Nghiên cứu khả năng kháng kháng sinh của vi khuẩn streptococcus pneumoniae và haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM

LÊ THẢO NHI
Tên đề tài:
NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE VÀ HAEMOPHILUS INFLUENZAE
GÂY BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Hệ đào tạo

: Chính quy

Ngành

: Cơng nghệ Sinh học

Khoa

: CNSH - CNTP

Khóa học

: 2015 - 2019

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM

LÊ THẢO NHI
Tên đề tài:
NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE VÀ HAEMOPHILUS INFLUENZAE
GÂY BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

Hệ đào tạo

: Chính quy

Ngành

: Cơng nghệ Sinh học

Lớp

: K47 - CNSH

Khoa

: CNSH - CNTP

Khóa học

: 2015 - 2019

Người hướng dẫn: BS CKI. Nguyễn Thị Huyền
TS. Nguyễn Xuân Vũ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2019


i
LỜI CẢM ƠN
Qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Nông Lâm – Đại học
Thái Nguyên, được sự đồng ý của Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Công nghệ
Sinh học và Công nghệ Thực phẩm em được phân công đến thực tập tại Khoa Vi
sinh - Bệnh viện TW Thái Nguyên với đề tài: “Nghiên cứu khả năng kháng kháng
sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây
bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới BS CKI. Nguyễn Thị Huyền và
toàn thể anh, chị kỹ thuật viên làm việc tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện Trung Ương
Thái Ngun đã ln tận tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong quá
trình thực tập.
Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Xuân Vũ - Giảng viên
Khoa Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
tốt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
Đồng thời, em cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy/Cô trong Khoa Công
nghệ Sinh học và Công nghệ Thực phẩm - Trường Đại học Nông Lâm Thái Nguyên
đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học trong
suốt thời gian học tập.
Với điều kiện thời gian có hạn cũng như kinh nghiệm và kiến thức còn hạn
chế nên đề tài của em sẽ khơng tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận đươc
sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của q Thầy/Cơ để em có điều kiện bổ sung, nâng cao

kiến thức phục vụ cho việc học tập, công việc sau này.
Em xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày tháng
Sinh viên

Lê Thảo Nhi

năm 2019


ii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [ 1 ]. .......................................7
Bảng 2.2. Kháng sinh được thử nghiệm và giới hạn vịng vơ khuẩn .......................14
Bảng 2.3. Các nghiên cứu gần đây về bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam ......... 16
Bảng 3.1. Môi trường nuôi cấy cho từng loại bệnh phẩm ........................................20
Bảng 4.1.Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân nhi tại Bệnh viện TW Thái
Nguyên .....................................................................................................26
Bảng 4.2. Tỉ lệ phân lập S. pneumoniae và H. influenzae theo mẫu bệnh phẩm ...............27
Bảng 4.3. Tỷ lệ phân lập đc các loại vi khuẩntheo nhóm tuổi tại Bệnh viện TW Thái
Nguyên .....................................................................................................27
Bảng 4.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn Streptococcus pneumoniae phân lập tại
Bệnh viện TW Thái Nguyên ....................................................................28
Bảng 4.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenzae được phân
lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .........................................................30


iii

DANH MỤC HÌNH

Hình 4.1 Kháng sinh thử nghiệm chủng vi khuẩn Streptococcus pneumoniae ........28
Hình 4.2 Kháng sinh thử nghiệm chủng vi khuẩn Haemophilus influenzae ............30


iv

DANH MỤC CÁC TỪ, CỤM TỪ VIẾT TẮT

TW

Trung Ương

CNSH – CNTP

Công nghệ sinh học và Công nghệ thực phẩm

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

UNICEF

Quỹ nhi đồng liên hơp quốc

CLSI

Clinnical and Laboratory standards Institude (Viện Tiêu

chuẩn phịng thí nghiệm và Lâm sàng)

OP

Optochin

V

Nicotinamide Adenine Dinucleotide

VP

Voges-Proskauer

X

Haemin

MHA

Mueller – Hinton

S

Suceptible (Nhạy cảm)

R

Resistant (Đề kháng)

I

Intermediate (Trung gian)

HI

Hemophilus influenza

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng


v

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................. i
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................. ii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. iii
DANH MỤC CÁC TỪ, CỤM TỪ VIẾT TẮT ......................................................... iv
MỤC LỤC ...................................................................................................................v
Phần 1. MỞ ĐẦU ......................................................................................................1
1.1. Đặt vấn đề ............................................................................................................1
1.2. Mục tiêu, yêu cầu của đề tài .................................................................................2
1.2.1.Mục tiêu của đề tài..................................................................................... 2
1.2.2.Yêu cầu của đề tài ...................................................................................... 2
1.3. Ý nghĩa của đề tài .................................................................................................2
1.3.1.Ý nghĩa khoa học của đề tài ....................................................................... 2
1.3.2.Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ....................................................................... 2
Phần 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................3

2.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi ..............................................................................3
2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi cộng đồng .................................................. 3
2.2.2. Đặc điểm sinh lí của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus
influenzae tác nhân chính gây bệnh viêm phổi .................................................... 3
2.2.3.Thuốc kháng sinh và cơ chế tác dụng ......................................................... 5
2.2.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn ............................................................ 9
2.2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh cho trẻ em...................................................... 10
2.6. Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán (kháng sinh đồ) của Kirby- Bauer
...................................................................................................................................12
2.6.1 Nguyên lý của kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán ................ 12
2.6.2 Trang thiết bị, sinh phẩm ......................................................................... 12
2.6.3 Môi trường .............................................................................................. 13
2.6.4 Khoanh kháng sinh .................................................................................. 13
2.7 Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact......................14


vi

2.7.1 Giới thiệu chung về máy Vitek 2 Compact............................................... 14
2.7.2. Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact..................15
2.8. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới .............................................16
2.8.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới ........................................................... 17
Phần 3 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......18
3.1. Đối tượng, phạm vi và vật liệu nghiên cứu ........................................................18
3.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................18
3.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................... 18
3.1.3. Dụng cụ, thiết bị và hóa chất................................................................... 18
3.2. Nội dung nghiên cứu ..........................................................................................18
3.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ..............................................................18
3.4. Xử lý số liệu .......................................................................................................19

3.5. Phương pháp thí nghiệm ....................................................................................19
3.5.1. Phương pháp thu mẫu bệnh phẩm ........................................................... 19
3.5.2. Phương pháp phân lập............................................................................. 19
3.5.3. Các kĩ thật trong nghiên cứu ................................................................... 20
3.5.4. Các phương pháp định danh vi khuẩn ..................................................... 21
3.5. Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán của Kibry-Barer ............ 23
3.6 Kháng sinh đồ bằng hệ thống tự động máy Vitek 2 Compact ...................... 24
Phần 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN .......................................26
4.1. Kết quả phân lập và định danh các chủng vi khuẩn gây bện của bệnh nhân nhi
tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên ..................................................................26
4.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi bệnh viện phân lập
được tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .......................................................................28
4.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae được
phân lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .......................................................... 28
4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenza được phân
lập tại Bệnh viện TW Thái Nguyên .................................................................. 30


vii

Phần 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ..................................................................32
5.1. Bàn luận .............................................................................................................32
5.2 Kết luận ............................................................... Error! Bookmark not defined.
5.2. Kiến nghị ............................................................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................34
PHỤ LỤC


1

PHẦN 1
MỞ ĐẦU
1.1. Đặt vấn đề
Viêm phổi là một dạng nghiêm trọng của nhiễm trùng đường hơ hấp dưới cấp
tính đặc biệt ảnh hưởng đến phổi, gây tổn thương nhu mô phổi dẫn đến suy hô hấp do
rối loạn trao đổi khí [29 ] và cịn là bệnh lý có tỷ lệ tử vong đứng đầu trong số 10 bệnh
lý nhiễm khuẩn ở hầu hết các nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [ 1].
Theo tổ chức y tế thế giới và UNICEF, năm 2015, khoảng 16% trẻ tử vong
dưới 5 tuổi là do viêm phổi., ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 155 triệu trẻ em
dưới 5 tuổi được chẩn đốn viêm phổi, trong đó 151 triệu trường hợp thuộc các nước
đang phát triển [39]. Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là
nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và
cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em.Theo số liệu báo cáo năm 2004
của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử
vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm
phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử
vong do viêm phổi [5] .Việt Nam nằm trong 15 nước có trẻ em viêm phổi nhiều
nhất với 2 triệu trường hợp mỗi năm[ 29].
Viên phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO
tác nhân thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) tiếp đến là
Haemophilus influenzae (HI) sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella
catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens và Respiratoy Synticyal
(RSV) [29]
Streptococcus pneumoniae (phế cầu) và Haemophilus influenzae (HI) là nguyên
nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi[6] .
Kháng sinh đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy
nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng rãi và phối hợp kháng
sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết.Việc chọn lựa kháng sinh hợp lý là
một trong những yếu tố quan trọng, quyết định kinh phí cũng như thành công của

2
quá trình điều trị. Do vậy, việc hiểu biết đặc điểm và tình hình kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây bệnh viêm phổi là rất quan trọng nhằm bảo đảm điều trị kháng
sinh trúng đích và cải thiện tử vong bệnh nhân.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu khả năng
kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pneumonia và Haemophilus
influenzae gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương
Thái Nguyên”.
1.2. Mục tiêu, yêu cầu của đề tài
1.2.1.Mục tiêu của đề tài
- Nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng đề kháng thuốc kháng sinh của vi
khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae gây bệnh viêm phổi ở
trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
1.2.2. Yêu cầu của đề tài
- Thu mẫu bệnh phẩm của trẻ em dưới 5 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh viêm
phổi tại Bệnh viện viện Trung Ương Thái Nguyên.
- Xác định các vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus
influenzae phân lập từ mẫu bệnh phẩm.
- Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus
pneumoniae và Haemophilus influenzae
1.3. Ý nghĩa của đề tài
1.3.1. Ý nghĩa khoa học của đề tài
- Kết quả của đề tài là tài liệu tham khảo, cho những nghiên cứu tiếp theo về
vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và khả năng kháng thuốc kháng
sinh của vi khuẩn.
1.3.2. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài
Kết quả của đề tài góp phần vào quá trình điều trị bệnh viêm phổi do vi
khuẩn gây ra, cung cấp các thơng tin cần thiết góp phần hỗ trợ bác sĩ lựa chọn
kháng sinh phù hợp để điều trị đạt hiệu quả tối ưu cho bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới

5 tuổi.


3

Phần 2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi
2.1.1. Khái niệm về bệnh viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là viêm nhu mô phổi, một biểu hiện lâm sàng
của nhiễm khuẩn hô hấp dưới (NKHH). NKHH dưới được xem là nhiễm khuẩn
đường hô hấp xảy ra ở mốc dưới hai dây thanh âm. NKHH dưới là một hội chứng
bao gồm viêm phế quản, viêm phổi hoặc phối hợp cả ba bệnh này, có thể khó phân
biệt trên lâm sàng. [ 1 ]
2.2.2. Đặc điểm sinh lí của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus
influenza tác nhân chính gây bệnh viêm phổi
2.2.2.1.Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae
Thuật ngữ Diplococcus pneumoniae được sử dụng năm 1926 do các đặc tính
của vi khuẩn xuất hiện khi nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm đờm của bệnh nhân (cầu
khuẩn nối đôi). Năm 1928, những nghiên cứu trên vi khuẩn Pneumococcus gây
bệnh viêm phổi ở chuột đã giúp các nhà sinh học đi đến kết luận vật liệu chứa thơng
tin di truyền là DNA. Sau đó vào năm 1974, qua nuôi cấy phân lập trên môi trường
nhân tạo, các nhà khoa học đã phát hiện vi khuẩn này mọc thành chuỗi trong môi
trường lỏng và đổi tên thành Streptococcus pneumoniae (liên cầu gây viêm phổi hay
phế cầu).
 Đặc điểm sinh học
Hình thể và tính chất bắt màu:
-Phế cầu là những vi khuẩn hình ngọn nến, thường đứng thành thành từng
đơi, hai đầu trịn quay vào nhau, ít khi đứng riêng lẻ trong môi trường nuôi cấy có

thể xếp thành từng chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu). Bắt mầu Gram dương
- Phế cầu không di động, khơng sinh nha bào, có vỏ khi trong cơ thể người
Tính chất ni cấy:


4
- Phế cầu khó ni trên mơi trường dinh dương thơng thường, mọc tốt trên
mơi trường có máu, huyết thanh và khí trường 5-10% 𝐶𝑂2
- Trên mơi trường lỏng, phế cầu phát triển chậm, nếu nuôi cấy trong môi
trường lỏng có mật sau 48h phế cầu khuẩn bị tan rã
- Trên môi trường đặc (môi trường thạch máu) cở điều kiện 37℃/24h Phế
cầu khuẩn phát triển thành khuẩn lạc dạng S, nhỏ trong, bóng, trịn ở giữa có đinh
nhọn, xung quanh có vịng tan máu alpha
- Mơi trường thạch máu Gentamycin là môi trường chọn lọc đối với Phế
cầu khuẩn
 Tính chất sinh vật học:
- Phế cầu bị ly giải bởi mật hoặc muối mật, không mọc được trong môi trường
có ethylhydrocuprein (test optochin dương tính). Men catalase âm tính
Cấu trúc kháng nguyên:
- Kháng nguyên thân: là loại protein ít đặc hiệu và polysaccharide chung cho
các loại phế cầu.
- Kháng nguyên vỏ: là loại polysaccharide mang tính đặc hiệu type.
Tiêu chuẩn chẩn đốn:
+ Song cầu phải hình ngọn nến, Gram (+)
+ Khuẩn lạc có đỉnh trên mơi trường thạch máu Gentamycin, tan máu
+ Thử nghiệm Optochin dương tính
+ Bị ly giải bởi muối mật(thử nghiệm Neufeld dương tính)
2.2.2.2. Vi khuẩn Haemophilus influenza
Haemophilus influenzae do Richard Pleiffer phân lập lần đầu tiên từ một
bệnh nhân bị chết trong vụ dịch cúm lớn năm 1982 (nên còn gọi là trực khuẩn

Pleiffer) người ta tin rằng nó chính là căn ngun gây ra bệnh cúm (influenzae) và
đặt tên là bacterium influenzae. Mãi đến năm 1933 khi phát hiện ra virus cúm
(second invader).
 Đặc điểm sinh học
Hình thể và kích thước:


5
H. influenzae là trực khuẩn Gram âm,đa hình thái, xếp thành chuỗi,vi khuẩn
khơng sinh nha bào, có thể có vỏ và vỏ mất đi trong q trình ni cấy do vi khuẩn
tự ly giải
Tính chất ni cấy:
H. influenzae là vi khuẩn hiếu khí tùy tiện, khó ni cấy trên mơi trường
dinh dưỡng thông thường. hai yếu tố cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn trên
môi trường nhân tạo là:
 Yếu tố X (Heamin): Bền vững với nhiệt độ, là chất heamin trong máu
yếu tố này cần thiết cho sự phát triển của một số men,yếu tố này có trong máu
(trong huyết tương) và cả trong hồng cầu, trong điều kiện kỵ khí vi khuẩn khơng địi
hỏi yếu tố này vì nó ln được tái tạo.
 Yếu tố V(NAD = Nicotinamide- Adenine-Diniucleotide): Không bề
với nhiệt là chất Nicotinamide Adenin Dinucleotide (NAD) là coenzyme của
dehydrogenase, yếu tố này cũng nhiều trong máu nhưng có nhiều trong cao
men.
- Điều kiện ni cấy thích hợp Ph 7,6, khí trường 5-10%CO2, nhiệt độ 37℃.
- Trên môi trường đặc (môi trường chocolate), vi khuẩn mọc tốt, sau 42 giờ
vi khuẩn phát triển tạo thành khuẩn lạc dạng S.
- Trên môi trường lỏng vi khuẩn mọc chậm.
- Tính chất sinh vật học: lên men đường glucose, không lên men đường
lactose(thương dùng để phân loại cá type sinh học).
2.2.3.Thuốc kháng sinh và cơ chế tác dụng

2.2.3.1. Tổng quan về thuốc kháng sinh
Năm 1928, nhà khoa học Alexander Flemming người Scotland lần đầu tiên
thấy trong môi trường ni cấy tụ cầu vàng nếu có lẫn nấm penicilium thì khuẩn lạc
gần nấm này sẽ khơng phát triển được, sau đó chất peniciline đã được chiết xuất từ
nấm để dùng trong điều trị. Vào năm 1941, peniciline trở thành kháng sinh đầu tiên
được tìm ra và được sản xuất để dùng trong lâm sàng. Khi đó, kháng sinh được coi


6
là những chất do vi sinh vật tiết ra (vi khuẩn, vi nấm), có khả năng kìm hãm sự phát
triển của vi sinh vật khác, từ gốc Hy Lạp là antibiotic, nghĩa là chống lại sự sống.
Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng khơng chỉ ảnh
hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang
phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn
nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự
lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự
xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe
người bệnh. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ
không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này.[ 1]
Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng
khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn,
nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.[1 ]
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có
nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.Để bảo đảm sử dụng thuốc
hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh
và người bệnh.
Kháng sinh được dùng trong điều trị các bệnh nhiễm trùng hoặc điều trị dự
phịng các bệnh có khả năng gây thành dịch hoặc dự phòng trong các ca phẫu thuật
nhằm chống nhiễm trùng từ môi trường ngoại cảnh.
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hố học. Theo cách phân

loại này, kháng sinh được chia thành các nh óm như sau:[ 1]


7

Bảng 2.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [ 1 ].
TT

Tên nhóm
Beta-lactam

Phân nhóm
Các penicillin
Các cephalosporin

1

Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam
Các chất ức chế beta-lactamase
2

Aminoglycosid

3

Macrolid

4

Lincosamid

5

Phenicol

6

Tetracyclin

Thế hệ 1
Thế hệ 2
Glycopeptid

7

Peptid

Polypetid
Lipopeptid

8

Quinolon

Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4

Các nhóm kháng sinh khác
9

Sulfonamid
Oxazolidinon
5-nitroimidazol

2.2.3.2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh [1]
Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động vào 4 thành phần
cấu tạo cơ bản của tế bào và phát huy tác dụng: kìm hãm sự sinh trưởng và phát
triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng
và phát triển mạnh bằng cách:
+ Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm betalactam,fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên


8
không tạo được khung murein - tức là vách không được hình thành. Tế bào con sinh
ra khơng có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc
biệt ở vi khuẩn Gram-dương. Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt
khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide).
+ Gây rối loạn chức năng màng bào tương: chức năng đặc biệt quan trọng
của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên
trong tế bào bị thốt ra ngồi và nước từ bên ngồi ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví
dụ polymyxin B, colistin. Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt
khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế
bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên.
+ Ức chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh tổng hợp protein ngồi
ribosom cịn có các ARN thơng tin và các ARN vận chuyển. Điểm tác động là
ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi ARN
thơng tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại
tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như erythromycin,
cloramphenicol, clindamycin. Kết quả là các phân tử protein khơng được hình thành
hoặc được tổng hợp nhưng khơng có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình

sinh trưởng và phát triển.
+ Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic gồm ba cấp độ:
- Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn
vào enzym gyrase làm ADN không mở được vịng xoắn, như nhóm quinolon.
- Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARN-polymerase
như rifampicin.
- Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình
sinh tổng hợp acid folic – coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và
pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim.
Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành
phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác
nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào.[ 1]


9

2.2.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn
2.2.4.1. Khái niệm
Kháng thuốc (AMR) là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, vi rút, nấm
và ký sinh trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật
này trước đây. Sinh vật đề kháng (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) có thể chịu được
sự tấn công của các thuốc chống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi
rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc
hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có
thể lây lan cho người khác. AMR là hệ quả tất yếu của quá trình sử dụng thuốc
trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng thuốc kháng sinh ngày càng
phổ biến hơn.[9 ]
Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh và
cả thú y khi được kê đơn và điều trị đúng. Tuy nhiên, những loại thuốc này đã được
sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc,

tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém
hiệu quả hoặc khơng hiệu quả. Tình trạng kháng thuốc khơng chỉ là mối lo ngại của
các bác sỹ lâm sàng trong điều trị mà còn là mối quan tâm chung của toàn xã hội
đối với sức khỏe cộng đồng.
2.2.4.2. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn
Kháng sinh có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhưng trong mơi trường
có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh
[19].Kháng thuốc thật gồm kháng thuốc tự nhiên và kháng thuốc thu được:
Kháng thuốc tự nhiên: Là sự kháng thuốc của những vi khuẩn không nằm
trong phổ tác dụng của một kháng sinh nào đó kháng thuốc tự nhiên là do đặc thù
cấu trúc và sinh lý của tế bào vi khuẩn, nó tự nhiên và bền vững. Ví dụ: E. coli
khơng chịu tác động của Erythromycin, tụ cầu kháng lại Colistin, trực khuẩn lao
kháng lại Penicillin….
Kháng thuốc thu được: Là sự kháng thuốc của những vi khuẩn nằm trong phổ
tác dụng của một kháng sinh nhưng đã trở nên kháng lại kháng sinh đó.


10

2.2.4.3.Tình hình kháng thuốc trên thế giới
Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên
báo động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do
việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền. Năm 2011, tình
hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia. Tồn cầu có khoảng
640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc (MDR - TB), trong số đó khoảng 9% là siêu
kháng thuốc[3]
2.2.4.4. Tình hình kháng thuốc tại Việt Nam
Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến hành
từ năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các kháng
sinh cephalosporins thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã tăng nhanh từ

>30% trong năm 2003 lên >40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp. từ
>40% trong năm 2004 lên >50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter
spp.từ>50% trong năm 2004 lên >60% trong năm 2006. Trong khi
imipenem/cilastatin, carbapenem được đưa vào thị trường Việt Nam mới gần được
10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men.
Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. tăng dần qua các năm
12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006)[3 ]
Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở
Hà Nội, Hải Phịng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và
kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn
gram âm đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với
aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm
nhạy cảm với imipenem.[ 20 ]
2.2.5. Sử dụng thuốc kháng sinh cho trẻ em[1]
Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc
điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như


11

tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định
thích hợp.[1 ]
 Theo tuổi và nguyên nhân:
- Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu
B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae)
và H. influenzae.
- Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae cịn có thêm Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila....
 Theo tình trạng miễn dịch:

-Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma,
do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus,
Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gram âm và
Legionella spp.
 Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hơ hấp, sốc, tím tái, bỏ bú,
khơng uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hơn mê hoặc tình trạng suy dinh
dưỡng nặng... thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế
cầu và H. influenzae.
 Theo mức độ kháng thuốc:
Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có
tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn
ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi
sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...)


12

2.6. Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán (kháng sinh đồ) của KirbyBauer [2]
Kháng sinh đồ là phương pháp được sử dụng để xác định loại kháng sinh còn
nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh và mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi
khuẩn đó. Việc lựa chọn kháng sinh tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: vị
trí nhiễm trùng, tuổi bệnh nhân… trong đó kháng sinh đồ cũng đóng vai trị rất quan
trọng trong việc chọn lựa kháng sinh để điều trị bệnh do vi khuẩn gây ra
Ở Việt Nam từ những năm 1989 được sự tài trợ của tổ chức SIDA - Thụy
Điển, chương trình ASTS đã thống nhất về kỹ thuật kháng sinh đồ trong toàn quốc
là kỹ thuật của Kirby - Bauer cải tiến: Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch
tán trong thạch. Đây là phương pháp đơn giản và có thể tiến hành ở các phịng thí
nghiệm hàng ngày khơng cần nhiều trang thiết bị và máy móc hiện đại, dựa vào
vùng ức chế tạo ra xung quanh khoanh giấy thấm kháng sinh để xác định vùng nhạy

cảm của kháng sinh đó đối với chủng vi khuẩn gây bệnh. [ 2 ]
2.6.1 Nguyên lý của kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán[2]
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thử nghiệm được
đánh giá dựa vào vùng ức chế tạo ra xung quanh khoanh giấy thấm kháng sinh. Khi
đặt khoanh giấy kháng sinh trên bề mặt thạch, kháng sinh sẽ khuếch tán vào trong
thạch; càng xa khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng giảm. Sự phát triển của vi
khuẩn sẽ bị ức chế khi kháng sinh đạt đến một nồng độ nhất định. Dựa vào đường
kính vùng ức chế và điểm gãy trong tài liệu hướng dẫn phiên giải kết quả kháng
sinh đồ, mức độ nhạy cảm có thể phân chia thành phân loại S (susceptible - nhạy
cảm), I (intermediate-trung gian), R (resistant - đề kháng) hoặc NS (non-susceptible
- không nhạy cảm).[2]
2.6.2 Trang thiết bị, sinh phẩm
- Tủ ấm
- Máy trộn, lắc


13

- Đĩa thạch Mueller-Hinton
- Khoanh giấy kháng sinh
- Độ đục chuẩn McFarland 0,5
- Nước muối 0,9% vô trùng
- Tăm bông (que gịn) vơ trùng
- Đèn cồn, que cấy, panh, ống nghiệm
2.6.3 Môi trường
- Môi trường sử dụng làm thử nghiệm kháng sinh đồ cho các vi khuẩn hiếu khí
dễ ni cấy là mơi trường thạch đĩa Muller-Hinton có độ dày 4± 0,5 mm.
- Mơi trường có ảnh hưởng đến đường kính vùng ức chế do mơi trường có
ảnh hưởng lên khả năng phát triển của vi khuẩn, khả năng khuếch tán của kháng
sinh và hoạt tính của kháng sinh. Do vậy, việc sử dụng mơi trường thích hợp cho

từng phương pháp làm kháng sinh đồ là rất cần thiết.
2.6.4 Khoanh kháng sinh
Bảo quản: Khoanh kháng sinh được bảo quản ở nhiệt độ -20℃ nếu muốn bảo
quản trong thời gian dài. Bảo quản 2-8 ℃ với khoanh kháng sinh đang sử dụng hoặc
được sử dụng rất sớm khoanh giấy được đặt trở lại ngay sau khi sử dụng. Nguyên
nhân khoanh kháng sinh bị ẩm gây phá hủy kháng sinh đồ là sự ngưng tụ của khơng
khí trong phịng thí nghiệm ấm vào khoanh kháng sinh lấy ra từ tủ lạnh [7].
Hướng dẫn lựa chọn khoanh kháng sinh theo CLSI (2018): Quá trình cân nhắc đánh
giá cho từng nhóm kháng sinh để thử nghiệm dựa trên hiệu quả lâm sàng, tình trạng
kháng kháng sinh, giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh, giá thành, tăng hiệu quả
chữa trị. Thử nghiệm đối với các loại thuốc kháng sinh chọn lọc có thể sử dụng cho
mục đích chống nhiễm khuẩn.


14
Bảng 2.2. Kháng sinh được thử nghiệm và giới hạn vịng vơ khuẩn [ 1]
Stt Nhóm kháng sinh

1

β-lactam

2

Aminoglycosid

3

Macrolid

4

Lincosamid

5

Phenicol

6

Peptid

7

Quinolon

8

Kháng sinh kết hợp

Tên kháng sinh

Kí hiệu

Giới hạn

Penicilin

P (PG)

14 – 16

Oxacillin
Ampicilin
Amoxicilin
Piperacilin
Ceftazidim

OX
AMP (AP)
AML (A)
PRL
CAZ

16 – 21
14 -16
8 – 29
18 -20
18 -20

Cefriaxone
Ciprofloxacin
Cefurocine
Imipenem

CRO
CIP
CXM
IMI

20 – 22
16 – 20
12 -18
20 – 22

Meropenem
Amikacin
Gentamycin
Tobramycin
Azithromycin

MEM
AN (AK)
GM
TOB(TN)
ATH

20 – 22
15 – 16
13- 14
13 – 14
14 – 17

Erythromycin

E

17- 22

Clindamycin

CD

>15

Chloramphenicol
Vancomycin

C
VA

13 – 17
15 -16

Colistin
Norfloxacin
Acid Nalidixic
Levofloxacin
Amo + A. Clavulanic
Piperacillin-tazobactam

CO
NOR
NA
LEV
AUG(AMC)
AUG

>11
13 – 16

14 – 18
14 – 16
14 – 17
>17

2.7 Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact

2.7.1 Giới thiệu chung về máy Vitek 2 Compact
Máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động Vitek 2 Compact là cấu hình
cải tiến của hệ thống Vitek 2 theo xu hướng đơn giản, gọn nhẹ, ít chiếm nhiều diện


15

tích, phù hợp cho các phịng xét nghiệm vừa và nhỏ. Vitek 2 Compact có thể làm
định danh và kháng sinh đồ đồng thời 60 test, với giao diện trực quan, dễ sử dụng
và an tồn. Có trên 8000 máy Vitek đã được sử dụng trên nhiều quốc gia cũng như
ở Việt Nam. Vitek2 Compact được tích hợp cơ sở dữ liệu khổng lồ sau nhiều năm
nghiên cứu của bioMerieux về vi sinh. Các phịng thí nghiệm của bioMerieux liên
tục nghiên cứu thêm và cập nhật những loại chủng vi khuẩn mới cũng như những
tính chất sinh vật hóa học của chúng vào cơ sở dữ liệu của hệ thống Vitek
Phần mềm cịn cho phép cảnh báo và dị tìm cơ chế kháng kháng sinh của vi
khuẩn để hỗ trợ cho việc xét nghiệm và công tác nghiên cứu đạt hiệu quả nhất.
Vitek 2 Compact không những chứa đựng những cải tiến công nghệ mới
nhất về phần cứng, phần mềm mà còn kế thừa hơn 40 năm kinh nghiệm của
bioMerieux trong lĩnh vực định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
2.7.2. Phương pháp kháng sinh đồ tự động bằng máy Vitek 2 Compact
2.7.2.1.Nguyên lý kháng sinh đồ bằng hệ thống tự động
Nguyên lý hoạt động: Nguyên lý định danh vi sinh vật và phân tích độ nhạy
cảm kháng sinh bằng cách theo dõi liên tục sự phát triển của vi sinh vật trong các

giếng của thẻ (card). Phương pháp được thực hiện theo nguyên lý sự suy giảm
cường độ sáng,hệ thống quang học sử dụng ánh sang nhìn thấy để theo dõi trực tiếp
sự phát triển của vi sinh vật thông qua việc đo cường độ ánh sang bị chặn lại(hay sự
suy giảm cường độ ánh sang) khi ánh sáng đi qua giếng hệ thống sử dụng các bước
song 660nm, 568nm,428nm.
Nguyên lý xét nghiệm:
Định danh vi sinh vật: dùng phương pháp đo mầu để nhận biết các tính chất
sinh vật hóa học của vi sinh vật thơng qua sự thay đổi mầu của các giếng mơi
trường có sẵn trong thẻ
Kháng sinh đồ: dựa trên giá trị MIC (nồng độ ực chế tối thiểu)


16
2.8. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới
Tại Việt Nam nhiều nhóm tác giả đã tiến hành nghiên cứu về nhằm xác định căn
nguyên chủ yếu gây bệnh ở trẻ em kết quả đều thống nhất với tài liệu báo cáo của
UNICEF và WHO về tác nhân chính gây bệnh viêm phổi ở trẻ em là S. pneumoniae
và H. influenza.
Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù nhóm tác nhân gây viêm phổi khơng
thay đổi theo thời gian nhưng tình hình đề kháng của các nhân này đã tăng mạnh do
việc sử dụng kháng sinh không hợp lý đã dẫn đến các loại kháng sinh thông thường
bị kháng.
Bảng 2.3 Các nghiên cứu gần đây về bệnh viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam
Nhóm tác
giả

Đối
tượng
NC

Địa Chỉ
NC

Thời gian
NC

Số xét
nghiệm

Bệnh
phẩm

Số kết
quả
dương
tính

Vi sinh vật
xác định
được

Nguyễn
Thị Yến
và cộng sự
[10]

Trẻ em
từ 2
tháng
đến 5

tuổi

Tại khoa
Hơ Hấp
BV Nhi
Thanh Hóa

01/01/2012
đến
30/08/2012

151

Dịch tỵ
hầu

80

H. infuenzae
M.catarrhalis

490

Máu,
dịch não
tủy, đàm
mủ
xoang,
dịch tỵ
hầu

490

S.pneumoniae
H. influenzae

Dịch tỵ
hầu dịch

340

S.pneumoniae
H. influenza
M.catarrhali

Dịch khí
quản

34

S.pneumoniae
H. influenzae

Dịch tỵ
hầu, dịch
rửa phế
quản

1876

S.pneumoniae
H. influenzae

Phạm
Hùng Vân
và cộng
sự[ 11]

Các bệnh
nhận
nhiễm
khuẩn hô
hấp

11 trung
tâm tham
gia

Phạm
quỳnh lan
và cộng
sự[16]

Trẻ em
dưới 5
tuổi

Khoa Nhi
BV Bạch
Mai

Quách
ngọc Ngân
và cộng sự
[18]

Trẻ em
từ 2
tháng
đến 5
tuổi

Đào Minh
tuấn và
cộng
sự[15]

Trẻ em
từ 1 đến
15 tuổi

Khoa Nội
Tổng Hợp
BV Nhi
Đông Cần
Thơ
Khoa hô
hấp BV
Nhi Trung
Ương

2010-2011

1999-2000

1/20135/2013

Tháng
5/201210/2013

156