chỉ định tối ưu trong can thiệp các bệnh động mạch vành

Can thiệp hay không can thiệp ?
Chỉ định tối u trong can thiệp các bệnh
Động Mạch Vành
- Ts.BS. Phạm Mạnh hùng
(Viện Tim mạch Việt Nam)
Bệnh ĐMV

Hội chứng mạch vành cấp:

NMCT cấp có ST chênh lên

ĐTNKÔĐ và NMCT cấp không có ST
chênh lên

Bệnh động mạch vành mạn tính (Đau thắt ngực
ổn định)

Các bệnh lý mạch vành khác:

Hội chứng Prinzmetal

Hội chứng X
Héi chøng m¹ch vµnh cÊp
Héi chøng m¹ch vµnh cÊp
Kh«ng ST chªnh lªn
Kh«ng ST chªnh lªn
ST chªnh lªn
ST chªnh lªn
ST chªnh lªn
ST chªnh lªn
§TNK¤§

§TNK¤§
NMCT
kh«ng Q
NMCT
kh«ng Q
NMCT
kh«ng ST
chªnh lªn
NMCT
kh«ng ST
chªnh lªn
NMCT cã Q
NMCT cã Q
Foam
Foam
Cells
Cells
Fatty
Fatty
Streak
Streak
Intermediate
Intermediate
Lesion
Lesion
Atheroma
Atheroma
Fibrous
Fibrous
Plaque

Plaque
Complicated
Complicated
Lesion/Rupture
Lesion/Rupture
Endothelial Dysfunction
Smooth muscle
and collagen
From first decade
From first decade
From third decade
From third decade
From fourth decade
From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation
Thrombosis,
hematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a
Đặc điểm của mảng xơ vữa ổn định
(stable) và không ổn định (unstable)
Thin
fibrous cap
Inflammatory
cells
Few
SMCs
Eroded
endothelium
Activated

macrophages
Thick
fibrous cap
Lack of
inflammatory
cells
Foam cells
Intact
endothelium
More
SMCs
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Unstable Stable

Sù nøt vì
m¶ng x¬ v÷a
Andrew Farb, MD by permission.
M¶ng x¬ v÷a bÊt æn trªn h×nh ¶nh
chôp §MV
MI, myocardial infarction.
Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922.
Culprit lesion
Culprit lesion
Multiple plaques
Multiple plaques
detected
detected
Multiple plaques

detected
detected
Hội chứng mạch vành cấp: Chỉ là bề nổi của
tảng băng xơ vữa động mạch
ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial
infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.
Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
Presence of Multiple
Coronary Plaques
Vascular
Inflammation
Persistent Hyper-reactive
Platelets
Clinical
Clinical
Subclinical
Subclinical
Acute Plaque Rupture ACS
(UA/NSTEMI/STEMI)
Chiến l ợc điều trị tối u
NMCT cấp có ST chênh lên

Nhanh chóng chẩn đoán, xác định
NMCT

Các biện pháp ổn định ban đầu, xử trí
biến chứng, chuyển đến cơ sở có thể
điều trị tái t ới máu

Chiến l ợc điều trị tái t ới máu: can

thiệp thì đầu nếu có thể
ChiÕn l îc ®iÒu trÞ Can thiÖp §MV trong
NMCT cÊp cã ST chªnh lªn
“ Thêi gian lµ c¬ tim, c¬ tim
lµ sù sèng vµ tiªn l îng cña
bÖnh nh©n”
Cross-sections of left ventricle after experimental
coronary artery occlusion
Reimer KA, et al. Circulation. 1977;56:786-794.
Time Dependence of Reperfusion Therapy:
“Wavefront” Phenomenon of Necrosis in Dogs
Duration of
occlusion
3 h
Area supplied by
occluded artery
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
XXX
X
Necrosis
Ischemic but viable Nonischemic
24 h
40
min
Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation.
1992;85:2311-2315.
Time-Dependent Benefit of
Reperfusion Therapy
Hypothetical Relationship Between Early Reperfusion,
Mortality Reduction, and Extent of Myocardial Salvage



JAMA
JAMA


















!"#$"%"$"&$'()$!
!"#$"%"$"&$'()$!
*$)+
*$)+
,$'-)$*.+
,$'-)$*.+
,$'-)$*.+
,$'-)$*.+

/0$(%12
/0$(%12
*.$(3+
*.$(3+
!"--
!"--
4$-
4$-
$,$-%12
$,$-%12
567"
567"
869$:
869$:
%(
%(
4$
4$
&)$"
&)$"
86:
86:
6:
6:
567"
567"


!"--4$-
!"--4$-

$&;(-
$&;(-
8
8


5
5




8
8






Mortality Increases with Increasing
PCI Related Delay
PCI Related Delay (DB-DN) (min)
In Hospital Mortality (%)
For every 30 minute delay,
For every 30 minute delay,
mortality increases 10%
mortality increases 10%
Pinto DS … Gibson CM, Circulation
Pinto DS … Gibson CM, Circulation

2006
2006
Lựa chọn ph ơng pháp
tái t ới máu nào trong NMCT cấp?

Tiêu huyết khối?

Can thiệp (nong và/hoặc đặt Stent)?
Thuốc tiêu huyết khối trong điều
trị NMCT cấp

Là biện pháp có thể thực hiện nhanh chóng,
mọi nơi, có hiệu quả đã đ ợc chứng minh

Giá thành chấp nhận đ ợc

Còn nhiều hạn chế:

Thời gian tối u trong 6 giờ

Nhiều chống chỉ định

Một số biến chứng nguy hiểm (chảy máu nội sọ)

Tỷ lệ táI thông chỉ đạt 60 70%

Không giải quyết đ ợc chỗ hẹp
Can thiệp ĐMV trong giai
đoạn cấp của NMCT

Can thiệp ngay thì đầu (Primary PCI)

Can thiệp cứu nguy (Rescure PCI) sau khi dùng thuốc tiêu
huyết khối thất bại

Can thiệp ĐMV trì hoãn (Delay PCI): sau khi cho thuốc
tiêu huyết khối thành công, đánh giá lại t ới máu cơ tim ->
PCI

Can thiệp đ ợc tạo thuận cho bệnh nhân đã cho thuốc tiêu
huyết khối (Facilitated PCI)
So s¸nh gi÷a Can thiÖp §MV vµ Thuèc tiªu huyÕt
khèi trong NMCT cÊp:
tæng hîp 23 nghiªn cøu ngÉu nhiªn
So s¸nh gi÷a Can thiÖp §MV vµ Thuèc tiªu huyÕt
khèi trong NMCT cÊp
VËn chuyÓn bÖnh nh©n
VËn chuyÓn bÖnh nh©n
®i can thiÖp hay ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt
®i can thiÖp hay ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt