Nhận xét và đánh giá kết quả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB IV bằng phương pháp xạ trị đơn thuần tại bệnh viện k từ 01-2004 đến 12-2007

1
đặt vấn đề
Ung thư CTC là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm
khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong
thứ hai sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC từ 48-52
tuổi [1].
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ
mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới
trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000
phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [3].
Tỷ lệ tử vong của ung thư CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng
thứ sáu, nh- ở Pháp hàng năm có khoảng 2.000 ca tử vong.
Tại Việt nam thống kê của bệnh viện K Hà nội năm 1994 cho thấy ung
thư CTC tại miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ là 7,7 ca
mắc mới mỗi năm / 100.000 dân [9],[14]. Ngược lại theo ghi nhận của trung
tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàng đầu trong các
ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 35/100.000 dân. Theo báo cáo về dịch tễ học trong
hội thảo ung thư năm 2002, tỷ lệ mắc ung thư CTC ở thành phố Hồ Chí Minh
cao gấp 4 lần so với ở Hà Nội [3],[6],[8].
Ung thư CTC tiến triển chậm, tại chỗ rồi lan ra âm đạo, phần thấp
của thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung, dây
chằng tử cung cùng và các tạng xung quanh nh- bàng quang , trực tràng. Di
căn xa của ung thư CTC thường hiếm gặp, chiếm khoảng 10-15% nh- di căn
hạch thượng đòn, xương, phổi.

2
Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự
nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc
hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở
giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

Việc điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, phương pháp
phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư giai đoạn IA, phương pháp
phẫu thuật kết hợp với xạ trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn IB-II.
Ung thư giai đoạn muộn (III-IV) có hai phương pháp điều trị chính là xạ trị
triệt căn và hoá xạ trị đồng thời. Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm
sau 5 năm chỉ là 30 - 50% ở giai đoạn III và 20 - 30% ở giai đoạn IV [39].
Trước đây phương pháp xạ trị đơn thuần thường áp dụng cho bệnh nhân ở
giai đoạn muộn, mặc dù có tỉ lệ tai biến do xạ trị. Phương pháp hoá xạ trị
đồng thời có tác dụng hiệp lực, làm tăng hiệu quả điều trị và kéo dài thời gian
sống thêm. Nhưng không phải bệnh nhân nào ở giai đoạn muộn cũng áp dụng
được phương pháp hoá xạ trị kết hợp do bệnh toàn thân.
Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư cổ tử cung, tuy nhiên
việc đánh giá kết quả xạ trị đơn thuần đối với ung thư giai đoạn muộn chưa có
nhiều công trình nghiên cứu, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài
này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai
đoạn IIB- IV tại bệnh viện K từ 01/2004 đến 12/2007.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IV bằng
phương pháp xạ trị đơn thuần.




3



CHƯƠNG 1
TổNG QUAN TàI LIệU
1.1. giải phẫu, mô học cổ tử cung

1.1.1. Giải phẫu
Cổ tử cung là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử
cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo. Phía trước phần trên âm đạo là phía
dưới sau bàng quang, hai bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản
và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng
tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3-
1/2cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước
và lên 2/3 ra phía sau. Phần âm đạo giống như mõm cá mè thò vào buồng âm
đạo, hơi chếch xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi
cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên
nằm ở 2 bên sườn mõm mè.
Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong
và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo
hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như
hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [9].
1.1.2. Mô học
Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo
(collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp
giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa.

4
Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày
nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng
đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp
gọi là tế bào dự trữ (reserve cell).
Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm
đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 líp [9].
Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào

biểu mô trụ chế nhày. Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực đáy .
Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi.
Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy
và biểu mô tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung
thư biểu mô CTC. Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đó
lan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai. Định vị của vùng chuyển tiếp có thể
thay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ.
Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:
- Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần.
- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ.
- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng rõ rệt ở các lớp bề mặt.
1.2. Nguyên nhân và các yÕu tè nguy cơ
1.2.1. Humans Papiloma Virus (HPV)
Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây
ung thư CTC [37],[47],[48] , 90-100% ung thư CTC có HPV dương tính[52].
Sù sao chép AND, các sản phẩm Prôtein của HPV cũng dược nhận diện trong
ung thư CTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng.

5
Hiện nay có khoảng hơn 100 nhóm HPV đã được nhận dạng. Các nhóm
16,18,31,33,45 thường có liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và ung
thư CTC xâm nhập. HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và
ung thư biểu mô kém biệt hoá CTC cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái
phát của bệnh. Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư
biểu mô vảy sừng hoá có tỷ lệ tái phát thấp hơn. Do nhận thấy mối liên quan
rõ rệt giữa nhiễm HPV và nguy cơ mắc bệnh ung thư nên hiện nay đã có
nhiều nghiên cứu đã được thực hiện và đã tìm ra văc-xin chống HPV làm
giảm sự nhiễm HPV liên tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài

yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như:
hành vi tình dục (phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, nhiều bạn tình), nhiễm trùng,
nhiễm Herpes virus, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh
dưỡng…[29].

Hình 1.1: Hình ảnh vi thể của virus HPV [35]

1.3. quá trình tiến triển của ung thư cổ tử cung
1.3.1. Tiến triển tự nhiên

6
Vi s phỏt trin ca nhng nghiờn cu t bo hc v mụ bnh hc, s
tin trin t nhiờn ca ung th CTC ó c hiu rừ hn.
CTC cú vựng ni tip gia biu mụ dng biu bỡ c ngoi v biu mụ
tuyn vựng ng c. Ung th CTC thng xut phỏt t vựng chuyn tip ni
tip ni ca t bo biu mụ vy ca c ngoi v biu mụ tr ca c trong. ú
l ch bin i linh hot v phỏt trin khi tui dy thỡ, suy gim sau khi món
kinh. Nguy c chuyn dng ỏc tớnh ln nht xy ra giai on hot ng bin
i mnh nht. Din bin cỏc loi tn thng thng bt u t cỏc tn
thng l tuyn CTC. Cỏc biu mụ tuyn xut hin l ngoi CTC s b d
sn, di tỏc dng ca axit õm o cng nh tỏc dng khỏc nh: virus, vi
khun, cỏc d sn ú cú th bit húa thnh biu mụ vy hoc thnh tn
thng lon sn.
Ngi ta chia lon sn CTC lm 3 mc : nh, va, nng. Quỏ trỡnh tin
trin t khi cú yu t nguy c (vớ d nhim HPV) n khi lon sn nh ri tr
thnh ung th phi kộo di t 10-15 nm [46].
S phỏt trin xõm nhp ca ung th CTC t giai on vi xõm nhp ti xõm
nhp vựng tiu khung v xõm nhp ngoi vựng tiu khung l mt quỏ trỡnh
nng dn cú qui lut v theo tng giai on. Trong thc t lõm sng rt ít gp
bnh ung th CTC lan trn ton thõn ti thi im chn oỏn [46].

Ti vựng tiu khung ung th tin trin theo hỡnh thc nng dn, t chc
ung th lỳc u xõm nhp cỏc mch bch huyt, tnh mch sau ó lan ra cỏc t
chc xung quanh [49].
Tin trin ca ung th CTC:




Yếu tố nguy cơ
Loạn sản nhẹ (CIN I)
I)
Loạn sản vừa (CIN II)
Loạn sản nặng (CIN III,
carcinom tại chỗ CIS)
Carcinom vi
xâm nhập
Carcinom
xâm nhập

7


1.3.2. Xâm lấn
* Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3
trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài. Tuy nhiên có thể ung thư có kích thước đến
8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC.
* Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể
đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh. Sự xâm lấn này có thể là trực
tiếp hay qua đường bạch huyết.
* Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo (thường

xảy ra tương đối sớm và trực tiếp). Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản
qua đường bạch huyết (thường xảy ra muộn hơn).
Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp.
Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ung thư có
thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung.
1.3.3. Di căn của ung thư CTC
* Di căn hạch: di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch
huyết :
- Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung thư
CTC, gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm trong (hay còn gọi là hố bịt).
- Thân bạch huyết chậu trong.
- Thân sau: Ýt gặp ung thư CTC di căn theo nhóm này.
Từ các mạch và hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di căn đến
hạch trung thất, hạch thượng đòn, hiếm gặp di căn hạch bẹn.
* Di căn xa:
- Di căn phổi.
- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng (di căn theo đường bạch
huyết), chi dưới.

8
- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, phúc mạc, ống tiêu hóa.
- Di căn thận, tuyến nội tiết
1.4. giải phẫu bệnh
1.4.1. Tân sản nội biểu mô CTC (Cervical Intra - Epithelial Neoplasia - CIN)
Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc điểm
chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về
cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác
định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường
của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được
gọi là CIN III. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ

CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến
triển thành ung thư xâm nhập.
Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda:
*Tế bào vảy:
- Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định.
- Tổn thương biểu mô vảy độ thấp
- Tổn thương biểu mô vảy độ cao
- Carcinoma tế bào vảy
*Tế bào tuyến:
- Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định
- Carcinom tuyến tại chỗ
- Carcinom tuyến xâm nhập
1.4.2. Vi thể:
Phân loại giải phẫu bệnh ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003
bao gồm các tuýp chính sau:
- Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3
- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3

9
+ Sừng hoá M8071/3
+ Không sừng hoá M8027/3
+ Dạng đáy M8083/3
+ Dạng sần M8051/3
+ Dạng nhú M8052/3
+ Dạng u lympho-biểu mô M8082/3

10
- Ung thư biểu mô tuyến M8140/3
+ Tuyến nhày M8480/3
+ Tuyến cổ trong M8482/3

+ Dạng tuyến ruột M8144/3
+ Tế bào nhẫn M8480/3
+ Tuyến sai lệch tối thiểu
+ Tuyến nhung mao
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung M8380/3
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3
- Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3
- Ung thư biểu mô tuyến dạng trung thận M9110/3
- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/3
- Ung thư biểu mô dạng tuyến nang M8200/3
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ M8041/3
- Ung thư biểu mô không biệt hoá M8020/3
- Carcinoid
- Sarcom
- U lympho
1.5. LÂM SàNG Và CHẩN ĐOáN UNG THƯ Cổ Tử CUNG
1.5.1. Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đối với giai đoạn sớm của bệnh nh- tổn thương loạn sản hoặc ung thư
tại chỗ thường không thấy dấu hiệu gì hoặc chỉ phát hiện vết loét nông khi soi
CTC.
Dấu hiệu lâm sàng có thể chỉ thấy ra khí hư đơn thuần hoặc lẫn máu ở
âm đạo, đặc biệt ra dịch rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Đa
số các trường hợp bệnh nhân xuất hiện ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ

11
kinh hoặc sau sinh hoạt tình dục. Dấu hiệu đau tiểu khung, bất thường của hệ
tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn
muộn. Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán
xác định.

Triệu chứng thực thể
* Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng
mỏ vịt:
- Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn,
hình thái này thâm nhiễm Ýt và lan tràn chậm.
- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có
viêm nhiễm mủ. Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và
hay di căn hạch sớm.
- Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn
đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC.
* Khám tiểu khung: khám bằng tay đánh giá tổn thương tại CTC, tử
cung, mật độ và sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử
cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo – trực tràng.
Khi đã có tổn thương ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như
vùng bẹn, hố thượng đòn. Di căn vào hạch bạch huyết vùng xuất hiện với tần
xuất tăng dần từ giai đoạn I đến giai đoạn IV. Sù lan rộng ra vùng cạnh tử
cung bắt đầu từ CTC đi mọi hướng. Niệu quản thường bị tắc ở bên cạnh CTC,
gây giãn thận và do đó giảm chức năng thận. Đau lưng và đau vùng phân phối
của đám rối thắt lưng cũng thường là dấu hiệu gợi ý của thần kinh bị chèn Ðp.
Phù rõ rệt ở chân là đặc trưng của ứ trệ máu và bạch huyết do khối u gây ra.
Rò âm đạo vào trực tràng và đường tiết niệu là biến chứng muộn và nặng do
khối u xâm lấn. Chảy máu CTC là nguyên nhân gây tử vong trong 10-20% số
bệnh nhân có ung thư xâm nhiễm lan tràn rộng [36].

12

Hình 1.2: Ung thư CTC giai đoạn II B- Xâm lấn Parametre và di căn hạch [35]
1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.5.2.1. Tế bào học và sinh thiết CTC
Khi thăm khám lâm sàng, nếu có dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành xét

nghiệm tế bào và khi kết quả tế bào nghi ngờ cần sinh thiết vùng tổn thương
để có chẩn đoán xác định về giải phẫu bệnh.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh qua bấm sinh thiết tại CTC cho phép chẩn
đoán xác định phân loại giải phẫu bệnh và độ mô học. Cần phải lưu ý rằng có
khi hình ảnh CTC bình thường trên lâm sàng nhưng có thể có tổn thương trên
vi thể hay ung thư nội ống CTC.
Tö cung
§éng m¹ch
chËu
Di c¨n h¹ch
X©m lÊn
Parametre
Phóc m¹c

13

Hình 1.3: Hình ảnh vi thể ung thư tế bào vảy và tế bào tuyến [35].

1.5.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm: phát hiện các di căn hạch chậu, hạch chủ bụng, các tổn
thương chèn Ðp ở tiểu khung (giãn đài bể thận ). Siêu âm qua đường âm đạo
hay qua trực tràng cho phép nhìn rõ các tổn thương xâm lấn, kích thước của
các tổn thương, dịch ổ bụng.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT) – Chụp cộng hưởng từ (MRI): đÓ đánh
giá tổn thương ngoài CTC như di căn gan, phổi xương, hạch có thể phát
hiện các tổn thương tại parametre hai bên và các dây chằng tử cung để chẩn
đoán giai đoạn và qua đó có phác đồ điều trị thích hợp.

14

Hình 1.4: MRI ung thư CTC giai đoạn IIB [35]




Hình 1.5: MRI và hình chụp tiết niệu ung thư CTC giai đoạn IV[35]

* Chụp bạch mạch: kỹ thuật này có thể cung cấp thông tin về tổn thương hệ
hạch. Tuy nhiên chụp bạch mạch có thể không phát hiện được các tổn thương
nhỏ hoặc hạch các hố bịt. Tuy nhiên chụp bạch mạch hiện nay Ýt được áp
dụng do có nhiều biến chứng.

15

Hình 1.6: Hình chụp bạch mạch với hạch dương tính [35]

* Chụp hệ tiết niệu có cản quang (UIV)
Có giá trị trong việc đánh giá chức năng thận và sự chèn Ðp niệu quản.
* XQ thông thường:
Có thể phát hiện di căn phổi, di căn xương khi có tổn thương đủ lớn >1cm.
1.5.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
* Công thức máu toàn phần.
* Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩn
đoán và theo dõi bệnh
1.5.3. Chẩn đoán
1.5.3.1. Chẩn đoán sớm ung thư CTC
Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu mô
của CTC giai đoạn sớm. Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học (PAP-
test) qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị. Tuy nhiên khám sàng
lọc trong cộng đồng cũng đòi hỏi có nguồn kinh phí lớn mà đội ngũ cán bộ y

tế chuyên sâu có kinh nghiệm.

16
* Xét nghiệm tế bào học (PAP test)
Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên
một phiÕn kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Bệnh phẩm cần
lấy ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng
gỗ hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni
lông. Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương
tiền ung thư và ung thư.
* Soi CTC
Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được
kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa
vào ống CTC. Chấm acid acetic 3-5% làm tan các chất nhầy và tác dụng làm
khô của acid sẽ làm nổi bật rõ nét sự tương phản mô bình thường và biểu mô
vảy phát triển mạnh. Những thay đổi bất thường gồm các vết trắng và những
bất thường không điển hình về mạch máu chứng tỏ đó là những vùng có hoạt
động tế bào mạnh nhất. Nhuộm CTC bằng dung dịch Lugol, test Schiller lên
CTC sẽ cho thấybiểu mô vảy bình thường sẽ nhuộm màu, những vùng không
màu cần được sinh thiết.
* Sinh thiết
Sinh thiết lấy một mảnh hoặc nạo ống CTC là phương pháp bắt buộc
phải làm dưới sự hướng dẫn của soi CTC để có chẩn đoán xác định trước khi
điều trị. Người ta thường làm sinh thiết ở nhiều điểm, ở những nơi mà biểu
mô vảy không bắt màu hoặc sinh thiết ở mỗi góc của CTC. Các kết quả thu
được từ sinh thiết CTC và nạo ống CTC là quan trọng trong việc chẩn đoán
và quyết định điều trị.
1.5.3.2. Chẩn đoán xác định

17

Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận
lâm sàng. Chẩn đoán giải phẫu bệnh qua sinh thiết CTC có ý nghĩa quyết
định để chẩn đoán xác định.
1.6. giai đoạn ung thư cổ tử cung
1.6.1. ý nghĩa của đánh giá giai đoạn
Đánh giá giai đoạn dựa vào sự tiến triển của ung thư cho phép đưa ra
các chỉ định thích hợp với từng giai đoạn bệnh, cho phép so sánh kết quả điều
trị của các phương pháp khác nhau.
1.6.2. Xếp giai đoạn ung thư CTC
Hiện nay có hai cách xếp giai đoạn chính được áp dụng: cách xắp xếp
giai đoạn của Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) và của Hiệp hội sản
phụ khoa quốc tế (FIGO).
Bảng 1.1: Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO
TNM
FIGO
TỔN THƯƠNG
Tx

Không đánh giá được u nguyên phát.
To

Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
Tis
0
Ung thư tại chỗ .
T1
I
Ung thư khu trú tại CTC.
T1A
IA

Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng.
T1A1
IA1
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm
T1A2
IA2
Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T1B
IB
Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi
cùng
T1B1
IB1
Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T1B2
IB2
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2
II
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến
thành khung chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

18
T2A
IIA
Chưa xâm lấn parametre
T2B
IIB
Xâm lấn parametre
T3

III
Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước.
T3A
IIIA
Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu
T3B
IIIB
Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ
nước hoặc mất chức năng
T4
IVA
- Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan
ra ngoài khung chậu.

Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch
hố bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng).

NX

- Không đánh giá được di căn hạch vùng
No

- Không di căn hạch vùng
N1

- Di căn hạch vùng
Di căn xa
MX

- Không đánh giá được di căn xa
Mo

- Không có di căn
M1
IVB
- Di căn

Những phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải
được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Trong phân loại TNM người ta cần phân biệt di căn hạch vùng gồm các
hạch: hạch cạnh CTC, hạch vùng parametre, hạch hố bịt, hạch tại thân bạch
huyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thương
hạch N1 là có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như
hạch chủ bụng…được xÕp loại M1 tương đương FIGO IVB. Ngược lại phân

19
loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn
thương hạch.
Ngoài ra còn có sự xắp xếp theo giai đoạn của bệnh viện Anderson (Mỹ)
có liên quan đến kích thước khối u.

20


Hình 1.7: Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO
Nguồn: AJCC (2002). "Cancer staging manual" [19]

21

1.7. các phương pháp điều trị ung thư CTC
Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng các phương pháp sau: phẫu
thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị-phẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóa
chất.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng
chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của thầy thuốc.
Tuy vậy cho đến nay các nghiên cứu so sánh chưa cho thấy có sự khác biệt rõ
ràng, nhất là về thời gian sống thêm giữa các phương pháp. Dù chọn phương
pháp nào thì mục tiêu chung là: thời gian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến
chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân có chất lượng sống tốt nhất sau điều trị.
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật đơn thuần là phương pháp đầu tiên được áp dụng trong điều
trị ung thư CTC vào những năm cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20. Phẫu thuật
này bao gồm cắt bỏ tử cung, vòm âm đạo và dây chằng rộng. Vào giữa những
năm 1930-1940 chỉ định vét hạch chậu trong phẫu thuật ung thư CTC đã được
thực hiện như:
1.7.1.1. Cắt tử cung rộng qua đường bụng (kỹ thuật củaWertheim). Vét hạch
vào thời kỳ của Wertheim là lấy hạch chọn lọc. Sau đó Meigs thực hiện phẫu
thuật vét hạch một cách hệ thống qua đường bụng (phương pháp Wertheim –
Meigs).
* Phẫu thuật Wertheim – Meigs có hai phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng.
- Vét hạch chậu.
* Chỉ định:
- Đối với ung thư CTC thể tại chỗ (in situ) thường chọn phẫu thuật cắt tử
cung toàn bộ. Đối với bệnh nhân còn nhu cầu có con thì có thể chọn phương
pháp điều trị bảo tồn bằng kỹ thuật khoét chóp CTC. Các nghiên cứu trên

22
những quần thể lớn cho thấy những bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn CIN

III và ung thư tại chỗ đã làm giảm đáng kể số lượng ung thư CTC giai đoạn
muộn, làm tăng tỷ lệ sống thêm [32]. Vì vậy các phương pháp điều trị trong
giai đoạn này là rất có hiệu quả.
- Giai đoạn IA: chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng hoặc cắt tử
cung khu trú, hoặc có thể điều trị bằng xạ trị áp sát đơn thuần.
- Giai đoạn IB-IIA: phẫu thuật được phối hợp với xạ trị.
- Từ giai đoạn IIB đến giai đoạn IV: chỉ định xạ trị là chính, phẫu thuật vét
hạch tiểu khung cũng được xem xét trong một số trường hợp cụ thể.
- Ngoài ra có thể chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và
tiểu khung, phụ nữ có thai, trường hợp xạ trị kém hiệu quả…
1.7.2. Xạ trị
Xạ trị là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư CTC. Các chỉ định
và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư. Hiện nay
nhờ những tiến bộ về phân bố liều lượng, biến chứng do xạ trị gây ra đã giảm
đáng kể. Xạ trị triệt căn ung thư CTC gồm 2 phương pháp:
* Xạ trị từ ngoài (Teletheraphy):
- Dùng các photon năng lượng cao bằng máy xạ trị Cobalt hay máy xạ trị
gia tốc thẳng (Acelerator Linear)
- Xạ trị ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung thư CTC. Fletcher điều
trị 148 trường hợp ung thư CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liều toàn
khung chậu 40 gy, sau đó phẫu thuật vét hạch, kiểm tra mô bệnh học sau mổ,
số trường hợp có hạch di căn ung thư là 20% so với tỷ lệ di căn hạch thường
gặp ở giai đoạn này là 60%. Trong sè 20% trường hợp di căn hạch này có 5%
nằm trong tam trường chiếu xạ [28]. Như vậy có thể điều trị triệt căn ung thư
CTC, nhất là giai đoạn ung thư lan tràn ngoài khung chậu.
* Xạ trị áp sát (Brachytherapy) xuất liều cao (HDR) hay xuất liều thấp (LDR).

23
Xạ trị áp sát điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 60 năm. Hamberger
(Hoa Kỳ) xạ trị triệt căn bằng phương pháp xạ trong cho 134 trường hợp ung

thư CTC giai đoạn IB u nhỏ, kết quả không có tái phát tại chỗ, chỉ có 4 trường
hợp di căn hạch.
1.7.2.1. Xạ trị ngoài
* Chỉ định
Phương pháp xạ trị có thể được dùng để điều trị triệt căn cho hầu hết các
giai đoạn của ung thư CTC, từ ung thư CTC tại chỗ đến ung thư CTC giai
đoạn muộn. Các chỉ định và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan
tràn của ung thư.
- Người ta sử dụng chùm photon với mức năng lượng 10-25 MV đối với
máy gia tốc, chùm tia gamma của nguồn Cobalt 60 hiện tại được khuyến
cáo Ýt sử dụng do hạn chế độ sâu, liều cao và rộng ở bề mặt đối với thể
tích điều trị.
- Xạ ngoài cho phép phân bố một liều đồng đều cho toàn bộ thể tích
chiếu xạ trị bao gồm: tử cung, CTC, hai buồng trứng, hệ hạch chậu trong, hệ
hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc. Đối với giai đoạn II và giai đoạn III cần
bao trùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị đối với hạch chủ lưng trong những
trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu.
* Kỹ thuật xạ trị
- Tư thế bệnh nhân: + Nằm ngửa.
+ Hai tay đặt lên ngực.
- Khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và CTC có thể đặt một
gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm bóng vào bóng Foley đặt
bàng quang. Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy nước để đẩy
ruột non lên cao.
- Trường chiếu xạ tiểu khung trước – sau:

24
+ Thân máy ở vị trí O độ.
+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5.
+ Giới hạn dưới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo

bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV.
+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non
phải thực hiện che chì ở hai góc.
- Trường chiếu tiểu khung sau - trước:
Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau- trước là đồng dạng
của trường chiếu phía trước.
- Trường chiếu bên:
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.
+ Mục đích là để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường
chiếu trước – sau khi sử dụng chùm gamma của máy Cobalt.
+ Giới hạn trên của trường chiếu bên không phẳng, hơi lõm. Đồng thời
phải tạo ra mét che chắn thích hợp cho một phần của ruột non.
+ Giới hạn dưới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với giải phẫu bình
thường có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn. Đối với những
trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải
xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt trước xương cùng.
+ Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dưới
của hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên.
- Trường chiếu hạch chủ lưng: được thực hiện bởi hai trường chiếu
trước và sau:
+ Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1.
+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lưng.

25
+ Sự phối hợp hai trường chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trị
tại tiểu khung và hạch chủ lưng và nâng liều tại tiểu khung.
* Liều lượng
Tuỳ thuộc vào thể tích khối u và sự phối hợp với xạ trị áp sát.
- Đối với thể Ýt tiến triển có thể áp dụng 20gy bằng 4 trường chiếu, sau
đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ ngoài với 20gy cho hệ hạch bằng 2

trường chiếu trước sau có che chắn vùng (phần trên âm đạo, CTC,tử cung và
1/3 dây chằng rộng đã được điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều 45gy tại hạch
chậu gốc và 50gy đối với hạch chậu ngoài.
- Thể tiến triển: Giai đoạn IIA, III, IV: áp dụng 40-50gy bằng xạ trị từ
ngoài với kỹ thuật 4 trường chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn thương.
Sau đó áp dụng hai đợt điều trị áp sát.
- Liều 50-60gy chỉ định đối với những trường hợp xâm lấn hạch chậu
với kích thước nhỏ và liều 60-70gy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với
kích thước lớn.
* Cách thực hiện
- Tất cả các trường chiếu phải thực hiện hàng ngày.
- Phân bố 2/3 liều cho hai trường chiếu trước-sau, 1/3 liều cho trường
chiếu bên.
- Liều chiếu 1,8-2gy/một lần chiếu, 5 ngày chiếu trong 1 tuần.
Với những trường hợp sử dụng trường chiếu hạch chủ lưng và trường
chiếu tiểu khung thì hai trường chiếu bên chỉ cho phép 2gy 1 lần chiếu và 2
trường chiếu trước - sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8-2gy.
1.7.2.2. Xạ trị áp sát
Nhằm mục đích nâng liều cao tại tiểu khung (CTC, tử cung, 1/3 trong
dây chằng rộng) sau xạ ngoài.