MỨC TIÊU THỤ OXY tối đa TRÊN NGHIỆM PHÁP GẮNG sức THẢM CHẠY ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ổn ĐỊNH có tắc NGHẼN HOÀN TOÀN mạn TÍNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ TH THANH HềA

MứC TIÊU THụ OXY TốI ĐA TRÊN NGHIệM PHáP
GắNG SứC THảM CHạY ở BệNH NHÂN BệNH ĐộNG
MạCH VàNH ổN ĐịNH Có TắC NGHẽN HOàN
TOàN MạN TíNH
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn Th Thu Hoi
2. GS.TS. Doón Li


HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trên thế giới và
cả tại việt Nam chúng ta và dần trở thành mặt bệnh chiếm tỷ lệ cao bên cạnh
tăng huyết áp thay thế các bệnh van tim do thấp, nhiễm trùng…trong cơ cấu
bệnh lí tim mạch. Bệnh động mạch vành bao gồm: hội chứng vành cấp (nhồi
máu cơ tim có ST chênh, nhồi máu cơ tim không có ST chênh và đau thắt
ngực không ổn định) và bệnh động mạch vành ổn định (hay còn gọi là đau
thắt ngực ổn định, suy vành). Trong đó bệnh động mạch vành ổn định chiếm
tỉ lệ cao (>50%) [1], ngày càng có nhiều người bệnh tắc nghẽn hoàn toàn mạn
tính động mạch vành (CTO) [2] [3]. Mặt dù có nhiều nghiên cứu chỉ ra việc
tái thông động mạch vành ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định
không mang lại nhiều lợi ích về tỉ lệ tử vong nói chung nhưng có lợi ích cải thiện
triệu chứng lâm sàng cho người bệnh [4]. Bên cạnh đó nhiều nghiên cứu còn
chứng minh được sự cải thiện thời gian sống còn, chất lượng sống hay khả năng
gắng sức thông qua đánh giá mức tiêu thụ oxy tối đa sau can thiệp động mạch
vành qua da ở bệnh nhân có CTO [5] [6]. Vì vậy hiện nay thực tế quan điểm có
nên tái thông động mạch vành trên đối tượng bệnh nhân động mạch vành ổn
định đặc biệt bệnh nhân có CTO đang còn nhiều bàn luận [7] [8].
Mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2 max) là lượng oxy tối đa mà một cá nhân
có thể sử dụng, đo được trong quá trình gắng sức với cường độ tăng dần tới
tối đa. VO2 max được đánh giá gián tiếp bằng nhiều phương pháp khác nhau
đều cho giá trị tương đương. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng
VO2max trong chẩn đoán và theo dõi bệnh trong y học cho thấy có mối liên

6

quan giữa mức độ tiêu thụ oxy và bệnh tim mạch như: suy tim, bệnh mạch
vành [9]… Việc sử dụng phương pháp điện tâm đồ gắng sức theo quy trình
Bruce có sửa đổi có thể giúp tính toán được VO2 max một cách gián tiếp
tương đối chính xác so với các phương pháp đo trực tiếp [10].
Hiện tại ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về khả năng dung nạp với
gắng sức thể hiện qua VO2 max trên đối tượng BN đau ngực ổn định [11] và
BN mắc đái tháo đường [12]. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào trên đối
tượng bệnh nhân đau ngực ổn định có tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính, vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài: “Mức tiêu thụ oxy tối đa trên nghiệm pháp gắng
sức thảm chạy ở bệnh nhân bệnh động mạch ổn định có tắc nghẽn hoàn
toàn mạn tính” với hai mục tiêu:

1.

Khảo sát VO2 max trên nghiệm pháp gắng sức thảm chạy ở bệnh
nhân bệnh động mạch vành ổn định có tắc nghẽn hoàn toàn mạn
tính.

2.

Đánh giá sự thay đổi VO2 max trước và sau can thiệp động mạch
vành tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính.
3.


7

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu và sinh lí tuần hoàn động mạch vành

1.1.1. Giải phẫu động mạch vành
Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim. Có hai động mạch vành
(ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc động mạch chủ qua trung
gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và
ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy
trì một cung lượng vành khá ổn định.
ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV
trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) và ĐM mũ.
Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3
(thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh
chéo đầu tiên của ĐMLTT cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1).
ĐM MŨ ĐOẠN GẦN

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái


8

ĐMLTT: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim chia ra các
nhánh vách và nhánh chéo.
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lượng và kích
thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và
chia thành các nhánh nhỏ.
+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo.

Trong 80% trường hợp, ĐMLTT chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường
hợp có động mạch liên thất sau (ĐMLTS) của ĐMV phải phát triển hơn.
ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho
thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTT và ĐM mũ có thể xuất
phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.
ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần chia nhánh cho tâm
nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập
của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái,
ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2).

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải


9

Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành (CASS:
Coronary Artery Surgery Study) [13]
* Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTT và
ĐM mũ.
* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên.
+ Đoạn giữa từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo thứ hai.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai.
* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1.
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1.
* Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải

+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐM liên thất sau.
Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong
nghiên cứu này.
1.1.2. Sinh lí tuần hoàn tim
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị
tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo


10

dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới
nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm
tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp suất tăng dần từ
ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu
dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam
cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự
trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái
khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng
cung lượng vành [14].
1.2.

Bệnh động mạch vành ổn định

1.2.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành ổn định

Tại Việt Nam theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì số ca tử
vong do bệnh lý mạch vành vào năm 2004 là 69849. Tuy chưa có được những
khảo sát lớn với quy mô trên toàn quốc nhưng kết quả từ một nghiên cứu tại
Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nhập
viện do bệnh lý mạch vành trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về
van tim và tăng huyết áp. Đáng chú ý là nếu như tỷ lệ một số nhóm bệnh khác
không thay đổi nhiều hoặc thậm chí giảm (các bệnh lý van tim hậu thấp) thì tỷ
lệ bệnh nhân nhập viện do bệnh lý mạch vành có sự gia tăng đáng kể theo thời
gian: 2003 - 11,2%; 2004 - 13,5%; 2005: 18,8%; 2006: 20,8%; 2007: 24%.
Trong số những bệnh nhân bệnh ĐMV nói chung, bệnh tim thiếu máu cục bộ
mạn tính (hay còn được gọi là đau thắt ngực ổn định) chiếm tới xấp xỉ 50%
[1]. Chính những mối quan ngại do tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu quả về


11

kinh tế - xã hội do bệnh lý mạch vành đặt ra đã làm cho việc chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và BTTMCB mạn tính nói riêng thu hút
được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế [15].
Trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân có tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính chiếm
gần 20% [3] trong tổng số bệnh nhân được chụp động mạch vành qua da. Tỷ
lệ này tại Việt Nam chưa thấy thống kê, nhưng theo quan sát của chúng tối tại
Viện Tim Mạch Việt Nam, bệnh nhân có tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính chiếm
1.2.2. Điều trị
Mục tiêu điều trị: bao gồm những mục tiêu chính sau:
* Cải thiện tiên lượng bằng cách phòng ngừa NMCT và đột tử. Nỗ lực
phòng ngừa NMCT và đột tử trong bệnh lý mạch vành tập trung vào việc làm
giảm các biến cố thuyên tắc mạch cấp và hạn chế sự suy giảm chức năng thất
trái tiến triển. Để đạt được mục đích đó có thể sử dụng phương pháp điều
chỉnh lối sống hoặc dùng thuốc nhằm (1) Giảm sự tiến triển của mảng xơ vữa,

(2) Làm ổn định mảng xơ vữa bằng cách làm giảm phảm ứng viêm và bảo tồn
chức năng nội mạc, (3) Ngăn ngừa hiện tượng hình thành huyết khối do
thuyên tắc mạch khi chức năng nội mạc bị tổn thương hay khi có hiện tượng
nứt vỡ mảng xơ vữa. Trong một số tình huống lâm sàng phù hợp, việc điều trị
tái tưới máu cũng có thể đem lại những lợi ích thêm vào để cải thiện tiên
lượng cho bệnh nhân thông qua việc làm tăng lưu lượng tưới máu vành.
1.2.3. Chỉ định tái thông động mạch vành
Thầy thuốc thậm chí cả các bệnh nhân tin rằng điều trị tái tưới máu (bao
gồm PCI và CABG) với chỉ định hợp lý là phương pháp điều trị ưu việt hơn
cho các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính. Tuy nhiên, mặc dù lợi ích


12

của điều trị tái tưới máu mạch vành trong việc làm giảm các biến cố tim mạch
và tỷ lệ tử vong ở các đối tượng BN hội chứng vành cấp đã được công nhận
rộng rãi, nhưng lợi ích trên nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính
vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Mặc dù vậy đối với những bệnh nhân ĐTNOĐ
mạn tính có nguy cơ cao, điều trị tái tưới máu nhìn chung vẫn được chấp nhận
là một biện pháp điều trị có lợi ích và là một tiến bộ mới trong y học. Vào
năm 2002, ACC/AHA đã đưa ra một guideline (hướng dẫn điều trị) đối với
những bệnh nhân đau ngực ổn định mạn tính, trong đó khuyến cáo điều trị tái
tưới máu cho 2 nhóm chỉ định chính:
. Thứ nhất để giải quyết triệu chứng cho những bệnh nhân đau thắt ngực
kháng trị mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.
. Thứ hai là nhằm mục đích đem lại lợi ích sống còn đối với những bệnh
nhân có nguy cơ cao (tử vong hoặc biến cố tim mạch) dựa trên các test thăm
dò không xâm nhập hay trên kết quả chụp ĐMV [15] [16] [4].
1.2.4. Chỉ định tái thông động mạch vành trong tổn
thương tắc nghẽn mạn tính (CTO)

CTO được định nghĩa là tắc nghẽn hoàn toàn trong lòng của động mạch
vành trong thời gian ≥3 tháng. Thời gian tối thiểu của CTO tốt nhất là được
xác định bằng chụp động mạch vành trước đó hoặc, nếu không có sẵn, thì
được ước lượng dựa trên cơ sở lâm sàng [17]. CTO được phân loại dựa trên
mức độ dòng chảy theo thang điểm TIMI (Liệu pháp tan cục máu đông trong
nhồi máu cơ tim) trên chụp động mạch vành can thiệp là một CTO hoàn toàn
hay CTO chức năng (tương ứng điểm TIMI 0 và 1). Mặc dù rất khó xác định
thời gian tắc nghẽn trên thực tế lâm sàng nhưng một tổn thương CTO phải tồn


13

tại ít nhất 3 tháng mới được coi là một CTO thực thụ [18]. Một bệnh nhân
CTO điển hình có tuần hoàn bàng hệ của đầu xa trên chụp mạch vành, nhưng
tuần hoàn bàng hệ này không đủ cung cấp máu cho giường mao mạch cơ tim
tương ứng dẫn đến thiếu máu cục bộ và triệu chứng đau thắt ngực trên lâm
sàng. Sự hình thành tuần hoàn bàng hệ có vai trò bảo vệ bằng cách cung cấp
lưu lượng máu cơ tim đến vùng có tổn thương CTO và do đó ngăn chặn thiếu
máu cơ tim cấp tính. Sự phát triển của CTO, sau một sự kiện huyết khối hoặc
do sự hẹp dần của lòng động mạch, không chỉ đối với riêng thành mạch tự
nhiên và có thể xảy ra ở stent được cấy ghép trước đó ở những bệnh nhân
được điều trị bằng can thiệp qua da (PCI) trước đó. Nhìn chung, những bệnh
nhân CTO là người cao tuổi, thường gặp ở nam giới hơn và tiền sử có nhiều
yếu tố nguy cơ bất lợi tim mạch so với bệnh nhân bệnh ĐMV không tắc
nghẽn. Tỷ lệ mắc đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu, hiện tại có
hút thuốc, bệnh mạch máu ngoại biên và nhồi máu cơ tim trước đó được quan
sát thấy ở những bệnh nhân CTO cao hơn nhiều so với bệnh nhân bệnh ĐMV
không tắc nghẽn [19]. Quan sát này minh chứng rằng bệnh ĐMV, điển hình là
CTO, được phối hợp bởi những yếu tố nguy cơ nghiêm trọng.
Một biến cố huyết khối cấp tính không được chẩn đoán hoặc không được

điều trị thường là nguồn gốc cho sự phát triển CTO, được chứng minh bởi
bằng chứng điện tim có sóng Q bệnh lý tương ứng với vùng cơ tim do một
động mạch bị tắc gặp ở một phần tư số bệnh nhân. Tuy nhiên, phần lớn bệnh
nhân CTO (60%) không có nhồi máu cơ tim (MI) trước đó [19]. Tại các cơ sở
thực hành lâm sàng lớn, CTO đã được chẩn đoán với tỷ lệ có thể lên tới 25%
bệnh nhân mắc CAD [5] [17]. Những cơ sở lớn này cho thấy rằng yếu tố


14

chính hiện nay trong điều trị bệnh nhân CTO là điều trị nội khoa tối ưu
(OMT), và chỉ một số ít trong số những bệnh nhân này được phẫu thuật (22 26%) hoặc tái thông mạch qua da (10 - 22%).
Ba lợi ích khả thi của can thiệp CTO (CTO PCI) là cải thiện triệu chứng, cải
thiện chức năng tâm thu thất trái, và cải thiện khả năng sống. Nếu sự cung cấp
không đủ của tuần hoàn bàng hệ là nguyên nhân đau thắt ngực ở bệnh nhân
CTO, thì điều này giải thích cho việc phục hồi dòng máu cung cấp ban đầu ở
mạch máu bị tắc làm giảm triệu chứng đau thắt ngực. Trong một phân tích
tổng hợp gần đây của 6 nghiên cứu quan sát so sánh hiện tượng đau thắt ngực
tái phát ở bệnh nhân được thực hiện CTO PCI thành công và những người
được thực hiện CTO PCI không thành công, Jidel và cộng sự [20] cho thấy
bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (PCI) thành công đã có sự giảm
đáng kể triệu chứng đau thắt ngực tái phát trong suốt 6 năm theo dõi so với
bệnh nhân PCI không thành công (OR 0,45; 95%CI: 0,30- 0,67).
Ở những bệnh nhân giảm chức năng tâm thu thất trái trong một trong giới hạn
cho phép do CTO, CTO PCI thành công có thể cải thiện chức năng tâm thu
thất trái tổng thể. Hai nghiên cứu gần đây sử dụng chụp cộng hưởng từ tim đã
cho thấy sự cải thiện đáng kể về thể tích cuối tâm thu thất trái, thể tích cuối
tâm trương thất trái và sự giảm phân suất tống máu sau 5 tháng và sau đó sau
khi CTO PCI thành công [19]. Những hiệu quả thu được còn lớn hơn ở những
bệnh nhân CTO mà cơ tim còn khả năng hồi phục.

Một số nghiên cứu quan sát cho thấy những cải thiện của chức năng thất
trái có thể dẫn đến cải thiện khả năng sống lâu dài. Trong nghiên cứu phân
tích tổng hợp của Jidel và cộng sự [20] với 13 nghiên cứu quan sát so sánh tỷ


15

lệ tử vong ở bệnh nhân trải qua CTO PCI thành công và bệnh nhân trải qua
CTO PCI không thành công, tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể ở nhóm PCI thành
công trong thời gian theo dõi trung bình 6 năm (14,3% so với 17,5%; OR
0,56; 95%CI: 0,43- 0,72). Điều quan trọng cần lưu ý là không có thử nghiệm
ngẫu nhiên so sánh CTO PCI với điều trị nội khoa. Ảnh hưởng của sai số
nhiễu ở các số liệu được quan sát này phải được chú ý.
Mặc dù có những hiệu quả tiềm năng, nhưng tỷ lệ thực hiện CTO PCI
thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ thực hiện PCI đối với các tập hợp tổn thương
khác, vì một là còn nhiều tranh cãi giữa việc có nên tái thông động mạch vành
hay không và hai là do tỷ lệ biến chứng của thủ thuật này khá cao. Mặc dầu
kỹ thuật và kinh nghiệm của bác bác sĩ can thiệp ngày càng được cải thiện.
Đối với đặt stent động mạch vành, tỷ lệ thành công tăng lên tới ~ 70- 71%
[22]. Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn thấp hơn nhiều so với con số mong đợi 97% tỷ
lệ chụp mạch thành công của can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân không
có tổn thương CTO [23]. Tỷ lệ thành công thấp hơn bình thường đối với CTO
PCI cho thấy CTO PCI là loại tổn thương thách thức nhất trong thực hành can
thiệp mạch vành. Do tồn tại mảng xơ vữa lớn, nên không thể nhìn thấy đường
đi của mạch tại vị trí tắc và tổn thương thường dài hơn, nên việc đi qua tổn
thương tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn bằng dây dẫn đường mạch vành trở nên
khó khăn và là lý do phổ biến nhất khiến CTO PCI thất bại. Ngay cả khi đưa
được dây dẫn thành công, việc đưa bóng nong động mạch vành và stent vào
các tổn thương xơ hóa, vôi hóa này cũng có thể gặp nhiều khó khăn [24].
Nhóm tác giả đề xuất sơ đồ tiếp cận và xử trí bệnh nhân có tắc nghẽn

hoàn toàn mạn tính như sau [25]:


16

Hình 1.3. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tắc nghẽn hoàn toàn mạn
tính động mạch vành.
1.3.

Mức tiêu thụ oxy tối đa (VO2 max)

1.3.1. Định nghĩa
VO2 max (hay còn gọi là mức tiêu thụ oxy tối đa, mức hấp thụ oxy
tối đa) là mức tiêu thụ oxy cao nhất đạt được trong quá trình thực hiện các
bài tập tiêu hao năng lượng có liên quan tới sử dụng một phần lớn của
tổng khối lượng cơ bắp [26]. Tên này được bắt nguồn từ ba từ viết tắt, V:
volume, O2: oxygen, max: maximum. Mức tiêu thụ oxy tối đa phản ánh
hoạt động thể lực và đáp ứng của tim phổi với hoạt động gắng sức. Đây
thường được xem là chỉ số tốt nhất về sức khỏe hệ tim mạch và khả năng
chịu đựng của chuyển hóa ái khí.


17

Với định nghĩa chặt chẽ đó, VO2 max không thể bị vượt quá dù khối
lượng hoạt động tăng lên. Mặc dù sự minh họa bằng đường ngang VO2 so với
tốc độ vận động là một minh chứng có giá trị của VO2 max, nhưng bệnh nhân
thường không thể đạt được mức độ đó vì mỏi chân; thiếu động lực cần thiết;
khó chịu nói chung; hoặc tình trạng bệnh tim, rối loạn chức năng thất trái,
thiếu máu cơ tim và các triệu chứng liên quan. Do đó, người ta thường đề cập

đến VO2 max là VO2 cực đại đạt được trong bài tập tăng dần ý chí. Trong
thực hành lâm sàng, VO2 max thường không được đo bằng quá trình kiểm tra
sức chịu đựng gắng sức mà được ước tính từ cường độ hoạt động cao nhất đạt
được. Một người có thể sử dụng càng nhiều oxy trong khi hoạt động thể lức
mức độ cao, thì có thể tạo ra càng nhiều năng lượng.
Ngược lại, sự tiêu thụ oxy dưới mức tối đa là cái tên chung cho bất kỳ
mức độ tiêu thụ oxy nào giữa mức tối đa và mức nghỉ ngơi. Sự tiêu thụ oxy
dưới tối đa được mô tả thông thường theo tỷ lệ phần trăm của VO2 max (ví
dụ: 60%, 70% hoặc 80% của VO2 max) tương ứng khối lượng hoặc cường độ
tập luyện. Để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của tập vận động tiêu hao năng
lượng, sự tiêu thụ oxy tăng lên nhanh chóng, đạt được trạng thái ổn định, như
được mô tả phía trước, khi cường độ gắng sức ở mức nhẹ hoặc vừa và dưới
ngưỡng thông khí tối đa. Ngưỡng thông khí là một thước đo khác của hoạt
động gắng sức tương đối và đại diện cho thời điểm mà thông khí tăng đột
ngột để đáp ứng với việc tăng sản xuất carbon dioxide (VCO2) liên quan đến
tốc độ làm việc tăng, mặc dù tiêu thụ oxy tăng. Trong hầu hết các trường hợp,
ngưỡng thông khí có khả năng tái tạo cao, mặc dù có thể không đạt được hoặc


18

dễ dàng xác định ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người có khả năng
gắng sức rất kém [27].
Sự thuận tiện để biểu hiện sự tiêu thụ oxy bằng nhu cầu oxy khi nghỉ
ngơi - đó là MET, theo đó, một đơn vị tiêu thụ oxy khi ngồi / nghỉ (1 MET)
được xác định bằng 3,5 ml O2 trên mỗi kg trọng lượng cơ thể trong mỗi phút
(mL/kg/phút). Ví dụ, sự tiêu thụ oxy được biểu thị ở mức 7-MET sẽ bằng 24,5
mL/kg/phút. VO2 max bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới, thói quen tập thể dục, di
truyền và tình trạng bệnh lý tim mạch.
VO2 max tương đương với sự đáp ứng bằng cung lượng tim tối đa và

chênh lệch oxy động – tĩnh mạch tối đa. Do đó, VO2 max chia cho nhịp khi
gắng sức tối đa (một lượng được xác định là xung oxy) tương đương với thể
tích nhát bóp tống máu (cung lượng tim chia cho tần số tim) ở mức độ gắng
sức cao nhất, chênh lệch oxy động- tĩnh mạch ở mức độ gắng sức tối đa. Do
chênh lệch oxy động- tĩnh mạch ở bài tập gắng sức cao nhất đạt đến giới hạn
sinh lý và thường thay đổi rất ít đối với các mức độ chức năng tim mạch khác
nhau, nên hầu hết sự thay đổi lâm sàng trong xung oxy ở mức độ gắng sức tối
đa là do sự thay đổi của thể tích nhát bóp ở giới hạn gắng sức tối đa. Do đó,
những kết quả suy ra có giá trị về thể tích nhát bóp tống máu của bệnh nhân
khi gắng sức ở mức cao nhất có thể được thực hiện từ việc xác định xung oxy
ở bài tập tối đa. Các giá trị bình thường cho xung oxy (và thể tích nhát bóp)
khi gắng sức tối đa phụ thuộc vào tuổi, cân nặng và giới tính của bệnh nhân.
Tuy nhiên, các giá trị dự đoán có thể được tính toán một cách dễ dàng bằng
cách chia VO2 max dự đoán (tính bằng mililit/ phút) của bệnh nhân, tần số
tim cực đại dự đoán. Xung oxy cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ hemoglobin


19

và độ bão hòa oxy động mạch. Do đó, việc xác định chính xác kết quả xung
oxy nên tính đến những bất thường trong các chỉ số này [28].
VO2 max được sử dụng rộng rãi như là một chỉ số thể dục tim phổi
(cardiorespiratory fitness: CRF) có mối liên quan với bệnh tim mạch và chất
lượng cuộc sống. Năm 2016, Hội Tim Mạch Hoa kì (American Heart
Association: AHA) đưa ra hẳn khuyến cáo về CRF có thể định lượng dưới
dạng VO2 max được sử dụng và đánh giá như một dấu hiệu lâm sàng [29].
Tuyên bố này dựa trên bằng chứng cho thấy mức độ tập thể dục thấp hơn có
liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân và tử
vong do nhiều loại ung thư khác nhau cao hơn. Ngoài việc đánh giá rủi ro,
khuyến nghị của AHA đã chỉ dẫn việc sử dụng giá trị đo VO2 max qua CRF

để kê đơn, tư vấn họat động thể lực cũng như để đánh giá sự cải thiện cả quản
lý bệnh nhân và sức khỏe bệnh nhân.
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới VO2 max
Tuổi
Giá trị tối đa của VO2 max với một người là ở độ tuổi từ 15 đến 30 tuổi
và giảm dần theo tuổi. Ở tuổi 60, VO2 max trung bình ở nam giới xấp xỉ bằng
hai phần ba so với 20 tuổi. Sự suy giảm VO2 max trung bình từ 8% đến 10%
mỗi thập kỷ ở cả những người ít vận động và những người tập luyện thể thao.
Giới
Giá trị VO2 max thấp hơn ở phụ nữ được xem là do khối lượng cơ nhỏ
hơn, lượng huyết sắc tố và lượng máu thấp hơn và thể tích nhát bóp nhỏ hơn
so với nam giới.


20

Chế độ tập luyện
Hoạt động thể chất có ảnh hưởng quan trọng đến VO2 max. Sau 3 tuần
nghỉ ngơi tại giường, VO2 max giảm 25% ở những người đàn ông khỏe
mạnh. Ở những người đàn ông trẻ tuổi hoạt động vừa phải, VO2 max tương
đương ≈12 MET, trong khi những người thực hiện các bài tập aerobic như
chạy cự ly có thể có VO2 max cao tới 18 đến 24 MET (60 đến 85
mL/kg/min).
Di truyền
Có một sự đa dạng tự nhiên về VO2 max có liên quan đến yếu tố di
truyền [30] [10].
Tình trạng lâm sàng tim mạch
VO2 max bị ảnh hưởng bởi mức độ suy yếu do bệnh lý tim mạch gây ra.
1.3.3. Các phương pháp đo VO2 max
Đo trực tiếp

Bằng cách cho đối tượng đeo mặt nạ, chúng ta có thể đo trực tiếp thể tích
và nồng độ khí của không khí được hít vào và thở ra. Biện pháp này thường
được sử dụng trong nghiên cứu và được coi là chính xác nhất. Bài test bao
gồm tập thể dục trên máy chạy bộ hoặc xe đạp ở cường độ tăng dần sau mỗi
vài phút cho đến khi kiệt sức và được thiết kế để đạt được gắng sức tối đa.
Bằng cách này cũng đo được nhịp tim tối đa của từng cá nhân, cùng với nhịp
tim lúc nghỉ ngơi, từ đó có thể xác định nhịp tim mục tiêu chính xác hơn.
Cách này chính xác hơn ước lượng dựa theo tuổi. Do đó, đối tượng khi rời
khỏi phòng thí nghiệm sẽ có một kết quả chính xác về mức độ thể lực hiện tại
của họ và cả cách sử dụng kết quả này để cải thiện thể lực.


21

Đo VO2 max gián tiếp bằng test chạy bộ theo phương pháp Bruce
Các thí nghiệm đo VO2 max trực tiếp bằng việc định lượng khí thở ra là
chính xác nhất. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố làm hạn chế tính khả thi của thí
nghiệm trực tiếp đối với phần lớn người tham gia. Bao gồm: sự đầy đủ và chi
phí của thiết bị, thời gian thực hiện, yêu cầu các đối tượng vận động gắng sức
đến mức tối đa, yêu cầu về kỹ thuật viên được đào tạo [32] [12].
Quy trình thực hiện theo phương pháp Bruce tiêu chuẩn được tiến hành
theo hướng dẫn của bảng sau:
Giai đoạn

Thời gian
(phút)

Vận tốc
(mile/h)

Độ dốc
(%)

METs

1

3

1.7

10

3

2

3

2.5

12

4-5

3

3

3.4

14

7

4

3

4.2

16

10

5

3

5.0

18

14

6

3

5.5

20

17

7

3

6.0

22

21

Tuy nhiên, đối với phương pháp Bruce sửa đổi dành cho những bệnh
nhân có vấn đề tim mạch hoặc người hạn chế vận động, hai giai đoạn đầu của
thí nghiệm theo Bruce được sửa đổi được thực hiện ở mức 1.7 mile/h và 0%
trong 3 phút sau đó 1.7 m/h và 5% trong 3 phút, và giai đoạn thứ ba tương
ứng với giai đoạn đầu tiên của phương pháp Bruce tiêu chuẩn như được liệt
kê ở bảng trên.
Bài test bằng phương pháp chạy bộ theo Bruce sử dụng thời gian cho tới
khi đối tượng kiệt sức là một phương pháp dự đoán VO2 max, đã được xác
định là chính xác trong vòng ± 4 ml/kg/min cho các giai đoạn 1 đến 4 [34].


22

Pollock và cộng sự cho biết sai số chuẩn của phương pháp này chỉ là 3
ml/kg/min tương ứng với ± 1 SD [35]

Phương này bao gồm chạy bộ theo hướng dẫn Bruce tối đa và 85% dưới
mức tối đa [36]. Những xét nghiệm này được thực hiện đồng thời; thời gian
để đạt tới 85% nhịp tim tối đa dự kiến (MHRR) được ghi lại trong khi đối
tượng tiếp tục thí nghiệm tới khi kiệt sức. Nhịp tim tối đa (MHR) được dự
đoán bằng (220 - tuổi) của đối tượng. MHRR được xác định theo phương
pháp Karvonen: MHRR = (MHR - RHR) x 0,85 + RHR, trong đó RHR là
nhịp tim lúc nghỉ của đối tượng. Các phương trình dự đoán VO2 max được sử
dụng là như sau [37]:
Nam: VO2 max = 3.88 + 0.056.D (ml/kg.min)
Nữ: VO2 max = 1.06 + 0.056.D (ml/kg.min)
Trong đó, D là thời gian thực hiện bài test được tính bằng giây
Đối với phương pháp Bruce 85% dưới mức tối đa, các tính toán trên
được thực hiện để xác định VO2 của 85%; giá trị này sau đó được nhân với
0,174. Giá trị kết quả được thêm vào giá trị VO2 của 85% để xác định VO2
max dự đoán.
Phương pháp sử dụng thảm chạy theo Bruce được sử dụng phổ biến nhất
để đo gián tiếp VO2 max, John A. Grant và cộng sự cho thấy mối tương quan
có ý nghĩa giữa phương pháp Bruce và phương pháp đo trực tiếp đối với nam
ở mức p < 0.1 và p< 0.05 tương ứng với Bruce tối đa và 85% dưới mức tối đa.
Trong khi mối tương quan với các phương pháp đo gián tiếp khác là không
đáng kể, giá trị p đối với nữ là <0.01[34].
1.4.

Điện tim đồ gắng sức


23

1.4.1. Định nghĩa.
Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt ngực

ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị. Đạp xe
hoặc chạy trên thảm lăn làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, cơ tim tăng co bóp,
tăng tiền gánh và hậu gánh, đồng thời làm tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến
huyết áp. Khi nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên sẽ xuất hiện những biến
đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ không có. Gắng sức thể lực
giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra
thiếu máu cơ tim. Điện tâm đồ gắng sức có thể đánh giá được những bệnh
nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. Ngoài ra, ĐTĐ gắng sức giúp dự
đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT).
Điện tâm đồ gắng sức có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng
68% và độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ
phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì
nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều [39].
Kết hợp điện tâm đồ và các thông số huyết động với những kỹ thuật
hổ trợ như phân tích khí chuyển hóa, hình ảnh đồng vị phóng xạ và siêu
âm tim sẽ tăng cường nội dung thông tin của test gắng sức ở những bệnh
nhân được lựa chọn [40].


24

1.4.2. Chỉ định
Theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch Hoa Kì năm 2002 thành các
bảng sau [41]:
Chỉ định

Chỉ định NPGS trong chẩn đoán bệnh mạch vành

Nhóm I

Bệnh nhân người lớn (gồm cả bloc nhánh phải hoàn toàn và ST
chênh xuống lúc nghỉ < 1mm) với xác xuất tiền test bệnh mạch
vành trung bình dựa vào tuổi giới và triệu chứng đau ngực (các
trường hợp ngoại lệ sẽ được nhắc tới ở nhóm II và nhóm III)

Nhóm IIa

Bệnh nhân đau ngực do co thắt mạch vành

Nhóm IIb

- Bệnh nhân với xác xuất tiền test bệnh mạch vành cao dựa vào
tuổi giới và triệu chứng đau ngực
- Bệnh nhân với xác xuất tiền test bệnh mạch vành thấp dựa vào
tuổi giới và triệu chứng đau ngực
- Bệnh có ST chênh xuống lúc nghỉ < 1mm và có dùng Digoxin.
- Bệnh nhân có tiêu chuẩn điện tâm đồ dày thất trái và ST cơ bản
chênh xuống < 1mm

Nhóm III

- Bệnh nhân có ECG cơ bản có những bất thường sau: 1. Hội
chứng tiền kích thích (WPW) 2. Nhịp thất do tạo nhịp. 3. ST lúc
nghỉ chênh > 1mm. 4. Bloc nhánh trái hoàn toàn.
- Bệnh nhân đã có nhồi máu cơ tim hay trong lần can thiệp vành
trước đó đã thấy có BMV có ý nghĩa, tuy nhiên NPGS lại có chỉ
định để tìm thiếu máu và phân tầng nguy cơ.
Đánh giá nguy cơ và tiên lượng bệnh nhân có triệu chứng
hoặc có tiền sử bệnh mạch vành

Nhóm I

- BN có hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành lần đầu được đánh giá,
gồm cả bloc nhánh phải hoàn toàn hoặc ST chênh xuống lúc nghỉ
< 1mm. Các ngoại lệ đặc biệt sẽ được nhắc đến dưới class IIb.
- BN có hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành đã từng được đánh giá
trước đây, có những thay đổi đáng kể về tình trạng lâm sàng
- Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ thấp trong vòng 8 tới 12 giờ
sau khởi phát không có triệu chứng thiếu máu cục bộ hay suy tim.
- Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ trung bình 2 tới 3 ngày
sau khởi phát không có triệu chứng thiếu máu cục bộ hay suy tim


25

Nhóm IIa

Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ trung bình có men tim lần
đầu và 6 -12 giờ sau khởi phát triệu chứng, ECG nhiều lần không
có thay đổi đáng kể và không có các bắng chứng thiếu máu cục bộ
cơ tim khác

Nhóm IIb

- BN có ECG cơ bản có những bất thường sau: 1. Hội chứng tiền
kích thích (WPW) 2. Nhịp thất do tạo nhịp. 3. ST lúc nghỉ chênh
xuống trên 1mm. 4. Bloc nhánh trái hoàn toàn hoặc bất thường
dẫn truyền nội thất với QRS >120 ms.
- BN với tiến triển lâm sàng ổn định đang được theo dõi điều trị
định kì

Nhóm III

- BN với bệnh lý nặng làm hạn chế hy vọng sống và hoặc tái tưới máu.
- Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao
Chỉ định NPGS sau nhồi máu cơ tim

Nhóm I

- Trước xuất viện nhằm đánh giá tiên lượng, hướng dẫn hoạt động,
đánh giá điều trị nội khoa (test dưới mức tối đa vào 4 tới 6 ngày).
- Sớm sau xuất viện để đánh giá tiên lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh
giá điều trị nội khoa và phục hồi chức năng tim mạch nếu không làm
NPGS trước nhập viện (giới hạn bởi triệu chứng, 14 tới 21 ngày).
- Muộn sau xuất viện để đánh giá tiên lượng, hướng dẫn hoạt
động, đánh giá điều trị nội khoa và phục hồi chức năng tim mạch
nếu NPGS sớm dưới mức tối đa trước nhập viện (giới hạn bởi
triệu chứng, 3 tới 6 tuần).

Nhóm IIa

Sau xuất viện để khuyến cáo hoạt động và hoặc huấn luyện gắng sức
trong chương trình phục hồi chức năng tim mạch ở bệnh nhân được
tái tưới máu mạch vành

Nhóm IIb

- BN có những bất thường sau về ECG: 1. Hội chứng tiền kích
thích 2. Phì đại thất trái 3. Điều trị digoxin 4. Nhịp thất do tạo
nhịp 5. ST lúc nghỉ chênh xuống trên 1mm 6. Bloc nhánh trái

hoàn toàn.
- Theo dõi định kì BN đang huấn luyện gắng sức hoặc phục hồi chức
năng tim mạch.

Nhóm III

- BN với bệnh lý nặng làm hạn chế hy vọng sống và hoặc tái tưới máu.
- NMCT cấp với suy tim sung huyết mất bù, loạn nhịp tim, hoặc
tình trạng ngoài tim làm hạn chế nặng khả n ng gắng sức.