THựC TRạNG tổ CHứC, HOạT ĐộNG KHáM CHữA BệNH và NHU cầu sử DụNG DịCH vụ NGOàI GIờ của NGƯờI BệNH tại KHOA PHụC hồi CHứC NĂNG, BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH YN

THựC TRạNG Tổ CHứC, HOạT ĐộNG KHáM CHữA
BệNH
Và NHU CầU Sử DụNG DịCH Vụ NGOàI GIờ CủA
NGƯờI BệNH TạI KHOA PHụC HồI CHứC NĂNG,
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2015
Chuyờn ngnh: Qun lý bnh vin
Mó s: 60720701
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Duy Lut

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn PGS.TS.
Nguyễn Duy Luật, thầy đã tận tình hướng dẫn, định hướng và chỉ bảo cặn kẽ cho
em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban Lãnh đạo và Phòng Đào tạo sau đại
học của Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng đã tạo điều kiện thuận lợi
để em có thể hoàn thành khóa luận này.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại
học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo môi trường học tập thuận lợi cho em trong

suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài tốt nghiệp.
Em xin chân thành cảm ơn thầy cô của Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế
Công cộng, trường Đại học Y Hà Nội đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em
trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
Em xin gửi lời cảm ơn tới ban lãnh đạo khoa phục hồi chức năng và lãnh
đạo bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em thực hiện đề tài
nghiên cứu này.
Và cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới gia đình, người thân,
bạn bè đã luôn ở bên cạnh động viên, khích lệ để em không ngừng học tập và phấn
đấu trưởng thành như ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Phạm Thị yến

năm 2016


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Trường
Đại học Y Hà Nội.

-

Bộ môn Tổ chức và quản lý y tế - Trường Đại học Y Hà Nội.

-

Hội đồng chấm Khóa luận tốt nghiệp thạc sĩ năm học 2015-2016.
Em xin cam đoan đây là nghiên cứu của em. Các số liệu, cách xử lý, phân

tích số liệu là hoàn toàn trung thực và khách quan. Các kết quả nghiên cứu này chưa
được công bố ở trên bất kỳ tài liệu nào.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2016

Học viên

Phạm Thị yến

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BS.CKI

: Bác sĩ chuyên khoa I

BS.CKII

: Bác sĩ Chuyên khoa II

CSSK

: Chăm sóc sức khỏe

CSVC

: Cơ sở vật chất

KCB

: Khám chữa bệnh

KNCT

: Khả năng chi trả

PHCN

: Phục hồi chức năng

THCS

: Trung học cơ sở

THCS

: Trung học cơ sở

THPT

: Trung học phổ thông

THPT

: Trung học phổ thông

TS

: Tiến sỹ

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo
đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc, là một trong
những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước” [1]. Nhu cầu được
chăm sóc sức khỏe đã có từ rất lâu trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Hoa Kỳ đã dành 8.608$ bình quân đầu
người cho chăm sóc Y tế [2]. Những năm gần đây thực tế nhu cầu khám chữa
bệnh, chăm sóc sức khỏe của người dân ngày một tăng cao do nhiều nguyên
nhân khác nhau: Sự gia tăng dân số, nhận thức, yếu tố tâm lý, kinh tế phát
triển…Bên cạnh đó, công tác chăm sóc sức khỏe, phục hồi chức năng cho
người khuyết tật cũng đang được quan tâm, chú trọng.
Phục hồi chức năng (PHCN) là trả lại các chức năng bị giảm hoặc bị mất
cho người tàn tật hoặc là giúp họ xử trí tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình
khi ở nhà hoặc ở cộng đồng. PHCN không chỉ giúp người tàn tật thích nghi với
môi trường sống mà còn tác động vào môi trường và xã hội tạo nên khối thống
nhất cho quá trình hội nhập của người tàn tật (theo WHO).
Đi đôi với phát triển kinh tế - xã hội, Đảng và Nhà nước ta luôn chủ
trương đổi mới cơ chế quản lý để phù hợp với bối cảnh phát triển nền kinh tế

thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa đó là từng bước cải cách phương thức
tài chính công theo hướng phát huy tính tự chủ và hiệu quả sử dụng ngân sách
nhà nước, phát huy mọi khả năng của các đơn vị sự nghiệp công lập trong việc
cung cấp dịch vụ công chất lượng cao. Việc thực hiện chính sách tự chủ tài
chính tại các bệnh viện công lập trong thời gian qua là bước đi đúng đắn thực
hiện chủ trương của Đảng và Nhà nước về xã hội hóa các nguồn lực đầu tư cho


8

y tế [1]. Trong bối cảnh đó, dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu ra đời vừa
đáp ứng nhu cầu của một bộ phận người dân vừa giúp bệnh viện có thêm một
nguồn kinh phí để tái đầu tư, phát triển bệnh viện.
Mặt khác, khách hàng đến sử dụng dịch vụ y tế, ngoài mong muốn được
chẩn đoán và điều trị đúng bệnh còn muốn được khám thật nhanh để có thể về
làm việc vì bệnh viện cũng chỉ làm việc vào giờ hành chính, khi đi khám thì
người đến khám bệnh phải xin nghỉ làm do đó sẽ ảnh hưởng đến hiệu suất lao
động. Ngoài ra, do cơ sở hạ tầng và trình độ chuyên môn của tuyến y tế cơ sở
còn hạn chế và sự gỡ bỏ hạn chế của thẻ BHYT nên hầu hết bệnh nhân vượt
tuyến lên tuyến trung ương để khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng quá tải bệnh
viện. Theo báo cáo đánh giá tình trạng quá tải của một số bệnh viện tại Hà Nội
và thành phố Hồ Chí Minh do Viện Chiến lược và Chính sách Y tế thực hiện,
tất cả các bệnh viện đều hoạt động vượt công suất đáng kể, công suất sử dụng
giường bệnh nội trú trên 100%, bình quân các bệnh viện đều quá tải từ 25%30%, các bệnh viện nhi và sản đều nằm ghép giường 2-3 bệnh nhân/ giường,
bình quân 1 bác sĩ khám cho 50 bệnh nhân trong một buổi sáng. Nhiều phương
án giảm tải bệnh viện đã được đưa ra như mở rộng thêm cơ sở hạ tầng cho các
bệnh viện, xây dựng thêm bệnh viện mới, nâng cao trình độ chuyên môn của
tuyến dưới, tăng số giờ khám chữa bệnh… tuy nhiên vẫn không có kết quả rõ
ràng. Bên cạnh việc khám chữa bệnh thì công tác PHCN sau điều trị vô cùng
quan trọng. Để người bệnh phục hồi được cần một thời gian luyện tập khá dài

và thường xuyên để cơ quan, cơ thể ổn định lại. Vì vậy, nhu cầu sử dụng dịch
vụ chăm sóc sức khỏe và PHCN của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân càng
cao. Tuy nhiên, cơ sở vật chất, nhân lực của bệnh viện có hạn và tình trạng quá
tải bệnh viện đang là khó khăn cho việc đáp ứng nhu cầu khám, điều trị, PHCN
của bệnh nhân. Theo nghiên cứu nhu cầu khám chữa bệnh tại Khoa điều trị tự
nguyện A – Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2014 của Đỗ Thanh Tùng, nghiên


9

cứu trên 527 đối tượng là người nhà của các bệnh nhi đến khám bệnh tại Khoa
điều trị tự nguyện A – Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy: Các đối tượng
tham gia nghiên cứu có nhu cầu cao về dịch vụ khám bác sĩ chuyên khoa
(99,24%) hay giáo sư (95,45%), khám và theo dõi trong ngày (88,43%), làm
các xét nghiệm tự nguyện (98,29%)… Thanh toán phí khám chữa bệnh qua thẻ,
mạng internet (20,68%) [3]. Cho nên, trong thời gian tới Khoa Phục hồi chức
năng – Bệnh viện Nhi Trung ương dự định mở rộng thêm dịch vụ khám chữa
bệnh ngoài giờ để giải quyết phần nào nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân,
để họ được chủ động lựa chọn hình thức, thời gian cũng như địa điểm PHCN
phù hợp với mỗi người, và giúp phát hiện sớm bệnh tật, không để bệnh nặng
rồi mới điểu trị đỡ được chi phí tốn kém hơn rất nhiều và để phát triển các dịch
vụ của khoa, giải pháp này có thực sự được đón nhận hay không? các yếu tố
liên quan, ảnh hưởng đến nhu cầu sử dụng dịch vụ CSSK ngoài giờ là gì? ... Để
tìm câu trả lời cho các vấn đề được đề cập ở trên và cung cấp bằng chứng cho
ban lãnh đạo, quản lý của khoa và bệnh viện, chúng tôi thực hiện nghiên cứu:
“Thực trạng tổ chức, hoạt động khám chữa bệnh và nhu cầu sử dụng dịch
vụ ngoài giờ của người bệnh tại khoa phục hồi chức năng, bệnh viện Nhi
Trung ương năm 2015” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả thực trạng tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh tại Khoa Phục
hồi chức năng, bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2015.

2.

Xác định nhu cầu sử dụng dịch vụ ngoài giờ của người nhà bệnh nhi tại
Khoa Phục hồi chức năng, bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2015 và phân
tích một số yếu tố liên quan tới nhu cầu phục hồi chức năng của người
nhà bệnh nhi.


10

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Các khái niệm và đặc điểm về bệnh tật ở trẻ em
1.1.1. Các khái niệm

Trẻ em: Là những người dưới 18 tuổi. Về mặt sinh học, trẻ em là một giai
đoạn trong quá trình nhát triển của tuổi ấu thơ, giữa sinh trưởng và trưởng thành.
Khiếm khuyết: Bất cứ sự thiếu hụt hoặc bất thường về cấu trúc cơ thể,
chức năng tâm lý hay giải phẫu là hậu quả của bệnh tật, tai nạn, biến đổi gen
hoặc các tác nhân môi trường gây nên.
1.1.2. Đặc điểm về bệnh tật ở trẻ em

Trẻ em vốn không phải là cơ thể của người lớn thu nhỏ, quá trình phát
triển của trẻ rất dặc biệt do vậy tình trạng mắc bệnh ở trẻ cũng đặc biệt. Ở lứa
tuổi từ sơ sinh đến dưới 6 tuổi mức độ ốm đau bệnh tật, các bệnh viêm nhiễm,
suy dinh dưỡng, lây lan do dịch bệnh, tai nạn thương tích…càng cao. Đặc biệt

còn ở chỗ chính trẻ em là bệnh nhân nhưng lựa chọn sử dụng DVYT lại do bố,
mẹ hoặc ông, bà quyết định.
Theo WHO và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) công bố báo cáo
cho biết số trẻ em dưới 5 tuổi bị tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ trên 12
triệu trẻ năm 1990 xuống còn 7,6 triệu trẻ vào năm 2010. Theo WHO các
nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là do viêm phổi, tiêu
chảy, sốt rét và các bệnh lý chu sinh. 1/3 số tử vong ở trẻ có liên quan đến
vấn đề dinh dưỡng [4]. Tỷ lệ tử vong của trẻ ở các nước có thu nhập thấp
cao gấp 18 lần ở các nước có mức thu nhập cao [5]. Trên thế giới, trong một


11

năm mỗi trẻ trung bình mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp là 4 đến 9 lần, ước tính
hàng năm trên thế giới có khoảng 2 tỷ lượt trẻ em dưới 5 tuổi mắc nhiễm
khuẩn hô hấp cấp trong đó khoảng 20% là viêm phổi. Viêm phổi là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Hàng năm có khoảng
1,1 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết do viêm phổi – nhiều hơn AIDS, bệnh sốt
rét và lao kết hợp lại.
Theo thống kê hàng năm ở Việt Nam có tới 31.000 trẻ em dưới 5 tuổi tử
vong, trong đó ước tính khoảng 16.000 là trẻ sơ sinh (trẻ dưới 1 tháng tuổi).
Các nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em Việt Nam là bệnh lý chu sinh và
thai nhi, tai nạn, ngộ độc, các bệnh tim mạch, bệnh về hô hấp, tiêu hóa, ung
thư. Mô hình bệnh tật ở nước ta chủ yếu là mô hình bệnh tật của các nước
đang phát triển, đứng đầu là các bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng, tiêu
chảy [6],[7]. Cho thấy ở trẻ em các bệnh cấp tính chiếm đa số.
Trên thực tế, người khuyết tật nói chung vầ trẻ khuyết tật nói riêng luôn
luôn chiếm một tỷ lệ nhất định trong thành phần dân cư của mọi chế độ xã
hội. Tại Việt Nam, kết quả của việc nghiên cứu điều tra cơ bản của nhiều
ngành đã giúp chúng ta có một hình ảnh tổng quan về trẻ em khuyết tật trong

cộng đồng dân tộc Việt Nam. Năm 1991-1995, trung tâm giáo dục trẻ khuyết
tật – Viện Khoa học giáo dục Việt Nam điều tra tại 13 tỉnh, 13 huyện với
tổng số 313 xã, thuộc cả thành phố, nông thôn, cả đồng bằng, trung du, miền
núi, miền biển… trên dọc địa bàn Bắc – Trung – Nam trên các đối tượng trẻ
có tật từ 0-16 tuổi thấy:
-

Tỷ lệ trẻ khuyết tật / tổng dân số: 1%
Tỷ lệ trẻ có tật / tổng số trẻ cùng độ tuổi: 2%
Tỷ lệ trẻ có tật nặng / tổng trẻ có tật : 30%
Tỷ lệ trẻ có tật trí tuệ: 27%
Tỷ lệ trẻ có tật vận động: 19%
Tỷ lệ trẻ có tật ngộn ngữ: 17%
Tỷ lệ trẻ có tật thị giác: 15%


12

-

Tỷ lệ trẻ có tật thính giác: 12%
Tỷ lệ trẻ đa tật: 4,2%
Tỷ lệ trẻ có hành vi xa lạ: 1,7%
Còn lại là các tật khác.

Cũng qua khảo sát thực trạng đời sống vật chất và tinh thần ở trẻ em Việt
Nam cho thấy: Đa số trẻ khuyết tật còn chịu nhiều thiệt thòi. Hầu hết các em
sinh ra và lớn lên trong các gia đình nghèo khổ, tình trạng vật chất còn yếu,
thiếu thốn, lại thêm nhiều mặc cảm về bệnh tật nên vui chơi, học hành cùng các
trẻ em khác vô cùng khó khăn [8].

1.2. Các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức

khỏe (CSSK)
Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều tài liệu pháp lý được ban
hành nhằm củng cố việc cung cấp các dịch vụ khám chữa bệnh.
Luật Khám bệnh, chữa bệnh (Luật số 40/2009/QH12) đã được Quốc hội
khoá XII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009. Luật này gồm
9 chương và 91 điều. Đây là đạo luật đầu tiên về Khám bệnh, chữa bệnh bảo
đảm, bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của người bệnh; nâng cao chất
lượng khám bệnh, chữa bệnh; giảm phiền hà cho người bệnh; xác định nền
tảng cho sự phát triển y học thực chứng vì quyền lợi của người bệnh, và là cơ
sở pháp lý điều chỉnh mối quan hệ giữa người bệnh với người hành nghề và cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh. Luật thể chế hoá quan điểm của Đảng và Nhà nước
về Khám bệnh, chữa bệnh, tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho hoạt động khám
bệnh, chữa bệnh trong giai đoạn đổi mới hệ thống y tế hiện nay, góp phần tích
cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khoẻ nhân dân. Theo điều 67 của Luật Khám bệnh, khuyến khích các cơ sở
khám chữa bệnh tổ chức khám chữa bệnh 24h/ngày [1].
Nghị định 10/2002/NĐ-CP và Nghị định 43/2006/NĐ-CP: Tự chủ trong
hoạt động và tài chính của các cơ sở y tế công được quy định trước tiên trong


13

Nghị định 10. Với việc áp dụng Nghị định 10, quá trình phân quyền đã được
thúc đẩy và bệnh viện được giao trách nhiệm lớn hơn trong việc đưa ra quyết
định của mình. Trong khi đó, Chính phủ vẫn mở rộng phạm vi các hoạt động tự
chủ với việc điều chỉnh lại Nghị định 10 bằng Nghị định 43. Đây là những văn
bản pháp luật cho phép tạo cơ chế mới cho phép khai thác nguồn lực của xã hội
cho công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập. Cùng với việc sửa đổi

này, các bệnh viện có quyền tự chủ nhiều hơn trong vấn đề nhân sự (cán bộ
hợp đồng, đào tạo cán bộ, thành lập hay chấm dứt cơ sở cung cấp dịch vụ), lập
ngân sách (do đó ngân sách cố định được cấp bởi chính phủ và ngân sách còn
lại được đảm bảo bởi bệnh viện), quyết định cung cấp loại hình dịch vụ gì và
quản lý dịch vụ như thế nào (tăng lương và thưởng, quy chế thu và chi) [2], [3].
Nghị định 10/43 chủ yếu áp dụng cho các cơ sở y tế công giúp tạo ra nguồn thu
ổn định từ việc thu viện phí (bệnh nhân trả tiền trực tiếp).
Đối với người khuyết tật, nhà nước CHXHCN Việt Nam đã ban hành bộ
Luật Người khuyết tật với mục đích đảm bảo công bằng quyền lợi về tất cả các
mặt xã hội cho người khuyết tật, đặc biệt là về công tác chăm sóc sức khỏe cho
người khuyết tật.
1.3. Khái quát về nhu cầu dịch vụ khám chữa bệnh tự nguyện

Nhu cầu sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tự nguyện là sự đòi hỏi, sự lựa
chọn của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đối với các dịch vụ y tế (DVYT)
vào mục đích chăm sóc sức khỏe hoặc khám chữa bệnh cho bản thân hay người
nhà bệnh nhân một cách tự nguyện, phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội và
thỏa mãn nhu cầu của họ. Họ sẵn sàng chi trả mức phí sử dụng các DVYT cho
nhà cung cấp (bệnh viện tư, cơ sở y tế tư nhân, các phòng khám theo yêu
cầu…). Ngược lại, các nhà cung cấp DVYT cần đầu tư cơ sở hạ tầng, trang
thiết bị máy móc, ứng dụng kỹ thuật tiên tiến hiện đại để đáp ứng nhu cầu đó.
Nó phản ánh nhu cầu khám chữa bệnh gắn liền với sự phát triển kinh tế y tế và


14

trình độ phát triển chung của xã hội, có cung ắt có cầu. Khi ngành Y tế phát
triển thì nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân sẽ càng cao và càng đa dạng
[9].
1.4. Một số nghiên cứu cung cầu về dịch vụ chăm sóc sức khỏe trên thế

giới và Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Kajal & Guibo (2003) tiến hành nghiên cứu phân tích nhu cầu dịch vụ
chăm sóc sức khỏe ngoại viện của các cựu chiến binh được hỗ trợ bởi
Medicare phát hiện rằng số tiền chênh sau khi được Medicare hỗ trợ và khoảng
cách từ nhà đến bệnh viện làm giảm khả năng lựa chọn dịch vụ chăm sóc ngoại
viện. Một số yếu tố khác như thu nhập, tình trạng bảo hiểm, phương tiện đi lại,
công việc, sức khỏe và tình trạng các chẩn đoán cũng ảnh hưởng đến quyết
định lựa chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoại viện [5].
Eric và cộng sự (2007) tiến hành nghiên cứu về nhu cầu khám, chăm sóc
và điều trị ngoài giờ trong dịch vụ khám bệnh và cấp cứu ở Hà Lan thấy rằng
bác sĩtiếp nhận 88% thăm khám ngoài giờ, trong khi đó bộ phận cấp cứu chỉ
phải tiếp nhận 12% các dịch vụ này. Phần lớn các nhu cầu khám ngoài giờ của
các đối tượng nam giới trưởng thành là các chấn thương, trong đó có 19% là
các chấn thương gẫy xương [6].
LG Glynna, M Byrnea, J Newellb and AW Murphya (2004) nghiên cứu về
sự ảnh hưởng của tình trạng sức khỏe đối với sự hài lòng của người bệnh khi
sử dụng dịch vụ ngoài giờ được bác sĩgia đình cung cấp ở Cộng hòa Ireland
cho thấy người bệnh có tình trạng sức khỏe yếu hơn có mức độ hài lòng cao
hơn với dịch vụ này. Đồng thời họ cũng khuyến nghị đây là một trong các chỉ
số để triển khai dịch vụ ngoài giờ [7].


15

Salisbury (2002) xem xét các nghiên cứu nhu cầu về dịch vụ khám bệnh
ngoài giờ của bác sĩở nước Anh cho biết, tất cả các dịch vụ khám bệnh ngoài
giờ đều tính chi phí gia tăng. Chi phí này khác nhau giữa các vùng, trình độ và
các bác sĩ khác nhau [9].
Shipman C. & Dale J. (1996) nghiên cứu về sự đánh giá của bác sĩđối với

nhu cầu khám chữa bệnh ngoài giờ theo các nhu cầu về thể chất, tâm sinh lý và
xã hội ở một vùng của Vương quốc Anh. 66% các yêu cầu khám bệnh ngoài
giờ có liên quan đến các yêu cầu về thể chất, tâm sinh lývà xã hội và 10,7% các
trường hợp là không xác định được mối liên quan [10].
1.4.2. Tại Việt Nam
1.4.2.1. Tình trạng quá tải các bệnh viện [9].
Các bệnh viện trung ương tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh hiện
đang trong tình trạng quá tải rất trầm trọng và chủ yếu là quá tải về giường
bệnh và quá tải về nhân lực chuyên môn. Công suất sử dụng giường bệnh của
các bệnh viện nghiên cứu trên mức 130% và có nơi tới 200%. Tình trạng bệnh
nhân vượt tuyến chiếm một tỉ lệ khá cao, khoảng 83% bệnh nhân ngoại trú và
76% bệnh nhân nội trú đến khám chữa bệnh không có giấy giới thiệu [11].
Lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương
ngày càng tăng và tăng chủ yếu là ở nhóm bệnh nhân ngoại trú và một tỉ lệ khá
cao bệnh nhân mắc những bệnh có thể chẩn đoán và điều trị ở tuyến trước
(17% - 81%).
Tình trạng quá tải xảy ra không đồng đều ở các khoa/phòng mà chủ yếu ở
khu vực phòng khám và một số khoa/phòng điều trị đặc thù. Quá tải thường
xảy ra nghiêm trọng hơn vào 2 – 3 ngày đầu tuần và vào buổi sáng.

1.4.2.2. Các nguyên nhân gây quá tải bệnh viện [11]


16

Các nguyên nhân ngoại viện
• Tình trạng vượt tuyến để lên tuyến trên khám chữa bệnh do bệnh nhân tin


tưởng vào chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở y tế tuyến trên, chưa tin

tưởng vào chất lượng điều trị của Y tế tuyến dưới, trong khi bệnh nhân lại được
tự do lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ.
• Chất lượng tuyến dưới chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của người
dân. Các cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới còn hạn chế và chưa tạo được sự
tin tưởng cho người bệnh dẫn đến tình trạng một tỉ lệ khá lớn bệnh nhân mắc
bệnh nhẹ, trung bình phải lên tuyến trên khám chữa bệnh.
 Các nguyên nhân trong bệnh viện [12]
• Việc thực hiện tự chủ bệnh viện làm cho các bệnh viện phải tăng thu, phát
triển kỹ thuật và sự phát triển về chuyên môn, loại hình và chất lượng dịch
vụ, gắn liền với thương hiệu thu hút bệnh nhân nhiều hơn mặc dù bị quá tải.
• Giường bệnh được phân theo kế hoạch như hiện nay cho các bệnh viện không
đủ đáp ứng nhu cầu điều trị nội trú của bệnh nhân.
• Nhân lực thiếu: trong khi số lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh có xu hướng
tăng, công suất sử dụng giường bệnh cao nhưng định mức biên chế trên đầu
giường bệnh vẫn thấp hơn so với quy định.
• Thời gian điều trị nội trú còn kéo dài ở một số bệnh viện và một số khoa phòng
đặc thù.
• Quy trình đón tiếp, vận hành và trình độ quản lí bệnh viện còn hạn chế cùng
với chậm ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lí đã góp phần làm kéo dài
thời gian chờ đợi, gây ùn tắc trong bệnh viện.
1.5. Thực trạng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài giờ tại Việt Nam
Thời điểm ra đời của các loại hình khám chữa bệnh “dịch vụ” đầu tiên rất
khác nhau, rải rác từ năm 1980 đến năm 1995. Vào thời kỳ 1990-1995, hàng
loạt các cơ sở y tế thành lập mới hoặc mở rộng các loại hoạt động dịch vụ
ngoài giờ. Có khoảng 65,3% các cơ sở y tế được khảo sát đã thành lập các loại
hình khám chữa bệnh “dịch vụ”. Tại thời điểm đó, hầu hết việc thành lập các


17

hình thức khám chữa bệnh trên được thực hiện theo cơ chế “xin – cho” mà
chưa có một quy chế chính thức nào từ các cơ quan lãnh đạo [12].
Năm 2001, Sở Khoa học công nghệ & Môi trường và Sở Y tế Thành phố
Hồ Chí Minh đã triển khai một điều tra khảo sát nhằm xác định các loại hình
“dịch vụ” đang tồn tại trong các bệnh viện thành phố. Hầu hết các loại hình
khám chữa bệnh “dịch vụ” đầu tiên ra đời đều bắt nguồn từ nhu cầu của người
bệnh, sự quá tải trong việc khám chữa bệnh ngoài giờ và tăng nguồn thu nhập
cho nhân viên y tế. Loại hình “dịch vụ” đầu tiên ra đời tại các các cơ sở y tế
nhà nước là khám chữa bệnh ngoài giờ [11].
Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 06/2007/CT-BYT về việc nâng cao
chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và một trong những hoạt động
của chỉ thị này là tăng số phòng khám, tăng ca, tăng giờ làm việc. Các bệnh viện
đã tăng giờ khám bệnh từ 6 giờ sáng thay vì 7h30 (từ năm 2008) và khám thông
tầm tới 19h00; Khám bệnh cả những ngày nghỉ, thứ bảy, chủ nhật, điển hình như
Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh; Bệnh viện Chợ Rẫy…. Giải quyết
cho người bệnh ra viện trong cả những ngày nghỉ cuối tuần (thứ bảy, chủ nhật)
thay vì trước đây chỉ cho ra viện vào giờ hành chính (Bệnh viện Chợ Rẫy); Mở
dịch vụ tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua điện thoại (Bệnh viện
Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy); ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý người
bệnh khám bệnh ngoại trú; Thiết lập hệ thống tự động hẹn trả kết quả xét nghiệm
cụ thể theo từng mốc thời gian trong ngày [11].
Loại hình khám chữa bệnh “dịch vụ” tại các cơ sở y tế khá đa dạng, bao
gồm: Khám chữa bệnh ngoài giờ, phòng dịch vụ, khoa dịch vụ, can thiệp ngoại
khoa theo yêu cầu, khám bệnh theo yêu cầu và khác (siêu âm, xét nghiệm, nội
soi, x-quang, chích ngừa…). Hầu hết các cơ sở y tế (khoảng 87,5%) triển khai
dịch vụ khám chữa bệnh ngoài giờ và phòng khám dịch vụ, rất nhiều các bệnh
viện thực hiện nhiều loại hình “dịch vụ” cùng một lúc [13].


18

Vận hành của hoạt động khám chữa bệnh ngoài giờ
Cơ sở vật chất được đầu tư và nguồn vốn đầu tư: Tất cả các cơ sở khám
chữa bệnh ngoài giờ đều được tổ chức trên nền tảng cơ sở vật chất ban đầu cùa
các bệnh viện công. Khoảng 56% các cơ sở đã cải tạo và nâng cấp các công
trình cũ, số còn lại hoàn toàn sử dụng cơ sở vật chất hiện có mà không đầu tư
gì thêm. Nguồn vốn cho việc nâng cấp được lấy chủ yếu (khoảng 78%) từ quỹ
phúc lợi và khen thưởng của bệnh viện. Một nguồn vốn khác là từ đóng góp
của cán bộ công nhân viên và từ sự đóng góp, tài trợ của các tổ chức bên ngoài.
Phần vốn đóng góp của nhân viên được chia lời theo dạng cổ đông. Tất cả các
đơn vị đầu tư nâng cấp cơ sở hạ tầng đều có trang bị thêm máy móc thiết bị.
Các máy móc được mua chủ yếu là máy siêu âm, máy chụp x-quang, máy ECG
và các thiết bị máy móc khác theo yêu cầu chuyên môn của từng bệnh viện.
Phần lớn các bệnh viện (khoảng 89%) sử dụng quỹ phúc lợi của bệnh viện để
mua sắm trang bị máy móc, khoảng 44% bệnh viện có sử dụng thêm nguồn
vốn từ cán bộ bệnh viện .
Nhân lực: Phần lớn nhân viên tham gia vào hoạt động khám chữa bệnh
ngoài giờ chính là các bác sĩ, điều dưỡng và y công trong biên chế hay hợp
đồng dài hạn của bệnh viện. Rất ít bệnh viện sử dụng cán bộ của mình đã về
hưu hoặc ký hợp đồng ngắn hạn với các nhân viên để chỉ hoạt động cho khu
vực “dịch vụ” [12].
Thu và chi của khám chữa bệnh “dịch vụ”: Có ba cách để tính toán mức
thu phí dịch vụ: (i) hoàn toàn theo quy định của Sở, (ii) bệnh viện tự tính toán
nhưng vẫn theo khung quy định của Sở và (iii) bệnh viện tự tính dựa trên các
khoản chi thực tế. Qua khảo sát thấy rằng phần lớn các bệnh viện sử dụng cách
thứ hai. Về cơ cấu chi phí, các loại chi phí được xem xét đến khi tính toán mức
thu là: vật tư tiêu hao, lao động, điện nước, quản lý, khấu hao máy móc và
khấu hao cơ sở vật chất. Tỷ lệ chi phí trung bình (%) của từng loại chi phí như

19

sau: chi phí cho nhân công lao động chiếm đáng kể, khoảng 48%, tiếp đến là
vật tư tiêu hao và khấu hao trang thiết bị (khoảng 9%), quản lý (khoảng 7%),
khấu hao cơ sở vật chất và điện nước (4,6% và 3,9%). Về phân bổ khoản thu,
lao động trực tiếp chiếm tỷ lệ trung bình lớn nhất (khoảng 52,7%), lao động
gián tiếp là 7,6%, còn lại là nộp ngân sách và quỹ phúc lợi (chiếm lần lượt là
17,3% và 25,7%).
Kiểm soát chất lượng chuyên môn: Phần lớn các cơ sở y tế áp dụng các
biện pháp quản lý chuyên môn của công tác khám chữa bệnh trong giờ (theo
quy định của Bộ Y tế) cho công tác khám chữa bệnh ngoài giờ. Hoạt động
khám chữa bệnh ngoài giờ được đặt dưới sự quản lý của một ban điều hành
thường gồm 01 Phó Giám đốc, đại diện công đoàn và Hội đồng khoa học của
bệnh viện. Các bác sĩ và điều dưỡng làm việc ngoài giờ là người có kinh
nghiệm từ 5 năm trở lên [12], [14], [15].
1.6. Thông tin chung về Khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung
Ương
1.6.1 Thông tin chung
Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng (PHCN) được hình thành trên cơ
sở khoa Vật lý trị liệu từ năm 1981. Trong quá trình hình thành và phát triển
Khoa đã triển khai các hoạt động không chỉ tại bệnh viện Nhi Trung Ương mà
còn rất nhiều các hoạt động tại các địa phương trong cả nước.
Từ năm 1987, khoa là đơn vị đầu tiên triển khai chương trình Phục hồi
chức năng dựa vào cộng đồng do tổ chức Y tế thế giới (WHO) khởi xướng và
nhận được sự trợ giúp hiệu quả vô tư của Quĩ cứu trợ trẻ em Thuỵ Điển
(RADDA BARNEN). Chương trình sau đó được triển khai rộng rãi tại hầu hết
các tỉnh trong cả nước.


20

Từ 1989, khoa PHCN triển khai hợp tác với các tổ chức quốc tế như Uỷ
ban II Hà Lan (KOMMITEE TWOO – HOLAND) tổ chức HANDICAP
INTERNATIONAL, CRS, MENONI CENTRAL COMMITEE... trong các
chương trình can thiệp cho trẻ khuyết tật gồm trẻ bị bàn chân khèo bẩm sinh,
sứt môi, hở hàm ếch, trật khớp háng va cong vẹo cột sống.
Từ 1994 khoa triển khai chương trình hợp tác với tổ chức Quỹ cựu chiến
binh Mỹ (VVAF) xây dựng xưởng chỉnh hình và triển khai chương trình can
thiệp ngoại tuyến cho trẻ em khuyết tật vận động tại 8 tỉnh phía Bắc.
Thông qua các hoạt động chuyên môn và hợp tác quốc tế đến nay khoa
Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung Ương khẳng định vị trí hàng đầu
trong lĩnh vực phục hồi chức năng nhi khoa với các hoạt động chuyên môn
gồm: vận động trị liệu, vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, dụng
cụ chỉnh hình...
1.6.2. Tổ chức nhân sự, chức năng, nhiệm vụ và định hướng tầm nhìn 2020
Tổ chức nhân sự
Tổng số cán bộ nhân viên: 28 người
Trưởng khoa: TS.BS. Trịnh Quang Dũng
Phó trưởng khoa: TS.BS. Nguyễn Thị Hương Giang
• Chức năng, nhiệm vụ
- Điều trị: Khoa thực hiện PHCN toàn diện cho trẻ em tàn tật từ Hà Nội và các
•

tỉnh khu vực phía bắc.
- Chỉ đạo tuyến: Khoa hỗ trợ về PHCN và PHCN dựa vào cộng đồng cho các địa
phương trong toàn quốc.
- Đào tạo: Khoa tham gia giảng dạy cho sinh viên và đào tạo sau đại học cho các
bác sĩ, bác sĩ CKI, CKII, Tiến sĩ của trường Đại học Y Hà Nội, đào tạo sinh
viên của Trường Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương. Đào tạo nâng cao nghiệp vụ
cho các cán bộ của khoa.

21

-

Nghiên cứu khoa học: Khoa tiến hành các đề tài nghiên cứu về trẻ em khuyết
tật và PHCN mà cụ thể là: phát hiện và can thiệp sớm trẻ cong vẹo cột sống,

phục hồi chức năng trẻ bàn chân khèo, can thiệp sớm trẻ rối loạn phát triển…
- Hợp tác quốc tế: Khoa hợp tác với một số tổ chức không chính phủ hỗ trợ các
chương trình PHCN cho trẻ tàn tật tại khoa, tại một số tỉnh miền Bắc và nghiên
cứu khoa học.
• Tầm nhìn 2020
Trở thành khoa Phục hồi chức năng đứng đầu trong cả nước trong lĩnh
vực PHCN Nhi khoa, sánh ngang với các nước trong khu vực như Thái Lan,
Malaysia và Singapore. Phấn đấu trở thành đơn vị kiểu mẫu tại bệnh viện Nhi
Trung Ương về hiệu quả của hoạt động Hợp tác Quốc tế và ứng dụng kỹ thuật
cao trong chẩn đoán, điều trị và PHCN.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Tại Khoa PHCN- Bệnh viện Nhi Trung ương.
Thời gian nghiên cứu: (Từ tháng 04/2015 - tháng 12/2015)
2.2. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Tổ chức và hoạt động chăm sóc sức khỏe tại khoa PHCN, Bệnh viện Nhi
Trung ương từ tháng 04/2015 – 12/2015.
Người nhà có bệnh nhi tới khám, chữa bệnh tại khoa PHCN, Bệnh viện
Nhi Trung ương từ tháng 04/2015 – 12/2015.
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Người nhà có bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại Khoa PHCN- Bệnh
viện Nhi Trung ương cần thỏa mãn:
Từ 18 tuổi trở lên
Đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được giới thiệu về nghiên cứu.
Ý kiến có giá trị quyết định đối với bệnh nhi (người nuôi dưỡng, người được
•
•

•

ủy quyền)
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những người không đồng ý tham gia vào nghiên cứu sau khi được giải thích

•

rõ mục đích và mục tiêu của nghiên cứu.
•

Dưới 18 tuổi

•

Không quyết định được đối với bệnh nhi


23

2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức sau:
n=

Z2(1-α/2). p. (1-p)
d2

Trong đó:
α: là ngưỡng ý nghĩa, chọn α = 0,05 => giá trị Z2(1-α/2)= 1,96.
d: Độ chính xác tương đối, chọn d=0,05.
p: Tỷ lệ người nhà bệnh nhi có nhu cầu về dịch vụ PHCN ngoài giờ,
p=0,7 và được tính từ một nghiên cứu thử trên 50 người nhà bệnh nhi đưa bệnh
nhi tới khám, chữa bệnh tại khoa Phục hồi chức năng – Bệnh viện Nhi Trung
ương từ ngày 01/04/2015 – 30/04/2015.
n: Cỡ mẫu của nghiên cứu: n được tính cho từng dịch vụ bệnh viện dự
định triển khai và từng loại đối tượng. Cỡ mẫu cho mỗi loại đối tượng nghiên
cứu là cỡ mẫu lớn nhất trong số các cỡ mẫu của các dịch vụ mà bệnh viện dự
định triển khai.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu tối thiểu n =322. Trong nghiên
cứu này chúng tôi đã phỏng vấn 350 đối tượng trong thời gian từ tháng
04/2015 đến tháng 12/2015 do đó thực tế n = 350
2.5. Biến số
- Đặc điểm chung của bệnh nhi Khám và điều trị tại khoa PHCN
+ Tuổi

+ Giới
+ Chẩn đoán bệnh
+ Dịch vụ đang sử dụng
- Đặc điểm của người nhà bệnh nhi:
+ Tuổi


24

+ Giới
+ Quên quán
+ Nghề nghiệp
+ Thời gian làm việc
+ Thời gian đi đến Bệnh viện Nhi Trung ương
+ Có bảo hiểm y tế hay không?
+ Thu nhập bình quân gia đình.
- Thực trạng tổ chức và hoạt động của khoa:
+ Số cán bộ y tế
+ Số lượt khám
+ Công suất khám chữa bệnh
+ Chỉ tiêu
+ Cơ sở vật chất của bệnh viện, khoa: số lượng máy, tình trạng hoạt động.
- Nhu cầu sử dụng dịch vụ PHCN ngoài giờ của người nhà bệnh nhi:
+ Có nhu cầu/ không có nhu cầu sử dụng dịch vụ PHCN ngoài giờ ngày thường
+ Có nhu cầu/ không có nhu cầu sử dụng dịch vụ PHCN thứ 7, chủ nhật
+ Có nhu cầu/ không có nhu cầu sử dụng dịch vụ đăng ký khám qua điện thoại
+ Có nhu cầu/ không có nhu cầu sử dụng dịch vụ đăng ký khám qua
internet
2.6. Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu
2.6.1. Mẫu thu thập số liệu sẵn có (phụ lục 1): nhằm thu thập thông tin về tổ

chức và hoạt động của khoa (bao gồm các phần: thu thập thông tin về tổ chức
khám chữa bệnh, nhân lực, cơ sở vật chất).
2.6.2. Bộ câu hỏi phỏng vấn người nhà người bệnh (phục lục 2):
Số liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn người sử dụng dịch
vụ, sử dụng bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Bộ công cụ thu thập số liệu đã được thử


25

nghiệm trước khi đưa vào áp dụng chính thức để thu thập số liệu cho nghiên
cứu.
Bộ câu hỏi thu thập thông tin của người nhà bệnh nhân gồm 02 phần:
+ Phần 1 thu thập thông tin về đặc điểm chung của người bệnh (Tuổi,
giới, chẩn đoán, dịch vụ PHCN đang sử dụng…).
+ Phần 2 thu thập thông tin liên quan đến nhu cầu của người nhà bệnh
nhân về các dịch vụ PHCN ngoài giờ.
2.7. Quy trình thu thập số liệu
- Đối với mục tiêu 1: Nghiên cứu viên trực tiếp thu thập thông tin qua báo
cáo của khoa theo mẫu thiết kế sẵn (phụ lục 1).
- Đối với mục tiêu 2: Công tác thu thập số liệu về bệnh nhi và người nhà
bệnh nhi được thực hiện trong tháng 4/2015 đến tháng 12/2015. Công tác giám
sát và thu thập số liệu được tiến hành đồng thời do chính nghiên cứu viên thực
hiện. Sau khi đối tượng đã sử dụng các dịch vụ của bệnh viện, điều tra viên đã
phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn (phụ lục 2).
2.8. Sai số và cách khống chế sai số
Các sai số hệ thống có thể mắc phải trong nghiên cứu này là sai số do
chọn mẫu (chọn mẫu không ngẫu nhiên, người được chọn nhưng từ chối tham
gia nghiên cứu thì phải chọn người tiếp theo của mẫu nghiên cứu), sai số do thu
thập thông tin (sai số phỏng vấn).
Các biện pháp khống chế sai số được áp dụng bao gồm chuẩn hoá bộ câu

hỏi thông qua điều tra thử, tập huấn điều tra viên một cách kỹ lưỡng và giám
sát chặt chẽ quá trình điều tra.
2.9. Quản lí và xử lí, phân tích số liệu
Số liệu sau khi được thu thập được làm sạch và nhập vào máy tính bằng
phần mềm Epidata 3.1. Phần mềm thống kê Stata 11.0 được sử dụng cho cả