BỆNH ÁN VIÊM ĐA XOANG MẠN TÍNH

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
- Họ và tên sinh viên

:

PHÍ VĨNH HOÀNG

- MSSV

:

1253010075

- Lớp

:

Đại học Y đa khoa Khóa 5

- Nhóm lâm sàng

:

4

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN TAI- MŨI- HỌNG
A. HÀNH CHÁNH

Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH T
Giới tính: Nữ
Tuổi: 46
Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: Làm ruộng.
Địa chỉ: Vị Tân, thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang.
Ngày giờ vào viện: 19/04/2017.
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Ngạt mũi
II.Bệnh sử:
- Khởi phát và diễn tiến:
 Cách 3 năm , bệnh đươc chẩn đoán và 2 lần điều trị viêm đa xoang mãn tính tại
bệnh viện đa khoa trung ương. Đợt này, cách 2 tháng bệnh xuất hiện chảy nước
mũi nhiều, dịch trong loãng sau đặc dần, đôi khi màu xanh có dây máu, mùi
tanh, có chảy xuống họng đi kèm theo tình trạng tắc mũi không liên tục ờ cả 2
bên mũi, 2 bên cánh mũi đau dai dẳng, dẫn đến suy giảm khứu giác. Bệnh than
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 1


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
có xuất hiện tình trạng nhức đầu âm ì vùng trán. BN hay hắt hơi, ngứa họng, ho
có đờm nhầy quánh, ù tai thoáng qua, khàn giọng, tăng khi thời tiết lanh. Tình
trạng ngạt mũi diễn tiến phức tạp, bệnh tiến hành thăm khám tại khoa Tai- MũiHọng bệnh viện Đại học Võ Trường Toản.
III Tiền sử:
- Bản thân:
+ Điều trị liên tục tình trạng viêm đa xoang trong khoảng thởi gian 2 năm theo
hướng dẫn của bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ
+ Không có thói quen hút thuốc lá, rượu bia.

+ Không có tiền sử dị ứng
- Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
- Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. Khám lâm sàng: ngày 19/04/2017.
1. Tổng quát:

Mạch : 80 lần/phút.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156)

Nhiệt độ: 37 độ.

- Da niêm hồng , không xuất huyết, không vàng da.
Lông tóc móng không dễ gãy rụng.
- Không phù

Huyết
áp
mmHg.

:110/90

Nhịp thở: 20 l/phút.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
2. Khám chuyên khoa Tai- Mũi- Họng:
Khám mũi:
+ Mũi cân đối, cánh mũi đỏ, thở không thông thoáng.
+ Lông mũi không mọc bất thường.
+ Xương chính mũi liên tục.

+ Ấn vùng xoang:
o Ấn điểm hố nanh thấy tức.
o Ấn các điểm Grunwald, Ewing: ko đau
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 2


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
+ Soi mũi trước: Niêm mạc mũi hồng, khe mũi có nhầy trong. Cuốn mũi hai bên
to, màu hồng nhạt.
Khám họng:
+ Niêm mạc họng sưng nề, đỏ.
+ Amidan hai bên không to, không viêm, lưỡi gà cân đối.
+ Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau, sưng nề nhẹ.
+ Thành sau họng niêm hồng, không dịch nhầy.
Khám tai :
+ Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng.
+ Không điểm đau vùng xương chũm.
+ Ống tai ngoài 2 bên khô sạch.
+ Màng nhĩ sáng, tam giác sáng rõ, không có lỗ thủng
3.Khám cơ quan khác:
NGỰC
Khám tim
-Mỏm tim
+ Diện đập rộng khoảng 4 cm
+ Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái 2 cm
-Rung miu (-), Hartzer (-).
-Nhịp tim nhanh đều tần số 100 l/ph, có âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm.
Khám phổi

-Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không dấu sao
mạch.
-Phổi trong
BỤNG
Khám bụng:
-Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không
tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 3


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng.
- Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P.
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm
Khám thận niệu :
- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u
vùng mạn sườn 2 bên.
- Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (-).
- Không âm thổi động mạch thận.
THẦN KINH:
- Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-).
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp:
- Cơ không teo, sức cơ 5/5.
-Khớp không viêm, không yếu liệt chi.
V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 46 tuổi, nhập viện vì lý do chảy nước mũi, ngạt mũi. Qua quá trình

hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
+ Hội chứng ở mũi xoang:
• Chảy nước mũi trong sau đặc dần, có khi màu xanh mùi tanh, có máu.
• Ngạt tắc mũi 2 bên, ngửi kém, nhức vùng trán và cánh mũi 2 bên.
+ Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: Ho, chảy nước mũi, ngứa họng.
+ Hội chứng ở tai: ù tai thoáng qua.
Tiền sử: Chẩn đoán và điểu trị Viêm đa xoang trong thời gian 2 năm.
VI. Chẩn đoán sơ bộ:
Đợt cấp của viêm đa xoang mạn tính
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 4


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
VII. Chẩn đoán phân biệt:
U nhú
VIII. Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ nhiều tới viêm đa xoang do trên bệnh nhân xuất hiện nhiều dấu chứng điển
hình như: Đau âm ì vung trán, 2 bên cánh mũi, tắc mũi và giảm khứa giác, chảy
nước mũi, ấn điểm hố nanh thấy tức. Hội chứng mũi xoang và hội chứng viêm
đường hô hấp trên kèm tiền sử đã được chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang trong
2 năm càng làm củng cố thêm chẩn đoán đợt cấp tái phát của viêm đa xoang mạn
tính.
Chưa loại trừ U nhú vì những triệu chứng tương tự, đề nghị cận lâm sàng để làm rõ
chẩn đoán.
IX. Cận lâm sàng:
1. Yêu cầu cận lâm sàng:
+ Nội soi mũi xoang
+ Phim CT Scanner

+ Công thức máu
+ Ure, creatinine, glucose, Na+, K+, Calci ion hóa.
2. Cận lâm sàng đã có:
+ Nội soi: Polyp mũi (P) độ 4, (T) độ 3.
+ CT: Viêm đa xoang mạn, Polyp mũi 2 bên.
+ Công thức máu:
 Bạch cầu : 10,4 G/l, NEU%: 69.
 Hồng cầu: 4,51 T/l, Hb: 142 g/l.
+ CT Scanner:
 Hình ảnh mờ đậm độ dịch xoang hàm hai bên.
 Xoang sàng hai bên mờ, có dịch. Trần sàng hai bên liên tục.
TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 5


BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG
 Phức hợp lỗ thông mũi xoang hai bên bị bít tắc.
 Xoang trán và xoang bướm hai bên mờ có dịch,
 Hình ảnh thoái hóa cuốn mũi hai bên, vách ngăn mũi bình thường.

X. Chẩn đoán sau cùng:
Đợt cấp của viêm đa xoang mạn tính, Polyp mũi 2 bên.
XI. Hướng điều trị:
+ Nguyên tắc chung:
 Đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt.
 Kết hợp nội khoa và ngoại khoa:
+ Nội khoa:
Tại chỗ: làm thông thoáng mũi, nhỏ mũi với liệu pháp Cor kéo dài, xông mũi, khí
dung.

Toàn thân: Kháng sinh (2 tuần), giảm đau, chống viêm
+ Ngoại khoa: Chọc rửa/ Phẫu thuật xoang khi điều trị nội thất bại.
+ Điều trị với
 KS: Augmentin
 Medrol.
 Anphachoay.
 Telfast (fexofenadin)
XII. Dự phòng:
+ Hạn chế tiếp xúc với bụi lạnh.
+ Điều trị tốt các ổ viêm mũi họng, răng miệng, viêm đường hô hấp, GEUR.
+ Nâng cao thể trạng.

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Page 6