Đánh giá kết quả nội soi điều trị tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm tại Bệnh viện 198 BCA

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN
THƯƠNG ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP
GỐI BẰNG KỸ THUẬT 2 BĨ 4 ĐƯỜNG HẦM TẠI
BỆNH VIỆN 198 BCA
Vũ Hải Nam,
Phạm Ngọc Trưởng,
Vũ Văn Vinh,
Nguyễn Đại Cơng,
Nguyễn Hữu Mạnh
Khoa CTCH và bỏng
Bệnh viện 198-BCA

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT 2 bó theo giải phẫu là kỹ thuật mới được
triển khai ở Việt Nam trong vài năm gần đây. Bệnh viện 198- BCA bắt đầu thực hiện
kỹ thuật này từ cuối năm 2010, đến nay đã phẫu thuật thành công cho hơn 100 bệnh
nhân. Kết quả theo dõi xa sau 1 năm được 63 bệnh nhân, số còn lại đang được tiếp tục
theo dõi. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết quả nội soi
điều trò tổn thương đứt DCCT khớp gối bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm và từ kết quả
nghiên cứu đưa ra một số nhận xét về chỉ đònh và một số chi tiết kỹ thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu gồm 63 bệnh nhân
được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm sử dụng mảnh ghép
gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân trong thời gian từ năm 2010 đến 2012.
Kết quả-Kết luận: Đa phần bệnh nhân ở độ tuổi 16-39 (93,66%), nguyên nhân chủ
yếu là do chấn thương thể thao và tai nạn giao thông (85,7%). Theo dõi xa sau mổ tỷ
lệ tốt và rất tốt đạt 92,06%. Phần lớn bệnh nhân có khớp gối hoạt động bình thường
(53,7%) hoặc gần bình thường (45,3%) như trước khi bò tai nạn.

Evaluate the results initially of Bipolar replacement

surgery at Orthopaedic Department of Thai Nguyen
National General Hospital
Hoang Van Dung*,
Le Van Bang*,
Dong Quang Son*,
Trieu Quoc Trang*,
Nguyen Ngoc Son*,
Nguyen The Anh**

Summary
Background: Arthroscopy anatomical double - bundle ACL recontruction techniques
are being implemented in Vietnam in recent years. Department of orthopaedics - 198
Hospital start implementing this technique since the end of 2010, and now more than
100 patients are successful surgery . 63 patients are folow up after 1 year (From 2010 2012) , the remainder being follow up.
Results and conclusions: Most patients aged 16-39 (93.6%), mainly due to causes sports
injuries and road traffic accidents (90.7%). Subscribe postoperative far better and very
good rate reached 92.5%. The majority of patients had normal knee joint activities
(53.7%) or near normal (45.3%) as it was before the accident.
Keywords: Anterior cruciate ligament – Double bundle reconstruction

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là
một trong những tổn thương dây chằng hay gặp
nhất trong chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm
khoảng 35 trên 100.000 người[1]. Ở Mỹ mỗi năm có
khoảng 75.000 – 100.000 bệnh nhân được phẫu thuật
144

tái tạo DCCT[2]. Các báo cáo cho thấy tỷ lệ phẫu
thuật thành cơng đạt từ 80-95%, tuy nhiên có từ 10

– 30% bệnh nhân vẫn thấy khớp gối khơng vững và
đau dai dẳng kéo dài[3, 4].
Nghiên cứu về giải phẫu và cơ sinh học cho thấy
DCCT có cấu tạo hai bó, bó trước trong (TT) và bó


sau ngoài (SN), chức năng mỗi bó khác nhau. Khi khớp
gối chuyển động các bó TT và SN thay đổi từ song song
khi gối duỗi và bắt chéo nhau khi gối gấp[2].
Mặc dù DCCT có cấu tạo giải phẫu phức tạp như vậy,
kỹ thuật tái tạo DCCT với một mảnh ghép qua nội soi là
phương pháp phổ biến nhất và vẫn là kỹ thuật căn bản
hiện thời (kỹ thuật một bó). Kết quả của kỹ thuật một bó
tương đối tốt, nhiều bệnh nhân có thể quay trở lại hoạt
động thể thao như trước khi chấn thương. Tuy nhiên chỉ
có khoảng 30% - 40% các bệnh nhân có chỉ số IKDC như
bình thường, hơn 60% các bệnh nhân không hồi phục hoàn
toàn như trước chấn thương và có 40% - 90% bệnh nhân
có hình ảnh thoái hóa khớp gối trên X-quang sau 7-12
năm phẫu thuật[5-7]. Các nghiên cứu về cơ sinh học cho
thấy tái tạo DCCT kỹ thuật một bó không khôi phục được
hoàn toàn động học bình thường của khớp gối[1, 8, 9].
Vậy nguyên nhân có phải do kỹ thuật tái tạo DCCT một bó
chưa khôi phục cấu trúc giải phẫu cho nên chưa kiểm soát
đầy đủ ổn định của khớp gối ?
Trong những năm gần đây, nhờ những hiểu biết mới
về giải phẫu và cơ sinh học nhiều tác giả đã phát triển kỹ
thuật tạo hình DCCT hai bó với mục tiêu tái tạo cả bó TT
và SN và như vậy về mặt lý thuyết tăng cường cấu trúc
giải phẫu sẽ làm giảm tỷ lệ thất bại và cải thiện tốt hơn

chức năng của khớp gối sau khi phẫu thuật[1]. Các nghiên
cứu trên mô hình và trong thực nghiệm đều cho thấy kỹ
thuật tái tạo DCCT 2 bó khôi phục lại ổn định khớp gối tốt
hơn kỹ thuật tái tạo 1 bó đặc biệt là ổn định xoay[8, 10].
Bệnh viện 198 BCA bắt đầu triển khai phẫu thuật nội
soi tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó từ 2010, đến nay đã phẫu
thuật thành công cho hơn 100 bệnh nhân. Kết quả theo dõi
xa sau 1 năm được 61 bệnh nhân, số còn lại đang được tiếp
tục theo dõi.
Chúng tôi tiến hành làm đề tài này nhằm đánh giá kết
quả lâm sàng và từ đó đưa ra một số nhận xét về chỉ định
và một số chi tiết kỹ thật.

II. Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân
bị tổn thương đứt DCCT được phẫu thuật tái tạo lại dây
chằng này bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm sử dụng mảnh
ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân tại BV 198BCA trong thời gian từ năm 2010 đến 2012.
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là có tổn thương
đứt DCCT, có hoặc không có tổn thương sụn chêm kết hợp.
- Bệnh nhân trong độ tuổi 18 đến 55, có nhu cầu vận
động thể lực và tập luyện TDTT.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những BN có tổn thương dây chằng chéo sau, dây
chằng bên trong, dây chằng bên ngoài
- Những BN bị tổn thương DCCT nhưng chưa đủ điều
kiện phẫu thuật do cơ tứ đầu đùi còn yếu khớp gối đang
sưng đau và hạn chế gấp duỗi

- Những BN có tổn thương DCCT nhưng có tổn thương
cũ của phần xương lồi cầu và xương mâm chày hoặc mặt
sụn khớp.
- Những bệnh nhân không kiểm tra đánh giá được kết
quả sau phẫu thuật
2.4. Phương pháp phẫu thuật
Thì1: Chuẩn bị mảnh ghép: Rạch da bờ trong cách lồi
củ trước xương chày 2cm đường rạch da dài 3cm, dùng
dụng cụ lấy gân cơ Thon và gân cơ Bán Gân, bện lại, gân
cơ Thon cho bó SN gân cơ Bán Gân cho bó TT
Thì 2: Khoan đường hầm đùi: Gối gấp 1350
Vị trí đường hầm của bó TT tại 2h – 2h30 với gối trái
và 9h30- 10h với gối phải. Dùng trợ cụ lắp vào đường
hầm của bó TT làm định vị khoan đường hầm của bó SN ở
vị trí 2h30- 3h với gối trái và 9- 9h30 với gối phải.

Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
145


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013

Thì 3: Khoan đường hầm mâm chày: Gối gấp 900
Vị trí đường hầm của bó TT sát ngay bờ của sừng
trước sụn chêm ngoài với định vị mâm chầy để góc

Thì 4: Luồn hai gân đã bện vào đường hầm, gân cơ
Thon cho bó SN, gân cơ Bán Gân cho bó TT. Cố định
hai gân này ở lồi cầu đùi bằng nút treo Endobutton, ở

mâm chầy bằng vít sinh học, bó TT ở tư thế gối gấp
600 bó SN ở tư thế gối gấp 100.

- Bơm rửa đặt dẫn lưu khớp gối, đóng vết mổ, nẹp
gối ở tư thế duỗi, thay băng rút dẫn lưu sau 24 giờ,
cắt chỉ vết mổ sau 10 ngày

2.5.1. Đánh giá lâm sàng: Ngoài việc đánh giá
bằng thăm khám thông thường chúng tôi sử dụng
thêm dụng cụ Rolimeter để lượng hóa chính xác hơn
các dấu hiệu thăm khám.

- Tập phục hồi chức năng sau mổ từ ngày thứ 2
sau phẫu thuật nhằm khôi phục tầm vận động của
khớp gối và chống teo cơ đùi.
2.5.Phương pháp đánh giá

146

từ 50 – 550, sau khi khoan song đường hầm của bó
TT, gắn trợ cụ vào đường hầm bó TT làm định vị để
khoan đường hầm bó SN.

• Rolimeter: Dụng cụ đo mức độ di lệch của mâm
chầy khi thực hiện các nghiệm pháp Lachman, ngăn
kéo trước


• Nghiệm pháp Lachman: Chia thành 4 độ

Nhóm tuổi

Số lượng BN

Tỷ lệ %

Từ 16- 29

45

71,43 %

Độ II: Mâm chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.

Từ 30- 39

14

22,23 %

Độ III: Mâm chày trượt ra trước >10 mm.

Từ 40- 49

2

3,17 %

• Nghiệm pháp Ngăn kéo trước: Chia thành 4 độ

Trên 50 tuổi

2

3,17 %

Độ 0 (Âm tính): Mâm chày trượt ra trước < 3 mm

3.2.Ngun nhân tai nạn

Độ 0 (Âm tính): Mâm chày trượt ra trước < 3 mm
Độ I: Mâm chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm.

Độ I: Mâm chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm.

Nguyên nhân

Số lượng BN

Tỷ lệ %

Độ III: Mâm chày trượt ra trước >10 mm.

TNTT

43

68,25 %

• Nghiệm pháp Pivot-Shift: Chia thành 4 độ

TNGT

11

17,46 %

TNSH

5

7,94 %

Luyện tập

4

6,35 %

Độ II: Mâm chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.

Độ 0 (Âm tính): Khơng trượt, khơng đau khớp gối khi
thực hiện
Độ I : Trượt nhẹ mâm chày (+)
Độ II: Trượt mâm chày rõ ràng hơn, có cảm giác như
có sự va chạm (++)
Độ III: Có bán sai khớp trượt mâm chày ra trước, BN
có cảm giác đau nhói (+++)
2.5.2. Đánh giá cận lâm sàng
• XQ khớp gối thẳng nghiêng: Hình ảnh XQ giúp phát

hiện các bất thường trong khớp gối như khối vơi hóa, rạn
nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp. Chụp XQ sau mổ còn
cho ta biết vị trí các đường hầm, vị trí nút treo gân tại lồi
cầu đùi.
• CT-3D: Giúp đánh giá chính xác vị trí và kích thước
đường hầm xương đùi và xương chày, khoảng cách giữa
các đường hầm
• MRI: Đánh giá bằng MRI thực hiện trên máy 1.5
Tesla với các lớp cắt đứng dọc, đứng ngang và cắt theo
trục với các xung T2 weight, T1 weight và xung STIR.
Các tiêu chí đánh giá trên MRI gồm:
+ Sự liên tục và độ tập trung tín hiệu của mảnh ghép

3.3.Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu
thuật

Số lượng BN

Tỷ lệ %

< 3 tháng

19

30,16 %

3- 6 tháng

21

33,33 %

6-12 tháng

16

25,40 %

7

11,11 %

>12 tháng

3.4.Chiều dài mảnh ghép
Chiều dài mảnh
ghép

Số lượng BN

Tỷ lệ %

35

55,56 %

Từ 9 – 10 cm

17

26,98 %

>10cm

11

17,46 %

>12 tháng

7

11,11 %

< 9 cm

3.5.Đường kính mảnh ghép
Số lượng BN

Tỷ lệ %

19

30,16 %

Từ 6 – 7 mm

34

53,97 %

+ Các tổn thương khác: Phù nề xương, xơ hóa trong
khớp...

>7 mm

10

15,87 %

7

11,11 %

2.5.3.Đánh giá chức năng khớp gối Lysholm Score,
IKDC

Bó sau ngoài

Số lượng BN

Tỷ lệ %

< 5 mm

22

34,92 %

Từ 5– 6 mm

30

47,62 %

>6mm

11

17,46 %

+ Độ tập trung tín hiệu và mức độ nhiều hay ít của tổ
chức quanh mảnh ghép
+ Lượng dịch trong khớp gối trên lớp cắt dọc chếch

III. Kết quả
3.1.Nhóm tuổi

Bó trước trong
< 6mm

Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
147


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013

3.6.Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Thời gian

12- 18 tháng

18-24 tháng

Trên 24 tháng

Tổng số

Số BN

17

21

25

63

Tỷ lệ %

26,98 %

33,34 %

39,68%

100%

3.7. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo Lysholm

Thang điểm
Lysholm

Rất tốt
95- 100 Đ

Tốt
84- 94 Đ

Trung bình
65- 83 Đ

Kém
< 65 Đ

Tổng số

Số BN

22

36

5

0

63

Tỷ lệ %

34,92%

57,14%

7,94%

0%

100%

3.8. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo IKDC
Mức độ

A

B

C

D

Tổng số

Số BN

36

25

2

0

63

Tỷ lệ %

57,14%

39,68%

3,18%

0%

100

3.9. Kiểm tra XQ, CT 3D sau mổ

IV. Bàn luận
- Trong số các bệnh nhân đạt kết quả tốt 58/63
bệnh nhân( 92,06% ) chúng tơi chủ yếu gặp ở nhóm
bệnh nhân trẻ ( dưới 40 tuổi ) đến sớm, tập luyện
trước mổ tốt, sụn khớp chưa bị thối hóa, độ dài và
đường kính gân ghép đủ lớn. Số các bệnh nhân có
kết quả trung bình chúng tơi gặp ở những bệnh nhân
lớn tuổi, các bệnh nhân này sau hơn 1 năm theo dõi
vẫn còn than phiền về biểu hiện đau khớp chè đùi và
tiếng kêu lạo xạo trong gối khi đi lại.

- Chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ
thuật 2 bó ngồi dựa vào yếu tố tuổi thì chủ yếu dựa
vào sự đánh giá của phẫu thuật viên trong lúc phẫu
thuật. Việc đánh giá hình thái tổn thương DCCT, việc
đo các kích thước điểm bám lồi cầu đùi, điểm bám
mâm chày, độ rộng hố liên lồi cầu đều rất quan trọng
trong việc chỉ định. Có một số trường hợp sau khi lấy
gân cơ thon và gân cơ bán gân kiểm tra thấy gân q
nhỏ và ngắn đặc biệt là gân cơ thon ( sau khi chập 2
148

hoặc 3 cho đường kính < 4,5mm và chiều dài < 8cm)
chúng tơi phải chuyển sang phương pháp tái tạo 1 bó.
- Việc đánh giá sự ổn định xoay của khớp gối
chủ yếu dựa vào cảm quan của bệnh nhân về sự chắc
chắn của gối khi đi lại và dấu hiệu Pivot- shift khi
thăm khám. Trong số 63 bệnh nhân theo dõi trên 1
năm khi đánh giá nghiệm pháp Pivot- shift chúng tơi
nhận thấy hầu hết là âm tính chỉ có 3 trường hợp là
dương tính độ I, các bệnh nhân đều khơng than phiền
về cảm giác lỏng gối khi đi lại.

V. Kết luận
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
bằng kỹ thuật hai bó sử dụng mảnh ghép gân cơ thon
và gân cơ bán gân, nhằm mục đích phục hồi lại giải
phẫu gần giống như ban đầu của dây chằng chéo
trước. Kết quả sau mổ 63 BN, với thời gian trung bình
21,2 tháng, kết quả tốt và rất tốt là 92,06%. Nghiên
cứu này cần được tiếp tục để có số lượng bệnh nhân

nhiều hơn, và thời gian theo dõi sau mổ lâu hơn.


Tài liệu tham khảo
1.

Daniel Hensler, M.C.F.V.E., MD, PhD .Freddie H. Fu,
MD, DSc, DPs. James J. Irrgang, PT, PhD., Anatomic
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Utilizing
the Double-Bundle Technique. Journaloforthopaedic&
sportsphysicaltherapy, 2012. Vol 42 p. 184-195.

6.

Lohmander, L., et al., High prevalence of knee
osteoarthritis, pain, and functional limitations in female
soccer players twelve years after anterior cruciate
ligament injury. Arthritis & Rheumatism, 2004. 50(10):
p. 3145-3152.

2.

Umile
Giuseppe
Longo,
S.B.,
Edoardo
Franceschetti,
Nicola
Maffulli,andVincenzo

Denaro, A systematic review of single-bundle
versus double-bundle anterior cruciate ligament
reconstruction. British Medical Bulletin 2011. pp 1-22.

7.

Biau, D.J., et al., ACL reconstruction: a meta-analysis
of functional scores. Clinical Orthopaedics and
Related Research, 2007. 458: p. 180-187.

8.

Matsushita, R.K.T., Anatomic double-bundle anterior
crucial ligament reconstruction with G-ST. Curr Rev
Musculoskelet Med 2011. Vol.4: p. pp 57-64.

9.

Alejandro Espejo, B., Jose Miguel SerranoFernandez, Francisco de la Torre-Solis, Sofia IrizarJimenez, Anatomic double-bundle ACL reconstruction

3.

4.

5.

Charles Crawford, John Nyland, Sarah Landes,
Richard Jackson, Haw Chong Chang, Akbar
Nawab, David N. M. Caborn, Anatomic double bundle
ACL reconstruction: a literature review. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc 2007. Vol.15: p. 946-964.
Jonsson, H., K. Riklund-Åhlström, and J. Lind,
Positive pivot shift after ACL reconstruction predicts
later osteoarthrosis 63 patients followed 5-9 years after
surgery. Acta Orthopaedica, 2004. 75(5): p. 594-599.
Ferretti, A., et al., Osteoarthritis of the knee after
ACL reconstruction. International orthopaedics, 1991.
15(4): p. 367-371.

with femoral cortical bone bridge support using
hamstrings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2009. Vol.17: p. 157-161.
10. Rainer Siebold, T.Z., Anatomic double-bundle ACL
reconstruction:a call for indications. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2009. Vol 17: p. pp 211-212.

Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
149