nghiên cứu các yếu tố liên quan, nguyên nhân và các yếu tố tiên lượng của hội chứng west ở trẻ em

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NGUYN TH THU HIN
NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN Và MộT Số
YếU Tố
TIÊN LƯợNG CủA HộI CHứNG WEST
TạI VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
CNG LUN VN THC S Y HC
H NI 2012
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI


NGUYN TH THU HIN
NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN Và MộT Số
YếU Tố
TIÊN LƯợNG CủA HộI CHứNG WEST
TạI VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : NHI KHOA
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Thng
H NI 2012
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACTH : Adreno Corticotropin Hormone
CRH : Corticotropin Releasing Hormone
ĐK : Động kinh

ĐNĐ : Điện não đồ
GABA : Gaba Amino Butyric Acid
HCMN : Hội chứng màng não
MBA : Mã bệnh án
NN : Nguyên nhân
NST : Nhiễm sắc thể
PET : Position Emission Tomography chụp cắt lớp phóng xạ
Position
SPECT : Single photon Emission Computer Tomography
(chụp cắt lớp vi tính phát xạ photon đơn)
TKKT : thần kinh khu trú
TLC : Trương lực cơ
TT- VĐ : Tâm thần- vận động
1


2

3
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một bệnh phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các bệnh
thần kinh trẻ em. Động kinh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Theo tổ chức
y tế thế giới thì có tới 5% dân số có một cơn co giật trong đời sống của họ
[18]. Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc động kinh tại một thời điểm
nhất định tới 8.2 trên 1.000 người. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ở các
nước đang phát triển cho thấy rằng tỷ lệ này trên 10 người trong 1.000 dân
[18]. Khoảng 50 triệu người trên thế giới mắc chứng động kinh, 10.5 triệu
trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi trên thế giới có biểu hiện động kinh [14].Theo một
nghiên cứu điều tra tỷ lệ động kinh trẻ em chiếm 61-124 trên 100.000

người ở các nước đang phát triển và 41-50 trên 100.000 ở các nước phát
triển [14].
Hội chứng West là một loại động kinh bắt đầu từ thời kỳ trẻ nhỏ, hội
chứng này còn được gọi là co thắt trẻ nhỏ (infantile spasm) biểu hiện bằng
những cơn giật kiểu co thắt, loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ, kèm
theo trẻ thường có biểu hiện chậm phát triển tinh thần vận động. Ở Mỹ cơn
co thắt trẻ nhỏ chiếm 2 % động kinh trẻ em, tỷ lệ cơn co thắt trẻ nhỏ từ 2.5
– 6 / 10000 trẻ sinh sống. Tại Đan Mạch tỷ lệ mắc chiếm 4,2 %, tại Hà Lan
là 7,6% trong số động kinh trẻ em. Hầu hết bệnh nhân tử vong trong 10
năm đầu, 10 % xảy ra sau tuổi 20. Một nghiên cứu thuần tập tại Atlanta
(1975) thấy rằng 15% bệnh nhân chết ở tuổi 11 và 35% bệnh nhân chết ở
tuổi 25. [17]
Nguyên nhân của hội chứng West có thể là do tổn thương thực thể
của não bộ (nhóm động kinh triệu chứng) xảy ra trước, trong, sau sinh hoặc
không xác định được nguyên nhân (nhóm căn nguyên ẩn).
5
Hội chứng West thường dễ chẩn đoán nhưng vấn đề điều trị còn
nhiều khó khăn, đây là một loại động kinh có tỷ lệ kháng trị cao và tiên
lượng của bệnh rất khó khăn. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào nguyên
nhân, tổn thương não và sự đáp ứng với thuốc kháng động kinh. Thể tiên
phát điều trị thường dễ cắt cơn nhưng bệnh có tính chất di truyền, trái lại
thể mắc phải hay triệu chứng thường khó điều trị, bệnh nhân đáp ứng kém
với thuốc kháng động kinh.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hội chứng West. Hoàng
Cẩm Tú (1996) nghiên cứu về bệnh động kinh trẻ em thấy hội chứng West
chiếm tỷ lệ 6,82% các loại động kinh [2], Nguyễn Minh Tuấn (2004) hội
chứng West chiếm 5.3% động kinh trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi
Trung ương [3].
Ngày nay, với điều kiện trang thiết bị, kỹ thuật hiện đại cho chẩn
đoán động kinh như máy chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET, điện

não đồ vi tính tại Bệnh viện Nhi Trung ương và các cơ sở khác tại Hà Nội
cho phép chúng tôi có thể thực hiện đề tài: "Nghiên cứu các yếu tố liên
quan, nguyên nhân và các yếu tố tiên lượng của hội chứng West ở trẻ em"
với hai mục tiêu là:
1. Nhận xét các yếu tố liên quan và nguyên nhân của hội chứng West.
2. Phân tích một số yếu tố tiên lượng của hội chứng này.
Với kết quả thu được có thể cho phép hiểu rõ hơn về hội chứng co giật
nặng thường để lại hậu quả nặng nề và đề ra các biện pháp điều trị và dự
phòng thích hợp.
6
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Định nghĩa và thuật ngữ
Cơn động kinh do hoạt động kịch phát, đồng bộ, bất thường, quá
mức của một quần thể các tế bào thần kinh vỏ não gây ra và biểu hiện trên
lâm sàng bằng các dấu hiệu vận động, cảm giác, giác quan hoặc tâm thần [1].
Bệnh động kinh là một quá trình bệnh lý mãn tính đặc trưng bằng sự
xuất hiện của ít nhất hai cơn động kinh cách nhau trên 24h, không liên quan
đến bất cứ một tổn thương cấp tính hay rối loạn chuyển hóa nào [1].
Hội chứng động kinh: là một nhóm nhất định các triệu chứng và dấu
hiệu luôn xuất hiện cùng với nhau chứ không phải do ngẫu nhiên.
Hội chứng West là một hội chứng động kinh gồm các cơn giật co
thắt ở trẻ nhũ nhi, loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ, có hay bắt đầu
có chậm phát triển tâm thần, vận động [1].
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Trong thời kỳ cổ đại động kinh được gọi là“bệnh thánh” và được
xem như lời nguyền của các vị thần [9].
Hyppocrate đã quan sát mô tả động kinh là một bệnh xuất hiện đột
ngột, người bệnh ngã xuống, bất tỉnh, chân tay co giật, môi và răng nghiến
chặt, tím. Cơn qua đi nhanh và người bệnh trở lại bình thường, cơn có tính

lặp lại. Ông cho rằng động kinh là một trong những bệnh của não.
Cuối thế kỷ 18 và đầu thế kỷ 19 John Hughlings Jacjson (1874-1911)
đã mô tả lâm sàng và tổn thương của động kinh cục bộ và đã đưa ra một giả
thuyết về định nghĩa động kinh: Động kinh là cơn kịch phát phóng điện
đồng thời, quá mức và tự duy trì của một quần thể noron trong chất xám vỏ
não [9].
7

Năm 1924 Hans Berger lần đầu tiên thành công trong kỹ thuật ghi
điện não đồ ở người.Năm 1935 Gibbs- David và Lennox công bố các hoạt
động kịch phát của động kinh trên điện não đồ [9].
Năm 1841 William James West là một bác sỹ người Anh lần đầu tiên
mô tả biểu hiện lâm sàng ở chính con trai 4 tháng tuổi của ông trên tạp chí
Lancet. Tại Pháp sau 40 năm Fere (1883) đã mô tả máy giật kiểu “salaam”
(chào) là một triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh. Ông đã nhận thấy sự
liên quan giữa sự thoái triển tâm thần và tiên lượng bệnh. Ông cũng là
người đầu tiên phân biệt được dạng triệu chứng hay căn nguyên ẩn [19].
Hàng trăm năm sau sự mô tả của West về cơn co giật của con trai
ông chỉ có vài báo cáo về rối loạn co giật này xuất hiện trong y văn bằng
tiếng Anh. Cho đến năm 1941 chỉ có 68 trường hợp được báo cáo trong y
văn (Wohler 1941) [19].
Từ năm 1950, Lennox và Davis đã mô tả hình ảnh điện não đồ đặc
biệt đó là những nhọn, sóng chậm. Năm 1952, Gibbs F.A và Gibbs E.L đã
mô tả hình ảnh điện não đồ kinh điển ngoài cơn của hội chứng này và đưa
ra thuật ngữ “loạn nhịp điện thế cao”.Ở châu Âu Gastaut và Remond
(1952), Hess và Neuhaus (1952) đã công bố triệu chứng lâm sàng và điện
não đồ bất thường của rối loạn co giật đặc biệt này.
Năm 1946 Felix Block và Edward Purcell đã phát hiện ra hiện tượng
cộng hưởng từ hạt nhân và từ những năm 1950 đến năm 1970 cộng hưởng
từ đã được ứng dụng và phát triển rộng rãi.Và đó là cơ sở vật lý quan trọng

cho sự phát triển MRI [8].
Đến năm 1970, tiến sĩ Raymond Damidian đã phát hiện ra cấu trúc
cơ thể người bao gồm phần lớn nước và nước phát ra một tín hiệu mà có
thể dò và ghi lại được. Đó là chìa khóa cho việc tạo ảnh cộng hưởng từ [8].
8
Đến năm 1980 chiếc máy cộng hưởng từ đầu tiên được đưa vào áp dụng.
Đến năm 1993 thì cộng hưởng từ chức năng (FMRI) dùng để chẩn đoán các
chức năng và hoạt động của não bộ.
Theo Sema Saltik 2003 thì chụp cộng hưởng từ sọ não không những
cung cấp những thông tin về nguyên nhân mà còn chỉ ra những vấn đề sinh
lý bệnh của co thắt trẻ nhỏ. Thể chai mỏng và teo não lan tỏa liên quan với
bệnh não thiếu oxy, thiếu máu cục bộ trong khi đó tổn thương chậm myelin
hóa thì dường như không liên quan đến một nguyên nhân cụ thể [11].
Triệu chứng co thắt trẻ nhỏ tiếp tục được nghiên cứu về cơ chế bệnh
sinh thông qua những kỹ thuật mới như điện não đồ vi tính, điện não đồ
video, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET, sinh học
phân tử và gen.
1.3. Dịch tễ học
Theo Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ mắc động kinh trên thế giới chiếm
khoảng 0.5 % dân số, thay đổi tùy theo địa lý như ở Pháp và ở Mỹ là
khoảng 0.85 %, Canada là 0.6 %. Cũng theo tổ chức y tế thế giới và Liên
hội chống động kinh quốc tế có khoảng 50 triệu người đang mắc động kinh
trên thế giới, chiếm 1% ghánh nặng bệnh tật nói chung trong đó 80 %
ghánh nặng động kinh là ở các nước đang phát triển [18].
Ở trẻ em tỷ lệ mắc động kinh nói chung dao động từ 2.7 đến 5.5 trên
1000 dân, theo Yoko Ohtsuka nghiên cứu tại Nhật Bản tỷ lệ mắc là 5.3/
1000 dân[20].
Tỷ lệ mắc của hội chứng West thay đổi tùy theo các nghiên cứu từ 2-
3.5 trong 100000 trẻ sinh ra sống [17]. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy
rằng hội chứng West thường xảy ra ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ trai /

gái là 1.5 /1, theo Jeavons 1985.
Hội chứng West liên quan đến yếu tố gia đình là hiếm gặp, khoảng
4% các trường hợp (Aicardi- 1994). Tuy nhiên những co thắt này đã được
9
báo cáo xảy ra ở những trẻ sinh đôi cùng trứng, Pavone 1980. Nguy cơ lặp
lại của hội chứng West ở anh em ruột được ước lượng là nhỏ hơn 1%
(Dulac 1993).
Tuổi khởi bệnh cao nhất là từ 3 đến 7 tháng và thường trước một
tuổi, trong đó 50-70 % bệnh bắt đầu từ 3-7 tháng, 85% ở trẻ dưới một tuổi,
93% ở trẻ dưới hai tuổi. Khởi bệnh sau một tuổi Jeavons và Bower (1964)
gặp ở 3% trẻ, Chevrie và Aicardi gặp ở 5%, Limbroso (1983) gặp ở 10%
trẻ. Ở Việt Nam, Ninh Thị Ứng (1982-1990) nghiên cứu 142 trẻ bị hội
chứng West trong đó trẻ dưới một tuổi chiếm 76,7%.[1],[4]
1.4. Phân loại
Năm 1981 liên hội chống động kinh quốc tế đã đưa ra phân loại cơn
động kinh dựa trên hai chỉ tiêu: Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh điện não
đồ. Về tổng thể bảng phân loại này gồm ba nhóm chính: Cơn động kinh cục
bộ, cơn động kinh toàn bộ và cơn động kinh không phân loại. Bảng phân
loại này giúp sử dụng chính xác các thuật ngữ về cơn động kinh.
Cách phân loại động kinh theo cơn giúp thầy thuốc chẩn đoán và
phân loại nhanh được cơn động kinh nhưng khó xác định được nguyên
nhân gây bệnh. Do đó tiên lượng bệnh cũng gặp nhiều khó khăn và việc
điều trị hướng về cắt cơn đơn thuần nhiều hơn là điều trị căn nguyên.
Để có thể biết rõ bản chất động kinh và can thiệp sâu vào tác nhân
gây bệnh, năm 1989 Liên hội quốc tế chống động kinh đã đề xuất bảng
phân loại về động kinh theo các hội chứng động kinh. Bảng phân loại động
kinh theo hội chứng động kinh dựa trên sự tổng hợp thông tin từ triệu
chứng học và nguyên nhân.
10
Bảng 1. Phân loại quốc tế các cơn động kinh 1981[1]

Các cơn động kinh toàn bộ
-Các cơn vắng ý thức
+Điển hình
+Không điển hình
-Các cơn giật cơ
-Các cơn co giật
-Các cơn tăng trương lực
-Các cơn tăng trương lực-co giật
-Các cơn mất trương lực
Các cơn động kinh cục bộ
-Các cơn động kinh cục bộ đơn giản với các dấu hiệu:
+Vận động
+Cảm giác than thể hoặc giác quan
+Thực vật
+Tâm thần
-Các cơn động kinh cục bộ phức tạp
+Khởi đầu cục bộ đơn giẩn tiếp theo là những rối loạn về ý thức và/hoặc
các động tác tự động.
+Rối loạn ý thức ngay lúc bắt đầu có cơn, có hoặc không có động tác tự
động kèm theo.
-Các cơn cục bộ toàn bộ hóa thứ phát
+Các cơn cục bộ đơn giản toàn bộ hóa thứ phát
+Các cơn cục bộ phức tạp toàn bộ hóa thứ phát
+Các cơn cục bộ đơn giản tiến triển thành các cơn cục bộ phức tạp sau đó
toàn bộ hóa thứ phát.
Các cơn động kinh không phân loại
11
Bảng 2. Phân loại quốc tế động kinh và hội chứng động kinh (1989) [1]
Động kinh và các hội chứng động kinh cục bộ
Động kinh tiên phát liên quan đến tuổi

-Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ có liên quan đến hoạt động kịch phát ở
vùng Rolando
-Động kinh lành tính trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát ở vùng chẩm
Động kinh triệu chứng
-Hội chứng Kojewnikow hay động kinh cục bộ liên tục
-Các loại động kinh ở thùy: Thái dương, trán, đỉnh, chẩm.
Động kinh căn nguyên ẩn: Khi các căn nguyên còn chưa được tìm ra
người ta gọi là động kinh cục bộ căn nguyên ẩn
Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ
Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi
-Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình
-Co giật sơ sinh lành tính
-Động kinh giật cơ lành tính ở trẻ nhỏ
-Động kinh cơn vắng ở tuổi thiếu niên
-Động kinh giật cơ ở tuổi thanh niên
-Động kinh cơn lớn khi tỉnh giấc
-Động kinh xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt
-Các loại động kinh khác có thể phân loại giống động kinh toàn bộ,
nguyên phát nhưng không nằm trong các hội chứng đó.
Động kinh căn nguyên ẩn hay động kinh triệu chứng, đặc biệt
-Các cơn co thắt tuổi nhỏ (hội chứng West)
-Hội chứng Lennox- Gastaut
-Động kinh với các cơn giật co đứng không vững
-Động kinh với cơn vắng ý thức có giật cơ
12
Động kinh triệu chứng
-Động kinh không có căn nguyên đặc hiệu:
Bệnh não giật cơ sớm
Bệnh não tuổi thơ xuất hiện sớm với hoạt động bùng phát- dập tắt(hội
chứng Otahara)

-Các cơn khác
-Các hội chứng đặc hiệu: Nhiều căn nguyên chuyển hóa và thoái hóa được
xếp vào phần này
Động kinh không xác định được toàn bộ hay cục bộ
-Phối hợp giữa các cơn động kinh toàn bộ và cục bộ, đặc biệt là:
Các cơn sơ sinh
Động kinh giật cơ nặng nề
Động kinh với các nhọn sóng liên tục trong giấc ngủ chậm
Động kinh kèm thất ngôn mắc phải(hội chứng Landau- Kleffner)
-Không có đặc điểm điển hình là cục bộ hay toàn bộ
Các hội chứng đặc biệt
-Các cơn xảy ra ngẫu nhiên liên quan đến một tình huống gây động kinh
thoáng qua:
Co giật do sốt cao
Các cơn chỉ xuất hiện khi có nhiễm độc hoặc chuyển hóa
-Cơn đơn độc, trạng thái động kinh đơn độc.
Phân loại động kinh ở trẻ em:
Do những đặc thù về phát triển và biệt hóa hệ thần kinh trung ương ở
trẻ em, sự myelin hóa và sự trưởng thành của các nơron, do vậy các bệnh
và hội chứng động kinh ở trẻ em có sự thay đổi theo từng nhóm tuổi.Theo
S.Harvey và Michael Duchowny phân loại các bệnh và hội chứng động
kinh ở trẻ em theo tuổi khởi phát cơn động kinh [13]:
13
Lứa tuổi sơ sinh
• Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình
• Bệnh não rung giật cơ sớm(hội chứng Aicardi)
• Bệnh não gây động kinh ở trẻ nhũ nhi khởi phát sớm(hội chứng
otahara)
Lứa tuổi nhũ nhi (1-24 tháng)
• Co giật do sốt

• Bệnh não gây động kinh ở trẻ nhũ nhi (hội chứng West )
• Động kinh giật rung cơ lành tính
• Động kinh giật rung cơ nặng (hội chứng Dravet)
• Động kinh cục bộ di trú
• Co giật cục bộ lành tính
• Co giật lành tính có tính chất gia đình
Lứa tuổi tiền học đường (2-6 tuổi)
• Động kinh cơn vắng ý thức kèm rung giật cơ (hội chứng
Tassinari)
• Bệnh não gây động kinh ở trẻ tiền dậy thì ( hội chứng Lennox-
Gastaut)
• Động kinh với các cơn giật rung cơ mất đứng ( hội chứng Doose)
• Động kinh thất ngôn mắc phải (hội chứng Landau- Kleffner)
• Động kinh với các sóng gai nhon liên tục trong giấc ngủ
• Các động kinh cục bộ triệu chứng/ căn nguyên ẩn
Lứa tuổi học đường và vị thành niên (trên 6 tuổi)
• Động kinh cơn vắng
• Động kinh cục bộ lành tính với các nhọn ở trung tâm thái dương
(ĐK rolando)
• Động kinh thùy chẩm lành tính
14
• Động kinh toàn thể kèm co giật do sốt
• Các động kinh phản xạ (ĐK nhạy cảm ánh sáng, ĐK khi đọc)
• Động kinh cơn vắng ý thức ở tuổi thiếu niên
• Động kinh cơn trương lực – giật rung khi thức dậy
• Động kinh giật rung tuổi thiếu niên
• Động kinh thùy trán ban đêm di truyền trội NST thường
• Các động kinh giật rung cơ tiến triển
Mọi lứa tuổi
• Các động kinh cục bộ triệu chứng / căn nguyên ẩn

• Động kinh với các cơn trương lực giật rung toàn thể
• Viêm não Rasmussen
• Động kinh cơn cười do u mô thừa vùng dưới đồi
Theo phân loại của Liên hội chống động kinh quốc tế năm 1989, hội
chứng West được xếp vào động kinh toàn thể căn nguyên ẩn hay động kinh
triệu chứng. Hội chứng West được chia làm hai nhóm:
- Nhóm triệu chứng: Phát hiện dấu hiệu thần kinh khi thăm khám,
chậm phát triển tinh thần vận động, có tổn thương não trước khi xuất hiện
bệnh, bất thường về cận lâm sàng.
- Nhóm căn nguyên ẩn: Không xác định được nguyên nhân, trước
khi có cơn giật trẻ phát triển bình thường, không có dấu hiệu thần kinh bất
thường, không thấy bất thường trên xét nghiệm cận lâm sàng.
1.5 Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây nên hội chứng West bao gồm nguyên
nhân trước sinh, chu sinh và sau sinh.
- Các nguyên nhân trước sinh chiếm 25 %, bao gồm:
+ Các dị tật não chiếm 30-40 % : Não nhẵn, cuộn não nhỏ, loạn sản
vỏ não khu trú, bất thường phát triển các tế bào thần kinh và các sợi đuôi
15
gai, não to nửa bán cầu, không có vách ngăn giữa hai bán cầu, thiểu sản thể
trai, não úng thủy.
+ Hội chứng thần kinh da do loạn sản thần kinh ngoại bì: Xơ cứng củ
Bourneville, u sợi thần kinh, hội chứng Sturge-Weber.
+ Bất thường nhiễm sắc thể: Hội chứng Miller-Dieker với chuyển
đoạn nhiễm sắc thể 17P13, hội chứng Down, hội chứng Aicardi.
+Nhiễm trùng bẩm sinh
- Các nguyên nhân chu sinh chiếm 18-80 % nhưng chỉ có 15 % là
bất thường rõ rệt và có dấu hiệu thần kinh.
+ Tổn thương do thiếu oxy, thiếu máu cục bộ.
+ Bệnh não với nhiều nang nước trong não, bệnh não chất trắng.

+ Chấn thương sản khoa.
- Các nguyên nhân sau sinh:
+ Thiếu máu não, thiếu oxy não.
+ Chấn thương sản khoa gây xuất huyết dưới màng cứng, trong nhu
mô não hoặc trong não thất.
+ Viêm màng não, viêm não do Herpes, nhiễm Cytomegalovirus,
virus Ebstein-Barr.
+ Bệnh chuyển hóa chiếm 10-17 %: bệnh loạn dưỡng não chất trắng,
bệnh ty thể…
- Yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình có động kinh từ 3-6 %, sốt giật
từ 7-17 %. Những đột biến gen ảnh hưởng đến sự phát triển synap, sự sao
chép gen, phosphoryl hóa Protein, vận chuyển ion và một số chức năng
khác của tế bào. Nhờ kỹ thuật xét nghiệm gen và chẩn đoán hình ảnh ngày
càng hiện đại mà tỷ lệ những ca co thắt trẻ nhỏ với căn nguyên ẩn ngày
càng giảm theo thời gian. [7], [10]
1.6. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay vẫn chưa rõ ràng, có một số giả thiết như sau:
16
- Liên quan đến cấu trúc dưới vỏ não: Wenzel D.1987 đã đo điện thế
thân não bằng kích thích thính giác thấy có bất thường từ 43 %-51,6%,
nhưng lại không quan sát được ở nhóm có căn nguyên ẩn. Hrachovy và
Forst (1989) đưa ra cơ sở sinh lý bệnh của hội chứng West có thể tìm thấy
ở thân não. Họ thừa nhận sự rối loạn chức năng của tế bào thần kinh trong
các nhân của hệ thống lưới cầu não và những vùng xung quanh. Người ta
đã tìm thấy các bất thường bệnh học ở vùng thân não như thay đổi viêm,
tăng chuyển hóa. Nhiều tác giả đề cập đến sự mất cân bằng giữa tăng hoạt
chất norepinephrin, serotonin và giảm hoạt chất tiết cholin.
- Bất thường điện não đồ và chức năng hành vi có thể do tổn thương
vỏ não: Các phóng điện ở vỏ não đã kích thích các cấu trúc dưới vỏ (thân
não) và loạn nhịp điện thế cao trên điện não đồ là một hiện tượng toàn thể

tự phát gây nên do thân não. O.Dulac cho rằng vỏ não có thể là vùng khởi
động cho các cơn co thắt và tình trạng kích thích lan tỏa của vỏ não chưa
trưởng thành và hoặc sự lan tỏa của quá trình động kinh từ một bất thường
khu trú có lẽ làm phát sinh loạn nhịp điện thế cao.
- Cơ chế liên quan đến tuổi: Trong năm đầu vỏ não tiếp tục trưởng
thành và thay đổi theo tháng tuổi. Giai đoạn 4-6 tháng là giai đoạn vỏ não
phát triển đạt đến đỉnh cao, tăng sinh sự phân chia tế bào, các sợi ít đuôi
gai, myelin hóa. Các cơn co thắt trẻ nhỏ là do quá trình phát triển bình
thường bị chậm trễ hoặc không thực hiện được. Bằng phương pháp chụp
cắt lớp phát xạ positon và chụp cắt lớp phát xạ photon đơn người ta thấy
những bất thường vỏ não vùng đỉnh chẩm ở những trẻ có hội chứng West.
- Cơ chế sinh hóa của động kinh:
+ Sự không cân bằng giữa tăng hoạt chất norepinephrin, serotonin và
giảm hoạt chất cholin.
+ Một số đưa ra giả thiết là rối loạn chức năng của hệ thống chất dẫn
truyền thần kinh tiết monoamine và đảo lộn các cấu trúc của tế bào thần
17
kinh ở thân não là nguyên nhân gây nên các biểu hiện lâm sàng của hội
chứng West.
+ Bất thường hệ thống miễn dịch với sự có mặt của kháng nguyên
HLADRW5L (Hrachovy 1987).
+ Corticotropin-releasing hormon được cho là chất dẫn truyền thần
kinh, chuyển hóa ở trám dưới của não. CRH tác động lên tuyến yên, tăng
cường sự phóng thích ACTH. ACTH và glucocorticoid kìm hãm sự bài tiết
và chuyển hóa CRH qua cơ chế điều hòa ngược. Người ta cho rằng tổn
thương trong thời kỳ phát triển thần kinh gây nên sự sản xuất CRH quá
mức. Điều này dẫn đến sự kích thích quá mức của tế bào thần kinh và kết
quả gây cơn động kinh. Số lượng thụ thể CRH đạt tối đa ở não trẻ bú mẹ
sau đó giảm tự nhiên theo tuổi do đó các cơn co thắt trẻ em sẽ giảm dần và
chuyển sang dạng giật khác.

1.7. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng West
1.7.1.Lâm sàng của hội chứng West: bao gồm những cơn co giật và sự
chậm phát triển tinh thần vận động, có thể có những bất thường về thần
kinh, da.
- Co giật được chia làm 3 dạng:
+ Co thắt gấp: chiếm 34-42% [1], theo Ninh Thị Ứng chiếm 64.8%
[4], trẻ đột nhiên khóc thét, gập đầu, thân mình, hai tay co lên gấp bắt chéo
hình chữ thập trước ngực, hai chân gấp kiểu hình số 4, thường xảy ra hai
bên và cân xứng. Co thắt thành từng chuỗi gồm nhiều nhịp, mỗi nhịp co
thắt kéo dài 0.5 -2 giây. Cường độ co thắt phụ thuộc vào số nhóm cơ tham
gia, nếu co thắt gấp và khu trú nhiều ở vùng gáy thì có động tác gập đầu,
vùng bụng thì có thể làm thân gấp đôi ở eo bụng như con dao nhíp.
+ Co thắt duỗi: Biểu hiện bằng đầu ngửa ra sau, thân ưỡn ra, hai tay
choàng ra, hai chân dạng ra. Kiểu co thắt này chiếm 19-23%.
18
+ Co thắt hỗn hợp: bao gồm dạng giật đầu ngửa ra sau, hai tay hai
chân co rúm về phía trước hoặc co thắt gấp cổ, thân và cánh tay đồng thời
duỗi cẳng chân. Kiểu co thắt này chiếm 31-47%.
+ Các cơn co giật có thể xuất hiện khi thức, lúc bắt đầu ngủ hoặc khi
thức dậy.
- Chậm phát triển tinh thần, vận động:
+ Trong số những bệnh nhân bị hội chứng West triệu chứng, 68-85
% chậm phát triển tinh thần vận động, 5-15 % phát triển bình thường.
+ Trước khi xuất hiện co giật trẻ có thể vẫn phát triển tâm thần, vận
động bình thường. Sự thoái triển tâm thần vận động thường xuất hiện sau
cơn co giật đầu tiên vài tuần với biểu hiện chậm giữ được đầu, chậm quan
sát xung quanh, chậm ngồi. Những biểu hiện của chậm phát triển được
đánh giá bằng các test Denver, Brunel-Lezine, Gesell.
- Bất thường về thần kinh: bại não, não bé, não úng thủy, liệt nửa
người, giảm thị lực, giảm thính lực.

- Khám mắt có thể thấy bất thường vòng mạch võng mạc trong các
bệnh nhiễm trùng bẩm sinh, hình ảnh khuyết vòng mạch võng mạc trong
hội chứng Aicardi, tổn thương dạng củ võng mạc trong bệnh xơ hóa củ.
- Bất thường da: có thể thấy những vùng da tổn thương, u tuyến bã
nhờn, những vùng giảm sắc tố trên da được phát hiện bằng đèn Wood.
1.7.2. Cận lâm sàng
- Điện não đồ: luôn luôn được làm đối với trường hợp nghi ngờ có co
thắt trẻ nhỏ. Biến đổi điện não đồ giữa các cơn biểu hiện như sau:
Biến đổi đặc hiệu là loạn nhịp cao điện thế, chiếm 66 % trường hợp.
Đó là sự kết hợp không theo một trình tự, lộn xộn sóng chậm có biên độ
cao, 1-3 ck/giây, điện thế cao 150-200 microvol xen kẽ với sóng nhọn, gai
nhọn có biên độ cao, hình thái vị trí thay đổi khắp hai bán cầu.
19
+ Không phải tất cả bệnh nhân đều có biến đổi điện não đồ đặc
trưng, loạn nhịp cao điện thế không đối xứng, không cân xứng điện thế,
loạn nhịp cao điện thế với các đợt giảm điện thế dài và có đợt kịch phát
(kiểu bùng phát-dập tắt), loạn nhịp với hoạt động sóng chậm điện thế cao
với vài nhọn sóng không cân xứng.
+ Nếu có thể thì ghi điện não đồ video: thời gian ghi kéo dài hơn và
có thể bắt được những sóng bất thường cả khi thức và ngủ.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT-scaner) sọ não: Thấy được hình ảnh bất
thường cấu trúc như não úng thủy, não nước, tật nứt não, không có thể trai.
Ngoài ra có thể thấy những nốt vôi hóa trong bệnh xơ cứng củ hoặc những
nhiễm trùng trước sinh.
- Chụp cộng hưởng từ sọ não: Thấy được các vùng rối loạn phát triển vỏ
não, rối loạn di cư tể bào thần kinh hoặc sự rối loạn của quá trình myelin hóa.
Theo Sema Saltik, Naci Kocer và Aysin Dervent đánh giá trên 86
bệnh nhân bị co thắt trẻ nhỏ. Phân tích nguyên nhân, sinh lý bệnh, hình
ảnh cộng hưởng từ sọ não thấy 90 % các trường hợp được chẩn đoán là
West triệu chứng trong đó bệnh não thiếu máu- thiếu oxy não cục bộ là 30

%, thể chai mỏng gặp 43 bệnh nhân (50 %), giãn não thất gặp 32 trường
hợp (36 %), chậm myelin hóa có 23 bệnh nhân (26.7 %), tổn thương nhân
xám có 17 bệnh nhân (19.7 %) và rộng khoang dưới nhện thấy ở 12 bệnh
nhân (14 %).[15]
- Chọc dò tủy sống:
+ Những trẻ nhỏ khởi phát co giật dạng West sớm cân nhắc chọc
dịch não tủy để loại trừ viêm màng não.
+ Ở những trẻ lớn hơn mà không có dấu hiệu nhiễm trùng thì việc
chọc do tủy sống cũng rất có giá trị trong việc đánh giá nguyên nhân
chuyển hóa của hội chứng West như tăng glycin.
20
Chọc dò tủy sống đánh giá các chỉ số tế bào, sinh hóa như đường,
protein, lactate, cấy dịch não tủy tìm vi khuẩn, xét nghiệm virus
- Các thăm dò cận lâm sàng khác:
+ Xét nghiệm máu đánh giá chức năng gan, thận, điện giải đồ,
đường, canxi, magne, phospho, lactate, ammoniac, pyruvat.
+ Xét nghiệm nước tiểu tìm acid amin, acid hữu cơ.
1.8.Điều trị
Mục tiêu điều trị hội chứng West là cắt được cơn giật đưa lại cuộc
sống tốt nhất cho trẻ với tác dụng phụ ít nhất và số lượng thuốc sử dụng ít nhất.
1.8.1.Corticotropin và corticosteroids:
Corticotropin (ACTH) và corticosteroids là những thuốc cổ điển
được dùng để điều trị co thắt ở trẻ nhỏ. ACTH được tổng hợp ở tuyến yên
hoặc được đưa vào khi điều trị thực hiện chức năng kích thích tuyến vỏ
thượng thận bài tiết steroid vào máu khi cơ thể đáp ứng với những căng
thẳng. Các steroid qua hàng rào máu não dễ dàng, điều chỉnh sự biểu hiện
và giải phóng một số chất dẫn truyền thần kinh bao gồm các neuropeptid
gây co giật chủ yếu và CRH. Kết quả lâu dài của điều trị bằng ACTH và
những liệu pháp khác còn nhiều tranh cãi. Người ta thấy rằng điều trị bệnh
nhân bị hội chứng West bằng ACTH thì tỷ lệ co giật thấp hơn và phát triển

tinh thần vận động tốt hơn là điều trị bằng các steroid đường uống hoặc các
thuốc điều trị khác.
Liều khởi đầu của ACTH là 40 đv / ngày tiêm bắp, nếu không cắt
cơn hoàn toàn sau 2 tuần thì nên tăng liều lên 10 đv mỗi tuần đến khi hết co
giật hoặc đạt tới liều 80 đv /ngày. ACTH được dùng ít nhất một tháng sau
khi cắt cơn giật, lúc đó có thể bắt đầu giảm liều, giảm 10 đv / tuần.
Các bác sỹ lâm sàng khác bắt đầu với liều cao, 150 UI /m
2
/24h, chia
2 lần một ngày sau đó sẽ giảm liều trong 2 - 4 tuần. Nếu vẫn không cắt
được cơn giật mặc dù đã sử dụng ACTH liều tối đa thì có thể phối hợp
21
thêm acid valproic hoặc nitrazepam. Nếu tái phát cơn giật trong khi giảm
liều hoặc sau khi dừng ACTH thì nên bắt đầu ACTH lại với liều đã cắt
được cơn giật. Sau khi cơn giật được kiểm soát thì tiếp tục duy trì ít nhất 1
tháng trước khi thử giảm liều lại. Đáp ứng với ACTH đôi khi rất mạnh mẽ,
sự cắt cơn giật và cải thiện điện não đồ trong vòng vài ngày.
Mặc dù điều trị bằng ACTH và corticosteroid có thể rất hiệu quả
trong cắt cơn giật nhưng chúng cũng có rất nhiều tác dụng phụ như béo phì
dạng cushing, chậm phát triển thể chất, trứng cá… Nhiều tác dụng phụ
nghiêm trọng hơn như nhiễm trùng, tăng huyết áp, xuất huyết não, loãng
xương, xuất huyết tiêu hóa….Do vậy cần phải theo dõi chặt chẽ, định kỳ
huyết áp, điện giải đồ, phân.
1.8.2.Topiramate
Topiramate là một monosaccharide sulfat có tác dụng chống động
kinh phổ rộng. Năm 2005 Topiramate đã được thử nghiệm trên 15 trẻ bị co
thắt đã thể hiện hiệu quả lâm sàng ở liều 27 mg/ kg/ ngày, tỷ lệ giảm cơn
giật trung bình trong hai tháng đầu điều trị là 41%, 20% bệnh nhân cắt
được cơn giật, 33% bệnh nhân giảm được 50% cơn giật.
1.8.3.Levetiracetam (Keppra)

Cơ chế tác dụng: ức chế kênh canxi, điều hòa giải phóng chất dẫn
truyền thần kinh thông qua thụ thể GABA, glycin và liên kết với protein
SVA2 trong não. Liều dùng thay đổi từ 30-60mg/kg/ngày.
1.8.4.Valproic acid
Cơ chế tác dụng: Acid valproic hoặc natri valproat là thuốc chống
động kinh, bị phân ly thành ion valproat ở đường tiêu hóa. Tác dụng chống
động kinh của valproat có lẽ thông qua chất ức chế dẫn truyền thần kinh là
acid gama - aminobutyric (GABA). Valproat có thể làm tăng nồng độ
GABA do ức chế chuyển hóa GABA hoặc tăng hoạt tính của GABA ở sau
sinap. Liều dùng từ 15 – 45 mg/kg/ngày.
22
1.8.5.Lamotrigine
Năm 2004, Viện Hàn lâm Thần kinh học và hội thực hành Thần kinh
học trẻ em kết luận rằng "có đủ bằng chứng để dùng lamotrigine điều trị co
thắt trẻ em”.
Lamotrigine ức chế sự giải phóng của glutamate và ức chế
kênh natri dẫn đến sự ổn định của màng tế bào thần kinh.
1.8.6.Vigabatrin
Vigabatrin là một dẫn xuất vinyl của các chất ức chế dẫn truyền
thần kinh GABA (gama aminobutyric acid)
Liều ban đầu được đề nghị là 50mg/kg/ngày chia hai lần, có thể
tăng dần liều từ 25-50mg/kg/ngày trong mỗi 3 ngày để đạt hiệu quả
đến khi tới liều tối đa 150mg/kg/ngày.
1.9.Tiên lượng
Co thắt trẻ nhỏ là một trong những co giật có tiên lượng xấu
được khẳng định thông qua những theo dõi dọc. Một số lượng đáng kể
trẻ chậm trễ về tinh thần và tiếp tục co giật. Tiên lượng lâu dài phụ
thuộc vào nguyên nhân. Trẻ nhỏ với hội chứng West vô căn tiên lượng
tốt hơn những trẻ bị hội chứng West triệu chứng, chỉ 14% trẻ trong
nhóm bị hội chứng West triệu chứng phát triển tinh thần bình thường

so với 28-50% trẻ trong nhóm bị hội chứng West vô căn.
Tình trạng thần kinh trước khi khởi phát cơn giật cũng là yếu tố tiên
lượng quan trọng. Những trẻ không có bất thường về thần kinh và tâm thần
có tiên lượng tốt hơn nhiều so với trẻ chậm phát triển tâm thần và có tổn
thương thần kinh.
Thời gian khởi phát cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng, những
trẻ khởi phát cơn giật trước 6 tháng có tiên lượng xấu hơn những trẻ khởi
phát cơn giật muộn hơn.
Một số bằng chứng chỉ ra rằng những trẻ điều trị cắt cơn sớm tiên
lượng tốt hơn. Vì vậy chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng.
23