Xác định tần suất HBsAg(+) và các yếu tố liên quan trên bà mẹ mang thai tại tỉnh Bạc Liêu từ 09/03/2003 đến 30/08/2003

MỤC LỤC

Luận Văn Tốt Nghiệp

MỤC LỤC
Trang
TÓM TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................1
CHƯƠNG 2: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................4
CHƯƠNG 3: TỔNG QUAN Y VĂN
3.1 Bệnh nguyên..............................................................................................5
3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của VGSV B................................................8
3.3 Các đường lây truyền của siêu vi viêm gan B.........................................13
3.4 Diễn tiến tự nhiên của VGSV B..............................................................14
3.5 Một số đặc điểm của bệnh lý viêm gan
siêu vi B ở bà mẹ mang thai...................................................................17
3.6 Những nghiên cứu về đề tài “Viêm gan siêu vi B
& bà mẹ mang thai” trong và ngoài nước................................................21
3.7 Dự phòng siêu vi viêm gan B..................................................................24
3.8 Một số xét nghiệm tìm HBsAg trong huyết thanh...................................25
CHƯƠNG 4: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.1 Thiết kế nghiên cứu.................................................................................31

4.2 Dân số nghiên cứu...................................................................................31
4.3 Cỡ mẫu.....................................................................................................31
4.4 Phương pháp chọn mẫu............................................................................32
4.5 Phương pháp thu thập số liệu...................................................................32
4.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu...................................................36

4.7 Vấn đề y đức............................................................................................36


MỤC LỤC

Luận Văn Tốt Nghiệp

CHƯƠNG 5: KẾT QUẢ
5.1 Tần suất HBsAg(+) trên bà mẹ mang thai...............................................37
5.2 Tần suất HBeAg(+) trên bà mẹ mang thai có HBsAg(+).........................38
5.3 Đặc điểm dịch tễ và tương quan với tình trạng HBsAg(+).......................38
5.4 Đặc điểm về tiền căn sản khoa, tiền căn bệnh gan, yếu tố nguy cơ và
tương quan với tình trạng HBsAg(+)......................................................44
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................
CHƯƠNG 6: BÀN LUẬN
6.1 Bàn luận kết quả

.................................................................................51

6.2 Những hạn chế trong nghiên cứu.............................................................62
CHƯƠNG 7: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
7.1 Tần suất HBsAg(+) trên bà mẹ mang thai...............................................63
7.2 Tần suất HBeAg(+) trên những bà mẹ mang thai có HBsAg(+)..............63
7.3 Các yếu tố liên quan................................................................................63
7.4 Đề xuất....................................................................................................64

PHỤ LỤC
Bảng câu hỏi
TÀI LIỆU THAM KHẢO


Luận Văn Tốt Nghiệp

RESUME

RESUME
 OBJECTIFS:
Déterminer la prévalence de HBsAg positif chez les femmes enceintes à la
province de Bac Lieu de 09/03/2003 à 30/08/2003.
 MÉTHODOLOGIES:
L’étude transversale, analytique portant sur 1.035 femmes enceintes dans 15
communes à la province de Bac Lieu de 09/03/2003 à 30/08/2003. Le « Onestep HBsAg test » est utilisé pour détecter HBsAg. Les HBsAg positifs sont
confirmés par le test Elisa pour le dépistage de HBeAg.
 RESULTATS:
- La prévalence de HBsAg positif chez les femmes enceintes est de 6,9%
(71/1.035).
- La prévalence de HBeAg positif chez les femmes enceintes HBsAg(+) est
de 49,2% (35/71).
- Les facteurs de risque :
+ domicile (test χ 2 p=0,022 ; RR=1,76),
+ âge (test χ 2 p=0,02; RR=2,37),
+ niveau de vie socio-économique (test χ 2 p=0,002 ; RR=2,189),
+ antécédent de l’hépatite (Fisher’s exact test p<0,05 ; R=15,403),
sont associées significativement.
- Les autres facteurs: l’ethnie, l’éducation, la connaissance de l’hépatite B,
les partenaires sexuels, l’antécédent d’interruption volontaire de grossesse, l’âge

des premiers sexuels, l’utilisation de la drogue par voie intraveineuse...Il n’y a
pas de différence significative statistiquement sur HBsAg positif et ces facteurs.
 CONCLUSIONS:
Notre étude montre que la prévalence de HBsAg positif à la province de Bac
Lieu est similaire aux autres sur les femmes enceintes de 6,5% à 12,7% au Viet
Nam, la pays de forte prévalence. De ce fait, la vaccination systématique contre
l’hépatite B des nouveau-nés et/ou des nourrissons constitue une priorité, surtout
les nouveau-nés ayant les mères qui ont des risques élevés.


Luận Văn Tốt Nghiệp

TÓM TẮT

TÓM TẮT
 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Xác định tần suất HBsAg(+) và các yếu tố liên quan trên bà mẹ mang
thai tại tỉnh Bạc Liêu từ 09/03/2003 đến 30/08/2003.
 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang với mẫu là 1.035 bà mẹ mang thai ở 15
xã/thị trấn tại tỉnh Bạc Liêu từ 09/03/2003 đến 30/08/2003. Những bà mẹ này
được thử HBsAg bằng One-step HBsAg test, sau đó thử lại bằng Elisa đồng
thời tìm HBeAg đối với trường hợp HBsAg(+).
 KẾT QUẢ:

- Tần suất HBsAg(+) trên bà mẹ mang thai là 6,9% (71/1.035).
- Tần suất HBeAg(+) trên bà mẹ mang thai có HBsAg(+) là 49,2% (35/71).
- Có 4 yếu tố liên quan đến tình trạng HBsAg(+):

+ Nơi ở (test χ 2 p = 0,022; RR=1,76).
+ Tuổi (test χ 2 p = 0,02; RR=2,37).
+ Mức sống (test χ 2 p = 0,002; RR=2,189).
+ Tiền căn bệnh gan (Fisher’s exact test p < 0,05; RR=15,403).
- Những yếu tố về dân tộc, kiến thức về bệnh gan, số bạn tình, tuổi
quan hệ tình dục đầu tiên, nạo thai, tiền căn truyền máu, tiêm chích ma
túy… không có liên quan đến tình trạng HBsAg(+).
 KẾT LUẬN:

Tần suất HBsAg(+) là 6,9% tương tự tỉ lệ nhiễm SVVG B trên bà mẹ mang
thai trong các nghiên cứu của Việt Nam từ 6,5% - 12,7%. Tỉ lệ này sẽ còn
tăng nếu như không có chiến lược phòng bệnh sớm. Vì vậy, chúng ta cần đẩy
mạnh chiến dịch tiêm phòng vacxin VGSV B cho trẻ rộng khắp trên toàn
tỉnh, đặc biệt trên trẻ có mẹ thuộc
HBsAg(+).

nhóm có liên quan đến tình trạng


Luận Văn Tốt Nghiệp

TÓM TẮT


Luận Văn Tốt Nghiệp

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BẢNG:
Trang

Bảng 3.1: Tỉ lệ HBsAg(+) ở bà mẹ mang thai ................................................11
Bảng 3.2: Tỉ lệ HBsAg(+) phân bố theo nhóm tuổi.........................................11
Bảng 3.3: Tỉ lệ HBsAg(+) ở các đối tượng nguy cơ..........................................12
Bảng 5.1: Tỉ lệ HBsAg(+) dựa trên xét nghiệm One-Step HBsAg test.............37
Bảng 5.2: Tỉ lệ HBsAg(+) qua xét nghiệm ELISA
đối với những trường hợp HBsAg(+) trên One-Step HBsAg test......37
Bảng 5.3: Tỉ lệ bà mẹ mang thai có HBsAg(+) và HBeAg(+)..........................38
Bảng 5.4: Đặc điểm dịch tễ của bà mẹ mang thai.............................................38
Bảng 5.5: Tương quan giữa HBsAg(+) và nơi ở................................................41
Bảng 5.6: Tương quan giữa HBsAg(+) và nhóm tuổi........................................42
Bảng 5.7: Tương quan giữa HBsAg(+) và mức sống.........................................43
Bảng 5.8: Tương quan giữa HBsAg(+) và dân tộc, học vấn,
kiến thức về bệnh gan.......................................................................44
Bảng 5.9: Tỉ lệ bà mẹ mang thai phân bố theo tiền căn sản phụ khoa..............44
Bảng 5.10: Tỉ lệ bà mẹ mang thai phân bố theo tiền căn bệnh gan....................46
Bảng 5.11: Tỉ lệ bà mẹ mang thai phân bố theo yếu tố nguy cơ.........................47
Bảng 5.12: Tương quan giữa HBsAg(+) và tiền căn sản phụ khoa.....................48
Bảng 5.13: Tương quan giữa HBsAg(+) và tiền căn bệnh gan bản thân.............48
Bảng 5.14: Tương quan giữa HBsAg(+) và tiền căn bệnh gan của chồng con....49
Bảng 5.15: Tương quan giữa HBsAg(+) và các yếu tố truyền máu,
tiêm chích ma túy, số bạn tình, dùng chung bàn chải,
làm móng ngoài tiệm........................................................................49


Luận Văn Tốt Nghiệp

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 5.1: Tỉ lệ bà mẹ mang thai có HBsAg(+)...............................................37
Biểu đồ 5.2: Tỉ lệ bà mẹ mang thai phân bố theo tuổi........................................41
Biểu đồ 5.3: Tỉ lệ bà mẹ mang thai có HBsAg(+) phân bố theo nhóm tuổi.......42
Biểu đồ 5.4: Tỉ lệ bà mẹ mang thai có HBsAg(+) phân bố theo mức sống........43
Biểu đồ 5.5: Tỉ lệ bà mẹ mang thai
phân bố theo tuổi quan hệ tình dục đầu tiên..................................46



Luận Văn Tốt Nghiệp

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1:

ĐẶT VẤN ĐỀ

VGSV B vẫn còn là một vấn đề quan trọng của cộng đồng. Hiện
nay, hai tỉ người trên thế giới đã nhiễm SVVG B, trong đó khoảng 400 triệu
người trở thành người mang SVVG B mạn tính. Bệnh sẽ tiến triển thành xơ gan,
ung thư tế bào gan trong số khoảng 15%-40% trường hợp nhiễm bệnh. Mỗi năm
trên thế giới có trên một triệu người chết vì biến chứng này. Ở những người
nhiễm SVVG B mạn, nguy cơ bị ung thư gan cao gấp 200 lần những người không
bị nhiễm[20,53].
Tần suất HBsAg(+) thay đổi rộng khắp trên thế giới tùy vào tuổi và
phương thức lây truyền ngang hay dọc. Ba phần tư dân số trên thế giới phần lớn
là Châu Á sống ở vùng dịch tễ cao với tần suất HBsAg(+) ≥ 8%. Dân số còn lại
sống ở vùng dịch tễ trung bình có tần suất HBsAg(+) dao động từ 2% đến 7% và
vùng dịch tễ thấp có tần suất HBsAg(+) dưới 2%. Tần suất HBsAg(+) trên bà mẹ
mang thai tại Pháp là 0,75%, tại Mêhicô là 1,65%, tại Mali là 15,5%

[50,26,48]

.

Đông Nam Á là vùng dịch tễ lưu hành cao của VGSV B với tỉ lệ nhiễm từ 6,5%
– 16,5% trong đó nhiễm chu sinh là kiểu lây truyền chiếm ưu thế

[46]

. Phi-lip-

pin, tỉ lệ nhiễm SVVG B trên bà mẹ mang thai là 9,2%; ở Việt Nam, tỉ lệ này là
6,5%-12,7%[1,5,12,13,15,46].
Những người nhiễm SVVG B mạn ít khi có biểu hiện lâm sàng rõ rệt
nhưng vẫn có thể truyền cho người khác, đặc biệt là con của các bà mẹ có mang
HBsAg. Khả năng lây truyền SVVG B sang con của các bà mẹ có HBsAg(+)
đơn thuần là 20%, khả năng này tăng cao hơn khi có kèm HBeAg(+) là 95,6% [2].
VGSV B có thể xảy ra bất kì giai đoạn nào của quá trình mang thai nhưng
thường nhất vào tam cá nguyệt thứ 3. Hậu quả của bệnh trên thai kì có thể là sẩy
thai, sanh non, thai chết trong tử cung[7,50]. Đối với trẻ < 1 tuổi khi nhiễm SVVG
B nguy cơ chuyển sang mạn tính >90%[24]. Khoảng 25% những trẻ sơ sinh nhiễm
1


Luận Văn Tốt Nghiệp

ĐẶT VẤN ĐỀ

SVVG B khi đến tuổi trưởng thành sẽ chết vì xơ gan và ung thư gan gây thiệt hại

nặng cho gia đình và xã hội[49].
Từ năm 1991, các tổ chức cố vấn toàn cầu về chương trình tiêm
chủng mở rộng của TCYTTG kêu gọi các nước tiêm vacxin phòng bệnh VGSV
B. Đến năm 2002, một phần hai các nước trên thế giới gồm 215 quốc gia áp
dụng chương trình này[41], Việt Nam cũng đã áp dụng từ năm 1997. Hiệu quả bảo
vệ của vacxin đơn thuần cho trẻ được sanh từ những bà mẹ có HBsAg (+) là
75%, nếu phối hợp vacxin và globulin miễn dịch chống VGSV B thì tỉ lệ bảo vệ
lên đến 94% cho những trẻ là con các bà mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(+), nếu bé
được chủng vacxin ngừa VGSV B sớm ngay sau sanh hoặc không quá 24 giờ đầu
và tiếp theo lịch tiêm chủng 1, 2, 12[20].
Bạc Liêu là một tỉnh ở vùng bán đảo Cà Mau, mới được tái lập 6
năm, có tổng diện tích tự nhiên là 2.842 km 2 . Dân số chung : 774.395 người. Tỉ
suất sinh : 18,25‰. Tỉ lệ phát triển dân số là 13,2‰. Số phụ nữ có thai được
quản lí tại tỉnh là 11.832. Địa bàn tiếp giáp với nhiều tỉnh như Cà Mau, Kiên
Giang, Cần Thơ, Sóc Trăng, phía Đông Nam giáp với biển Đông. Bộ phận hành
chánh gồm 5 huyện; 1 thị xã; 55 xã/phường/thị trấn và 494 khóm ấp. Giao thông
nông thôn chủ yếu bằng đường thủy, lộ và những con lộ nhỏ chỉ dành cho xe hai
bánh, rất khó khăn cho việc đi lại vào mùa mưa nhất là việc chuyển bệnh nhân.
Do đặc thù của vùng bán đảo Cà Mau, dân cư sống theo bờ kênh rạch chằng
chịt, có 3 dân tộc chính: Kinh, Hoa và Khơ-me, nghề nghiệp chủ yếu sản xuất
nông nghiệp, nuôi trồng thủy sản, số ít sống nghề tiểu thủ công nghiệp và mua
bán nhỏ. Những năm gần đây trong tình hình đô thị hóa nông thôn, Bạc Liêu đã
trở thành một trong những nơi mới tái lập nên việc đô thị hóa nông thôn đã và
đang đẩy mạnh chương trình xây dựng nông thôn mới. Song song với quá trình
đô thị hóa nông thôn, Bạc Liêu còn một số khó khăn: tình hình y tế chưa cải
thiện tốt còn tỉ lệ mắc bệnh lây lan cao: bệnh lao, viêm não, sốt rét…; bệnh phụ

2

Luận Văn Tốt Nghiệp

ĐẶT VẤN ĐỀ

khoa: viêm cổ tử cung, viêm phần phụ. Trình độ dân trí còn thấp, nhận thức của
người dân về chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ mang thai, thai nhi và trẻ em còn
nhiều hạn chế. Chiến lược đưa tiêm phòng VGSV B vào chương trình TCMR
mới được Bạc Liêu triển khai từ năm 2002 cho 2 huyện Phước Long, Vónh Lợi.
Đến năm 2003, chương trình này mới được áp dụng cho toàn tỉnh. Người dân
Bạc Liêu cũng chưa tiếp cận thông tin về tiêm ngừa vacxin này cho trẻ

[17]

. Trên

cơ sở đó cùng với hậu quả VGSV B trên thai kì và cho trẻ sau này, chúng tôi
cùng các cán bộ y tế tại tỉnh Bạc Liêu khảo sát tình hình nhiễm SVVG B tại tỉnh
Bạc Liêu nhằm phát hiện ra những bà mẹ mang thai có HBsAg(+) và HBeAg(+)
trên những bà mẹ mang thai có HBsAg(+) từ đó đề xuất chương trình quản lý
chặt chẽ con của những bà mẹ này ngay sau khi sanh góp phần giảm tỉ lệ viêm
gan B mạn và ngăn ngừa hậu quả của bệnh. Bên cạnh đó có kế hoạch tư vấn bà
mẹ mang thai có HBsAg(+) và chồng của họ để ngăn ngừa sự lây nhiễm cho
những thành viên trong gia đình của người nhiễm bệnh, cho cộng đồng.

3


Luận Văn Tốt Nghiệp

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 2: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2.1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Xác định tần suất HBsAg(+) và một số yếu tố liên quan trên bà mẹ mang
thai tại tỉnh Bạc Liêu từ 09/03/2003 đến 30/08/2003.
2.2 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1. Xác định tần suất HBsAg(+),
2. Xác định tần suất HBeAg(+) đối với những trường hợp có HBsAg(+),
3. Xác định một số đặc điểm dịch tễ: nơi cư trú, tuổi, dân tộc, nghề nghiệp,
trình độ học vấn, nhà ở, mức sống, kiến thức về bệnh VGSV B và tương
quan của những đặc điểm này với tình trạng HBsAg(+),
4. Xác định một số đặc điểm về tiền căn sản khoa, tiền căn có bệnh gan,
một số yếu tố nguy cơ và tương quan của những đặc điểm này với tình
trạng HBsAg(+),
trên bà mẹ mang thai tại tỉnh Bạc Liêu từ 09/03/2003 đến 30/08/2003.

4


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

CHƯƠNG 3: TỔNG QUAN Y VĂN

Nhiều loại siêu vi hướng gan có mục tiêu tấn công tế bào gan bao
gồm: Picornavirus (HAV), Hepadnavirus (HBV), Flavirus (HCV), Viroid (HDV),
Flavivirus (HGV), Calicivirus (HEV)…

Sieâu vi vieâm gan B (SVVG B) là siêu vi gây bệnh quan trọng ở
người và là mối đe dọa nghiêm trọng đối với y tế cộng đồng. SVVG B có
phương thức lây lan bằng đường máu, tình dục, mẹ lây cho con. Khả năng lây
của SVVG B rất mạnh khoảng 100 lần so với HIV và 10 lần so với SVVG
C[22,23,25]. SVVG B có thể gây ra bệnh gan cấp tính hoặc mạn tính. Nhiễm SVVG
B có thể không biểu hiện trên lâm sàng hoặc có triệu chứng của tình trạng viêm
gan, đôi khi là những đợt viêm gan tối cấp. Biến chứng lâu dài của nhiễm SVVG
B là xơ gan và ung thư tế bào gan. Những người nhiễm trong giai đoạn chu sinh
có thể có hoặc không có triêïu chứng. Tuy nhiên, nhóm người này sẽ có nguy cơ
cao trở thành mạn tính. Từ năm 1982, trên thế giới đã có vacxin hữu hiệu và an
toàn để phòng bệnh.
3.1 Bệnh nguyên[11] :
3.1.1 Lịch sử phát hiện bệnh:
Năm 1964, tại viện nghiên cứu Philadelphia, Baruch S.Blumberg là
người đầu tiên đã phát hiện ra kháng nguyên Úc Châu khi nghiên cứu một số
protein trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh về máu và được truyền máu nhiều
lần, đã phát hiện ra kháng thể phản ứng với kháng nguyên có trong máu một thổ
dân Úc Châu, nên lúc đó đặt tên Úc Châu. Đến năm 1968, Blumberg xác định
đó là kháng nguyên bề mặt của SVVG B (HBsAg).
3.1.2 Cấu trúc và các chất đánh dấu trong huyết thanh [9]:

5


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

SVVG B trong huyết thanh bệnh nhân dưới kính hiển vi điện tử được
thấy ba dạng là:

 Dạng cầu tròn đường kính 16-25nm.
 Dạng cấu trúc hình ống cũng có đường kính như trên nhưng chiều
dài thay đổi.
 Hạt tử Dane hay virion hoàn chỉnh, kích thước và hình dạng ổn
định, có đường kính khoảng 42nm.
Các cấu trúc tiểu thể Dane từ ngoài vào trong gồm có: vỏ bọc còn
gọi là vỏ ngoài tương ứng với kháng nguyên bề mặt, vỏ trong còn gọi là capside
bao bọc phần nhân (core) có chứa một vòng kép DNA không hoàn toàn và có
men DNA polymerase.

Vỏ ngoài bao gồm 3 loại protein có tên là S, pre S1, pre S2. Kháng
nguyên bề mặt HBsAg có mặt cả 3 loại protein.
Capside hay vỏ trong, cấu tạo bỏi một protein vừa bao bọc vừa tương
tác với DNA của siêu vi. Vỏ trong mang kháng nguyên lõi HBcAg.
Khi trong huyết thanh có những hạt siêu vi có khả năng gây nhiễm,
sẽ có sự hiện diện của kháng nguyên khác trong huyết thanh đó là HBeAg.

6


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

Kháng nguyên lõi HBcAg không có mặt trong huyết thanh, chỉ tìm
thấy trong tế bào gan. Do đó trong huyết thanh người ta có thể tìm thấy HBsAg,
còn HBeAg chỉ tìm thấy khi siêu vi đang nhân lên. Trong huyết thanh còn có
hiện diện của SVVG B - DNA, ở chủng siêu vi biến dị precore, có thể không có
HBeAg mà chỉ thấy SVVG B - DNA.
Điều quan trọng có ứng dụng bậc nhất là kháng thể kháng HBsAg

(HBsAb) có vai trò bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm siêu vi viêm gan B, vì vậy
nguyên lý chế tạo vacxin viêm gan B là lấy HBsAg làm kháng nguyên.
Kháng thể kháng HBcAg (HBcAb) không có khả năng bảo vệ chống
tái nhiễm SVVG B, và cũng không chứng tỏ rằng bệnh nhân đã hết khả năng lây
lan. Đây là dấu ấn huyết thanh quan trọng nhất để chứng minh người bệnh đã bị
nhiễm SVVG B; nó không được tạo ra khi tiêm chủng. Ngoài ra, HBcAb còn là
dấu ấn quý giá giúp phân biệt tình trạng nhiễm SVVG B trong giai đoạn cấp hay
mạn. Trong giai đoạn cấp tính, IgM HBcAb (+) ở nồng độ cao và sẽ giảm thấp
hoặc biến mất trong giai đoạn mạn. Lúc đó chỉ còn IgG HBcAb(+). Vì vậy,
HBcAb sẽ cho biết tình trạng đã hoặc đang nhiễm SVVG B ngay cả khi không
có mặt những chất dánh dấu huyết thanh khác. IgM HBcAb là một chất đánh
dấu huyết thanh hữu hiệu cho việc chẩn đoán nhiễm SVVG B cấp và IgG
HBcAb hữu ích cho việc tầm soát bệnh trong cộng đồng.
Kháng thể kháng HBeAg (HBeAb) xuất hiện sau khi HBeAg biến
mất chứng tỏ tình trạng nhân lên của siêu vi đã bị ức chế.
Như vậy các dấu ấn trực tiếp của SVVG B có thể phát hiện được trong huyết
thanh bao gồm: HBsAg, HBeAg, SVVG B-DNA và các dấu ấn do đáp ứng miễn
dịch của cơ thể: HBsAb, HBeAb, HBcAb.

7


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của SVVG B:
3.2.1 Tình hình nhiễm SVVG B trên thế giới :

Tỉ lệ HBsAg hiện mắc

>= 8%:Caoh
2_8%:Trung bình
<<=2%:Thấp <<< <2%< <- Low

Nhiễm siêu vi viêm gan B là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo
số liệu của TCYTTG năm 1999, khoảng một phần ba dân số thế giới (2 tỉ người
nhiễm SVVG B) và khoảng 5% số này đã nhiễm mạn tính. Tình hình nhiễm
SVVG B thay đổi theo từng khu vực và tùy theo tỉ lệ người mang HBsAg mà
TCYTTG chia làm ba khu vực[8,28]:
- Vùng nội dịch lưu hành bệnh cao gồm các nước: Trung Quốc,
Đông Nam Á, Cận Sahara, Châu Phi, khu vực sông Amazon, vành đai Đại Tây
Dương, Trung Đông, một số nước Đông Âu…Tỉ lệ HBsAg(+) từ 8- 20% (chiếm >

8


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

45% dân số toàn cầu). Các quốc gia vùng này lại có dân số cao, nên số người
nhiễm SVVG B rất lớn. Đặc điểm ở vùng này là tình trạng nhiễm siêu vi thường
gặp ở trẻ em và lây nhiễm qua đường chu sinh.
- Vùng nội dịch lưu hành bệnh trung bình gồm các nước: Trung Nam
Mỹ, Trung Á, một số nước Đông Âu và Nam Âu. Tỉ lệ HBsAg(+) từ 2 – 7%. Lây
truyền theo chiều ngang là thể thức phổ biến nhất của vùng có tỉ lệ lưu hành
trung bình.
- Vùng nội dịch lưu hành bệnh thấp gồm các nước: Bắc Mỹ, Tây,
Bắc u, Úc... Tỉ lệ HBsAg(+) < 2% (chiếm 12% dân số toàn cầu). Nhiễm bệnh
thường xảy ra ở người lớn có yếu tố nguy cơ chủ yếu là quan hệ tình dục và tiêm

chích. Trẻ em hiếm khi bị nhiễm SVVG B, tuy nhiên vẫn còn khoảng 30% là
không rõ nguyên nhân.
Ở Hoa Kỳ, ước tính khoảng 5% dân số từng nhiễm SVVG B và
0,4%-0,5% là nhiễm mạn tính và đây là nguồn lây nhiễm hàng đầu. Sự thịnh
hành của nhiễm SVVG B khác nhau giữa những vùng dân cư có chủng tộc khác
nhau và cao nhất là những vùng có người di cư từ những khu vực là vùng nội
dịch lưu hành bệnh cao như: Châu Á, Châu Phi, Trung Đông hay những đảo ở
Đại Tây Dương.
Khu vực chââu Âu thuộc khu vực có tỉ lệ lưu hành thấp, năm 1999
có khoảng 1 triệu người nhiễm bệnh, mỗi năm có 90.000 người nhiễm bệnh mạn
tính. Tỉ lệ người mang HBsAg(+) dao động từ 0,03% (Anh) đến 3,1% (Ý), trừ
Thổ Nhó Kỳ (4%-10%).
Tần suất mang bệnh khác nhau giữa các vùng Châu Á –Thái Bình
Dương. Đây là khu vực rộng lớn, dân số đông nhất trong 6 khu vực gần 40 quốc
gia, tỉ lệ nhiễm thay đổi theo từng nước: thấp nhất (<1%) ở Úc, Tân Tây Lan;
1%-5% ở Nhật Bản, Singapore, n Độ, Thái Lan; 6%-10% ở Bangladesh,
9


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

Indonesia, miền Bắc Trung Quốc; cao nhất (10%) ở Đài Loan, miền Nam Trung
Quốc, Phil-lip-pin và Việt Nam[40].
3.2.2 Tình hình nhiễm SVVG B ở người Việt Nam [3]:
Việt Nam của chúng ta được TCYTTG xếp vào khu vực lưu hành
cao của nhiễm SVVG B. Tuy chúng ta chưa có thống kê nào theo quy mô lớn
nhưng có nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy điều này. Tại Hà Nội, tỉ lệ người
mang HBsAg(+) vào khoảng 15%-20%[15]. Tại thành phố Hồ Chí Minh có hai

nghiên cứu có số lượng khảo sát tương đối lớn: ở Trung Tâm Truyền Máu và
Huyết Học TP. HCM (n = 32.300, 1992-1996) tỉ lệ HBsAg(+) là 11,4%; ở bệïnh viện
Chợ Rẫy (n = 22.427,1996-1997) tỉ lệ HBsAg(+) là 5,14%.
Trong số 1.020 bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh gan tại bệnh
viện Chợ Rẫy thì nguyên nhân do SVVG B chiếm 47,64%. Công trình nghiên
cứu của Châu Hữu Hầu tiến hành tại huyện Tân Châu, tỉnh An Giang bằng
phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên theo cụm với 1.801 người, tần suất mang
HBsAg(+) chiếm 11±2%[6].
Việt Nam thuộc vùng nội dịch lưu hành cao nên vấn đề lây truyền
dọc từ mẹ sang con cũng khá quan trọng. Đây cũng là nguyên nhân thường dẫn
đến các bệnh gan mạn tính: xơ gan và ung thư gan nguyên phát ở nước ta.
Phạm Song và cộng sự đã tiến hành khảo sát tình hình HBsAg và
HBeAg ở 1865 cặp mẹ con trong thời kỳ chu sinh cho kết quả: 44,7% con của
các bà mẹ HBsAg (+) có HBsAg (+) ở máu cuống rốn nhưng tỉ lệ này tăng đến
96,5% con của bà mẹ vừa có HBsAg vừa có HBeAg (+)[4].
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng, nếu phụ nữ có bệnh viêm gan siêu
vi cấp trong ba tháng đầu thai kỳ, nguy cơ lây cho con rất thấp. Nguy cơ sẽ là 6%
ở ba tháng giữa thai kỳ và sẽ tăng lên đến 60-70% ở ba tháng cuối thai kỳ [13].

10


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

Theo dõi diễn biến của các trẻ bị nhiễm SVVG B ở giai đoạn chu
sinh trong vòng một năm sau khi sanh, Trần Thị Lợi và cộng sự cho thấy tỉ lệ
chuyển thành nhiễm SVVG B mạn tính là 100%. Mẹ mang HBeAg(+) có khả
năng lây cho con trong thời kỳ chu sinh từ 90-100%[12].

Bảng 3.1: Tỉ lệ HBsAg(+) ở bà mẹ mang thai

Mẫu nghiên

Tỉ lệ HBsAg(+)

TP.HCM

cứu (người)
300

(%)
11,6

Hà Nội

1.815

12,7

BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng & CS

TP.HCM

505

9,9

BS Trần Văn Bé & CS

TP.HCM

1.465

10,0

Tác giả

Nơi thực hiện

BS Trần Thị Lợi & CS
BS Phạm Song & CS

3.2.3 Tình hình nhiễm SVVG B theo tuổi và ở các đối tượng nguy cơ:
a. Tình hình nhiễm SVVG B theo tuổi:

Theo nghiên cứu thực hiện tại Đại học Y Dược TP.HCM vào
đầu năm 1996 trên 9.078 đối tượng từ 1 tuổi trở lên cho thấy tỉ lệ HBsAg(+) thay
đổi theo tuổi như sau:
Bảng 3.2: Tỉ lệ HBsAg(+) phân bố theo nhóm tuổi.

Tuổi

1-3

%HBsAg(+) 7,3

4-6

7

11

16

21

30

41

51

>60

-10 -15 -20 -30 -40 -50 -60
10,3 12,2 13,3 13,3 16,3 16,3 18,7 13,6 13,4

11


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

Tỉ lệ HBsAg(+) tăng dần theo lứa tuổi đặc biệt là lứa tuổi 21-40
thuộc nhóm tuổi sinh đẻ.
Ở các nước có tỉ lệ lưu hành thấp, nhiễm SVVG B xảy ra ở lứa
tuổi thanh thiếu niên và những người trẻ tuổi (15-35 tuổi)[25].

Ngoài ra có một số nghiên cứu cho thấy tần suất nhiễm SVVG
B ở nam nhiều hơn nữ, ở trẻ em nhiều hơn người lớn, ở thành thị nhiều hơn nông
thôn. Tỉ lệ trẻ mang SVVG B mạn càng giảm dần khi nhiễm SVVG B ở tuổi
càng lớn, từ 70%-90% trẻ nhiễm SVVG B lúc <1tuổi chỉ còn 6%-10% khi trẻ
nhiễm SVVG B lúc >7 tuổi[52].
b. Tình hình nhiễm SVVG B ở các đối tượng nguy cơ:
Những người có nguy cơ cao phụ thuộc vào lối sống, nghề
nghiệp hay bệnh phối hợp bao gồm nhân viên y tế, người tiêm chích ma túy,
những người có quan hệ tình dục với nhiều người và những người phải truyền
máu nhiều lần do các bệnh về máu. Tuy nhiên nhóm người này ít có nguy cơ trở
thành nhiễm SVVG B mạn.
Theo một số báo cáo tại Hoa Kỳ, năm 1990-2000[23], lan truyền
qua đường tình dục chiếm đa số (17% trường hợp quan hệ tình dục với nhiều
người, 13% trường hợp quan hệ với người nhiễm SVVG B, 6% quan hệ cùng
phái); tiêm chích ma tuý cũng là con đường quan trọng (14%). Ngoài ra cũng có
một số lượng khá lớn không thuộc đối tượng nguy cơ (32%).
Ở Việt Nam, tại TTTMHH, trong một nghiên cứu năm 1995,
49.634 người được xét nghiệm tìm HBsAg trong huyết thanh, và tỉ lệ HBsAg (+)
như sau[1]:
Bảng 3.3: Tỉ lệ HBsAg(+) ở các đối tượng nguy cơ

Nhóm nguy cơ

Tỉ lệ HBsAg (+) (%)
12


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

Người cho máu (n=32.300)

11,4

Người chích xì ke (n=400)

16

Phụ nữ mại dâm (n=500)

10,4

Thủy thủ tàu viễn dương (n=205)

16,1

Bà mẹ mang thai (n=1.000)

10

Sinh viên học sinh (n=163)

11,6

Công nhân (n=1.018)

11,4

3.3 Các đường lây truyền của SVVG B :

3.3.1 Lây truyền qua đường máu và dịch tiết:
Truyền nhiễm siêu vi chủ yếu là từ máu hoặc từ huyết thanh của
những người nhiễm SVVG B. Một số dịch khác như dịch tiết: dịch màng phổi,
dịch màng bụng, tinh dịch…đều có chứa SVVG B. Các dụng cụ có dính máu và
dịch tiết là những phương tiện lây lan quan trọng: chích ma túy, xâm mình, châm
cứu, nhân viên y tế bị kim đâm…
Đường lây này hay gặp do tiếp xúc với các thành viên trong gia đình.
Cụ thể là việc sử dụng chung các vật dụng như: dao cạo râu, bàn chải đánh
răng, cắt móng tay…Con đường này khá quan trọng trong việc hình thành nên
những người mang mầm bệnh mạn tính vì trẻ con sẽ dễ bị lây từ người lớn mang
mầm bệnh[38].
3.3.2 Lây truyền qua đường lây tiếp xúc tình dục:
 Đây là con đường lây truyền chủ yếu ở những nước có tỉ lệ bệnh
lưu hành thấp như Hoa Kỳ, Úc …
 Đối với các nước có tỉ lệ lưu hành cao, nguy cơ nhiễm qua đường
tình dục không khác biệt so với các nhóm nguy cơ khaùc.

13


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

Các đường lây SVVG B

3.3.3 Lây truyền từ mẹ sang con[7,12]:
SVVG B được lây truyền chủ yếu lúc sanh hơn là lây qua nhau. Mức
độ nặng và tiên lượng của tình trạng lây nhiễm này tùy thuộc vào hai yếu tố :
(1) Mức độ nhân đôi của siêu vi ở người mẹ:

• Mẹ có HBeAg (+): nguy cơ lây cho con là 90-100%.
• Mẹ có HBeAg (-): nguy cơ lây cho con là 5-20%.
(2) Thời gian bị nhiễm SVVG B cấp tính ở mẹ:
• Mẹ bị nhiễm ở tam cá nguyệt thứ nhất và thứ nhì: 10% sẽ lây
cho con.
• Mẹ bị nhiễm ở tam cá nguyệt thứ ba và thời kỳ hậu sản: 90% sẽ
lây cho con.
HBsAg có trong sữa mẹ lây truyền sang con là do trong lúc cho con
bú, trẻ có thể cắn đầu vú mẹ và làm trầy xướt đầu vú.
3.4 Diễn tiến tự nhiên của VGSV B[9]:
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm SVVG B mạn tính được quyết định bởi sự
tác động qua lại giữa quá trình nhân đôi của siêu vi và sự đáp ứng miễn dịch của

14


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

kí chủ. Những yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của bệnh
bao gồm: tuổi, phái tính, uống rượu và sự đồng nhiễm siêu vi gây viêm gan
khác. Kết quả cuối cùng của việc nhiễm SVVG B mạn tính tùy thuộc vào mức
độ gan bị tổn thương sau khi hoạt động nhân đôi của siêu vi đã ngừng lại.

Viêm gan B cấp

Diễn tiến của các dấu ấn huyết thanh trong viêm gan siêu vi cấp

Viêm gan B mạn

15


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

Diễn tiến của các dấu ấn huyết thanh trong viêm gan siêu vi mạn

Có ba giai đoạn của nhiễm SVVG B mạn tính được mô tả gồm[10,24]:
- Giai đoạn dung nạp miễn dịch trong đó siêu vi nhân đôi nhưng lại
không có bằng chứng của bệnh gan hoạt động, nồng độ SVVG B-DNA cao
và HBeAg(+).
- Giai đoạn thải trừ miễn dịch và chuyển đổi huyết thanh HBeAg,
thường đi kèm với sự gia tăng đột ngột men gan trong huyết thanh, một số
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống như viêm gan cấp, có thể tử vong
do suy tế bào gan trầm trọng, không phải tất cả những đợt kịch phát đều dẫn
đến phản ứng chuyển huyết thanh và thải trừ thành công SVVG B-DNA.
- Giai đoạn hòa nhập DNA và dung nạp, giai đoạn này hoạt động
nhân đôi của siêu vi bị ngưng lại cho nên bệnh nhân có HBeAg(-) và men
gan trở về bình thường, SVVG B-DNA có thể không phát hiện trong huyeát

16


Luận Văn Tốt Nghiệp

TỔNG QUAN Y VĂN

thanh, ở một vài bệnh nhân sau cùng thì HBsAg mất đi và tỉ lệ thải HBsAg

hàng năm là 0,5-2%.
Tuy nhiên, tuổi nhiễm bệnh có ảnh hưởng lên các giai đoạn của
bệnh. Đối với những người nhiễm bệnh ở tuổi thành niên hoặc tuổi trưởng thành
không có giai đoạn dung nạp miễn dịch, thay vào đó là giai đoạn thải trừ. Những
đợt kịch phát thường gặp ở phái nam hơn phái nữ. Giai đoạn thải trừ có thể xảy
ra nhanh, âm thầm, không có triệu chứng lâm sàng hoặc có thể kéo dài với
những đợt kịch phát tái đi tái lại nhiều lần. Một số người có sự chuyển đổi huyết
thanh HBeAg và nồng độ SVVG B-DNA rất thấp bệnh không tiến triển, họ sẽ
trở thành người lành mang trùng.
Trái lại, đối với những người nhiễm bệnh trong giai đoạn chu sinh,
hay thời kỳ sơ sinh sẽ có một giai đoạn dung nạp miễn dịch tạo điều kiện cho
siêu vi nhân đôi rất mạnh. Giai đoạn này có thể kéo dài 10-30 năm. Người ta
không biết chính xác tại sao trẻ em lại thất bại với việc thải siêu vi ra khỏi cơ
thể. Tỉ lệ thải trừ siêu vi thấp ở tuổi thanh thiếu niên đã giải thích tại sao tỉ lệ
lây nhiễm từ mẹ sang con ở các quốc gia vùng Châu Á rất cao. Cuối cùng, hai
phần ba nhóm bệnh nhân xơ gan và ung thư tế bào gan do SVVG B ở châu Á
đều xảy ra sau khi qua giai đoạn chuyển đổi huyết thanh.
3.5 Một số đặc điểm của bệnh lý VGSV B ở bà mẹ mang thai[7,50]
3.5.1 Lâm sàng:
VGSV B ở bà mẹ mang thai có một vài đặc điểm khác biệt so với các
nhóm cá thể khác. Ngoài thể viêm gan thông thường chiếm 90% các trường hợp,
cần thiết phải chú ý đến các thể khác cũng xảy ra với tần số khá cao như thể
viêm gan tắc mật, thể nặng…VGSV B có thể xảy ra bất kỳ giai đoạn nào của quá
trình mang thai, nhưng thường nhất vào tam cá nguyệt thứ ba (65-70%) trong các
trường hợp.
17