đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương kín khớp gối là chấn thương thường gặp trong tai nạn thể
thao và tai nạn giao thông. Trong chấn thương khớp gối tổn thương dây chằng
chéo trước chiếm tỷ lệ cao. Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi chính xác, kịp
thời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vận
động của khớp .
Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạng
đứt dây chằng chéo trước . Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ ra khỏi
nguyên ủy ở hố liên lồi cầu, có thể bị đứt ở phần thân của dây chằng hoặc bị
nhổ ra khỏi điểm bám tận ở mâm chày . Khi bị bong ra khỏi mâm chày, dây
chằng thường kéo theo một mảnh xương nhỏ . Tuỳ theo mức độ thương tổn,
mức độ di lệch của mảnh xương này, các tác giả có chỉ định điều trị bảo tồn
như đặt ống bột bất động khớp hay điều trị bằng phẫu thuật để cố định lại. Cố
định ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được trên những bong điểm bám dây
chằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít .
Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển đều phải mở khớp để cố
định lại mảnh xương bong đã được thực hiện trong một thời gian dài. Phẫu
thuật mở đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp điều trị bảo
tồn bằng cố định bột là xử trí triệt để thương tổn, cố định được vững chắc
mảnh xương mà không phụ thuộc vào mức độ di lệch. Tuy nhiên, khi mở
khớp trường quan sát hạn chế nên những thương tổn phối hợp ở phần này dễ
bị bỏ qua.
Phẫu thuật nội soi khớp gối ra đời vào những năm 70 của thế kỷ XX .
Sau đó, những ứng dụng của kỹ thuật nội soi phát trịển nhanh chóng do có
nhiều ưu điểm. Cùng với sự hoàn thiện các bộ dụng cụ, nhiều phẫu thuật mới
đã được đưa vào áp dụng đáp ứng nhu cầu của các phẫu thuật viên chỉnh hình.
1
Phẫu thuật bằng nội soi góp phần giảm thời gian nằm viện, thời gian
điều trị vật lí trị liệu phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng đưa bệnh nhân
trở lại sinh hoạt và lao động bình thường.
Ở Việt Nam, từ năm 1997, kỹ thuật nội soi đã được đưa vào ứng dụng

trong chẩn đoán và điều trị các thương tổn tại khớp gối và đạt kết quả tốt . Cố
định lại điểm bám của dây chằng chéo trước cũng là một ứng dụng của nhóm
kỹ thuật này. Đã có một vài báo cáo thống kê đánh giá kết quả của kỹ thuật cố
định lại điểm bám của dây chằng chéo trước qua nội soi nhưng cũng mới chỉ
dừng lại ở số ít trường hợp. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối bằng
phẫu thuật nội soi” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bong điểm bám
dây chằng chéo trước khớp gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp
gối bằng phẫu thuật nội soi.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỚP GỐI VÀ SINH CƠ HỌC CỦA DCCT
1.1.1. Sơ lược giải phẫu khớp gối
Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
Không giống như khớp háng có được sự vững chắc bởi hình thể giải phẫu và
sự tiếp nối của hai đầu xương, sự vững chắc của khớp gối dựa chủ yếu vào hệ
thống gân cơ, dây chằng nằm bên trong và quanh ổ khớp. Người ta phân sự
vững chắc của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo
bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây
chằng, bao khớp .
1.1.1.1. Đặc điểm về xương
Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bao bọc.
Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròng rọc, ở
phía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài .
Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm đè
lên trên. Mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng và ngắn hơn ổ
chảo trong. ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chày trong và gai chày

ngoài. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai .
Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương bánh
chè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn
để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối xương
bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này.
3
1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp
Các gân cơ
Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân
cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài
và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng
vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo
sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động .
Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững
chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò
đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây
chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ dây chằng bên giữ cho
khớp gối khỏi bị trượt sang hai bên và hệ dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bị
trượt theo chiều trước sau và sang hai bên. Ngoài ra còn có các dây chằng
khác như dây chằng bên trong sau, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeo
chéo nhưng vai trò của các dây chằng này không thực sự nổi bật .
Hình 1.1. Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90
0

4
1.1.1.3. Sụn chêm
Mỗi khớp gối có hai sụn chêm là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.
Sụn chêm có hình nửa vòng tròn nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày, nó có tác
dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì

tròn to còn mâm chày thì nông chính vì vậy mà mặt trên của sụn chêm hơi
lõm còn mặt dưới nằm trên mâm chày thì hơi lồi. ở mặt cắt dọc sụn chêm có
hình chêm mà đầu dầy hơn ở phía bao khớp và dẹt dần về phía bờ tự do.
Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng từ 3- 5mm, sụn chêm có quan hệ
mật thiết với bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh
Hình 1.2. Hình ảnh minh họa sụn chêm tại mâm chày
1.1.2. Sơ lược về giải phẫu, chức năng dây chằng chéo trước
1.1.2.1. Giải phẫu
Theo Girgis F.G. kích thước dây chằng chéo trước dài khoảng 38 mm,
rộng khoảng 11 mm .
Vị trí bám: Nguyên uỷ ở mặt sau trong lỗi cầu ngoài xương đùi đi
xuống dưới ra trước vào trong bám tận ở giữa hai sừng trước của sụn chêm.
5
Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phần
sau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi. Chỗ bám vào xương đùi của DCCT có
hình viên phấn. Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và
ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớp
sau của lồi cầu ngoài .
Trên xương chày dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở trước
và ở ngoài gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm , cách viền trước
mặt khớp 15 mm , từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dây chằng
liên gối (còn gọi dây chằng liên sụn chêm), một vài bó sợi của dây chằng chéo
trước có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài. Diện bám vào xương
chày của dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi.
Hình 1.3. Sơ đồ minh họa điểm bám DCCT tại mâm chày
6
Cấu trúc: Gồm hai bó, bó trước trong và bó sau ngoài có một số tác giả
còn phân loại thêm bó trung gian nằm giữa bó trước trong và sau ngoài. Khi
gối duỗi bó sau ngoài căng trong khi bó trước trong trùng. Khi gấp gối chỗ
bám ở xương đùi ngang chỗ bám của xương chày làm bó trước trong căng và

bó sau ngoài hơi trùng ra .
Hình 1.4. Hình ảnh minh họa DCCT ở tư thế duỗi và gấp gối
Vi thể : Dây chằng chéo trước được tạo thành từ các sợi collagen nhỏ
tạo thành bó có đường kính 1 đến 20µm, hầu hết các sợi này chạy song song
dọc theo trục của dây chằng. Những bó sợi này kết lại thành bó sợi lớn hơn có
đường kính thay đổi từ 100 – 250µm, các bó này tiếp tục tập chung lại thành
những bó có đường kính lớn hơn từ vài milimet .
Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R. có 4 vùng như sau: Vùng
1 là gân hoặc dây chằng, vùng 2 là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là xơ sụn giàu chất
khoáng còn vùng 4 là xương hoàn toàn. Các vùng này liên kết rất vững chắc.
Mạch máu nuôi dưỡng dây chằng chéo trước: Cấp máu chủ yếu cho dây
chằng chéo trước chủ yếu là nguồn từ động mạch gối giữa, một vài nhánh tận
của động mạch gối trong, ngoài và các mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máu
7
cho dây chằng chéo trước. Các mạch máu đó phân nhánh tạo thành mạng
mạch bao quanh dây chằng và nối với mạch máu trong dây chằng. Từ động
mạch gối giữa có nhiều nhánh tới đầu dưới xương đùi và đầu trên xương
chày. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng điểm bám DCCT,
ngoài ra do dây chằng chéo có nguồn mạch máu phong phú có thể nuôi dưỡng
mảnh xương bong .
Thần kinh: Chi phối hoạt động của dây chằng chéo trước là nhánh của
thần kinh gối sau xuất phát từ thần kinh chày sau .
1.1.2.2. Chức năng của dây chằng chéo trước
Chức năng sinh cơ học của dây chằng chéo trước rất phức tạp, dây
chằng chéo trước không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối mà
còn chức năng nhận cảm thần kinh ngược “feedback” để giúp dây chằng căng
chống đỡ lại các lực tác dụng khi bị tác động .
Nhiều tác giả như Brantigan A.C , Amis A , Gigis F.G , Athur B.L …
đều cho rằng dây chằng chéo có 7 chức năng khác nhau.
• Giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Các tác

giả đều cho rằng chức năng này là quan trọng nhất trong các chức năng của
dây chằng chéo trước. Bình thường xương chày trượt ra trước so với lồi cầu
đùi là không quá 5mm, khi có tổn thương dây chằng chéo trước như đứt, giãn
hay bong điểm bám thì sự di lệch này > 5mm .
• Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi
gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau.
• Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau
giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.
• Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế
duỗi gối phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng
8
chéo sau.
• Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo
sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.
• Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng
bên, dây chằng chéo kheo, khớp lồi cầu đùi, hai sụn chêm có tác dụng giữ cho
khớp gối không duỗi quá mức.
Hai dây chằng chéo trước và chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục
kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi
cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.
1.1.3. Sinh lý quá trình liền xương
Khi gãy xương, tại ổ gãy diễn ra 1 quá trình hình thành khối can để nối
hai đầu xương, người ta gọi đó là quá trình liền xương về tổ chức học quá
trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn .
- Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm: Kéo dài trong thời gian 3 tuần.
Sau gãy xương tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm cấp tính với các đại thực
bào tiêu hủy các tổ chức hoại tử rồi hình thành tổ chức hạt. các tế bào nằm
trong tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới
sự kích thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương tham
gia vào quá trình liền xương.

- Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương kéo dài từ 1 - 4 tháng, gồm 2
giai đoạn.
+ Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến
đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bào
xương và nguyên bào sụn. các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp
các chất gian bào dạng xương và sụn. can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.
+ Hình thành can xương cứng: can mềm tiếp tục phát triển được cốt
hóa tạo thành các bè xương cứng. các chất dạng xương dần dần được khoáng
hóa trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc
9
theo các mao mạch. Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp
giáp các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến
khi hai đầu xương được nối liền với nhau.
- Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ 1 đến vài năm
trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của xương.
Quá trình sửa chữa được được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit)
gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo 1 trình tự lặp đi lặp lại.
- Giai đoạn phục hồi hình thể như xương ban đầu: kéo dài từ 1 đến nhiều
năm. Giai đoạn này giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể chung
của xương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên bề mặt
xương được sửa chữa dần dần.
1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ BONG ĐIỂM
BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI.
1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước
Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các
thành phần xung quanh nhiều tác giả đã giới thiệu các cơ chế tổn thương
DCCT.
1.2.1.1. Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước theo Micheal Strobel
Theo Stobel M. , có cơ chế gây thương tổn dây chằng chéo trước:
- Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi. Tùy

thuộc vào lực tác động mạnh, nhẹ mà có các tổn thương phối hợp như đứt dây
chằng bên trong, sụn chêm trong, bao khớp phía sau.
- Tư thế dạng - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi.
Trường hợp này ít gặp hơn, đầu tiên thường đứt rách thành phần ở mặt bên gối.
- Khi gối duỗi quá mức: Lực trực tiếp từ mặt trước làm gối duỗi trước
tiên tổn thương bó sau ngoài dây chằng chéo trước nếu lực tiếp tục mạnh, kéo
căng thì tiếp tục gây đứt hoàn toàn và có thể làm tổn thương bao khớp phía
10
sau và dây chằng chéo sau. Hay gặp trong đá bóng vào trượt đạp thẳng trước
gối hoặc gặp trong động tác tiếp đất khi nhảy cao.
- Khi gối gấp 90° lực tác động mạnh vào trước sau xương đùi
hoặc xương chày tuỳ vào sự sai khớp của xương chày ra trước hoặc ra sau mà
đứt dây chằng chéo trước hoặc chéo sau.
1.2.2. Phân loại bong điểm bám DCCT
1.2.2.1 Theo thời gian
• Cấp tính: Thời gian được tính trong 3 tuần đầu sau khi chấn thương,
khớp gối vẫn đau, sưng nề, hạn chế vận động.
• Mạn tính: Sau 3 tuần bị chấn thương, các triệu chứng cấp tính giảm
xuống, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hằng ngày. Thời gian đó
kéo dài từ 3 – 6 tháng.
1.2.2.2. Theo vị trí tổn thương
Phân loại này được Smille I.S. giới thiệu năm 1970 .
• Bong ở chỗ bám vào xương chày hoặc xương đùi.
• Đứt bán phần ở thân.
• Đứt hoàn toàn ở thân.
1.2.2.3. Phân loại dựa trên mức độ di lệch mảnh xương điểm bám DCCT
tại mâm chày
Trên thực tế bong điểm bám DCCT diễn ra chủ yếu tại mâm chày, tại
vị trí bám vào xương đùi rất hiếm gặp bong điểm bám mà thường là đứt
DCCT. Chính vì vậy khi phân loại bong điểm bám DCCT thì phân loại dựa

vào mức độ di lệch của mảnh xương được sử dụng rộng rãi nhất.
Phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever F.M.
• Độ I : Mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít.
• Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó
• Độ III: Gồm hai loại:
11
• Độ IIIA : Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó.
• Độ IIIB : Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt của diện gai chày.
Độ I Độ II Độ III Độ IV

Hình 1.5. Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT
theo Meyers và Mc Keever
Phân loại theo Zaricznyj
Zaricznyj chia bong điểm bám DCCT thành 4 loại trong đó 3 loại đầu
tương tự như phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M, thêm độ IV
(hay còn gọi là độ IIIC) là mảnh xương di lệch nhiều và có nhiều mảnh nhỏ.
`
Hình 1.6. Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT theo Zaricznyj
Phân loại theo Jacqués Basotti và Christian Dujardin
12
• Loại I : Không di lệch.
• Loại II : Còn bảo tồn được bản lề phía sau.
Mảnh xương tự do trong khớp.
1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Lâm sàng
Bệnh nhân sau khi bị chấn thương ở khớp gối thường đến với các triệu
chứng cấp tính như đau, sưng nề khớp gối nhiều, có tràn dịch, tràn máu khớp gối.
Trên lâm sàng ta có thể thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để kiểm tra các
triệu chứng đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước .
Dấu hiệu ngăn kéo trước

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, khớp gối gấp 90°, khớp háng gấp
45°. Người khám ngồi ở phía dưới, một tay giữ chắc cổ chân, một tay ôm lấy
bắp chân và kéo bắp chân ra phía trước. Có thể ngồi đè lên mu bàn chân bên
cần khám để cố định, hai bàn tay đặt sau ở 1/3 trên cẳng chân, bệnh nhân nằm
thả lỏng cơ, dùng lực kéo bắp chân ra trước (hình 1.7). Khi DCCT bị tổn
thương, sự di lệch của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi nhiều hơn so với
bên lành. Nếu biên độ lớn hơn bên lành từ 6mm-8mm là dương tính.




Hình 1.7. Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu ngăn kéo trước
Dấu hiệu Lachman
13
Dấu hiệu này đã được mô tả bởi Torg J.S. . Từ khi dấu hiệu này ra đời
đã góp phần rất lớn và tạo cho cơ sở cho chẩn đoán tổn thương DCCT. Dấu
hiệu Lachman có độ tin cậy cao, có thể thực hiện ngay sau chấn thương. Bệnh
nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20° đến 30°, người khám một tay cố định chặt
đầu dưới đùi và một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới khe khớp gối, dùng lực
của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và lồi cầu đùi, ước lượng
độ di lệch để đánh giá mức độ tổn thương, làm bên bệnh so sánh với bên lành
(hình 1.8).
Lachman chia ra làm 4 độ di lệch:
- Độ 1: Nhỏ hơn 5 mm.
- Độ 2: Từ 5mm đến 10mm.
- Độ 3: Từ 11mm đến 15mm.
- Độ 4: Lớn hơn 15mm.
Hình 1.8.Hình ảnh minh họa khám tìm dấu hiệu Lachman
Nghiệm pháp Pivot- Shift (dấu hiệu chuyển trục)
14

Đã được Macintosh và Galway thực hiện lần đầu tiên năm 1971. Bệnh
nhân nằm ngửa người khám đứng ở phía dưới bên chi nghi ngờ tổn thương.
Trước hết để gối duỗi tối đa, dùng một bàn tay nắm chặt lấy cổ chân của bệnh
nhân và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng chân tiến hành đồng thời
vừa gấp gối vừa đẩy gối vào trong, xoay chân ra ngoài, nếu DCCT bị tổn
thương thì mâm chày sẽ có dấu hiệu bán sai khớp trượt ra trước, bệnh nhân rất
đau, làm chính xác nhất là bệnh nhân dưới vô cảm khi đó các khối cơ sau đùi
thả lỏng hoàn toàn (hình 1.9).
Hình 1.9. Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu Pivot- Shift
Các nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp
+ Dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên
trong và bên ngoài.
+ Làm dấu hiệu ngăn kéo sau để phát hiện tổn thương dây chằng chéo sau.
+ Các dấu hiêu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương sụn
chêm .
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng
15
Hình ảnh XQ thường cho thấy mảnh xương tại điểm bám dây chằng
chéo trước bật lên khỏi mâm chày, tuy nhiên đôi khi có khó khăn trong phân
biệt với một mẻ gai chày đơn thuần. Ngoài ra nó còn cho biết một cách tổng
thể về tình trạng khớp gối, phát hiện các bất thường trong khớp gối như dị
vật khối vôi hoá, rạn nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp, tình trạng xương
bánh chè
Ngay từ năm 1905, để chẩn đoán các thương tổn phần mềm trong khớp
gối Werndorff K. R. và Robinson H., Hoffa A. đã sử dụng khí làm chất cản
quang bơm vào khớp gối để có thể phát hiện những thương tổn phần mềm của
khớp. Năm 1948, Lindblom K. đã hoàn thiện phương pháp sử dụng chất cản
quang tan trong nước thuộc loại Petabrodil 35% để chẩn đoán thương tổn
khớp gối và thu được kết quả tốt. Cho đến nay, có 3 phương pháp được thực

hiện tuỳ thuộc vào chất cản quang được sử dụng. Đó là dùng chất cản quang
dạng khí, dạng dầu hoặc dùng phối hợp cả hai loại. Tuy nhiên hiện nay chụp
XQ có cản quang khớp gối chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử.
1.3.2.2. Chụp khớp gối cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Đây là phương pháp rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, trên phim chụp
cộng hưởng từ hạt nhân việc chẩn đoán bong điểm bám dây chằng chéo trước
là rõ ràng, chính xác. Ngoài ra còn cho biết những tổn thương phối hợp như
rách sụn chêm, tình trạng mặt sụn khớp, tình trạng xương của đầu dưới xương
đùi, xương mâm chày. Theo Polly chẩn đoán bằng cộng hưởng từ có độ nhạy
100%, độ đặc hiệu 96,7%, chính xác 97% .
16
1.3.2.3. Chẩn đoán bằng nội soi khớp gối
Đây là là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất các tổn thương trong
khớp gối, mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông
qua camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình. Với kỹ thuật nội soi
khớp ta có thể thấy hình ảnh trực tiếp của bong điểm bám dây chằng chéo
trước với hình dạng và màu sắc thật, cùng đó là các tổn thương phối hợp
trong khớp như rách sụn chêm Tuy nhiên chẩn đoán bằng nội soi khớp cũng
có hạn chế đó là chẩn đoán có can thiệp với nguy cơ có thể nhiễm khuẩn.
1.4. SƠ LƯỢC TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BONG ĐIỂM BÁM DCCT TRÊN
THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.4.1. Thế giới
Năm 1907, Pringle là người đầu tiên đưa ra quan điểm bong điểm bám
dây chằng chéo trước ở xương chày trong trường hợp di lệch hoàn toàn cần
được phẫu thuật điều trị cố định lại, tuy nhiên thời điểm đó còn nhiều tranh
cãi .
Theo Meyers M.H. và Mc Keever , F.M Zaricznyj , Mc Lennan J.G. và
một số tác giả khác thì điều trị bảo tồn được áp dụng cho các trường hợp bong
điểm bám DCCT không di lệch hoặc di lệch ít tương ứng độ I và độ II theo
phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever.

Bệnh nhân được gây tê và chọc hút máu tụ trong khớp gối, sau đó được
cố định bột đùi cẳng chân ở tư thế gấp gối 15° đến 20° và kiểm tra lại bằng
XQ. Sau 10-15 ngày kiểm tra lại nếu không di lệch thứ phát thì cho bệnh nhân
mang bột trong 6 tuần, sau đó cho bệnh nhân mở bột và tập gấp duỗi tăng
dần.
Năm 1970, Meyers M.H . và Mc Keever F.M . dựa vào sự di lệch của
17
mảnh xương đã phân làm 3 loại bong điểm bám dây chằng chéo trước.
Năm 1977, Zaricznyj đưa ra bảng phân loại bong điểm bám dây chằng
chéo trước tại mâm chày với 4 loại tuy nhiên cũng vẫn dựa trên cơ sở bảng
phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever F.M. Đồng thời tác giả cũng báo
cáo kết quả điều trị 15 trường hợp điều trị bong điểm bám DCCT bằng phẫu
thuật, các trường hợp này đều thu được kết quả tốt.
Năm 1979, Clanton T.O., báo cáo kết quả điều trị 9 trường hợp ở tuổi
thiếu niên bị tổn thương dây chằng khớp gối, trong đó có 5 trường hợp bong
điểm bám DCCT, 4 trường hợp tổn thương dây chằng bên ngoài. Với thời
gian theo dõi trung bình là 7,2 năm thu được kết quả 8 trường hợp không hạn
chế vận động khớp gối, 1 trường hợp hạn chế gấp duỗi 5° .
Năm 1981, Meyers M.H . đã điều trị 89 trường hợp bong điểm bám
DCCT trong đó có 60 trường hợp là trẻ em và 29 là người lớn. Theo tác giả
với độ I và II thì nên điều trị bảo tồn nhưng cần theo dõi di lệch thứ phát, với
độ III nên phẫu thuật cố định lại mảnh xương bong. Kết quả thu được ở trẻ
em là 52/60 rất tốt, 6/60 tốt, 2/60 xấu. ở người lớn thu được 16/29 rất tốt, 3/29
tốt và 10/29 xấu.
Năm 1982, Mc Lennan J.G. sử dụng kỹ thuật nội soi và xuyên đinh
Kirschner cố định mảnh xương ở 35 trường hợp bong điểm bám DCCT độ III,
tuy nhiên tác giả không nêu rõ kết quả điều trị .
Năm 2002 Reyndes P điều trị cho một bệnh nhân lớn tuổi bong điểm
bám DCCT kèm theo rách sừng trước sụn chêm trong. Kết quả sau khi cố
định lại điểm bám và cắt sụn chêm là rất tốt.

Năm 1994, Kobayashi S. đã cố định lại điểm bám DCCT bằng nội soi
cho bệnh nhân nam 23 tuổi và thu được kết quả tốt. Theo tác giả sự cố định
vững chắc mảnh xương là cần thiết để đem lại chức năng vận động sớm của
khớp gối .
18
Phẫu thuật bong điểm bám DCCT có thể mổ mở hoặc sử dụng kỹ thuật
nội soi. Phương tiện cố định mảnh xương bong có thể là chỉ thép, chỉ tiêu
hoặc không tiêu, đinh Kirschner, vít kim loại hoặc vít sinh học.
Kỹ thuật của Zaricznyj Tác giả sử dụng 3-4 đoạn đinh Kirschner cố
định lại mảnh xương bong cùng DCCT qua nội soi. Sau khi xuyên 2 đinh
Kirschner qua da đến sát mảnh xương bong thì gấp gối 20° làm giảm tối đa
khoảng giãn cách giữa 2 mặt gãy rồi xuyên tiếp qua mảnh xương bong. Nếu
mảnh xương chưa vững, có nhiều mảnh nhỏ thì xuyên tiếp đinh thứ 3 thứ 4 để
cố định, đinh được cắt dưới da. Sau phẫu thuật đặt ống bột tư thế gấp 20°-25°
trong 6 tuần. (Hình 1.10)
Hình 1.10. Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Zaricznyj
Mc Leman J.G. cũng sử dụng nội soi để cố định điểm bám DCCT. Tác
giả sử dụng 2-3 đinh Kirschner xuyên chéo từ phía trước đầu trên xương
chày, cách lồi củ xương chày 0,5 cm ở hai bên gân bánh chè lên vị trí điểm
bám DCCT. Sau đó gấp gối 20°-30° để làm hẹp đường gãy, qua hình ảnh nội
soi xuyên đinh qua mảnh xương và rút đinh thấp hơn bề mặt xương một chút.
Đinh Kirschner được cắt dưới da và uốn cong. Sau phẫu thuật đặt ống bột tư
19
thế gấp 20° trong 3 tuần, đinh được rút sau 6 tuần. (Hình 1.11)
Hình 1.11. Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Mc Leman J.G
Mylle J. , Reynders P , Delcogliano A và cộng sự bằng kỹ thuật nội soi
đưa mảnh xương bong về vị trí giải phẫu và sử dụng vít cố định lại điểm bám
DCCT theo hướng từ mảnh xương vỡ xuống mâm chày (hình 1.12). Vít được
cố định theo hướng từ trước ra sau, từ trên xuống dưới, vuông góc với hướng
không gian của DCCT.

Hình 1.12.Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Mylle J.
Lohnert J. và Raunest J. cũng với kỹ thuật nội soi sau khi đưa
mảnh xương bong của điểm bám DCCT về vị trí giải phẫu, sử dụng vít cố
định lại điểm bám DCCT vào mâm chày (hình 1.13).
20

Hình 1.13. Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Lohnert J. và Raunest J.
Edward V.D. sử dụng dây thép luồn qua giữa DCCT tại sát mảnh
xương bong sau đó luồn sợi chỉ theo hai đường hầm (có hướng từ phía trong lồi
củ xương chày lên điểm bám DCCT) xuống phía dưới và cố định lại (hình 1.14).
Hình 1.14. Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Edward V.D.
21
Jacqués Barsotti và Christian Dujardin sử dụng dây thép hoặc chỉ
không tiêu để buộc mảnh xương bong, với mảnh xương lớn có thể dùng đinh
Kirschner, hoặc vít kim loại để cố định .
Năm 2011 Jedediah H có sử dụng vít và chỉ không tiêu khâu cố định
điểm bám DCCT trên 31 trường hợp có tổn thương độ III .
Hiện nay với công nghệ sinh học phát triển, trên thế giới đã sử dụng vít
sinh học để cố định điểm bám đây chằng chéo trước qua nội soi .
1.4.2. Việt Nam
Năm 1996, Đoàn Lê Dân thông báo kết quả điều trị 7 bệnh nhân bong
điểm bám DCCT bằng phẫu thuật cố định lại điểm bám bằng dây thép và đạt
kết quả tốt .
Năm 1997, Trịnh Đức Thọ báo cáo 9 trường hợp bong điểm bám
DCCT được cố định bằng dây thép và cũng đạt được kết quả tốt .
Năm 2001, Nguyễn Đức Vương trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị 26 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối (trong
đó có 9 trường hợp cố định bằng vít, 2 trường hợp cố định bằng đinh
Kirschner, 15 trường hợp cố định bằng dây thép) với 23 trường hợp đạt kết
quả tốt và 3 là khá .

Năm 2002, Đinh Ngọc Sơn trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị 22 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối thu được
13 trường hợp đạt kết quả tốt và 9 là không tốt .
Năm 2003, trong một báo cáo tổng quan về những ứng dụng kỹ thuật
nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn của khớp gối, Nguyễn
Tiến Bình và cộng sự có nêu 11 trường hợp bong điểm bám DCCT bằng kỹ
thuật nội soi nhưng không đánh giá kết quả điều trị .
Năm 2005, Lê Hanh trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết quả phẫu
thuật điều trị 25 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối thu được 22
trường hợp đạt kết quả tốt và 3 là không tốt .
Năm 2012 Nguyễn Thành Tâm trong Hội nghị chấn thương chỉnh hình
toàn quốc có đánh giá kết quả điều trị bong điểm bám chày DCCT bằng kỹ thuật
khâu chỉ PDS néo ép qua nội soi thu được kết quả rất tốt là 37/42 ca
22
1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
1.5.1. Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan
Dựa vào cảm giác chủ quan và mức độ hài lòng của người bệnh,
O’Donoghue năm 1955, Tapper và Hoover năm 1969 đã đưa ra tiêu chuẩn
đánh giá kết quả các phẫu thuật tại khớp gối. Mặc dù có những bất cập như
không lượng hoá được các triệu chứng lâm sàng còn tồn tại sau phẫu thuật,
các chỉ tiêu đánh giá phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của người bệnh
nhưng các phương pháp này đã được nhiều tác giả sử dụng trong những thập
niên 70 của thế kỷ 20.
Đánh giá phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover.
Rất tốt: Khớp gối bình thường, không đau.
Tốt : Đau nhẹ khi vận động mạnh nhưng không hạn chế vận động.
Vừa : Đau thường xuyên khi cử động, hạn chế vận động nhẹ.
Xấu : Đau cả khi nghỉ ngơi, ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày.
1.5.2. Đánh giá kết quả dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khách quan
Có thể kể đến những thang điểm đánh giá chức năng vận động khớp

sau phẫu thuật như thang điểm của Lysholm đưa ra năm 1982, thang điểm của
Marshall năm 1982, của Slocum năm 1984. Những thang điểm này dùng để
đánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào các
dấu hiệu lâm sàng như đau, sưng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng như dựa
vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như đi lại, lên cầu thang,
ngồi xổm và cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại để đưa ra những phân loại
kết quả khác nhau. Tuy nhiên, mỗi loại hình phẫu thuật cụ thể chỉ cần đối
chiếu theo một số chứ không phải tất cả các tiêu chí của những thang điểm
này. Ví dụ như sau phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo, việc đánh giá khớp
gối có lỏng không là cần thiết, còn đối với dấu hiệu kẹt khớp hay hiện tượng
lục khục trong khớp thì không phải là tiêu chí đánh giá của phẫu thuật này. Cũng
tương tự như vậy, đối với phẫu thuật cắt SC thì cần phải đánh giá những dấu hiệu
như kẹt khớp, đau tại khe khớp chứ không cần đến dấu hiệu lỏng khớp.
23
Thang điểm Lysholm
Khập khiễng Đau
Không có 5 Không có
Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 Đau nhẹ khi thăm khám mạnh 20
Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi thăm khám
mạnh
15
Cần dụng cụ trợ giúp Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10
Không cần 5 Đau nhiều khi đi bộ < 2km 5
Dùng nạng hay gậy 2 Lúc nào cũng đau 0
Không thể đứng được 0 Sưng gối
Hiện tượng “lục khục” trong khớp
và kẹt khớp
Không có 10
Không có 15 Có khi thăm khám mạnh 6
Lục khục trong khớp nhưng không kẹt khớp 10 Có khi vận động bình thường 2

Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 Lúc nào cũng sưng 0
Kẹt khớp thường xuyên 2 Lên cầu thang
Luôn có dấu hiệu kẹt khớp khi thăm khám 0 Bình thường 10
Lỏng khớp Hơi khó khăn 6
Không có 25 Phải bước từng bước 2
Đôi khi có khi thăm khám mạnh 20 Không thể 0
Thường có khi thăm khám mạnh 15 Ngồi xổm
Đôi khi có trong sinh hoạt hằng ngày 10 Dễ dàng 5
Thường có trong sinh hoạt hằng ngày 5 Hơi khó khăn 4
Mỗi bước đi đều có 0 Không thể ngồi khi gối gấp > 90 2
Hoàn toàn không thể 0
Căn cứ các chỉ tiêu trên, kết quả phẫu thuật được phân làm 4 loại:
24
Rất tốt : Từ 91 đến 100 điểm
Tốt : Từ 77 đến 90 điểm
Vừa : Từ 68 đến 76 điểm
Xấu : Dưới 68 điểm
Thang điểm IKDC
Năm 1993 hội khớp quốc tế đưa ra thang điểm đánh giá chức năng
khớp gối (International knee documented comittee). Thang điểm này bao gồm
8 phần nhưng thực tế có 4 phần có tính quyết định .
Các chỉ tiêu
đánh giá
4 mức độ
Phân loại
A
Bình
thường
B
Gần bình

thường
C
Không
bình
thường
D
Rất
không
bình
thường
A B C D
1. Bệnh nhân
đánh giá: khớp
gối vận động
thế nào, ảnh
hưởng đến
hoạt động ra
sao?
2. Triệu chứng
(ở mức độ vận
động cao nhất
mà không có
triệu chứng)
I
Hoạt
động
nặng
II
Hoạt động
vừa

III
Hoạt động
nhẹ
IV
Sinh hoạt
hằng
ngày
Đau
25