Đánh giá Hiệu quả và độ an toàn phương pháp đặt dải băng dưới niệu đạo ngang lỗ bịt điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ tại bệnh viện Từ Dũ từ 7/2009 đến 12/2010

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 1, Tháng 1 – 2017

Đánh giá Hiệu quả và độ an toàn phương pháp
Đặt dải băng dưới niệu đạo ngang lỗ bịt điều trị
Tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ
tại bệnh viện Từ Dũ
từ 7/2009 đến 12/2010
Nguyễn Thị Thanh Tâm*;

ễ

ỹ Nhi*; Nguyễn Thị Vĩ h Thà h*

tắt
Đặt v n đề

ặt dả ă
dưới ni
ạ
ư
ư
ều tr ít xâm lấn, hi u quả ối với TKKSKGS do gi cho ni u ạo không b quá di
ộ
ă
ộ
ộ , giúp kìm gi
ước ti
ố
ă
ớ d
ả

ục ti u nghi n cứu
ả
ư
ặ dả ă dướ
ạ
ề
ạ
D
Đ i tư ng và phương pháp nghi n cứu
ạ
30 ư
ặ
ạ
D
– 12/2010
d
3/2011.
ết quả
47, BMI trung bình là 23,5, ố
5/30
(16,7%)
. Th i gian b b nh trung bình 39
(3 – 208). Th
–
ư
ấ
–
ố
–
.

t ấ :
%,
ạ
%, ố
ớ
ả
ề
3,3%,
,
ư
d
ấ
ớ
ấ Không ư
ướ
ạ
ạ
ặ
ạ
d
2,5
.T
- 23
d
96,7
6,7
ớ
ư
ặ
ết u n

ả
ạ ư
ấ
ư
ề
ớ
ả ư
ấ
ấ
ư
d
ộ
ư
ă

Assessment of The Effectiveness and Safety of Inserting The Suburethral
Transobturator Tape for The Treatment of Stress Urinary Incontinence in
Women at Tu Du Hospital from 7/2009 to 12/2010
Nguyen Thi Thanh Tam*, Nguyen Ba My Nhi*, Nguyen Thi Vinh Thanh*,
Abstract
Introduction: Stress urinary incontinence (SUI) is currently common in women. The
suburethral transobturator tape procedure is the minimally invasive and effective treatment
for female SUI by keeping the urethra is not hypermobility when there is a sudden increase in
* Bệnh viện Từ Dũ, Email: , DĐ: 0947276839

38


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

abdominal pressure to produce the continence. The number of this procedure is rapidly
increased over the world due to its effecty and safety.
Objective: to assess the effecty and safety of TOT procedure for treatment female SUI at Tu
Du Hospital.
Design: a case-series of 30 TOT procedures in SUI women at Tu Du Hospital from 7/2009 to
12/2010, and followed until 3/2011.
Results: Mean age was 47 years, average BMI was 23,5, mean parity was 3, and 16,7% of
women were postmenopause. Time of disease ranged 3 to 208 months, average 39. The mean
operating time was 27 ± 12 minutes (range 10 to 65) . The mean blood lost was 29 ± 14
milliliters (range 5 to 50). Mean hospital stay was 3,2 ± 1,6 days (range 1 to 8). Low rate of
surgical complications: intraoperative bladder perforation 3,3%, vaginal perforation 3,3%
vaginal hematoma needed for blood transfusion 3,3%, slight groin pain 6,7% and resolved
spontaneously, urinary retention 6,7%, novo urinary urgency 6,7%. There was no case of
sling erosion into vagina, urethra or bladder and no case of infection or abscess at position
of procedure during 12,5 months of follow-up. Objective cure rate was 96,7% and 96,7% of
patients were totally satisfied with TOT procedure during the follow-up time from 4 to 23
months.
Conclusions: The TOT is an effective and safe surgical treatment for female SUI with high
satisfactory of the patient. We hope that this procedure would be more and more applied at
any hospital or by the physicians that take care of women’s health due to its short operative
time and hospital stay, simple technique, less blood lost and low complication rate.
Đặt v n đề
Tiểu không kiểm soát (TKKS) là triệu
chứng thường gặp ở phụ nữ với tỷ lệ bệnh
gấp 3 lần nam giới. Bệnh ảnh hưởng đến
sức khỏe do gây nhiễm nấm tầng sinh
môn, viêm tế bào do tình trạng ẩm ướt và
kích thích da kéo dài, ngã và gãy xương do
trượt vào nước tiểu. Tình trạng bệnh lý về
tâm thần bao gồm mất tự tin vào bản thân,

rút lui khỏi quan hệ xã hội, trầm cảm và
rối loạn tình dục. TKKS xảy ra hàng ngày
gặp ở 12% phụ nữ Mỹ từ 60-64 tuổi và
81% phụ nữ từ 80 tuổi trở lên.1 Tuy nhiên
đa số người bệnh âm thầm chịu đựng trong
nhiều năm, khoảng 50% đến 70% phụ nữ
bị TKKS không được khám và điều trị.
Những phụ nữ này thường sống chung với
tình trạng TKKS trong 6 đến 9 năm trước
khi điều trị.2
TKKS khi gắng sức (TKKSKGS) xảy ra
do hai nguyên nhân chính: suy cơ thắt
trong niệu đạo và niệu đạo quá di động.
Đặt dải băng dưới niệu đạo là phương
pháp điều trị ít xâm lấn, hiệu quả đối với
TKKSKGS do giữ cho niệu đạo không bị

quá di động khi bệnh nhân gắng sức, giúp
kìm giữ nước tiểu. Kỹ thuật này lần đầu
tiên được mô tả bởi Ulmsten, năm 1995
với tên gọi TVT (đặt dải băng không căng
dưới niệu đạo lên sau xương mu) với tỷ lệ
thành công cao từ 84% đến 95%. Tiếp theo
đến năm 2001, Delorme đã phát triển kỹ
thuật này sang một kỹ thuật khác nhằm
khắc phục những tai biến trên bàng quang,
ruột và ít bị các rối loạn đi tiểu sau mổ hơn
mà hiệu quả cũng tương tự như TVT. Đó
là phương pháp đặt dải băng không căng
dưới niệu đạo ngang lỗ bịt (TOTTransobturator sling).4

Được sự cho phép của bệnh viện Từ Dũ,
phương pháp đặt TOT điều trị TKKSKGS
đã được phòng khám niệu phụ khoa triển
khai tại khoa nội soi. Việc đánh giá hiệu
quả và độ an toàn của phương pháp này là
cần thiết nhằm rút kinh nghiệm trong quá
trình thực hiện và cung cấp dữ liệu tham
khảo cho các nhà lâm sàng. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:
“Đánh giá hiệu quả và độ an toàn phương
pháp đặt TOT điều trị TKKSKGS ở phụ
39


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 1, Tháng 1 – 2017

nữ tại bệnh viện Từ Dũ từ 7/2009 đến
12/2010”.
Thiết kế nghiên cứu và phương
pháp tiến hành
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu báo cáo
hàng loạt ca trên những phụ nữ đến khám
tại phòng khám niệu phụ khoa từ 7/2009
đến 12/2010, được chẩn đoán TKKSKGS
trung bình hoặc nặng ảnh hưởng chất
lượng cuộc sống và có chỉ định đặt TOT,
theo d i đến 3 2011.
TKKSKGS được định nghĩa là sự rỉ
nước tiểu khi có các hoạt động gây tăng áp
lực ổ bụng như ho, rặn, hắt hơi, chạy nhảy,

tập thể dục, mang vật nặng, cười.
TKKSKGS tiềm ẩn là dạng đặc biệt của
TKKSKGS bị che giấu bởi tình trạng sa
tạng vùng chậu gây gập hay chèn ép vào
cổ bàng quang hay niệu đạo. Tình trạng
này chỉ được phát hiện qua thăm khám đẩy
khối sa lên và cho bệnh nhân ho, rặn sẽ
thấy rỉ nước tiểu ra ngoài lỗ niệu đạo.
Tiêu chuẩn chọn là: tuổi từ 20 trở lên,
TKKSKGS mức độ từ trung bình đến nặng
không có tình trạng suy cơ thắt niệu đạo
nặng hoặc đang bị bàng quang thần kinh
thể nặng, có nghiệm pháp Bonney dương,
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và
người bệnh mong muốn điều trị nhưng
không đáp ứng (trong vòng 3 đến 6 tháng )
hoặc không đồng ý với điều trị bảo tồn.
Thu thập thông tin đối tượng nghiên cứu
theo bảng đánh giá tiểu không kiểm soát
chuyên biệt sử dụng tại phòng khám niệu
phụ khoa bệnh viện Từ Dũ. Tất cả những
bệnh nhân này được đo niệu động học
trước mổ nhằm đánh giá chức năng đường
tiểu dưới trong quá trình chứa đựng và đi
tiểu, được phẫu thuật đặt TOT bởi cùng
một nhóm phẫu thuật viên trong nhóm
nghiên cứu và tái khám sau mổ tại phòng
khám niệu phụ khoa bệnh viện Từ Dũ.
Hiệu quả của phương pháp được đánh giá
qua tỷ lệ khỏi bệnh, sự hài lòng, thời gian

tái phát sau mổ. Độ an toàn của phương
pháp được đánh giá qua thời gian phẫu
thuật, lượng máu mất, biến chứng lúc mổ
40

(tổn thương bàng quang, tổn thương động
mạch, thần kinh, thủng âm đạo, khối máu
tụ âm đạo/lỗ bịt, mất máu nhiều), biến
chứng sau mổ (tiểu khó/tồn lưu, bí tiểu,
nhiễm trùng vết may, bào mòn âm đạo,
bào mòn niệu đạo, bàng quang, xuất hiện
mới bàng quang tăng hoạt, giao hợp đau).
Kết quả
Trong thời gian từ 7 2009 đến 12/2010,
chúng tôi đã thực hiện được 30 trường hợp
phẫu thuật đặt TOT đơn thuần.
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Bảng 1: Đặ

m d ch t

Tu i
N
Tỉnh
TpHCM
Nghề
Làm nặng
Không làm nặng
Số sanh
2

BMI (kg/m )
Dư
>
Mãn kinh
R i
C ư

ố ư ng nghiên c u
48 (28 – 67)
11 (36,7%)
19 (63,3%)
5 (16,7%)
25 (83,3%)
3 (1 – 8)
23,5 (18,7 – 38,9)
5 (16,7%)
5 (16,7% )
25 (83,3%)

Nhận xét: tuổi trung bình đối tượng
nghiên cứu là 47. Đa số người bệnh ở nội
thành đến khám chiếm tỷ lệ 63,3% và
không lao động nặng chiếm 83,3%. Số
sanh trung bình 3 lần khá cao và 16,7%
người bệnh có chỉ số khối cơ thể ở mức dư
cân (>26 đối với người châu á). Đa số
người bệnh chưa mãn kinh.
Bả
c u

: Đặ

TKKSKGS
Đ
n
H n h p (Kèm TGKKS)
Th i gian b nh (tháng)
Độ nặng TKKSKGS
Trung bình
Nặng
Ti u t
ư ước m

ố ư ng nghiên

13 (43,3%)
17 (56,7%)
39 (3 – 208)
11 (36,7%)
19 (63,3%)
1 (3,3%)

Nhận xét: 43,3% trường hợp TKKSKGS
đơn thuần và 56,7% trường hợp đặt TOT
là kèm TGKKS (Tiểu gấp không kiểm
soát) cao hơn trong nghiên cứu của tác giả
Deval 1 và có 1 (3,3%) bệnh nhân tiểu tồn


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

lưu trước mổ (tồn lưu nước tiểu > 100ml).
Thời gian bị bệnh trung bình ở những bệnh
nhân bị TKKSKGS đơn thuần là 39 tháng,
ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất là 208
tháng (17 năm). Chúng tôi cũng ghi nhận
được 5/30 (16,7%) trường hợp bị
TKKSKGS từ 5 năm trở lên. Số bệnh nhân
bị TKKSKGS mức độ nặng chiếm đa số
với tỷ lệ lần lượt là 63,3%. Trong nghiên
cứu của tác giả eiller khi so sánh giữa
hai phương pháp phẫu thuật điều trị
TKKSKGS ở phụ nữ là TVT trên 99 bệnh
nhân và TOT trên 94 bệnh nhân thì số
bệnh nhân đặt TOT bị TKKSKGS mức độ
trung bình và nặng lần lượt là 34% (34 94)
và 57% (54 94) 2.
Đặc điểm phẫu thuật đặt TOT
30 trường hợp đặt TOT có đặc điểm phẫu
thuật sau:
Bảng 3: Đặ

m ph u thu

ặt TOT

Th i gian PT (phút)

27 ± 12 (10 – 65)

Lư ng máu mất TB (ml)

29 ± 14 (5 – 50)

Th i gian n m vi n TB (ngày)

3,2 ± 1,6 (1 – 8)

Nhận xét: thời gian phẫu thuật và lượng
máu mất ít. Thời gian nằm viện tương đối
ngắn.
Tai biến phẫu thuật đặt TOT
Bảng 4: Tai bi n trong và sau ph u thu

ặt TOT

Trong ph u thu t
Th ng bàng quang

1 (3,3%)

Th
ạo
Khối máu t /truyền máu

1 (3,3%)

T

ư

T

ư

1 (3,3%)

ạch máu lớn
n kinh

0 (0%)

Sau ph u thu t ặt TOT
Ti u t
ư
Đ
B
Bào mòn ni

2 (6,7%)

n

2 (6,7%)
ạo

0 (0%)

ạo, bàng quang

Nhi m trùng/Abces v
Giao h

0 (0%)

ặt TOT

0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)

Nhận xét: tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật
đặt TOT là 3/30 (10%) . Có một trường
hợp chảy máu âm đạo khoảng 100ml lúc
mổ đã được chèn gạc cầm máu nhưng thất
bại tạo khối máu tụ lớn thành trái âm đạo
phát hiện vào giờ thứ 6 sau mổ, sau đó
chúng tôi phải phá khối máu tụ, rút sling ra
và truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng. Tỷ lệ
tiểu tồn lưu sau phẫu thuật là 6,7% ngay
sau rút sond tiểu, tuy nhiên tất cả bệnh
nhân này đều tiểu bình thường vào ngày
hôm sau. 6,7% bệnh nhân có đau v ng b n
nh trong thời gian nằm viện và tự hết sau
đó không cần thuốc giảm đau.
Hiệu quả điều trị TKKSKGS bằng
phẫu thuật đặt TOT
Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là
12,5 tháng (4 – 23 tháng).
Tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn ngay sau mổ

trong vòng 48 giờ là 90% (27/30, 2 trường
hợp còn bị TKKSKGS mức độ nh có cải
thiện hơn trước mổ và đáp ứng với tập vật
lý trị liệu sàn chậu).
Có 1 trường hợp thất bại do kèm
TGKKS nặng từ trước mổ đã được đặt
TVT và bệnh cải thiện.
Tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn trong suốt
thời gian theo dõi trong nghiên cứu là
96,7% (29/30).
Có 2 trường hợp (6,7%) TKKSKGS bị
tái phát phát hiện trong 4-6 tháng sau mổ
khi bệnh nhân trở lại hoạt động thể thao
nặng là chơi tennis.
Các trường hợp tiểu gấp không kiểm
soát mức độ trung bình nh kèm theo trước
mổ đều cải thiện tức thì ngay sau mổ và
hết hẳn sau đó do có phối hợp với tập vật
lý trị liệu sàn chậu và bàng quang.
Có 2 trường hợp (6,7%) xuất hiện mới
tiểu gấp và tiểu gấp không kiểm soát sau
mổ 12 tháng có đáp ứng với tập vật lý trị
liệu sàn chậu và bàng quang. 96,7%
(29/30) bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với
phương pháp điều trị.

41


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 1, Tháng 1 – 2017

Bàn lu n
Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu của
chúng tôi là 47 tuổi, tương đối trẻ so với
trong nghiên cứu của tác giả Deval nghiên
cứu trên 129 bệnh nhân trung bình là 57
tuổi,5 và tác giả eiller tiến hành so sánh
hai phương pháp TVT trên 99 bệnh nhân
và TOT trên 94 bệnh nhân với tuổi trung
bình là 58.6 Theo thống kê thì TKKSKGS
tăng dần theo độ tuổi và đạt tỷ lệ bệnh cao
nhất trong khoảng 45-55 tuổi. Bên cạnh đó
sanh đẻ nhiều từ 3 lần trở lên cũng là
những yếu tố nguy cơ của TKKSKGS
cũng thấy khá phổ biến trong đối tượng
nghiên cứu của chúng tôi.1
Đáng lưu là 56,7% bệnh nhân có kèm
tiểu gấp không kiểm soát, cao hơn trong
nghiên cứu của tác giả Deval là 39,5%).5
Đây cũng là yếu tố đáng chú trước mổ vì
có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị
thực sự của phẫu thuật nếu chúng ta chỉ
dựa vào sự đánh giá chủ quan về tình trạng
khỏi bệnh (khô ráo hoàn toàn) hay cải
thiện (bớt TKKS) sau mổ của người bệnh.
Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng
sự đánh giá khách quan qua thăm khám và
làm test gắng sức để đánh giá hiệu quả
điều trị hết TKKSKGS sau mổ.
Thời gian phẫu thuật đặt TOT trung

bình của chúng tôi 27 phút khá dài hơn so
với các tác giả khác như Deval (2006, 129
ca) 9,4 phút,5 Taweel (2010, 52 ca) 18
phút.7 Do thời gian đầu mới áp dụng chúng
tôi rất thận trọng nên thời gian phẫu thuật
dài hơn, hiện nay chúng tôi thực hiện kỹ
thuật này trong tối đa 10-15 phút. ặc d
vậy lượng máu mất trong nghiên cứu của
chúng tôi là 29 14ml không khác biệt
nhiều so với tác giả khác như Taweel 57
22ml.7
Thời gian nằm viện trung bình sau đặt
TOT của chúng tôi tương đối ngắn 3,2
1,6 ngày tương tự như tác giả Deval 2,2
1,5.5 Đáng lưu là trong nghiên cứu của
tác giả
eiller khi so sánh giữa hai
phương pháp phẫu thuật điều trị
TKKSKGS ở phụ nữ là TVT trên 99 bệnh
nhân và TOT trên 94 bệnh nhân thì 93%
42

bệnh nhân nằm viện 1 ngày sau PT TOT
và 7% nằm viện từ 2-3 ngày so với
phương pháp đặt TVT 71% nằm viện 1
ngày và 25% nằm viện 2-3 ngày.6 Điều
này cho thấy phẫu thuật TOT đem lại sự
hồi phục sau mổ nhanh, và thậm chí chúng
ta cố thể thực hiện phẫu thuật này như một
phẫu thuật về trong ngày.

Tai biến phẫu thuật TOT trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp gồm thủng bàng
quang 3,3% (1/30), thủng thành âm đạo thì
vô kim ở bên trái 3,3% (1/30) và khối máu
tụ lớn phải truyền máu 3,3% (1/30), đau
v ng b n 6,7% (2 30) nh sau mổ và tự hết
sau đó, tiểu tồn lưu 6,7% (2 30) ngay sau
rút sond tiểu, sau đó tất cả bệnh nhân đều
tiểu bình thường vào ngày hôm sau, 6,7%
xuất hiện mới tiểu gấp, không trường hợp
nào xói mòn miếng lưới vào âm đạo niệu
đạo bàng quang, nhiễm tr ng hay abcess
tại chỗ trong thời gian theo d i trung bình
12,5 tháng sau mổ.
So với các tác giả khác như Deval 0,6%
thủng âm đạo (1 129), xói mòn lưới vào
âm đạo 6,2% (8 129) với thời gian xuất
hiện trung bình là 10 tháng trong đó 6
bệnh nhân phải g bỏ dải băng, abces lỗ
bịt 1,5% (2 129), tiểu tồn lưu 1,5%
(2 129), 5,4% (7 129) tiểu khó phải đặt
thông tiểu cách quãng trong trung bình 4
ngày và 9,3% xuất hiện mới tiểu gấp trong
thời gian theo d i trung bình 17 tháng sau
mổ.5
Theo tác giả Taweel không có

.7

.4

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

4 - 23
TOT.

Taweel là 85% khỏi sau 1 năm với
tỷ lệ hài lòng là 79% và 80% khỏi trong 2
năm theo d i.5,7
ết u n và iến nghị

Phẫu thuật đặt dải băng dưới niệu đạo
ngang qua lỗ bịt (TOT) tỏ ra hiệu quả, an
toàn và đạt được sự chấp nhận cao của
người bệnh trong điều trị TKKSKGS ở
phụ nữ. Với thời gian phẫu thuật và nằm
viện ngắn, kỹ thuật mổ đơn giản, lượng
máu mất ít, tỷ lệ tai biến thấp, chúng tôi
mong rằng phẫu thuật này được ứng dụng
rộng rãi ở những bệnh viện cũng như các
nhà thực hành lâm sàng có chăm sóc sức
khỏe phụ nữ.

ài iệu tha

hảo

1.
Deval B, Ferchaux J, Berry R,

Gambino S, Ciofu C, Rafii A, et al.
Objective and subjective cure rates after
trans-obturator tape (OBTAPE) treatment
of female urinary incontinence. European
urology.
2006;49(2):373-7.
Epub
2006/01/18.
2.
Mellier G, Benayed B, Bretones S,
Pasquier JC. Suburethral tape via the
obturator route: is the TOT a simplification
of the TVT? International urogynecology
journal and pelvic floor dysfunction.
2004;15(4):227-32. Epub 2004/11/02.
Người phản hồi: Bs Nguyễn Thị Thanh Tâm
Email:
Ngày nhận bài: 08 12 2016
Ngày phản biện: 12 12 2016
Ngày đăng báo : 28/12/2016

43