XÁC ĐỊNH các vấn đề LIÊN QUAN đến sử DỤNG CARBAPENEM và áp DỤNG một số BIỆN PHÁP CAN THIỆP của dược sĩ lâm SÀNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ đa KHOA NGHỆ AN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THANH

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ
DỤNG CARBAPENEM VÀ ÁP DỤNG MỘT SỐ
BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA
DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN
HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ THANH

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ
DỤNG CARBAPENEM VÀ ÁP DỤNG MỘT SỐ
BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA
DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN

HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn: 1. TS. Phạm Thị Thúy Vân
2. PGS.TS. Nguyễn Văn Hương
Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2015 đến tháng 3/2016

HÀ NỘI – 2016


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
Trước hết, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
TS. Phạm Thị Thúy Vân
PSG.TS. Nguyễn Văn Hương
Là hai ngừời thầy đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tận tình, tạo mọi điều kiện
thuận lợi và động viên giúp đỡ em hoàn thành luận văn này. Em cũng xin gửi lời cảm
ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Dược
lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt
quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Tập thể bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Ngoại
tiêu hóa và Hồi sức ngoại khoa – Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, các anh/chị
phòng Kế hoạch tổng hợp, bộ phận lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện đã giúp đỡ tôi nhiệt
tình trong quá trình thực hiện luận văn. Tập thể cán bộ Khoa Dược, đặc biệt là DSCKI.
Lương Quốc Tuấn – Trưởng khoa Dược Bệnh viện và các thành viên trong tổ Dược
lâm sàng là những người đã trực tiếp tham gia, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.

Tôi cũng xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã tạo
điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài. Cuối cùng, tôi vô
cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn bên cạnh tôi,
động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong học tập.
Hà Nội, tháng 3 năm 2016
Học Viên
Dương Thị Thanh


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu
ADR

Diễn giải
Adverse Drug Reaction
Phản ứng có hại của thuốc

BN

Bệnh nhân

DDD/1000 PD

Defined Daily Doses per 1000 patients day
Liều xác định hằng ngày trên 1000 ngày bệnh

DRP

Drug-related problem
Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

FDA

Food and Drug Administration
Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ

HNĐK

Hữu nghị đa khoa

HSNK

Hồi sức ngoại khoa

N

No
Không

STG

Standard therapy guideline
Hướng dẫn điều trị chuẩn

TB

Trung bình

Y

Yes
Có


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT
Bảng 1.1

Tên bảng
Phân nhóm DRP theo Hội dược sỹ Úc

Trang
4

Bảng 2.1

Phân nhóm các DRP trong nghiên cứu

19

Bảng 3.1

Số lượng sử dụng kháng sinh carbapenem trong thời gian khảo sát

27

Bảng 3.2

Số bệnh nhân sử dụng carbepenem và số bệnh nhân vào nghiên cứu

28

Bảng 3.3

Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trong thời gian khảo sát

29

Bảng 3.4

Đặc điểm bệnh nhân sử dụng carbapenem

34

Bảng 3.5

DDD/1000 PD kháng sinh sử dụng tại hai khoa nghiên cứu

37

Bảng 3.6

Một số thông số về tình hình sử dụng carbapenem

40

Bảng 3.7

DRP phát hiện được tại các giai đoạn trước và sau can thiệp

42

Bảng 3.8

Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến DRP

44

Bảng 3.9

Tỷ lệ can thiệp dược lâm sàng được bác sỹ chấp nhận

45


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
STT
Biểu đồ 1.1
Biểu đồ 1.2
Hình 2.1
Hình 2.2
Hình 3.1
Hình 3.2
Hình 3.3
Hình 3.4

Tên hình vẽ
Quy trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng
Tiến trình phân nhóm DRP
Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung

Sơ đồ mô tả các giai đoạn đánh giá DRP trong nghiên cứu
Vị trí kháng sinh carbapenem trong lựa chọn điều trị
Phối hợp kháng sinh carbapenem trong điều trị
DDD/1000 PD carbapenem của khoa Ngoại tiêu hóa theo thời gian
DDD/1000 PD carbapenem của khoa HSNK theo thời gian

Trang
7
8
17
24
35
36
38
39


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong bốn thập kỷ gần đây, thực hành dược đã có những bước phát triển to
lớn. Tại nhiều cơ sở điều trị, vai trò của người dược sỹ đang chuyển từ chủ yếu là
hoạt động cung ứng sang tập trung chăm sóc người bệnh [40]. Các hoạt động chăm
sóc dược chủ yếu bao gồm: xác định các vấn đề liên quan đến thuốc thực sự và tiềm
ẩn; đưa ra kế hoạch triển khai, thực hiện các khuyến cáo và quản lý các thông số
cần thiết để giải quyết và ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc; đánh giá theo
dõi để xác định hoạt động có đạt được hiệu quả mong muốn hay không. Các vấn đề
liên quan đến thuốc thường gặp là kê đơn không hợp lý, tương tác thuốc – thuốc,
không tuân thủ điều trị, tác dụng bất lợi của thuốc. Các vấn đề này có thể được ngăn
ngừa và giảm thiểu bởi các can thiệp dược lâm sàng.
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được kê đơn phổ biến nhất trong
bệnh viện. Việc sử dụng kháng sinh khi không cần thiết là nguyên nhân chính dẫn

đến tình trạng kháng kháng sinh của nhiều chủng vi khuẩn. Bên cạnh đó, bệnh nhân
còn có nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị. Theo
nghiên cứu của Mauldin và cộng sự thì có khoảng 2/3 số bệnh nhân nhận được ít
nhất 1 kháng sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện và có tới 40% tổng chi phí
thuốc trong bệnh viện là cho kháng sinh [28]. Vì những lý do đó, nhiều quốc gia và
tổ chức y tế khác nhau đã phát triển các chính sách cũng như chiến lược sử dụng
kháng sinh để gia tăng đáp ứng điều trị và hạn chế tối thiểu tác dụng không mong
muốn và chi phí điều trị.
Carbapenem là kháng sinh beta-lactam, đây là nhóm thuốc có phổ tác dụng
rộng, có hoạt tính trên cả vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn hiếu khí và kỵ
khí, thậm chí cả một số chủng đa kháng thuốc. Đối mặt với tình trạng đề kháng
kháng sinh đang phát triển mạnh đặc biệt là của vi khuẩn Gram âm, carbapenem cần
được quản lý để sử dụng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nguy hiểm
đến tính mạng và gây ra bởi vi khuẩn nhạy cảm với nhóm hoạt chất này. Chính vì
vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Xác định các vấn đề liên quan đến sử
dụng carbapenem và áp dụng một số biện pháp can thiệp của dược sĩ lâm sàng
tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” với các mục tiêu:

7


1.

Phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh carbapenem tại
Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An.

2.

Triển khai một số biện pháp can thiệp dược lâm sàng

3.

Đánh giá hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng đã được thực hiện.
Kết quả của đề tài sẽ giúp cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh và gợi ý

một số biện pháp nâng cao năng lực hoạt động của dược sĩ lâm sàng.

8


Chương 1. TỔNG QUAN

I.1. CÁC VỀ ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC
I.1.1. Định nghĩa
Khái niệm chăm sóc dược “pharmaceutical care” xuất hiện vào những năm
1990 khi được Hepler và Strand đề cập và vài năm sau chăm sóc dược được xem
như là một quá trình cải thiện chất lượng được thực hiện bởi các chuyên gia nhằm cải
thiện hiệu quả điều trị của thuốc. Trong quá trình cải thiện chất lượng, các nguyên nhân
dẫn tới vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc được xác định và chỉnh sửa. Nhằm tối
ưu hóa hiệu quả đầu ra của đợt điều trị và chăm sóc dược, khái niệm các vấn đề liên quan
đến sử dụng thuốc (Drug related problem - DRP) ra đời [40].
DRP là tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại
hoặc tiềm ẩn mối nguy hại trong việc đạt hiệu quả điều trị mong muốn cho bệnh
nhân [33], [34].
Điều trị bằng thuốc gồm 3 quá trình chính là kê đơn, phân phối và sử dụng
thuốc. Do đó các vấn đề liên quan đến thuốc có thể được chia theo các quá trình
này. Các vấn đề liên quan đến thuốc cũng có thể được chia thành các DRP thực sự
và DRP tiềm ẩn. Ngoài ra còn có các DRP không thể tránh được (ví dụ như tác dụng
phụ buồn nôn của thuốc điều trị ung thư) và các DRP có thể ngăn ngừa được.
Thuật ngữ “vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc” còn chưa thống nhất. Một số

thuật ngữ khác cũng được dùng như “vấn đề thuốc điều trị” (drug-therapy problem),
“vấn đề chăm sóc dược” (pharmaceutical care issue). Tuy nhiên các thuật ngữ này
đều có nội dung tương tự như DRP [40].

I.1.2. Hệ thống phân loại
Tương tự như định nghĩa, có nhiều hệ thống phân loại DRPs khác nhau trong
y văn. Theo 1 nghiên cứu năm 2004, có 14 hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến
sử dụng thuốc và các can thiệp tương ứng [41]. Gần đây, năm 2011 Hội dược sỹ Úc
ban hành hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong đó có đưa ra mẫu phát hiện và
phân nhóm DRP, trong đó các DRP được phân thành 8 nhóm [34]. Sau khi phân
nhóm, các DRP tiếp tục được chia thành các nhóm chi tiết như sau:

9


Bảng 1.1. Phân nhóm DRP theo Hội dược sỹ Úc [34]
Phân nhóm
Lựa chọn thuốc

Liều dùng

Tuân thủ điều trị

Điều trị không đầy đủ

Giám sát điều trị

Giáo dục, tuyền truyền

Tiểu phân nhóm

Trùng lặp
Tương tác thuốc
Sai thuốc
Liều không chính xác
Dạng bào chế không chính xác
Chống chỉ định
Không đúng chỉ định
Các vấn đề khác
Liều cao
Liều thấp
Chỉ dẫn liều không rõ hoặc không chính xác
Các vấn đề khác
Điều trị không đầy đủ
Điều trị quá dài
Điều trị thất thường
Lạm dụng thuốc
Sai đường dùng của dạng bào chế
Các vấn đề khác
Không được điều trị đầy đủ
Không được điều trị
Không được điều trị dự phòng
Các vấn đề khác
Theo dõi cận lâm sàng
Theo dõi lâm sàng
Các vấn đề khác
Thông tin thuốc
Thông tin bệnh
Các vấn đề khác

Không phân loại được

Độc tính, ADR

I.2.

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM
Trong các thuốc beta-lactam, nhóm carbapenem được xem như là nhóm

thuốc có hoạt lực mạnh và phổ tác dụng rộng nhất. Carbapenem là kháng sinh phụ
thuộc thời gian, tác dụng diệt khuẩn nhanh. Phổ tác dụng của chúng bao gồm vi
khuẩn hiếu khí Gram âm, Gram dương và vi khuẩn kỵ khí [37]. Các kháng sinh
carbapenem ổn định với hầu hết các beta-lactamase bao gồm cả beta-lactamase
AmpC và beta-lactamase phổ rộng [42]. Vì vậy, kháng sinh carbapenem được sử
dụng theo kinh nghiệm trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng. Trên thực tế, imipenem
được FDA phê duyệt cho các chỉ định điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới, nhiễm

10


khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn
xương và khớp gây ra bởi các chủng vi khuẩn nhạy cảm. Meropenem được FDA
phê duyệt sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng (viêm ruột thừa
có biến chứng và viêm phúc mạc), viêm màng não, nhiễm khuẩn da và mô mềm có
biến chứng gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm. Ertapenem được FDA cấp phép cho
chỉ định nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng, nhiễm khuẩn da và cấu trúc da có biến
chứng bao gồm nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đường mà không mắc viêm tủy
xương, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến
chứng bao gồm viêm bể thận, nhiễm khuẩn vùng chậu cấp tính bao gồm viêm nội
mạc tử cung sau sinh, nhiễm trùng sau phá thai và sau phẫu thuật phụ khoa.
Hiện nay việc sử dụng không hợp lý nhóm thuốc này đang trở nên phổ biến
[19], [36], [22]. Khi thuốc được dùng không đúng chỉ định hoặc thời gian dùng

thuốc không hợp lý có thể dẫn đến các tác dụng không mong muốn như động kinh,
bội nhiễm, chóng mặt, ngứa, hạ huyết áp. Khi liều dùng không phù hợp hay không
được hiệu chỉnh liều có thể dẫn tới điều trị không đầy đủ, do đó giảm đáp ứng điều
trị hoặc quá liều [14].
Một vấn đề khác của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là dẫn tới vi
khuẩn kháng thuốc. Các báo cáo cho thấy hiện tượng kháng carbapenem xảy ra đối
với nhiều vi khuẩn Gram âm, gồm Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Acinetobacter species, Proteus species, Serratia marcescens, Enterobacter sp., và
Klebsiella pneumoniae [44].
Hơn nữa, do các thuốc nhóm carbapenem có giá thành cao, việc sử dụng
không hợp lý các thuốc này làm tăng chi phí thuốc của bệnh viện.
Chính vì vậy việc đánh giá sử dụng hợp lý nhóm thuốc này được thực hiện
tại nhiều quốc gia trên thế giới và cả ở Việt Nam. Các vấn đề liên quan đến thuốc
trong các nghiên cứu bao gồm chỉ định thuốc, liều dùng, khoảng thời gian điều trị,
đáp ứng điều trị, tác dụng không mong muốn [20], [22], [13].

I.3. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG
I.3.1. Định nghĩa

11


Can thiệp dược lâm sàng được định nghĩa là “bất kỳ hoạt động chuyên môn
nào của dược sĩ trực tiếp tác động tới việc cải thiện chất lượng sử dụng thuốc và đưa
ra khuyến cáo để thay đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân, cách sử dụng hoặc hành vi
sử dụng thuốc” [34].
Can thiệp dược lâm sàng là hoạt động thường quy của các dược sỹ lâm sàng
nhằm mục đích [34]:

- Tăng kiểm soát triệu chứng và đáp ứng điều trị.

- Giảm các phản ứng không mong muốn liên quan đến thuốc.
- Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến sử dụng
-

thuốc.
Tăng sự tuân thủ và tính phù hợp trong phối hợp thuốc.
Nâng cao kiến thức về thuốc và bệnh học.
Giảm đáng kể chi phí thuốc thông qua việc sử dụng thuốc hợp lý và tránh các
vấn đề liên quan đến thuốc.

I.3.2. Qui trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng:
Quy trình can thiệp dược lâm sàng được tiến hành hành theo các bước sau:

Tham khảo các quy trình chuẩn

Xác định DRP

Thực hiện can thiệp dược lâm sàng

Hệ thống hóa dữ liệu can thiệp
12


Theo dõi can thiệp
Đánh giá can thiệp
Biểu đồ 1.1. Quy trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng
Tham khảo các tài liệu chuẩn để thực hiện can thiệp dược lâm sàng: Dược
sỹ phải có nhận thức tổng quát về các quy trình thực hành chuẩn. Các quy trình này
Liều
không

thểdùng
áp dụng riêng biệt, cứng nhắc mà phải tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể.
Quy trình chuẩn hợp lý có thể được sử dụng như một công cụ để tự đánh giá kiểm
tra chất lượng cho các dược sỹ trong việc cải thiện hoạt động chuyên môn đã thực
hiện [34].
Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc: Theo Hội dược sỹ Úc, DRP được
phân loại thành 8 nhóm và tiến trình phân nhóm DPR phát hiện được như sau:

Cần điều trị hiệu quả hơn hoặc bổ sung điều trị?
Cần điều trị hiệu quả hơn hoặc bổ sung điều trị?
N

N

13

N

N


Biểu đồ 1.2. Tiến trình phân nhóm DRP [34]
Ghi chú: N (No): Không; Y (Yes): Có

Thực hiện can thiệp dược lâm sàng: Việc thực hiện các can thiệp dược lâm
sàng phải đảm bảo tính riêng tư và bảo mật cho bệnh nhân, đặc biệt là các thông tin
liên quan đến hoạt động chuyên môn [34]. Các can thiệp dược lâm sàng có thể tiến
hành hướng tới nhóm đối tượng là các cán bộ y tế hoặc bệnh nhân. Biện pháp cụ thể
thực hiện can thiệp được trình bày ở phần sau.
Hệ thống hóa dữ liệu can thiệp: Các thông tin về phân loại DRP được lưu lại

ngắn gọn súc tích bằng hệ thống lưu trữ điện tử hoặc văn bản. Việc lưu trữ phải đảm
bảo tính bảo mật.
Theo dõi can thiệp: Các can thiệp thực hiện đều phải được lưu bằng hệ thống
điện tử hoặc văn bản. Cần tiến hành thường xuyên công tác đánh giá khảo sát can
thiệp để đảm bảo chất lượng của can thiệp đã thực hiện. Các lưu ý trên lâm sàng sau

14


can thiệp cũng nên được ghi lại, đặc biệt là ở các khoa yêu cầu hoạt động dược lâm
sàng. Các lưu ý liên quan đến hiệu quả của can thiệp cũng nên được thêm vào khi
can thiệp kết thúc.
Đánh giá can thiệp: Việc đánh giá can thiệp giúp xác định được xu hướng cải
thiện, từ đó đưa ra hành động nhằm giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc.

I.3.3. Phân nhóm các hình thức can thiệp lâm sàng
Các chiến lược can thiệp lâm sàng nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý có
thể được chia thành 3 loại [18]:

- Chiến lược giáo dục: nhằm cung cấp thông tin, thuyết phục đối tượng can thiệp.
- Chiến lược quản lý: nhằm mục đích cơ cấu và định hướng cho quyết định của đối
-

tượng can thiệp.
Chiến lược hạn chế: nhằm mục đích hạn chế các quyết định của đối tượng can thiệp.
Các can thiệp có thể hướng tới các nhóm đối tượng là người kê đơn, người bệnh
hay người nhà bệnh nhân và cộng đồng [24]. Hiện nay, chiến lược can thiệp phổ biến
nhất là chiến lược giáo dục và đối tượng can thiệp chính là các bác sỹ [18], [24].
Chiến lược giáo dục:
Cung cấp tài liệu: Tài liệu phổ biến nhất cung cấp cho các bác sỹ chính là các

hướng dẫn điều trị chuẩn/protocol, các biểu đồ tiến trình, bản tin hay tập san thuốc
và các dạng bản in thông tin đơn giản như tờ hướng dẫn sử dụng. Các tài liệu này có
thể cung cấp tới từng cá nhân hoặc qua email [43], [24].
Hướng dẫn điều trị chuẩn hay hướng dẫn lâm sàng/”protocol”: Nhiều nước
đang phát triển đã có các hướng dẫn điều trị chuẩn (Standard therapeutic guideline STG), tuy nhiên việc đánh giá sử dụng các hướng dẫn này còn ít và các nghiên cứu
được thiết kế theo mô hình trước/sau không có nhóm đối chứng [24]. Nhìn chung,
việc áp dụng STG làm cải thiện việc sử dụng thuốc ví dụ như ở Kenya việc đưa vào
sử dụng STG cho bệnh sốt xuất huyết đã làm giảm rõ rệt việc sử dụng quinin không
cần thiết [30] hay việc áp dụng STG trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở
Fuji - Nhật Bản đã làm giảm 50% lượng kháng sinh sử dụng [31].
Tập san/bản tin thuốc: Đây là một nguồn cung cấp thông tin cho người kê
đơn. Đây là hình thức đã áp dụng ở một vài quốc gia nhưng việc sử dụng và ảnh
hưởng của nguồn thông tin này trong các nghiên cứu là không rõ ràng [24].

15


Biểu đồ tiến trình/”card chẩn đoán”: Mục đích của biểu đồ tiến trình là hướng
dẫn cán bộ y tế từng bước theo các đường dẫn chẩn đoán để đưa ra điều trị hợp lý nhất.
Biểu đồ tiến trình thường tập trung vào một bệnh hay nhóm bệnh, như tiêu chảy, sốt
xuất huyết, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, rối loạn tâm thần [24].
Các dạng in thông tin đơn giản: Một vài nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của
các bản in thông tin như thư ngỏ, thông tin gửi bác sỹ hay tờ hướng dẫn sử dụng tại
các nước đang phát triển [24].
Tổ chức hội thảo, tập huấn: Tổ chức các buổi hội nghị, hội thảo hoặc làm việc
nhóm có sự tham gia của cán bộ y tế. Những buổi làm việc này có thể diễn ra tại nơi
làm việc, trong bệnh viện [43], [16].
Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ: Các thành viên tham gia thảo luận để đảm bảo là họ
đồng ý vấn đề lâm sàng được chọn là quan trọng và hướng tới quản lý, giám sát vấn
đề đó [43].

Thăm viếng có chủ đích: Người được đào tạo thăm viếng nhằm cung cấp thông tin
cho người kê đơn [43], [16].
Can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo: Can thiệp dựa vào sự ảnh hưởng
về quan điểm điều trị của các chuyên gia được tin tưởng và tín nhiệm tới các cán bộ
y tế khác [43],[16].
Can thiệp qua trung gian bệnh nhân: Can thiệp làm thay đổi hành vi kê đơn của bác
sỹ do các thông tin trực tiếp từ bệnh nhân (có thể từ nhiều nguồn khác nhau như:
thông qua mail cho bệnh nhân, bệnh nhân nhận được tư vấn từ những người khác,
thông tin lâm sàng mới của bệnh nhân) [43], [16].
Khảo sát và phản hồi: Bất kỳ bản thu thập thông tin trong một khoảng thời gian
nhất định, có thể có hoặc không có can thiệp lâm sàng. Thông tin này có thể được
thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ dữ liệu máy tính hoặc từ bệnh nhân, quan sát trực tiếp
trên bệnh nhân,...[43], [16].
Nhắc nhở: Bệnh nhân hay các thông tin đặc biệt được nhắc nhở trực tiếp hoặc thông
qua giấy hoặc thông qua máy tính với mục đích gợi nhớ cho cán bộ y tế về việc
thực hiện hành động lâm sàng [43], [16].

16


Quảng bá: (hay là tailored) sử dụng một buổi phỏng vấn cá nhân, thảo luận nhóm
hoặc cuộc khảo sát nhằm vào nhà cung cấp để xác định được rào cản dẫn đến thay
đổi hành vi kê đơn, từ đó thiết kế các can thiệp lâm sàng phù hợp [43], [16].
Qua phương tiện truyền thông: sử dụng nhiều phương tiện truyền thông khác nhau
để hướng tới một số lượng lớn người như ti vi, đài radio, báo chí, tờ hướng dẫn sử
dụng, sách hướng dẫn sử dụng, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các biện pháp
khác, can thiệp ở mức độ cộng đồng [43], [24].
Chiến lược quản lý
Thay đổi từ lưu hồ sơ bệnh án giấy thành hồ sơ bệnh án điện tử; test xét
nghiệm nhanh; hệ thống hỗ trợ ra quyết định; thành lập và áp dụng các cơ chế quản

lý chất lượng. Một số hình thức khác như: thay đổi vị trí đơn vị y tế, các khoa
phòng hay các thiết bị y tế, sắp xếp nhân lực hay khả năng liên kết trong nội bộ
bệnh viện cũng được xem như các biện pháp can thiệp [43], [18].
Chiến lược hạn chế
Khái niệm này bao gồm chiến lược tài chính và những thay đổi trong hệ
thống y tế [18]. Các can thiệp tài chính có thể hướng tới người kê đơn hay người sử
dụng thuốc như: khuyến khích (người kê đơn/sử dụng thuốc có thể được nhận trực
tiếp hay gián tiếp phần thưởng vật chất, lợi ích khi có những hoạt động đặc biệt), xử
phạt (người kê đơn bị phạt tiền khi có các hành vi không đúng) [43]. Các chiến lược
hạn chế còn bao gồm nhiều nội dung, trong đó có: cấm sử dụng các thuốc không an
toàn, hạn chế nhập khẩu các thuốc trên thị trường. Các nước có hệ thống đăng ký
thuốc chặt chẽ và nghiêm ngặt thì thuốc có chi phí - hiệu quả cao hơn [ 24]. Một số
biện pháp can thiệp khác cũng đã được áp dụng cho các thuốc kháng sinh như [18]:
Yêu cầu phiếu thông tin (người kê đơn buộc phải hoàn thành vào mẫu phiếu
với những chi tiết lâm sàng để có thể sử dụng các thuốc kháng sinh nhất định);
Có sự đồng ý của chuyên gia khi sử dụng thuốc (những đơn thuốc có chứa
thuốc kháng sinh bị hạn chế thì cần được sự đồng ý của chuyên gia nhiễm khuẩn
hoặc trưởng khoa);
Hạn chế bằng cách loại bỏ (Ví dụ: loại bỏ các thuốc kháng sinh bị hạn chế ra
khỏi tủ thuốc, danh mục thuốc).

17


I.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG
I.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới:
Khi các bằng chứng về việc sử dụng kháng sinh tăng lên và có 1/3 trong
số đó kê đơn mà không dựa trên các hướng dẫn điều trị [22], đã có rất nhiều hình
thức can thiệp dược lâm sàng được thực hiện nhằm cải thiện thực hành kê đơn
kháng sinh.

Gần đây, năm 2013, tổ chức hoạt động công ích quốc tế về y khoa Cochrane
Collaboration đã cập nhật thống kê các nghiên cứu trên thế giới nhằm đánh giá ảnh
hưởng của các can thiệp dược lâm sàng đến hành vi kê đơn của các bác sỹ [18]. Hầu
hết các can thiệp hướng đến hành vi kê đơn kháng sinh (80/95 can thiệp, chiếm
84%) cụ thể là các vấn đề lựa chọn kháng sinh, thời gian bắt đầu sử dụng kháng
sinh và đường dùng thuốc. Các can thiệp còn lại hướng tới mục tiêu thay đổi quyết
định điều trị kháng sinh và thời gian điều trị cho bệnh nhân. Có 76 can thiệp có đầy
đủ dữ liệu đáng tin cậy để đánh giá ảnh hưởng của can thiệp đến hành vi kê đơn
kháng sinh của bác sỹ, gồm 44 can thiệp giáo dục tuyên truyền, 24 can thiệp hạn
chế tiếp cận và 8 can thiệp quản lý.
Can thiệp giáo dục, tuyên truyền: có trung bình 42,3% thay đổi trong hành vi kê
đơn trong các nghiên cứu theo chuỗi thời gian gián đoạn; 31,6% thay đổi trong các
nghiên cứu theo chuỗi thời gian gián đoạn có đối chứng; 17,7% thay đổi ở các
nghiên cứu trước-sau có đối chứng; 3,5% thay đổi trong các nghiên cứu cụm nghiên
cứu ngẫu nhiên có đối chứng; 24,7% thay đổi trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng. Các hình thức can thiệp cụ thể được áp dụng trong các nghiên cứu là:
cung cấp tài liệu dạng bản in hoặc thông qua tổ chức hội thảo, nhắc nhở, khảo sát và
phản hồi, thăm viếng có chủ đích. Các nghiên cứu hầu hết sử dụng nhiều hình thức
can thiệp phối hợp.
Can thiệp hạn chế và can thiệp quản lý: Hình thức can thiệp hạn chế là áp dụng
mẫu đơn sử dụng thuốc, yêu cầu ý kiến chuyên gia khi sử dụng. Các can thiệp quản
lý được áp dụng để cải thiện hành vi kê đơn kháng sinh của cán bộ y tế đã được tiến
hành bao gồm: sử dụng test chỉ thị viêm mới, báo cáo nhanh kết quả xét nghiệm vi
sinh, test phản ứng chuỗi polymerase PCR để phát hiện virut hoặc các vi khuẩn

18


không điển hình, hệ thống máy tính hỗ trợ ra quyết định. Hầu hết các nghiên cứu
này đều không sử dụng các can thiệp đơn độc mà kết hợp thêm các biện pháp can

thiệp giáo dục như: cung cấp tài liệu, tổ chức hội thảo, nhắc nhở và thăm viếng có
chủ đích.
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác về các can thiệp giáo dục nhằm
thay đổi hành vi kê đơn tại bệnh viện, đặc biệt là đối với các bác sỹ mới thực hành
kê đơn [16]. Nghiên cứu này đánh giá các nghiên cứu được công bố từ năm 19942010 từ các nguồn Embase, Medline, Cinahl, PsychINFO. Có 64 nghiên cứu với
157 can thiệp thỏa mãn điều kiện của nghiên cứu. Hình thức can thiệp được áp dụng
nhiều nhất là cung cấp tài liệu (chiếm 28% tổng số nghiên cứu), tổ chức hội thảo
(chiếm 23% tổng số nghiên cứu), khảo sát và phản hồi chiếm 17% tổng số nghiên
cứu. Các nghiên cứu chủ yếu sử dụng phối hợp các hình thức can thiệp và chỉ 11%
nghiên cứu áp dụng một hình thức can thiệp. Kết quả cho thấy có 72% can thiệp
được cho là có hiệu quả, tuy nhiên không có sự phân biệt rõ hiệu quả của hình thức
can thiệp cụ thể nào hay của các can thiệp phối hợp nào.

I.4.2. Các nghiên cứu tại Việt nam
Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam đang ngày
càng được đẩy mạnh. Nhiều đề tài nghiên cứu được thiết kế theo hướng can thiệp và
đánh giá can thiệp nhằm mục đích tăng cường sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu
quả kinh tế. Biện pháp can thiệp có thể là xây dựng các bộ dữ liệu hoặc bộ tiêu chí
trong sử dụng thuốc, ví dụ như đề tài “đánh giá thông tin về tương tác của thuốc
điều trị ung thư sử dụng tại Viện huyết học và truyền máu trung ương trong các cơ
sở tra cứu thông thường” đã xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của
thuốc điều trị ung thư sử dụng tại Viện, hay là đề tài “xây dựng bộ tiêu chí và bước
đầu áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện trung ương
quân đội 108” [7], [9]. Các đề tài can thiệp dược lâm sàng như “đánh giá tác
động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch
Mai” của tác giả Đỗ Thị Hồng Gấm, “xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng
thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại khoa mũi xong bệnh

19

viện Tai mũi họng trung ương” của tác giả Phạm Thị Thùy An [ 8], [1]. Các đề tài
này đều cho thấy hiệu quả tích cực của các biện pháp can thiệp dược lâm sàng
trên thực tế điều trị.
Kháng sinh carbapenem cũng đã được lựa chọn để tiến hành nghiên cứu. Các
tác giả Nguyễn Thị Lệ Minh và Nguyễn Thị Lệ Thủy đã xây dựng bộ tiêu chí sử
dụng carbapenem tại bệnh viện Bạch Mai. Tác giả Nguyễn Thị Lệ Minh đã cho thấy
84,3% bệnh nhân có chỉ định carbapenem phù hợp hoặc phù hợp một phần; 86,3%
bệnh nhân được sử dụng liều phù hợp với khuyến cáo; có 68,8% bệnh nhân được
đánh giá chức năng thận trước khi dùng carbapenem trong đó có trên 50% số bệnh
nhân cần hiệu chỉnh liều[9].
Như vậy, các thông tin tổng quan cho thấy các DRP của kháng sinh
carbapenem là đáng kể và việc áp dụng các biện pháp can thiệp dược lâm sàng
mang lại những hiệu quả tích cực trong việc cải thiện chất lượng điều trị.

I.5.

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
Tháng 4/2009, Bệnh viện HNĐK Nghệ An được công nhận là Bệnh viện

hạng I trực thuộc Tỉnh với chức năng, nhiệm vụ chính là cấp cứu, khám bệnh và
chữa bệnh; đào tạo cán bộ; nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến về chuyên
môn kỷ thuật, phòng bệnh; hợp tác Quốc tế theo quy định của Nhà Nước và Quản lý
kinh tế như Ngân sách Nhà nước cấp, viện phí bảo hiểm y tế, đầu tư nước ngoài và
các tổ chức kinh tế khác. Tháng 10/2014, Bệnh viện HNĐK Nghệ An chính thức di
chuyển tới địa điểm làm việc mới với quy mô rộng hơn – 900 giường bệnh, thực kê
1300 giường, đầu tư trang thiết bị hiện đại và không ngừng nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh.
Bệnh viện có 28 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng, 7 phòng chức năng và
1 trung tâm dịch vụ tổng hợp. Hiện nay Bệnh viện só: 931 cán bộ. Trong đó:

- 253 bác sĩ gồm: 01 Phó giáo sư – Tiến sĩ, 01 Tiến sĩ, 09 Bác sĩ chuyên khoa II,

-

08 Bác sĩ nội trú, 57 Thạc sỹ, 34 Bác sĩ chuyên khoa I, 155 Bác sĩ.
448 điều dưỡng gồm: 30 người trình độ đại học, 226 người trình độ cao đẳng
và 192 người trình độ trung học.

20


- Có 40 dược sỹ trong đó: 02 Dược sĩ chuyên khoa I, 01 Thạc sĩ, 08 dược sĩ đại
-

học và 29 dược sĩ trung học.
190 cán bộ khác.
Hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện HNĐK Nghệ an được triển khai 3

năm trước với với biên chế 05 dược sĩ, trong đó có 01 thạc sĩ và 04 dược sĩ đại học.
Cán bộ trong tổ dược lâm sàng hầu hết là những dược sĩ trẻ ra trường chưa quá 3
năm, người có số năm kinh nghiệm nghiều nhất là 06 năm và đều là cán bộ không
chuyên trách. Hoạt động kiêm nhiệm bao gồm: dược chính, thông tin thuốc, công
tác đấu thầu, hỗ trợ kho thuốc hoặc có 50% thời gian hoạt động tại khoa phòng
khác. Vì vậy, thời gian hoạt động dược lâm sàng chưa nhiều và phụ thuộc vào từng
thời điểm trong năm. Trước thời điểm 01/7/2015, hoạt động dược lâm sàng chủ yếu
là các công tác như: chấm hồ sơ bệnh án và bình bệnh án theo lịch của Bệnh viện,
dược sĩ lâm sàng hoạt động tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc và quản lý sử
dụng thuốc thông qua việc đi các khoa lâm sàng để phát hiện các vấn đề liên quan
đến sử dụng thuốc hàng tuần. Trong thời gian tiến hành nghiên cứu, có 03 dược sĩ
lâm sàng (sau đây gọi là nhóm nghiên cứu) hoạt động tuy nhiên ngoài việc triển

khai các can thiệp trong đề tài thì còn tham gia công tác đấu thầu và thực hiện các
hoạt động thường quy của tổ dược lâm sàng theo lịch của Bệnh viện.
Đề tài thực hiện can thiệp các biện pháp dược lâm sàng trên hai khoa Hồi sức
ngoại khoa và Ngoại tiêu hóa. Tại thời điểm nghiên cứu, khoa Hồi sức ngoại khoa
có 05 bác sĩ điều trị với 10 giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh dao động
từ 120-150%. Khoa Ngoại tiêu hóa có 08 bác sĩ điều trị tại thời điểm nghiên cứu với
50 giường bệnh, thực kê từ 60-80 giường.

21


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu chung được trình bày như hình 2.1 như sau:
Mục tiêu 1: Phát hiện DRPs toàn viện

Bộ tiêu chí dự kiến

DRPs trước can thiệp

Mục tiêu 2, 3: Can thiệp và đánh giá

Ngoại tiêu hóa
Can Thiệp

Giai đoạn 1

01/07/15

Gi
ai

đo
ạn
1

Đánh giá

Can thiệp:
01/09/15
Hồi sức ngoại
khoa Gi
Xây dựng BTC
DRPs
ai
Can Thiệp
Đánh giá
trước can
đo
thiệp

ạn
1

DRPs sau can thiệp
22DLS tại khoa
01/09/15
01/10/15

Bộ tiêu chí đã xây dựng

01/11/15
Can thiệp:
Xây dựng BTC

Can thiệp:
Ban hành BTC

DRPs sau
can thiệp
xây dựng
BCT

Gi
ai
đo
ạn
2

Can thiệp:
Ban hành
BTC+ DLS
tại khoa

31/01/16

01/12/15

Can thiệp:
DLS tại khoa

01/01/16

Gi
ai
đo
ạn
3
Hình 2.1. Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung
DRPs sau
can thiệp
DLS tại
khoa
31/01/16

Gi
ai
đo
ạn
2

2.1. PHÁT HIỆN CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM
TRƯỚC CAN THIỆP
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có sử dụng các hoạt chất nhóm carbapenem trong thời gian từ
01/7/2015 đến 31/7/2015 tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Lựa chọn ngẫu nhiên bệnh nhân sử dụng kháng sinh
carbapenem của tất cả các khoa lâm sàng, mỗi khoa lấy 25% số bệnh nhân để phát
hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc. Việc tiến hành khảo sát trên 25% tổng số
bệnh nhân là do hạn chế về nhân lực trong việc triển khai theo dõi tiến cứu.
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu.
- Phương pháp lấy mẫu:
+ Lấy danh sách bệnh nhân của các khoa phòng có sử dụng kháng sinh
carbapenem trong toàn viện. Danh sách được lấy hằng ngày (trừ thứ 7, chủ nhật) và
lấy bằng phần mềm quản lý hệ thống bệnh viện.
+ Bệnh nhân trong danh sách tổng hợp được đánh số thứ tự, bệnh nhân lựa
chọn nghiên cứu có số thứ tự là bội số của 4. Trường hợp các khoa có số bệnh nhân
sử dụng < 4, không tiến hành đánh giá.

23


2.1.3. Tiêu chí nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân:
+ Cân nặng, giới tính, tuổi.
+ Tiền sử dị ứng.
+ Tiền sử dùng thuốc.

- Chức năng thận: Phân loại dựa theo hệ số thanh thải creatinin được tính theo
-

công thức Corkroft-Gault trình bày trong phụ lục 1.
Chẩn đoán
Bệnh lý nhiễm khuẩn.
Đánh giá sử dụng thuốc để xác định các DRP về:
+ Lựa chọn thuốc.
+ Liều dùng
+ Cách dùng.
+ Giám sát điều trị.

2.1.4. Phương pháp đánh giá sử dụng thuốc
2.1.4.1. Công cụ đánh giá
Sử dụng bộ tiêu chí sử dụng thuốc dự kiến dựa trên các tài liệu cập nhật hiện
có, được sử dụng phổ biến trong bệnh viện:

- Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất (Hướng dẫn sử dụng của các thuốc
Meronem (meropenem), Tienam (imipenem/cilastatin), Invanz (ertapenem)

-

[2], [11], [10].
Antibiotic essential 2013 [17].
Tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” ban hành kèm theo Quyết định số
708/QĐ-BYT ban hành ngày 02/3/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên
môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [4].

- Dược thư quốc gia 2015 [3].
- Handbook on injectable drug 15th [39].
2.1.4.2. Cách đánh giá
Cách đánh giá các DRP được trình bày như bảng 2.1 dưới đây:
Bảng 2.1. Phân nhóm các DRP trong nghiên cứu
Các DRP

Định nghĩa
Lựa chọn thuốc

24

Trùng lặp

Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được sử dụng các thuốc có nhãn
hiệu khác nhau của cùng một hoạt chất/ trong cùng một phân

Không đúng chỉ định

nhóm beta-lactam.
Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được sử dụng thuốc với chỉ định
không phù hợp (không được đề cập trong các tài liệu tham

Chống chỉ định

khảo)
Vấn đề xảy ra khi thuốc được chỉ định cho bệnh nhân thuộc
nhóm đối tượng trong phần chống chỉ định/ khuyến cáo
không dùng.

Liểu quá cao

Liều dùng
Vấn đề xảy ra khi tổng mức liều hằng ngày của bệnh nhân
được nhận cao hơn so với mức liều tham khảo trong các tài

Liều quá thấp

liệu.
Vấn đề xảy ra khi tổng mức liều hằng ngày của bệnh nhân
được nhận thấp hơn so với mức liều tham khảo trong các tài

liệu.
Chỉ dẫn liều không rõ Vấn đề xảy ra khi thời gian dùng thuốc, cách dùng cụ thể
ràng, chính xác
không được ghi trong hồ sơ bệnh án.
Khoảng cách đưa liều Vấn đề xảy ra khi tần suất liều dùng không phù hợp theo các
chưa hợp lý

tài liệu tham khảo.
Cách dùng
Dung môi không phù Vấn đề xảy ra khi dung môi dùng thuốc không được khuyến
hợp
cáo/khuyến cáo không được dùng trong các tài liệu tham khảo.
Thể tích dung môi Vấn đề xảy ra khi thể tích dung môi quá nhỏ/quá lớn dẫn đến
không phù hợp

nồng độ thuốc sử dụng quá cao/ quá thấp so với nồng độ thuốc

khuyến cáo trong các tài liệu tham khảo.
Tốc độ tiêm truyền Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm truyền
không phù hợp

mà thời gian sử dụng thuốc quá ngắn hoặc quá dài so với thời

Sai đường dùng

gian tiêm truyền được đề cập trong tài liệu tham khảo.
Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc với
đường dùng không được khuyến cáo trong các tài liệu tham
khảo.

Theo dõi lâm sàng

Giám sát điều trị
Vấn đề xảy ra khi bệnh nhân không được bác sỹ thăm khám

25