Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi - xoang

Bộ Giáo dục và đào tạo

Bộ Y tế

Trờng Đại học Y Hà Nội





Võ Thanh Quang



Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị
viêm đa xoang mạn tính qua
phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang


Chuyên ngành :
Tai-Mũi-Họng
Mã số : 3.01.30


Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học

Hà Nội - 2004







Danh mục các công trình của tác giả đã công bố
liên quan đến đề tài luận án

1. Võ Thanh Quang, Lê Thị Duyền, Phan Thị Minh In, Nguyễn Thị
Xuân Thuý, Phạm Thị C, Nguyễn Thị Vân Hơng
Chỉ định của phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang qua 66
trờng hợp tại viện TMH.
Nội san Tai-Mũi-Họng, số 2-1996, tr.13-17.
2. Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn
Vai trò của phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang trong một
số bệnh lý mũi-xoang.
Tạp chí Y Học Việt Nam, số 5-1999, tr.49-53.
3. Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn
Những thủ thuật đối với cuốn mũi giữa trong phẫu thuật nội soi
chức năng mũi-xoang.
Nội san Tai-Mũi-Họng, số 3-1999, tr.57-62.
4. Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Khắc Hoà, Ngô Thuỳ
Nga
Kỹ thuật Bolger trong phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang.

Tạp chí Tai-Mũi-Họng, số 1-2004, tr. 52-56.


Công trình đợc hoàn thành tại :
Trờng Đại học Y Hà Nội.

Ngời hớng dẫn khoa học :

GS.TS. Ngô Ngọc Liễn


- Phản biện 1 : GS.TS. Lơng Sỹ Cần



- Phản biện 2 : PGS.TS. Nguyễn Hữu Khôi



- Phản biện 3 : PGS.TS. Nguyễn Hoàng Sơn


Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án
cấp nhà nớc họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 16 tháng 12 năm 2004.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Viện thông tin Y học trung ơng

- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Th viện Bệnh viện Tai-Mũi-Họng trung ơng

Đặt vấn đề

Viêm xoang là một trong những bệnh hay gặp trong chuyên khoa
Tai-Mũi-Họng, tiến triển kéo dài, ảnh hởng nhiều đến sức khoẻ và
khả năng học tập, lao động. Viêm xoang còn có thể dẫn đến những
biến chứng nguy hiểm.
Quan niệm về cơ chế sinh bệnh của viêm xoang theo kinh điển
chủ yếu dựa vào căn nguyên nhiễm khuẩn, do đó các phơng pháp
điều trị ngoại khoa thiên về giải quyết bệnh tích, loại bỏ toàn bộ hệ
thống n/m xoang, làm thay đổi hoàn toàn cấu trúc giải phẫu của các
đờng dẫn lu xoang
Vào đầu thập kỷ 80, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về sinh
bệnh học của n/m mũi-xoang và những thay đổi căn bản trong quan
điểm về cơ chế sinh bệnh viêm xoang, PT NSCNMX đã ra đời. Về
nguyên tắc, PT này chú trọng đến việc bảo tồn và tạo điều kiện cho
sự phục hồi chức năng sinh lý của n/m mũi-xoang sau mổ, nhằm đa
các xoang trở lại trạng thái tự dẫn lu bình thờng, do đó đã đem lại
những kết quả tốt trong điều trị.
ở Việt Nam, PT NSCNMX đang đợc sử dụng ngày càng rộng
rãi, thậm chí có ý kiến cho rằng PT này đang bị lạm dụng, dẫn đến
những hậu quả không tốt. Chúng ta lại cha có các nghiên cứu hệ
thống và sát với tình hình thực tiễn bệnh lý viêm xoang ở nớc ta để
có thể đa ra đợc những đánh giá, rút kinh nghiệm cần thiết, nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị VĐX MT bằng phơng pháp mới này.
Trớc tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục
tiêu sau :
1. Nghiên cứu hình ảnh bệnh lý của VĐX MT qua nội soi và so

sánh với chẩn đoán hình ảnh (chụp CLVT) giúp chẩn đoán
sớm và đề xuất những chỉ định thích hợp cho PT NSCNMX.
2. Bớc đầu đánh giá kết quả của PT NSCNMX từ đó đề xuất
quy trình chẩn đoán và điều trị VĐX MT qua PT NSCNMX.

Bố cục của luận án :
Luận án dày 132 trang, gồm 4 chơng: Đặt vấn đề: 2 trang;
Chơng 1 (Tổng quan) : 32 trang; Chơng 2 (Đối tợng và phơng
pháp nghiên cứu) : 13 trang; Chơng 3 ( Kết quả nghiên cứu): 46
trang; Chơng 4 ( Bàn luận) : 36 trang; Kết luận và đề xuất: 3 trang.
Luận án gồm 31 bảng, 17 biểu đồ, 24 ảnh, 137 tài liệu tham
khảo (tiếng Việt: 23, tiếng Anh: 93, tiếng Pháp: 21) và 2 phụ lục.

Chơng 1 . Tổng quan tài liệu

1.1. Giải phẫu ứng dụng và giải phẫu nội soi mũi-xoang.
Thành trên hốc mũi gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang
xơng trán ở phía ngoài, chỗ tiếp nối là chân bám của rễ đứng cuốn
giữa. Phần xơng trán dày còn mảnh sàng rất mỏng và dễ bị tổn
thơng. Cuốn mũi giữa có chân bám phía trớc gắn với mái trán-sàng
theo bình diện đứng dọc, sau xoay dần thành đứng ngang rồi nằm
ngang bám vào khối bên xơng sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa.
Trong xơng cuốn giữa có thể chứa một tế bào khí lớn, gọi là concha
bullosa. Bình thờng cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc
mũi, trờng hợp ngợc lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài làm hẹp
đờng dẫn lu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều.
Ngách mũi giữa : có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng là mỏm
móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.
- Mỏm móc : Là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc
mũi có chiều cong ngợc ra sau che khuất lỗ thông xoang hàm. Mỏm

móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát, quá thông khí
hoặc đảo chiều), chèn ép làm hẹp đờng dẫn lu của các xoang.
- Bóng sàng : Là một tế bào sàng trung gian, lồi vào trong ngách
giữa, điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng.
- Khe bán nguyệt : nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, hình trăng
lỡi liềm cong ra sau, phần dới thu nhỏ lại thành phễu sàng, có lỗ
dẫn lu của các xoang sàng trớc, xoang trán và xoang hàm.
Các xoang cạnh mũi :
- Xoang hàm có lỗ thông nằm ở 1/4 trong-sau-trên, tức là ở góc
cao của xoang, đổ vào hốc mũi qua vùng PHLN.
- Xoang trán có đáy thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán) đi
chếch xuống dới ra sau (ngách trán) rồi đổ vào PHLN, ở đầu trên
phễu sàng.
- Xoang sàng là một phức hợp có từ 5-15 tế bào sàng. Mỗi tế bào
có lỗ dẫn lu riêng. Xoang sàng trớc gồm những tế bào nằm ở phía
trớc mảnh nền cuốn giữa và dẫn lu vào PHLN ở vùng phễu sàng,
liên quan với lỗ xoang hàm. Xoang sàng sau thờng gồm 3 tế bào
nằm sau mảnh nền cuốn giữa và dẫn lu vào ngách trên. tế bào sàng
sau cùng, kích thớc lớn nhất, gọi là tế bào Onodi.
- Xoang bớm đổ vào hốc mũi ở ngách bớm-sàng, thành ngoài
xoang có ĐM cảnh trong, dây thần kinh thị giác và trong 50% trờng
hợp tạo thành gờ lồi vào xoang.
Phức hợp lỗ-ngách : Là phần trớc của ngách mũi giữa, giới hạn
bởi các xoang sàng trớc, cuốn giữa và mỏm móc, gồm ngách trán-
sàng và khe bán nguyệt. Đây là ngã t của các xoang đổ vào hốc mũi,
bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn và dẫn đến
viêm xoang.

1.2. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi-xoang
N/m xoang là n/m đờng hô hấp, đặc trng bởi các tế bào trụ có

lông chuyển. Hoạt động của các lông chuyển tạo nên sóng vận động
lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy gọi là hoạt động thanh
thải lông-nhầy.
Dẫn lu của mũi-xoang chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố sinh học
thông qua hoạt động thanh thải lông-nhầy. Các hạt dị vật và vi trùng
bị giữ lại sẽ đợc vận chuyển từ trong xoang ra mũi, từ trớc ra sau
rồi bị đẩy xuống đờng tiêu hoá hoặc bị tống ra ngoài .
- Meserklinger (1982) nhận xét dòng vận chuyển lông-nhầy trong
các xoang bao giờ cũng hớng về lỗ thông xoang tự nhiên.
1.3. Phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang :
Nguyên lý: tái lập trạng thái giải phẫu cho phép các xoang có thể
tự dẫn lu, nhằm phục hồi hoạt động thanh thải của hệ thống lông-
nhầy, đa hệ n/m mũi-xoang trở lại trạng thái sinh lý bình thờng.
Chỉ định : VXMT không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực.
Chống chỉ định : VX cấp, VX có cốt tuỷ viêm. Bệnh lý xoang trán
ở vùng bên xa không với tới đợc bằng nội soi.
Kỹ thuật : Kỹ thuật Messerklinger (mở ngách giữa hoặc mở sàng-
hàm, PT NSCNMX kinh điển). Kỹ thuật Wigand : mở sàng-bớm
toàn phần (PTNSCNMX mở rộng), đợc chỉ định cho trờng hợp
bệnh nặng, diện mổ lớn. Kỹ thuật mổ NSCNMX tối thiểu, nhằm bảo
tồn sự nguyên vẹn của đờng dẫn lu chất nhầy từ các xoang.
Tai biến: chảy máu, dò dịch não tuỷ, giảm thị lực
Chăm sóc và điều trị sau mổ: ảnh hởng rất lớn đến kết quả PT.
Kết quả : kết quả tốt và khá đạt ở trên 80% số BN. Tuy nhiên kết
quả cụ thể còn khác nhau. Vấn đề tái phát và di chứng sau mổ đợc
rất nhiều phẫu thuật viên quan tâm tới.

Chơng 2.
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu :
126 BN VĐXMT, đợc mổ bằng PT NSCNMX tại Bệnh viện Tai-
Mũi-Họng trung ơng từ tháng 1/ 2000 đến tháng 9 / 2003.
Tiêu chuẩn lựa chọn: BN VĐX MT; Từ 15 tuổi trở lên; Khám nội
soi mũi-xoang; Chụp CLVT; Đợc mổ NSCNMX tại phòng mổ nội
soi, bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng.
Tiêu chuẩn loại trừ : dới 15 tuổi ; không có phim chụp CLVT
xoang; Viêm một xoang đơn lẻ.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu :
Phơng pháp thống kê-mô tả tiến cứu có can thiệp lâm sàng.
2.2.1.Tiếp nhận BN, khám bệnh và lập hồ sơ bệnh án:
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VĐXMT:
Tiêu chuẩn bệnh sử và triệu chứng cơ năng :
Tiêu chuẩn triệu chứng thực thể nội soi :
- Hốc mũi : ứ đọng xuất tiết, mủ nhầy hoặc mủ đặc bẩn.
- Cuốn giữa : n/m viêm phù nề hoặc thoái hoá thành polyp, bóng
hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều.
- Ngách giữa : N/m viêm phù nề hoặc thoái hoá thành polyp,
ngách giữa hẹp do bị chèn ép gây cản trở dẫn lu. ứ đọng xuất
tiết, nhầy, mủ.
- Mỏm móc : N/m viêm phù nề, thoái hoá thành gờ Kauffmann
hoặc polyp. Dị hình mỏm móc: mỏm móc quá phát, đảo chiều.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh : XQ kinh điển, chụp CLVT.
2.2.3.Tiêu chuẩn chia độ polyp mũi :
Sử dụng bảng chia độ của trờng ĐH tổng hợp Munich, CHLB
Đức (1998), chia polyp mũi thành 4 độ ( P1-P4).
2.2.4. Tiêu chuẩn phân chia mức độ viêm xoang :
- Tiêu chuẩn cho điểm và phân chia mức độ VX theo nội soi :

Triệu chứng thực thể nội soi Điểm

1.1. Không có dị hình GP gây cản trở PHLN. 0
1.2. Có dị hình gây tắc bán phần PHLN: 5
1.Cấu
trúc
giải
phẫu
1.3. Có dị hình gây tắc hoàn toàn PHLN 10
2.1. N/m bình thờng. 0
2.2. N/m phù nề nhẹ, nhợt màu. 2
2.Tình
trạng
n/m
2.3. N/ m phù nề mọng, thoái hoá. 5
3.1. Xuất tiết trong hoặc nhầy loãng. 2
3.2. Mủ nhầy đặc vùng PHLN. 5
3. Xuất
tiết, mủ.
3.3. Mủ đặc bẩn ở vùng PHLN. 10
4.Polyp 4.1. Không có polyp. 0
4.2. Polyp mũi độ 1 2
4.3. Polyp mũi độ 2 5

4.4. Polyp mũi độ 3 và độ 4. 10

VX Độ 1 : 4-9 điểm, VX Độ 2 : 10-19 điểm , VX Độ 3 : 20-29
điểm, VX Độ 4 : 30-35 điểm.
- Tiêu chuẩn cho điểm và chia mức độ VX theo phim CLVT :
Bảng cho điểm phim CLVT xoang ( Hội TMH & PT ĐC Hoa Kỳ- 1998)
Bệnh tích

Vị trí GP B. thờng Dày n/m Mờ đều

X. Sàng trớc 0 1 2
X. Sàng sau 0 1 2
PHLN 0 2 -
X. Hàm 0 1 2
X. Trán 0 1 2
X. Bớm 0 1 2

Độ 1 : 1-3 điểm. Độ 2 : 4-6 điểm. Độ 3 : 7-9 điểm. Độ 4: 10-12 điểm.
2.2.5. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị :
- VĐX MT kéo dài trên 6 tháng, điều trị nội khoa không kết quả.
- VĐX MT có cản trở dẫn lu PHLN do dị hình giải phẫu, viêm
phù nề n/m hoặc polyp mũi.
- VĐX, viêm liên xoang MT nặng, có polyp mũi-xoang.
2.2.6. Tiến hành phẫu thuật :
BN đợc mổ dới gây mê nội khí quản, có hạ huyết áp kiểm soát.
PT NSCNMX tối thiểu.
PT NSCNMX kinh điển (Mở hàm-sàng toàn bộ).
PT NSCNMX mở rộng (Mở sàng-hàm-trán-bớm).
Chăm sóc và điều trị sau mổ.
Theo dõi và can thiệp bổ xung qua nội soi.
2.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật :
- Thời gian theo dõi từ 3-36 tháng sau mổ (trung bình 18,5 tháng).
Phơng pháp khám đánh giá kết quả :
+ BN đợc hớng dẫn tự đánh giá tiến triển bệnh theo triệu chứng
cơ năng bằng bảng câu hỏi.
+ Khám nội soi mũi-xoang để đánh giá kết quả thực thể.
- Kết quả PT đợc chia thành 2 nhóm :
+ Kết quả theo sự tiến triển của các triệu chứng cơ năng :

Tiêu chuẩn cho điểm : Các triệu chứng cơ năng trớc mổ đợc
coi là 10 điểm, sau mổ BN sẽ tự cho điểm từng triệu chứng so với
trớc mổ. Kết quả chia thành 4 loại : Tốt, Khá, Trung bình, Kém.
+ Kết quả theo triệu chứng thực thể nội soi :
- Tiêu chuẩn đánh giá : dựa vào 3 yếu tố :
+ Xuất tiết : Dịch xuất tiết nhầy trong, nhầy loãng, mủ nhầy hoặc
mủ đặc ứ đọng trong hốc mũi.
+ N/m : Tình trạng n/m hốc mũi và các xoang, sự tái tạo của n/m,
viêm phù nề, hoại tử
+ Sự thông thoáng của vùng PHLN và các lỗ thông xoang, đặc
biệt là lỗ thông xoang hàm.
- Phân loại tình trạng thực thể sau mổ : Tốt, Khá, Trung bình, Kém
- So sánh kết quả PT theo mức độ viêm xoang lâm sàng.
- So sánh kết quả PT theo mức độ viêm xoang CLVT.
Từ kết quả nghiên cứu thu đợc, đề xuất những chỉ định hợp lý
của phẫu thuật và quy trình chẩn đoán, điều trị VĐX MT bằng PT
NSCNMX.
2.2.8. Xử lý số liệu :
Xử lý số liệu bằng phơng pháp thống kê y học, sử dụng công
thức 2 ( p = 0,05 ), chơng trình toán thống kê Epi Info 6.0.



Chơng 3. Kết quả nghiên cứu

3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới :
Bảng 3.1 : Phân bố BN theo tuổi và giới.
Tuổi 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-73 , %
Nam
9

7,14
15
11,90
17
13,49
16
12,70
9
7,14
2
1,59
68
53,97
Nữ
13
10,32
11
8,73
14
11,11
12
9,52
8
6,35
0
0,00
58
46,03

Tỷ lệ

22
17,46
26
20,63
31
24,60
28
22,22
17
13,50
2
1,59
126
100%
3.2. Các triệu chứng cơ năng :
3.2.1. Nhận xét chung :
Bảng 3.2. Phân bố chung các triệu chứng cơ năng.
3.2.2. Ngạt tắc mũi : Bảng 3.3. Triệu chứng ngạt tắc mũi.
3.2.3. Chảy mũi : Bảng 3.4. Triệu chứng chảy mũi.
3.2.4. Đau nhức : Bảng 3.5. Triệu chứng đau nhức.
3.3. Các triệu chứng thực thể :
3.3.1. Tình trạng chung của hốc mũi :
Bảng 3.6. Tình trạng hốc mũi.
3.3.2. Polyp mũi : Bảng 3.7. Phân chia polyp mũi theo độ.
Độ polyp P1 P2 P3 P4
, tỷ lệ
1 bên
5
7,04
3

4,23
1
1,41
0
0,00
9
12,68
2 bên
10
14,08
19
26,76
18
25,35
15
21,13
62
87,32

Tỷ lệ
15
21,13
22
30,99
19
26,76
15
21,13
71
100%

3.3.3. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng :
Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng.
Thực
thể
Bình
thờng
N/mạc
nề mọng
Quá phát
(Polyp)
Đảo
chiều
Thông
bào hoá

Tỷ lệ
Cuốn
giữa
8
6,35
57
45,24
38
30,16
4
3,17
19
15,08
126
100%

Mỏm
móc
7
5,60
96
76,18
16
12,70
5
3,97
2
1,59
126
100%
Bóng
sàng
5
3,97
117
92,86
4
3,17
- - 126
100%
3.3.4. Tình trạng PHLN :
Bảng 3.9. Tình trạng bệnh lý vùng PHLN.
PHLN Dịch trong
loãng
Mủ nhầy
loãng

Mủ nhầy
đặc
Mủ đặc
bẩn

Tỷ lệ
Thông
thoáng
7
5,56
2
1,58
0
0,00
0
0,00
9
7,14
N/m nề
mọng
1
0,79
38
30,16
5
3,97
2
1,58
46
36,51

Th.hoá
Polyp
0
0,00
14
11,11
40
31,75
17
13,49
71
56,35

Tỷ lệ
8
6,35
54
42,86
45
35,71
19
15,08
126
100%
3.4. Triệu chứng cận lâm sàng :
3.4.1. Hình ảnh XQ kinh điển :Bảng 3.10. Hình ảnh XQ kinh điển.
3.4.2. Hình ảnh trên phim CLVT :
Bảng 3.11. Hình ảnh trên phim CLVT.
Vị trí H/ảnh CLVT Tỷ lệ
Bình thờng 8 6,35

Quá phát (polyp) 94 74,60
Đảo chiều 4 3,17
Cuốn giữa
Concha bullosa 20 15,87
Bình thờng 105 83,33
Quá phát 14 11,11
Đảo chiều 5 3,97
Mỏm móc
Thông bào hoá 2 1,59
Bình thờng 115 91,27
Bóng sàng
Quá lồi vào khe giữa 11 8,73
Thông thoáng 9 7,14
Dầy n/m 46 36,51
PHLN
Polyp 71 56,35
Dầy n/m 35 27,78
ứ đọng mủ 68 53,97
Các xoang
Polyp xoang 23 18,25
3.5. Đối chiếu hình ảnh khám nội soi hốc mũi và phim CLVT :
3.5.1. Hình ảnh của cuốn giữa :
Bảng 3.12. Sự phù hợp hình ảnh cuốn giữa qua nội soi và CLVT.
Nội soi CLVT
Vị trí
Hình thái
% %
Bình thờng 8 6,35 8 6,35
Nề mọng n/m 57 45,24 -
Quá phát (hoặc polyp) 38 30,16 94 74,60

Đảo chiều 4 3,17 4 3,17
Cuốn
giữa
Concha bullosa 19 15,08 20 15,87


3.5.2. Hình ảnh của mỏm móc :
Bảng 3.13. Sự phù hợp hình ảnh mỏm móc qua nội soi và CLVT.
Nội soi CLVT
Vị trí
Hình thái
Số lợng % Số lợng %
Bình thờng 7 5,60 107 84,92
Nề mọng n/m 96 76,18 -
Quá phát 16 12,70 14 11,11
Đảo chiều 5 3,97 3 2,38
Mỏm
móc
Thông bào hoá 2 1,59 2 1,59

3.5.3. Hình ảnh của bóng sàng :
Bảng 3.14. Sự phù hợp hình ảnh bóng sàng qua nội soi và CLVT.
Nội soi CLVT
Vị trí Hình thái
Số lợng % Số lợng %
Bình thờng 5 3,97 115 91,27
Nề mọng n/m 117 92,86 -
Bóng
sàng
Quá lồi vào ng. giữa 4 3,17 11 8,73

3.5.3. Hình ảnh của PHLN :
Bảng 3.15. So sánh hình ảnh PHLN qua nội soi và CLVT.
Nội soi CLVT
Vị trí Hình thái
Số lợng % Số lợng %
Thông thoáng 9 7,14 7 5,56
Nề mọng n/m 46 36,51 48 38,10
PHLN
Polyp PHLN 71 56,35 69 54,76



3.6. Chẩn đoán:
3.6.1. Chẩn đoán xác định :
Bảng 3.16. Chẩn đoán xác định.
3.6.2. Chẩn đoán mức độ VX :
Bảng 3.17. Phân chia mức độ VX theo nội soi.
Độ VX Độ I Độ II Độ III Độ IV
Số lợng 51 22 21 32 126
Tỷ lệ 40,48 17,46 16,67 25,40 100%
Bảng 3.18. Mức độ VX theo phim XQ kinh điển.
Bảng 3.19. Mức độ VX theo phim chụp CLVT.
Độ VX Độ I Độ II Độ III Độ IV
Số lợng 21 24 47 34 126
Tỷ lệ (%) 16,67 19,05 37,30 26,98 100
3.7. Phẫu thuật :
3.7.1. Các phơng pháp PT NSCNMX đợc sử dụng :
Bảng 3.20. Các loại PT NSCNMX đợc sử dụng.
3.7.2. Tình trạng bệnh tích :
Bảng 3.21. Tình trạng của PHLN.

PHLN Thông
thoáng
Tắc bán
phần
Tắc hoàn
toàn

Số lợng 9 69 48 126
Tỷ lệ % 7,14 54,76 38,10 100 %
Bảng 3.22. Tình trạng n/m xoang.
Bảng 3.23. Tình trạng dịch, mủ trong xoang.


3.8. Kết quả phẫu thuật :
3.8.1. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng:
Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng.
Kết quả Tốt Khá Tr. bình Kém
Số lợng 22 45 21 14 102
Tỷ lệ (%) 21,57 44,12 20,59 13,73 100 %
3.8.2. Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi:
Bảng 3.25. Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi mũi-xoang sau mổ.
Kết quả Tốt Khá Tr. bình Kém
Số lợng 16 42 27 17 102
Tỷ lệ 15,69 41,28 26,47 16,67 100 %
3.9. Sự liên quan giữa mức độ VX và kết quả phẫu thuật :
3.9.1. Kết quả PT theo mức độ VX nội soi:
Bảng 3.26. Phân tích kết quả cơ năng theo mức độ VX nội soi.
KQ

Tốt Khá T.Bình Kém

Tỷ lệ
12 25 7 1 45
Độ I
(n=45)
26,67 55,56 15,56 2,22 100%
5 8 3 3 19
Độ II
(n=19)
26,36 42,11 15,80 15,80 100%
2 4 4 2 12
Độ III
(n=12)
16,67 33,33 33,33 16,67 100%
3 8 7 8 26
Độ IV
(n=26) 11,54 30,77 26,92 30,77 100%
22 45 21 14 102 Tổng số
(n=102)
21,57 44,12 20,59 13,73 100%
Bảng 3.27. Phân tích kết quả thực thể theo mức độ VX nội soi.
KQ

Tốt Khá T.Bình Kém

Tỷ lệ
12 28 4 1 45 Độ I
(n=45)
26,67 62,22 8,89 2,22 100%
4 9 4 2 19 Độ II

(n=19)
21,05 47,37 21,05 10,53 100%
0 3 5 4 12 Độ III
(n=12)
0 25,00 41,67 33,33 100%
0 2 14 10 26 Độ IV
(n=26)
0 7,70 53,85 38,46 100%
16 42 27 17 102 Tổng số
(n=102)
15,69 41,28 26,47 16,67 100%
3.9.2. Kết quả PT theo mức độ VX CLVT:
Bảng 3.28. Phân tích kết quả cơ năng theo mức độ VX trên phim
CLVT:
KQ

Tốt Khá T.Bình Kém

Tỷ lệ
9 7 2 1 19 Độ I
(n=19)
47,37 36,84 10,53 5,26 100%
6 9 4 1 20 Độ II
(n=20)
30,00 45,00 20,00 5,00 100%
4 19 10 5 38 Độ III
(n=40)
10,53 30,00 26,32 13,16 100%
3 10 5 7 23 Độ IV
(n=25)

12,00 40,00 20,00 28,00 100%
22 45 21 14 Tổng số
(n=102)
21,57 44,12 20,59 13,73 100%

Bảng 3.29. Phân tích KQ thực thể theo mức độ VX trên phim CLVT

KQ

Tốt Khá T.Bình Kém

Tỷ lệ
7 8 3 1 19 Độ I
(n=19)
36,84 42,11 13,79 5,26 100%
4 10 4 2 20 Độ II
(n=20)
20,00 50,00 20,00 10,00 100%
5 19 9 5 38 Độ III
(n=40)
13,16 50,00 23,68 13,16 100%
0 5 11 9 20 Độ IV
(n=25)
0 20,00 44,00 36,00 100%
16 42 27 17 102 Tổng số
(n=102)
15,69 41,28 26,47 16,67 100%

Chơng 4 . Bàn luận

4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới :
BN tập trung cao nhất ở lứa tuổi từ 35-44, trong độ tuổi lao động
và học tập (từ 15-54) chiếm đến 85%. Không có sự khác biệt giữa 2 giới.
4.2. Triệu chứng cơ năng :
Hai triệu chứng thờng gặp nhất là chảy mũi, chiếm 97,62%, tiếp
đến là ngạt tắc mũi 96,83%. Đau đầu ít gặp hơn, chỉ có ở 52,38% số
BN. Ngửi kém hoặc mất ngửi gặp ở 30,95%.


4.3. Triệu chứng thực thể nội soi :
Hầu hết BN có phù nề n/m (119 BN = 94,44%), ứ đọng dịch nhầy
hoặc mủ gặp ở 117 BN chiếm 92,86 %. 71 BN có polyp mũi, phần
lớn là 2 bên (87,32%), ở cả 4 mức độ. Cuốn giữa bình thờng chỉ có
ở 8 BN, chiếm 6,35%. Nhiều nhất là n/m viêm nề mọng, 57 BN
chiếm 45,24%. Cuốn giữa thoái hoá polyp gặp ở 38 BN chiếm
53,52% số polyp mũi. Hai dị hình thờng gặp nhất là cuốn giữa
thông bào hoá (15,08%) và cuốn giữa đảo chiều (3,17%). Mỏm móc
bình thờng chỉ gặp ở 5,6 % BN. N/m mỏm móc thoái hoá polyp gặp
ở 12,7 %, và là một yếu tố gây nên bịt tắc PHLN. Mỏm móc đảo
chiều gặp ở 3,97 %, thông bào hoá chỉ gặp ở 2 BN chiếm 1,59%.
Bóng sàng quá phát triển, hình bán cầu hoặc hình quả bóng, quá lồi
vào khe giữa gây cản trở PHLN, gặp ở 4 BN chiếm 3,17%. Hầu hết
các BN (117 BN = 92,86%) đều có hiện tợng viêm dầy n/m bóng
sàng nhng ít ảnh hởng đến sự dẫn lu của các xoang và vùng
PHLN. Mủ ứ đọng ở PHLN đa số là dịch nhầy (78,57%), mủ đặc bẩn
chiếm 15,08%. 56,35% BN có thoái hoá polyp vùng PHLN, còn lại
phần lớn đều có hiện tợng phù nề n/m (36,51%). Số BN có vùng
PHLN bình thờng chỉ chiếm 7,14%.

4.4. Triệu chứng cận lâm sàng :
4.4.1. Hình ảnh X-quang kinh điển :
4.4.2. Hình ảnh chụp CLVT :
Hình ảnh ứ đọng mủ gặp ở 53,97% BN, dầy n/m xoang 27,78%.
56,35% BN có hình ảnh polyp bịt tắc và 36,51% dầy n/m vùng
PHLN.
Chỉ có 20% BN có biến đổi hình thái xơng cuốn giữa. 9% đợc
đánh giá là bóng sàng quá phát, quá lồi vào ngách giữa gây cản trở
dẫn lu. Mỏm móc quá phát phần xơng chiếm 11,11%, mỏm móc
đảo chiều 3,97 % và mỏm móc thông bào hoá chiếm 1,59 %.
4.4.3. Sự phù hợp giữa hình ảnh khám nội soi và hình ảnh trên
phim CLVT :
Cuốn giữa bình thờng phù hợp với tỷ lệ tuyệt đối 100% (8 BN).
Concha bullosa có sự phù hợp 95% (19/20 BN). Đối với dấu hiệu quá
phát hoặc dầy n/m cuốn giữa,
phim CLVT và lâm sàng có sự khác
biệt lớn với tỷ lệ phù hợp chỉ là 40,43%. Mỏm móc đợc đánh giá là
bình thờng ở 84,92% số BN, nhng qua nội soi chỉ có 5,60%. Tỷ
lệ phù hợp của mỏm móc quá phát là 87,5%. Viêm nề dầy n/m vùng
PHLN có tỷ lệ phù hợp là 95,83%. Polyp mũi cũng có tỷ lệ phù hợp
cao (97,18%).
4.5. Chẩn đoán :
4.5.1. Chẩn đoán xác định :
Gặp nhiều nhất là bệnh lý viêm các xoang sàng, chiếm đến
98,41%, chỉ 2 BN có viêm dầy n/m PHLN gây viêm xoang hàm đơn
thuần 2 bên (1,59%). Viêm xoang sàng-hàm MT chiếm 84,13%. Tỷ
lệ viêm xoang hàm cao thứ hai sau xoang sàng, chiếm 92,86% và hầu
hết đều có liên quan đến viêm xoang sàng. Viêm xoang bớm có 9
trờng hợp (7,14%) và viêm xoang trán chỉ có 2 trờng hợp (1,59%).
4.5.2. Chẩn đoán mức độ VĐX MT :

4.5.2.1. Chẩn đoán mức độ VX theo nội soi :
Mức độ I có số lợng đông nhất, 55 BN chiếm 43,65%, đây là
những chỉ định tốt nhất của phơng pháp mổ NSCNMX tối thiểu.
VĐX MT độ II chỉ chiếm gần 12%. VX độ III là hơn 16% và độ IV
là hơn 1/4 số BN (25,40%). Tỷ lệ VX độ I nhiều hơn so với các mức
độ VX khác.
4.5.2.2. Chẩn đoán mức độ VX theo X-quang :
4.5.2.3. Chẩn đoán mức độ VX theo phim chụp CLVT :
VĐX MT độ I-II chỉ gặp ở 22,22% BN, trong khi đó chỉ định mổ
NSCNMX lại rất cần thiết phải đợc đặt ra ở mức độ này. Độ III có
64 BN chiếm hơn 50%. Độ IV là mức độ VX nặng nhất gặp ở 27%.
4.6. Phẫu thuật :
4.6.1. Phẫu thuật NSCNMX tối thiểu : đợc tiến hành cho 10 BN
(7,94%), tất cả đều là VĐX MT độ I.
4.6.2. Phẫu thuật mở xoang sàng đơn thuần :
Đợc tiến hành cho 9 BN viêm xoang sàng đơn thuần. Chúng tôi
nhận thấy, đối với VĐX MT thì dù ở mức độ VX nào, việc mở xoang
sàng dẫn lu cũng là một thì PT không thể thiếu sau khi đã giải
phóng PHLN.
4.6.3. Phẫu thuật mở xoang hàm-sàng toàn bộ :
PT mở hàm-sàng toàn bộ đợc sử dụng nhiều nhất, 107 BN
(84,92%). Việc chỉ định PT hàm-sàng đơn thuần hoặc có kết hợp mở
xoang bớm hoặc xoang trán là do bệnh tích kèm theo chứ không can
thiệp một cách có hệ thống vào các xoang này. Chúng tôi sử dụng kỹ
thuật Messerklinger đi từ trớc ra sau để chủ động đợc quá trình
mổ.
4.6.4. Phẫu thuật mở hàm-sàng-bớm :
7 BN ( 5,56 % ) đợc mổ vào xoang bớm do bệnh tích lan rộng,
xoang bớm đợc mở ở thành trớc từ lỗ thông xoang.
4.6.5. Phẫu thuật mở hàm-sàng-bớm-trán :

2 BN (1,59 %) có polyp lan rộng tất cả các xoang đợc mổ dẫn
lu liên xoang sàng-hàm-trán-bớm bằng kỹ thuật Wigand.
4.7. Tình trạng bệnh tích mũi-xoang trong mổ :
4.7.1. Tình trạng thông thoáng của PHLN:
Chỉ có 9 (7,14%) trong tổng số 126 BN có vùng PHLN thông
thoáng. 117 BN ( 92,86 % ) có sự bịt tắc, cản trở dẫn lu PHLN,
trong đó tắc hoàn toàn là 38,10 % và tắc bán phần là 54,76 %.
4.7.2. Tình trạng bệnh tích trong xoang :
4.7.2.1. N/m viêm phù nề mọng hoặc viêm dầy gặp ở 35,72 % số BN.
4.7.2.2. N/m xoang thoái hoá thành polyp chiếm gần 50% BN.
4.7.2.3. Mủ nhầy đặc ứ đọng trong xoang 43 BN chiếm 34,13%.
4.7.2.4. N/m viêm hoại tử mủn nát hoặc áp xe hoá.
4.8. Kết quả phẫu thuật :
4.8.1. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng :
102 BN đến khám lại, kết quả Tốt và Khá gặp ở hơn 2/3 trờng
hợp (65,69%) với tất cả 4 độ VX. tỷ lệ KQ từ Trung bình trở lên đạt
86,27%.
4.8.2. Kết quả PT về thực thể theo khám nội soi
Kết quả tốt đạt đợc ở 16 BN, 15,96%, khá 42 BN, 41,28%.
Kết quả trung bình 27 BN, 26,47%. Kết quả kém có 17 BN
(16,67%). Tỷ lệ BN có kết quả từ Trung bình trở lên là 83,44%, khác
biệt không đáng kể so với kết quả dựa theo triệu chứng cơ năng với tỷ
lệ 86,28%.
Việc can thiệp bổ xung qua nội soi tại phòng khám đợc thực
hiện với những BN sau mổ xuất hiện những yếu tố bất lợi nh sẹo
dính, polyp tái phát Về số BN phải mổ lại, chúng tôi chỉ có 8 trên
102 BN theo dõi (7,8%) trong đó có 1 BN phải mổ lại hai lần.
4.9. Liên quan giữa mức độ VX và kết quả PT:
4.9.1. Kết quả PT theo mức độ VX nội soi :
Về cơ năng : Kết quả Tốt và Khá gặp ở 75-80% các trờng hợp VX

độ I và II, còn ở độ III và IV, kết quả này chỉ đạt đợc từ 30-50%, sự
khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Về thực thể : ở nhóm độ III-IV kết quả Trung bình và Kém rất cao,
75% với độ III và 92,31% với độ IV.
Điều đó chứng tỏ rằng PT
NSCNMX thực hiện trên những BN này chỉ có tác dụng làm giảm bớt
triệu chứng cơ năng chứ rất khó đạt đợc mục đích điều trị. Tất cả
các trờng hợp có kết quả Tốt (16/16 BN) và gần 90% trờng hợp kết
quả Khá (37/42 BN) đều nằm trong nhóm độ I và II. Chúng tôi thấy
rằng nhóm VX độ I-II thực sự là chỉ định tốt nhất và hợp lý nhất của
PT NSCNMX.
4.9.2. Kết quả phẫu thuật theo mức độ VX trên phim CLVT :
Về cơ năng, kết quả Tốt gặp ở 20% BN và ở tất cả các nhóm, nhng ở
nhóm độ I-II (75-80%) vẫn cao hơn ở nhóm độ III-IV (55-60%). Về
thực thể , với các trờng hợp VX độ I-II, kết quả Tốt và Khá đều gặp
ở tỷ lệ khá cao (88-90%). Nhóm BN độ III có 14,29% (8/56 BN) kết
quả Tốt, 51,79% (29/56 BN) đạt kết quả Khá. Trong khi đó, ở nhóm
độ IV, kết quả Trung bình và Kém vẫn rất cao (44% và 48%).



Kết luận

Qua theo dõi, nghiên cứu 126 bệnh nhân VĐX MT đợc điều trị
bằng phẫu thuật NSCNMX tại Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng
từ tháng 1/2000 đến tháng 9/2003, chúng tôi rút ra một số kết luận sau :
1. Những hình ảnh bệnh lý của VĐX MT thờng gặp qua khám
nội soi hốc mũi :
1.1. Viêm phù nề niêm mạc hốc mũi và vùng PHLN là hình ảnh
thờng gặp nhất, chiếm 94,44%, trong đó niêm mạc bóng sàng chiếm

92,86%, tiếp đến là niêm mạc mỏm móc 76,18% và niêm mạc cuốn
giữa 45,24%.
1.2. ứ đọng mủ vùng PHLN gặp ở 93,65% số BN, nhiều nhất là mủ
nhầy 78,57% (trong đó mủ nhầy loãng 42,86% và mủ nhầy đặc
35,71%), còn mủ đặc bẩn chỉ chiếm 15% và dịch trong chỉ có 6,7%.
1.3. Polyp vùng PHLN (độ 1-2) chiếm gần 1/3 số BN (30%) và
chiếm trên 50% các trờng hợp có polyp mũi.
1.4. Dị hình giải phẫu vùng PHLN thờng gặp nhất là xoang hơi
cuốn giữa chiếm 15,58% và mỏm móc quá phát chiếm 13%. Trong
khi đó mỏm móc đảo chiều chiếm 4% và cuốn giữa đảo chiều chỉ gặp
ở 3% số BN.
2. Có tỷ lệ phù hợp cao giữa khám nội soi và phim CLVT đối với
một số bệnh tích quan trọng trong VĐX MT, cao nhất là polyp vùng
PHLN và hốc mũi với tỷ lệ phù hợp lên đến 97%, tiếp theo là hình
ảnh viêm dầy nề n/m gây bịt tắc vùng PHLN 96% và xoang hơi cuốn
giữa 95%. Trong khi đó các hình ảnh của bóng sàng, viêm nề mọng
n/m mỏm móc, n/m cuốn giữa thờng chỉ đợc thấy qua khám nội soi
mà ít phát hiện trên phim chụp CLVT.

3. Kết quả bớc đầu của phẫu thuật NSCNMX trong điều trị
VĐX MT theo mức độ VX :
Có sự khác biệt một cách có ý nghĩa về kết quả phẫu thuật theo
các mức độ VX khác nhau. Đối với các trờng hợp VĐX MT nhẹ (độ
I), kết quả Tốt và Khá đạt khá cao cả về cơ năng và thực thể, chiếm
từ 82% đến 89%. VĐX MT độ II kết quả Tốt và Khá đã thấp hơn
nhiều, chỉ chiếm gần 70% số BN. Với VĐX MT độ III tỷ lệ này là
50% về cơ năng, 25% về thực thể, còn với VĐX MT độ IV, kết quả
Tốt-Khá chỉ đạt đợc về cơ năng ở 42% và về thực thể ở 7,7% số BN.

Đề xuất

Căn cứ vào kết quả nghiên cứu, chúng tôi có các đề xuất sau :
1. Chỉ định thích hợp của phẫu thuật NSCNMX :
1.1. Viêm xoang độ I, chỉ có cản trở đơn thuần vùng PHLN là chỉ
định thích hợp nhất của phẫu thuật NSCNMX tối thiểu.
1.2. Viêm xoang độ II : có thể có 2 lựa chọn kỹ thuật, nếu kèm theo
polyp mũi độ 1 thì tiến hành phẫu thuật NSCNMX tối thiểu, nếu có
polyp xoang hoặc polyp mũi độ 2-3 thì nên tiến hành phẫu thuật
NSCNMX kinh điển (kỹ thuật Mersserklinger).
1.3. Viêm xoang độ III có polyp mũi độ 2 thì nên tiến hành phẫu
thuật NSCNMX kinh điển. Còn nếu có polyp mũi độ 3-4 thì áp dụng
phẫu thuật NSCNMX mở rộng theo kỹ thuật Wigand.
1.4. Viêm xoang độ IV kèm theo polyp mũi độ 3-4 cần tiến hành
phẫu thuật mở rộng, mũi hoá xoang sàng, thậm chí có thể phải kết
hợp với phẫu thuật theo đờng ngoài ( Cadwell-Luc).












2. Quy trình chẩn đoán và điều trị VĐX MT qua phẫu thuật
NSCNMX:

Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán Hình ảnh
B/S, cơ năng
Nội soi
XQ
kinh điển
CLVT
Ngạt, tắc mũi
Chảy mũi
(+) VĐX MT
Dị hình GP
ứ đọng dịch, mủ
Th/hoá n/mạc
Polyp
CĐ PT NSCNMX
Chăm sóc sau m
ổ
Theo dõi, can thiệp

bổ sung
q
ua NS
Đánh giá bệnh tích
Tối thiểu
Toàn phần
KT m
ổ
Đ
ánh giá KQ

BÖnh tÝch

VÞ trÝ GP B.th−êng Dµy n/m Mê ®Òu
X. Sµng tr−íc 0 1 2
X. Sµng sau 0 1 2
PHLN 0 2 -
X. Hµm 0 1 2
X. Tr¸n 0 1 2
X. B−ím 0 1 2

§é 1: 1-3 ®iÓm §é 2: 4-6 ®iÓm §é 3: 7-9 ®iÓm §é 4: 10-12 ®iÓm