Xạ trị triệt để bằng xạ trị ngoài gia tốc kết hợp xạ trị trong suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1

TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ 4 - 12/2015

XẠ TRỊ TRIỆT ĐỂ BẰNG XẠ TRỊ NGỒI GIA TỐC KẾT HỢP XẠ
TRỊ TRONG SUẤT LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
GIAI ĐOẠN IIA1
Đào Tiến Mạnh*, Phan Thế Nhật*, Lê Hồng Minh*
Trần Minh Nghĩa*, Trần Thanh Thảo*
TĨM TẮT
Xạ trị trong (xạ trị áp sát) được định nghĩa là các nguồn phóng xạ được đưa thẳng
vào trong khối bướu và sát cạnh mơ bình thường. Các nguồn phóng xạ sử dụng cho xạ
trị trong gồm Cesium -137, Iridium -192, Iodine- 125 … Trong đó, điều trị ung thư cổ
tử cung (UTCTC) giai đoạn IB-IIIB bằng xạ trị áp sát liều cao kết hợp xạ ngồi được
chấp nhận ở rất nhiều cơ sở điều trị ung thư lớn. Bài báo này bước đầu đánh giá hiệu
quả của xạ trị trong sau 8 tháng trên 1 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1 tại
Bệnh viện 175 từ tháng 7/2013. Từ đó cho thấy, điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn
IIA1 bằng phác đồ xạ trị áp sát suất kết hợp xạ ngồi có tính khả thi và độ chính xác cao.
Từ khóa : ung thư cổ tử cung , xạ trị trong suất liều cao (HDR), xạ trị ngồi gia tốc
(EBRT).
DEFINTIVE RADIATION THERAPY BY EBRT COMBINED WITH HDR
BRADYTHERAPY IN TREATMENT OF STAGE IIA1 CERVICAL CANCER
SUMMARY
Brachytherapy is an advanced cancer treatment in which radioactive seeds or
sources are placed in or near the tumor itsefl. Radioactive sources frequently used are
Cesium-137, Iridium-192, Iodine-125… High-dose rate (HDR) brachytherapy combined
with external beam radiation therapy (EBRT) are accepted in many cancer centers. This
article intially evaluates the effectiveness of HDR in a IIA1- staged cervical cancer at
the 8rd month in 175 Hospital. In conclusion, combination of HDR and EBRT in cervical
cancer achieves feasibility and high accuracy.
Key words: cervical cancer, high-dose rate (HDR) brachytherapy, external beam
radiation therapy (EBRT)
Bệnh viện Qn y 175

Người phản hồi (Corresponding): Đào Tiến Mạnh (Email: )
Ngày gửi bài: 11/5/2015. Ngày phản biện đánh giá: 18/5/2015
*

21


TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ 4 - 12/2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ước tính năm 2002 tại Việt Nam có
6224 ca mới mắc và 3334 ca tử vong do
ung thư cổ tử cung, xuất độ chuẩn tuổi là
20,3/100000, tử suất là 11,2/100000. Gần
đây xuất độ ung thư cổ tử cung tại Việt
Nam có giảm, ghi nhận năm 2012 cho
thấy có 5146 ca mới mắc, 2423 ca tử vong,
xuất độ chuẩn tuổi là 10,6/100000, tử suất
5/100000.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn
sớm IB1, IIA1 có thể điều trị rất tốt, sống
còn khơng bệnh 5 năm nhìn chung khoảng
80- 90%. Điều trị ung thư cổ tử cung có
thể bằng phẫu trị đầu tiên, xạ trị trong tiền
phẫu + phẫu trị hay xạ trị đơn thuần nếu
dùng đúng đều cho kết quả ngang nhau.
Xạ trị triệt để chỉ định cho những bệnh
nhân có bệnh lý nội khoa khơng chịu đựng
được phẫu trị hay khơng đồng ý phẫu trị.
Xạ trị triệt để bao gồm xạ trị ngồi + xạ trị

trong. Xạ trị trong giúp tổng liều vào bướu
nhưng vẫn giữ liều ở bàng quang và trực
tràng ở mức cho phép.


BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

Bệnh nhân: Lữ Thị T. 53 tuổi
Lý do nhập viện : Xuất huyết âm đạo
hậu mãn kinh
Tiền căn:
- Đái tháo đường 18 năm, vẫn đang
được điều trị bằng insulin liều :
42 UI / ngày.
- Thay chỏm xương đùi trái được 2
năm, đi lại khó khăn.
Tổng trạng : KPS 80 điểm.
Khám phụ khoa: Sùi cổ tử cung 3,5
22

cm, xâm lấn túi cùng bên (P), chu cung
2 bên mềm mại, vách trực tràng âm đạo
mềm, thân tử cung nhỏ.
Giải phẫu bệnh : Carcinơm tế bào gai
khơng sừng hóa grad 2.
Siêu âm bụng, X quang phổi, chức
năng gan, thận trong giới hạn bình thường
Chẩn đốn: Ung thư cổ tử cung giai
đoạn IIA1/ Đái tháo đường
Điều trị:

Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật
vì tuổi cao, thể trạng gầy yếu kết hợp bệnh
lý đái tháo đường vẫn đang điều trị .
Bệnh nhân được hội chẩn, hướng xử
trí : Xạ trị ngồi vùng chậu tồn phần tổng
liều 45 Gy / phân liêù : 1,8 Gy / 5 tuần sau
đó che chì đường giữa vào chu cung vào
hạch chậu thêm 5,4 Gy / phân liều : 1,8
Gy bằng máy xạ trị gia tốc tuyến tính. Sau
xạ trị ngồi xạ trị trong suất liều cao 7Gy
/ 1 phân liều * 3 phân liều cách nhau mỗi
tuần .
Sau khi xạ trị ngồi, sử dụng bảng
kopie won LQ work sheet, để xác định:
- Liều xạ vào thể tích có nguy cơ cao,
thể tích có nguy cơ thấp.
- Liều xạ vào các cơ quan lành xung
quanh: bàng quang, trực tràng, ruột non.
Tất cả đều theo hướng dẫn của Hiệp
hội xạ trị trong của châu Âu.
Bệnh nhân được xạ trị áp sát suất liều
cao HDR với Ir-192. Mỗi đợt điều trị 8-30
phút, đặt 3 lần, mỗi tuần một lần, phân liều
7Gy.


TAẽP CH Y DệễẽC THệẽC HAỉNH 175 - SO 4 - 12/2015

Hỡnh 1. Quỏ trỡnh t b ỏp

Hỡnh 2. Kho sỏt liu trong lp k hoch x tr ngoi.

23


TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ 4 - 12/2015



Hình 3. Khảo sát liều trong lập kế hoạch xạ trị trong



Đánh giá đáp ứng


Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân
được đánh giá lại tổng thể. Tính tỷ lệ thối
lui đường kính lớn nhất (ĐKLN) của
bướu, hạch và tổng ĐKLN của tất cả các
tổn thương theo cơng thức:
  Tỷ lệ thối lui (%) = (ĐKLN trước
điều trị - ĐKLN sau điều trị)/ĐKLN trước
điều trị x 100%
Đánh giá đáp ứng theo “Tiêu
chuẩn Đánh giá đáp ứng cho bướu đặc“
(RECIST):
- Đáp ứng hồn tồn (ĐƯHT): Biến
mất tất cả các tổn thương.
- Đáp ứng một phần (ĐƯMP): Giảm

> 30% tổng ĐKLN tất cả các tổn thương.
- Bệnh giữ ngun: Giảm < 30% hoặc
tăng < 20% tổng ĐKLN các tổn thương.
24

- Bệnh tiến triển: Tăng ≥ 20% tổng
ĐKLN các tổn thương hoặc xuất hiện tổn
thương mới.
Đánh giá các độc tính theo tiêu chuẩn
của Tổ chức Y tế Thế giới.
Như vậy, đánh giá kết quả sau điều
trị sau 8 tháng, trên bệnh nhân này:
Sang thương cổ tử cung: khơng còn
sang thương.
Theo tiêu chuẩn RECIST, bướu đáp
ứng hồn tồn.


BÀN LUẬN

Xạ trị trong (xạ trị áp sát) là phương
pháp xạ trị trong đó khoảng cách giữa
nguồn phóng xạ và mơ điều trị rất ngắn
hoặc khơng đáng kể.
Việc áp dụng xạ trị trong có ưu điểm


TAẽP CH Y DệễẽC THệẽC HAỉNH 175 - SO 4 - 12/2015

l ngun chiu x c a trc tip vo

bờn trong khi bu hoc sỏt cnh khi
bu. nh v v c nh khi bu vi
ngun x c m bo chớnh xỏc. Phõn
b liu x gim rt nhanh t ngun ra
ngoi. iu ny giỳp gim tỏc dng khụng
mong mun ca tia x lờn cỏc c quan lnh
xung quanh. c bit, x tr ỏp sỏt kt hp
vi x tr ngoi mang li hiu qu iu tr
cao hn l x tr ngoi n thun.
X tr trong cú th c ỏp dng
nhiu loi bnh ung th khỏc nhau nh ung
th c t cung, ung th vũm hu, ung th
tin lit tuyn Hin nay, ti Vit Nam,
x tr trong c ng dng ph bin nht
trong ung th c t cung.
X tr cú vai trũ rt quan trng trong
ung th c t cung, õy l mụ thc iu tr
ch yu i vi nhng trng hp tin xa
ti ch ti vựng. X tr ung th c t cung
bao gm x tr ngoi v x tr trong. X tr
ngoi giỳp a liu vo chu cung, hch
chu, lm gim th tớch bu. X tr trong
tip sau giỳp tng liu vo bu, hn ch
liu vo bng quang, trc trng, giỳp gim
bin chng mun.
i vi giai on IIA1, tng liu x
vo c t cung l 70 80Gy, vo hch
chu l 55- 60Gy. X tr ngoi vựng chu
trc, sau ú tng liu vo bu bng x
tr trong.

Trong nhng nm gn õy, x tr
trong cú nhiu tin b, trong ú x tr trong
np ngun sau sut liu cao l mt thnh
tu ỏng k. Sut liu cao khi > 12Gy/ gi.
Sut liu cng cao, thi gian iu tr cng
ngn, bnh nhõn cm thy d chu, hiu
qu sinh hc gia tng nhng cng cn chỳ
ý nguy c bin chng lờn mụ lnh. Vi s
lng bnh nhõn ung th c t cung ti
Vit Nam vn cũn mc cao, thỡ x tr
trong sut liu cao l mt la chn hp lý.
K thut x tr trong ln u tiờn c
thc hin ti bnh vin 175, ỏp dng thnh
cụng bc u trờn bnh nhõn ung th c
t cung cú thay chm xng ựi v mc
bnh ỏi thỏo ng 18 nm.
V quy trỡnh thc hin, bỏc s s t
b ỏp vo c t cung v c nh b ỏp.
Sau ú, bnh nhõn c tin hnh chp
mụ phng xỏc nh v trớ b ỏp, bu, c
quan xung quanh. Tip theo, d liu hỡnh
nh s c chuyn n mỏy lp k hoch
iu tr, kho sỏt liu v xỏc nh liu ti
u trờn bu, hn ch liu lờn bng quang,
trc trng. Bnh nhõn c a vo bung
iu tr, mỏy s c iu khin np ngun
theo k hoch nh sn. Vỡ th k hoch
iu tr ti u v nhõn viờn y t s khụng
b tip xỳc trc tip vi ngun phúng x.

25


TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ 4 - 12/2015

Hình: Cách xác định điểm A theo khuyến cáo của Hội Xạ trị trong Hoa Kỳ năm 2011
Theo Hội xạ trị trong Hoa Kỳ, cần
báo cáo một số dữ liệu đối với xạ trị trong
ung thư cổ tử cung, bao gồm: loại bộ áp
được sử dụng, mơ tả liều lượng vào thể
tích đích, liều vào điểm A, kiểu nạp nguồn,
liều vào các điểm tham khảo của bàng
quang và trực tràng theo ICRU và phân bố
các mặt phẳng đẳng liều.
Trong trường hợp này, bước đầu thực
hiện, chúng tơi đã áp dụng nghiêm ngặt các
hướng dẫn về kĩ thuật xạ trị trong, khảo sát
phân bố liều xạ tối ưu vào mơ bướu, liều
an tồn lên bàng quang, trực tràng. Sau 8
tháng điều trị, bệnh nhân đáp ứng hồn
tồn, bướu co nhỏ từ 4 cm đến lúc kiểm tra
khơng còn tổn thương.
Từ hiệu quả đã được minh chứng trên
y văn, kết hợp với việc đáp ứng tốt các quy
chuẩn xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều
cao, đây là bước khởi đầu đầy hứa hẹn để
chúng tơi ứng dụng rộng rãi trong điều trị
ung thư cổ tử cung nói riêng và các bệnh
26

lý ung thư khác nói chung.
KẾT LUẬN
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, chẩn đốn
ung thư cổ tử cung giai đoạn IIA1, được
điều trị phối hợp giữa xạ trị ngồi và xạ trị
trong nạp nguồn sau suất liều cao. Sau 8
tháng, bướu thối triển hết, đáp ứng hồn
tồn với điều trị. Xạ trị trong là một tiến
bộ lớn trong điều trị ung thư cổ tử cung,
đạt được an tồn bức xạ, hiệu quả điều trị
cao, bệnh nhân dễ chịu. Điều quan trọng là
phải tn thủ các hướng dẫn điều trị để đạt
được hiệu quả và mức độ an tồn.


TÀI LIỆU THAM KHẢO


1. Vũ Hồi Nam (2010), “Đánh giá
kết quả xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung
giai đoạn IB – IIA bằng Iridium 192 tại
Bệnh viện K”, Luận án thạc sĩ y khoa.

2. Cung Thị Tuyết Anh, Nguyễn
Anh Khơi, Trần Đặng Ngọc Linh, Nguyễn


TAẽP CH Y DệễẽC THệẽC HAỉNH 175 - SO 4 - 12/2015

Chn Hựng(2009), ỏnh giỏ bc u
hoỏ-x tr ng thi ung th c t cung
giai on IIB-IIIB, tp chớ Y Hoc TP. H
Chớ Minh, tp 9 ph bn s 1,tr168 176.

3. Akila N. Viswanathan AN,
Thomadsen B (2012), American
Brachytherapy
Society
consensus
guidelines for locally advanced carcinoma
of the cervix. Part I: General principles,
Brachytherapy, 11, pp. 33-46

4. Duenas-Gonzalez A, CetinaPerez L, Lopez-Graniel C, et al (2005),
Pathologic response and toxicity

assessment of chemoradiotherapy with
cisplatin versus cisplatin plus gemcitabine
in cervical cancer: a randomized phase II
study, Int. J. Radiation Oncology Biol.
Phys.,61 (3): pp.817823.

5. Stehman FB, Bundy BN,
Kucera PR, et al (1997), Hydroxyurea,
5-Fluorouracil Infusion, and Cisplatin
Adjunct to Radiation Therapy in
Cervical Carcinoma: A Phase III
Trial of the Gynecologic Oncology
Group, Gynecologic oncology, 66:

pp.262267.

27