyên ngành khác, phối hợp với người


23

bệnh để hoàn thành kế hoạch CSNB đạt hiệu quả cao; (3) chức năng độc lập:
là các hoạt động trong phạm vi kiến thức được đào tạo để thực hành, chẩn
đoán điều dưỡng và xử trí không cần bác sĩ ra y lệnh như đáp ứng 14 nhu cầu
cơ bản của người bệnh [37].
1.3.3. Vai trò và nhiệm vụ của điều dưỡng
Vai trò người chăm sóc là thuộc tính cơ bản của người điều dưỡng, đây
là nền tảng của mọi can thiệp điều dưỡng. Jen Watson cho rằng ―Thực hành
chăm sóc là hạt nhân của nghề điều dưỡng [2]. Chăm sóc thể hiện ở việc sử
dụng quy trình kỹ thuật để thực hiện chăm sóc người bệnh; Theo dõi diễn tiến
bệnh và báo ngay với bác sĩ những dấu hiệu bất thường; thực hiện các y lệnh
điều trị, chăm sóc; thực hiện các kỹ thuật thực hành điều dưỡng theo đúng
quy trình, và đảm bảo vô khuẩn, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện[37].
Ngày 26/01/2011 Bộ Y tế đã có quy định mới nhất về nhiệm vụ của
điều dưỡng viên, hộ sinh viên về công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh
viện với 12 nhiệm vụ cụ thể là: (1) Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe; (2)
Chăm sóc về tinh thần; (3) Chăm sóc vệ sinh cá nhân; (4) Chăm sóc dinh
dưỡng; (5) Chăm sóc phục hồi chức năng; (6) Chăm sóc người bệnh có chỉ

định phẫu thuật, thủ thuật; (7) Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người
bệnh; (8) Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong; (9)
Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng; (10) Theo dõi, đánh giá người bệnh; (11)
Bảo đảm an toàn phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc
người bệnh; (12) Ghi chép hồ sơ bệnh án[3].
1.3.4. Nghĩa vụ của điều dưỡng
Người điều dưỡng có bốn trách nhiệm cơ bản: Nâng cao sức khỏe;
phòng bệnh và tật; phục hồi sức khỏe và làm giảm bớt đau đớn cho người
bệnh. Trách nhiệm về đạo đức nghề nghiệp của người điều dưỡng bao gồm:


24

•

Người điều dưỡng với người bệnh: đảm bảo cho mọi cá thể nhận được
thông tin cần thiết làm cơ sở để họ đồng ý chấp nhận các phương pháp

•

điều trị [35].
Người điều dưỡng với nghề nghiệp: luôn gắn liền trách nhiệm và nghĩa
vụ cá nhân đối với việc thực hành và thường xuyên nâng cao trình độ
chuyên môn thông qua học tập liên tục. Trong khi sử dụng các kỹ thuật
và khoa học hiện đại vào việc chăm sóc cần đảm bảo sự an toàn, nhân

•

phẩm và quyền của con người [35].
Người điều dưỡng với phát triển nghề nghiệp: phải đảm nhiệm những

vai trò quan trọng trong việc xác định và thực hiện những chuẩn mực

•

về thực hành chăm sóc lâm sàng, quản lý, nghiên cứu và đào tạo[35].
Điều dưỡng với đồng nghiệp: cộng tác giúp đỡ lẫn nhau, tôn trọng lẫn
nhau, phê bình có thiện chí và truyền thụ kinh nghiệm [35].

1.3.5. Đặc điểm và tình hình nghiên cứu về thực trạng chăm sóc điều dưỡng
Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh là một khía cạnh cơ bản của
CSNB, giáo dục nhưng nghèo thông tin là vấn đề phổ biến nhất của các khiếu
nại của người bệnh trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Theo Aghakhani và các
cộng sự (2012), nghiên cứu về thững rào cản quan trọng nhất của GDSK
người bệnh là tình hình làm việc của điều dưỡng, là kiến thức thấp của điều
dưỡng và không thấy tầm quan trọng của GDSK. Về cơ sở bệnh viện, là thiếu
các nguồn tài nguyên để thực hiện GDSK [38]. Nghiên cứu này cho thấy, sự
tương tác giữa người bệnh, bác sĩ, điều dưỡng và các yếu tố hệ thống có ý
nghĩa đối với việc thực hiện GDSK cho người bệnh.
Các yếu tố liên quan đến việc thực hiện CSNB của ĐDV có thể nói đến
là giới tính. Theo Ozdemir (2008), nghiên cứu về giới và nghề nghiệp, nhận
thức của sinh viên điều dưỡng về vai trò của ĐDV nam ở Thổ Nhĩ Kỳ, kết quả
chỉ ra rằng nghề điều dưỡng vẫn được coi là nghề phù hợp cho phái nữ, nhưng


25

trong một vài hoạt động CSNB vẫn cần có điều dưỡng nam. 47,8% sinh viên
điều dưỡng nam tin rằng nam giới sẽ cải thiện chất lượng CSNB vì sức mạnh
thể chất của họ, đặc biệt là ở các khu vực ICU, phòng mổ, khoa cấp cứu là nơi
thích hợp cho nam giới làm việc, còn khoa Nhi là nơi làm việc thích hợp cho

giới nữ. Vì vậy, nam giới sẽ gặp khó khăn ở vài hoạt động chăm sóc được cho
là vai trò truyền thống của nữ giới [63].
GDSK là một nhiệm vụ quan trọng của điều dưỡng nhằm giúp người
bệnh và gia đình người bệnh hiểu biết về tình hình sức khỏe để hợp tác trong
điều trị, duy trì và cải thiện sức khỏe. Thông tư 07/2011/TT-BYT đã đặt
nhiệm vụ này đầu tiên trong 12 nhiệm vụ của ĐDV, HSV và Bộ Y tế cũng đặt
nhiệm vụ này trong tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện. Vì vậy, người điều
dưỡng cần phải có kỹ năng và kiến thức tốt để thực hiện tư vấn GDSK cho
người bệnh và NNNB trong phạm vi chuyên môn của mình [3].
Hiện nay, việc GDSK hầu như chưa được điều dưỡng quan tâm và
thực hiện thường xuyên, cụ thể: theo kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Bích
Ngà (2011), đánh giá của 266 người bệnh về thực trạng công tác chăm sóc
của điều dưỡng tại bệnh viện Y học Cổ truyền trung ương, tỷ lệ người
bệnh được GDSK chỉ đạt 49,6% [6]; Nghiên cứu của Dương Thị Bình
Minh (2012), đánh giá thực trạng công tác CSNB tại các khoa lâm sàng
bệnh viện Hữu Nghị, khảo sát 216 người bệnh thì tỷ lệ người bệnh được
GDSK chỉ đạt 66,2% [10]
Chăm sóc về tinh thần là nhiệm vụ không thể thiếu của người điều
dưỡng. Nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn (2007), tìm hiểu cảm xúc và nhu
cầu chăm sóc về mặt tinh thần của người bệnh ở bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế, nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 230 người bệnh, trong đó 98
người bệnh điều trị nội trú và 132 người bệnh ngoại trú. Kết quả cho thấy, đa


26

số người bệnh vào khám và chữa bệnh đều có nhu cầu chăm sóc về mặt tinh
thần (86,5%), đối tượng mà người bệnh chọn để chia sẻ và tư vấn là điều
dưỡng chiếm tỷ lệ lần lượt là 28,7% và 27,2%. Tâm lý người bệnh sợ khi vào
viện khám, chữa bệnh chiếm tỷ lệ 53,5%. Điều đáng lưu ý là có đến 15,4%

người bệnh cho rằng sợ nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý) [21]. Tuy
nhiên, nghiên cứu chưa đánh giá việc thực hiện nhiệm vụ chăm sóc tinh thần
cho người bệnh của ĐDV đạt ở mức độ nào.
Điều dưỡng là người trực tiếp dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh
dùng thuốc, hiểu biết của người điều dưỡng trong quá trình chăm sóc bằng
thuốc sẽ giúp việc sử dụng thuốc cho người bệnh vừa hiệu quả vừa an toàn.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nương về hiệu quả các giải pháp nâng cao
kỹ năng chăm sóc bằng thuốc của điều dưỡng bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp
năm 2012 qua khảo sát 94 điều dưỡng tại 5 khoa lâm sàng trước và sau khi
can thiệp bằng tập huấn và kiểm tra giám sát. Kết quả cho thấy, có 30,9% điều
dưỡng chưa biết tính chất dược lý của thuốc, 51,1% không giải thích, hướng
dẫn người bệnh cách dùng thuốc phù hợp [23]. Nhưng nghiên cứu chưa xác
định các yếu tố liên quan đến những hạn chế của điều dưỡng trong thực hiện
nhiệm vụ này.
Tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về thực trạng của hoạt động
chăm sóc chung nhưng chưa có nghiên cứu nào về thực trạng của hoạt động
chăm sóc người bệnh gút. Vì đặc điểm của người bệnh gút có thói quen sinh
hoạt và ăn uống rất khác.
1.4. Chất lượng cuộc sống ở người bệnh gút
1.4.1. Định nghĩa chung về chất lượng cuộc sống
- Theo tổ chức y tế thế giới: “Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức cá
nhân về vị trí của họ trong cuộc sống phù hợp với văn hóa và giá trị mang tính


27

chất hệ thống ở nơi mà họ sinh sống và phù hợp với mối quan hệ, với mục
đích, sự kì vọng, trình độ và mối quan tâm của họ[29].
- Chất lượng cuộc sống liên quan tới sức khỏe: Bao gồm tất cả những lĩnh
vực của cuộc sống bị ảnh hưởng trực tiếp bởi những thay đổi của sức khỏe.

1.4.2. Các công cụ đo lường chất lượng cuộc sống
Hiện nay, bộ câu hỏi chung đánh giá CLCS được sử dụng thường
xuyên nhất là SF-36. Bộ câu hỏi này được xây dựng bởi Ware và cộng sự có
36 mục tự đánh giá và có thể sử dụng được với nhiều bệnh lý, nhiều cộng
đồng và tình huống khác nhau. SF-36 đánh giá 8 nhóm vấn đề: chức năng thể
chất, chức năng xã hội, sự hạn chế vai trò do các vấn đề thể chất, sự hạn chế
vai trò do các vấn đề cảm xúc, sức khỏe tinh thần, nghị lực sống, sự đau đớn
và cảm nhận chung về tình hình sức khỏe, trong đó, điểm được chia thành 2
nhóm chính: điểm tóm tắt của thành phần thể chất và điểm tóm tắt của thành
phần tinh thần. SF-36 được chứng minh là một công cụ phù hợp với gút và đã
được sử dụng trong nhiều nghiên cứu đánh giá CLCS của các NB gút [49],
[76]. Với công cụ này, một số nghiên cứu đã khẳng định rằng NB gút có
CLCS thấp hơn rõ rệt so với một số bệnh mạn tính khác[79].
Một số công cụ khác đánh giá chung CLCS cũng đã được sử dụng và
chứng minh tính hợp lệ trong gút, bao gồm bộ câu hỏi European QoL (EQ5D) năm 2012 và bộ câu hỏi đánh giá CLCS của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHOQOL-Bref) năm 2004. Bộ câu hỏi EQ-5D khá đơn giản, đánh giá 5 vấn
đề của tình trạng sức khỏe: khả năng di chuyển, tự chăm sóc, các hoạt động
thông thường, đau/khó chịu và trầm cảm/lo lắng [41]. Một số nghiên cứu
chứng minh rằng thang điểm này có giá trị đánh giá CLCS trong nhiều bệnh
tự miễn dịch khác nhau, bao gồm gút. Thang điểm WHOQOL-Bref bao gồm
26 mục, đánh giá 4 vấn đề của tình trạng sức khỏe bao gồm thể chất, tâm lý,


28

xã hội và môi trường. Một vài nghiên cứu sử dụng thang điểm này đã chứng
minh rằng các chức năng về thể chất và tinh thần đã giảm sút rõ rệt ở các NB
gút trong giai đoạn bệnh hoạt động [72].
1.4.3. Đặc điểm và tình hình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của
người bệnh gút

Trên thế giới, có khá nhiều nghiên cứu đánh giá CLCS ở NB gút đã
được công bố, trong đó, phần lớn sử dụng một bộ công cụ đơn lẻ, chỉ có một
vài nghiên cứu dùng phối hợp đồng thời nhiều công cụ. Các nghiên cứu này
không chỉ mô tả đặc điểm CLCS trong gút mà còn tìm hiểu mối tương quan
giữa CLCS với các đặc điểm khác của bệnh như mức độ hoạt động, tổn
thương và tiên lượng bệnh. Các nghiên cứu đều nhận thấy rằng người bệnh
bị bệnh gút có giảm CLCS về thể chất [44]. Một số nghiên cứu ở nhiều cơ sở
xác nhận sự thiếu hụt trong việc chăm sóc chất lượng cho bệnh gút, bao gồm
cả việc không đạt được axit uric mục tiêu là 6 mg / dl. Các can thiệp nhắm
mục tiêu chất lượng chăm sóc có khả năng không chỉ cải thiện tiêu chuẩn
chăm sóc mà còn cải thiện CLCS ở người bệnh mắc bệnh gút [69],[40].
Trong một nghiên cứu được mô tả trước đây về 868 người bệnh cấp
cứu, CLCS của người bệnh đã được phỏng vấn bằng cách sử dụng bộ công cụ
SF-36 3 tháng sau lần nhập viện cấp cứu gần nhất. Những người bệnh có tình
trạng gút cấp có điểm kém hơn đáng kể về sức khỏe tinh thần SF-36 và các
chỉ số đau khi theo dõi 3 tháng, thấp hơn 11 điểm và 13 điểm [46].
Roddy và cộng sự. đã sử dụng bảng câu hỏi WHOQoL-bref để so sánh
CLCS của người bệnh mắc bệnh gút với các biện pháp kiểm soát trong cộng
đồng chăm sóc chính ở Anh [67]. Có 13.684 người đã được khảo sát và 3082