Cảnh giác dược ADR và hướng dẫn báo cáo ADR

Cảnh Giác Dược

ThS. Trần Hoàng Thịnh

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Nội dung trình bày
1.
2.
3.
4.
5.

Tổng quan
Phản ứng có hại của thuốc
Tại sao phải báo cáo ADR
Hướng dẫn báo cáo ADR- mẫu báo cáo
Thẩm định báo cáo ADR

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Định nghĩa Cảnh giác dược
Cảnh giác dược (Pharmacovigilance), theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) được định
nghĩa là: “Môn khoa học và những hoạt động liên quan đến việc phát hiện, đánh
giá, hiểu và phòng tránh tác dụng có hại hoặc bất kỳ một vấn đề nào khác liên

quan đến thuốc”, là thành phần chủ đạo của hệ thống theo dõi hiệu quả của thuốc,
thực hành lâm sàng và các chương trình y tế công cộng”

Cách báo cáo một trường hợp nghi ngờ là phản ứng có hại của thuốc
Có sự khác biệt giữa các quốc gia và giữa các vùng miền trong một quốc gia về
những sự cố ADR và những vấn đề liên quan đến thuốc. Điều này có thể do sự
khác nhau về bệnh tật, thói quen kê đơn, di truyền học, chế độ ăn uống, quy

trình sản xuất thuốc đã ảnh hưởng đến thành phần và chất lượng dược
phẩm, sự phân bố thuốc và sử dụng thuốc bao gồm hướng dẫn sử dụng
thuốc, liều và tính lợi ích.

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Mục tiêu của cảnh giác dược
 Cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân và tính an toàn
trong mối liên quan giữa sử dụng thuốc và sự can
thiệp của điều trị và hỗ trợ điều trị.
 Cải thiện sức khỏe cộng đồng và tính an toàn trong
sử dụng thuốc.
 Góp phần đánh giá lợi ích, thiệt hại, hiệu lực và nguy
cơ của thuốc, khuyến khích sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý và hiệu quả hơn (bao gồm lợi nhuận).
 Thúc đẩy sự hiểu biết, giáo dục và đào tạo trên lâm
sàng trong cảnh giác dược và hiệu quả tuyên truyền
tới cộng đồng.

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Phản ứng có hại của thuốc
1. Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction ADR)

Chương trình giám sát thuốc của tổ chức y tế thế giới đưa
ra một định nghĩa về phản ứng có hại của thuốc như sau
(WHO, 1972):
“ Phản ứng có hại của thuốc là phản ứng độc hại, không
được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người
để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh hoặc nhằm thay
đổi một chức năng sinh lý. Định nghĩa này không bao gồm
các trường hợp thất bại trị liệu, quá liều, lạm dụng thuốc,
không tuân thủ và sai sót trong trị liệu ”

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


2. Biến cố bất lợi (Adverse Event - AE)
AE là bất kỳ một biến cố nào xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc

nhưng không nhất thiết do phác đồ điều trị bằng thuốc gây ra, đồng
nghĩa có thể không có mối liên hệ nhân quả giữa thuốc và biến cố.
Như vậy biến cố bất lợi bao gồm những ảnh hưởng do thuốc gây ra

(ADR) và do cách dùng thuốc (giảm liều, quá liều, ngừng điều trị ... )

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Biến cố bất lợi nghiêm trọng của thuốc [serious adverse event SAE]: là các biến cố có hại dẫn đến một trong những hậu quả

-

Tử vong.

-

Đe dọa tính mạng.

-

Phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện.

-

Để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn.

-

Gây dị tật bấm sinh ở thai nhi.

-

Các hậu quả tương tự khác.

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


3. Tác dụng phụ (TDP)
Là tác dụng không định trước của một chế phẩm thuốc xảy ra ở liều
thường dùng ở người và liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc.
Như đã biết, tác dụng kháng cholinergic của các thuốc chống trầm cảm
ba vòng có thể gây ra các tác dụng phụ như khô miệng, táo bón, bí tiểu
tiện. Tuy nhiên, tác dụng phụ không hoàn toàn có hại mà trong một số

trường hợp có thể có lợi và trở thành tác dụng điều trị chính.

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Phân loại ADR
1. Phân loại theo mức độ nặng
Mức độ nặng để lượng giá các triệu chứng và có tính chủ quan, thay
đổi tuỳ đối tượng. Theo Tangrea et al (1991), có 3 loại:
- Nhẹ: Gây ảnh hưởng ít, giảm khi điều trị triệu chứng.
- Trung bình: Gây khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt, chỉ thuyên giảm
một phần khi điều trị triệu chứng.
- Nặng: Ngăn cản sinh hoạt, không giảm khi điều trị triệu chứng.
Hoặc một cách phân loại khác theo ECDEU (The Early Clinical Drug
Evaluation Program):
- Nhẹ: Triệu chứng xảy ra không làm thay đổi chức năng sống bình
thường của bệnh nhân.
- Trung bình:Triệu chứng ảnh hưởng đến chức năng sống nhưng
không nguy hiểm.
- Nặng: Triệu chứng gây nguy hiểm đến tính mạng, làm ảnh hưởng
nghiêm trọng chức năng sống hoặc làm mất hết năng lực. (Assenzo
and Sho, 1982).

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Mức độ

Mô tả

Ví dụ

Nhẹ

Không cần xử trí hoặc dùng thuốc
Kháng histamin
giải độc; không kéo dài thời gian
Opioid
nằm viện

Cần thay đổi điều trị hiện thời (điều
Thuốc tránh thai
chỉnh liều, thêm thuốc), nhưng
Trung bình không cần ngừng thuốc; có thể kéo
dài thời gian nằm viện, hoặc điều trị
NSAID
đặc hiệu

Nặng

Tử vong

ADR có thể đe dọa tính mạng và Thuốc ức chế men
cần ngừng thuốc, kèm điều trị đặc chuyển
hiệu.
Phenothiazin
ADR trực tiếp hoặc gián tiếp làm Paracetamol
bệnh nhân tử vong
Thuốc chống đông

Gây buồn ngủ
Táo bón

Thuyên tắc tĩnh mạch
Tăng huyết áp và
phù

Phù mạch
Bất thường nhịp tim
Hoại tử gan
Xuất huyết

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Phân loại ADR
2. Phân loại theo thời gian khởi phát
Thời gian khởi phát được tính từ khi dùng thuốc lần cuối cho đến khi xuất
hiện triệu chứng đầu tiên (Hoigne et al, 1990)

-

Cấp

: 0-60 phút (chiếm 4,3%).

-

Bán cấp

: 1- 24 giờ (86,5%).

-

Muộn

: 1 ngày – nhiều tuần (3,5%).

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


3.

Phân loại theo tần suất xảy ra ADR

Rất thường gặp ≥ 1/10
Thường gặp

< 1/10 nhưng ≥ 1/100

Ít gặp

< 1/100 nhưng ≥ 1/1000

Hiếm gặp

< 1/1000 nhưng ≥ 1/10 000

Rất hiếm gặp

< 1/10 000

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


4. Phân loại ADR theo tác dụng dược lý (Rawlins & Thompson 1977)
Năm 1977, Rawlins và Thompson đề nghị cách phân loại ADR thành loại A và loại B, và
sau đó để dễ nhớ hơn, xếp thành loại A (Augmented – Quá mức) và loại B (Bizarre – Lạ
thường) (1981)
Loại A (augmented – Quá mức)
Các phản ứng loại A bao gồm những đáp ứng bình thường và gia tăng phản ứng không
mong muốn với thuốc, chiếm khoảng 75% các phản ứng có hại. Ví dụ, digoxin làm chậm
nhịp tim phụ thuộc liều, nhưng tác dụng này trở thành một phản ứng có hại nếu nhịp tim
quá chậm.
Các phản ứng loại A bao gồm đáp ứng dược lý tăng thêm quá mức tại vị trí tác dụng (như
tác dụng hạ đường huyết quá mức của sulfonylurea), tác dụng dược lý mong muốn xảy
ra tại một vị trí tác động khác (như đau đầu do giãn mạch não khi dùng nitroglycerin), và
tác dụng dược lý thứ phát (như tác dụng hạ huyết áp tư thế đứng do phenothiazin).
Các phản ứng này thường phụ thuộc liều, dự đoán được và thường phát hiện được trước
khi thuốc ra thị trường. Tuy nhiên, có một số tác dụng xảy ra muộn như tác dụng gây ung
thư hoặc tác dụng có hại trên hệ sinh sản. Ví dụ ung thư âm đạo ở con gái có mẹ dùng
diethylstilbestrol (DES) trong thai kỳ.

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


4. Phân loại ADR theo tác dụng dược lý (Rawlins & Thompson 1977)
Loại B (bizzare – Lạ thường)
Các phản ứng loại B không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết của thuốc,
thường do cơ chế miễn dịch hoặc di truyền. Phản ứng loại B thường không liên

quan đến liều, có thể xảy ra ở liều rất thấp. Mặc dù hiếm, nhưng khi xảy ra
thường đột ngột, gây bệnh nặng hoặc tử vong. Ví dụ, phản ứng miễn dịch như
shock phản vệ với penicilin, thiếu máu bất sản với cloramphenicol hay tăng
thân nhiệt ác tính với thuốc gây mê. Với tính chất như vậy, các phản ứng loại B
thường dẫn đến việc thuốc bị rút khỏi thị trường.

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Điểm khác biệt chính giữa phản ứng
loại A và loại B
Tiêu chuẩn so sánh

A

B

Tác dụng dược lý có thể dự đoán
Có
được

Không

Phụ thuộc liều sử dụng

Có

Không

Tỷ suất bệnh

Cao

Thấp

Tỷ lệ tử vong

Thấp

Cao

Điều trị

Điều chỉnh liều Ngừng thuốc

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Phân loại theo tính chất dược lý mở rộng
Loại

Định nghĩa

A
(Augmented)
lý
Gia tăng
-

B

(Bizarre)
Lạ thường

Xử trí

Có thể dự đoán được
Hạ đường huyết do
-Giảm liều hoặc tạm
Liên quan tác dụng dược tiêm insulin
ngừng thuốc
Nhịp chậm do thuốc
- Cân nhắc tác dụng của
Phụ thuộc liều dùng
chẹn β-adrenergic
các thuốc dùng kèm,
Thường gặp
Chảy máu do thuốc
tương tác thuốc
Hiếm khi gây tử vong
kháng đông

- Không dự đoán dược
Không liên quan tác dụng - Phản ứng dị ứng với
penicilin
dược lý
Ngừng ngay thuốc và
Không liên quan đến liều - Hoại tử tế bào gan cấp
tránh sử dụng trong
do halothan
dùng

tương lai
- Không thường gặp
Suy
tủy
do
Tỷ lệ mắc bệnh và tử cloramphenicol
vong cao

C
(Chronic/
Continuous) Mạn tính

Thí dụ

Ức chế trục hạ đồi tuyến yên - tuyến thượng Giảm liều hoặc tạm
ngừng thuốc
Liên quan đến tích luỹ liều thận do corticoid.
Không thường gặp
Rối loạn chức năng - Để ngừng thuốc hẳn
đại tràng do dùng thuốc có thể cần thời gian dài
xổ

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Phân loại theo tính chất dược lý mở rộng
Loại
D
(Delayed)
Chậm

E
(Ending of use)
Hội
chứng
ngừng thuốc

Định nghĩa

Thí dụ

Thường liên quan
đến liều dùng
- Không thường gặp
Xảy ra hoặc trở nên
rõ sau khi đã ngừng điều
trị một thời gian

Ung thư do tác nhân alkyl
hóa trong điều trị Hodgkin.
Thường khó điều trị
- Dị dạng xương mặt ở trẻ em
có mẹ dùng isotretinoin

- Không thường gặp
- Xảy ra sau khi ngừng
dùng thuốc, đặc biệt khi
ngừng đột ngột.

- Hội chứng cai opioid

- Co giật khi ngừng dùng thuốc
Ngừng thuốc từ từ
chống co giật (phenobarbital,
phenytoin)

F
- Thường gặp
(Failure
of Liên quan đến liều
therapy)
dùng
Thuốc mất hiệu Có thể do tương tác
lực
thuốc

Xử trí

- Tăng liều
Dùng không đủ liều thuốc tránh
- Cân nhắc tác dụng
thai, đặc biệt khi dùng đồng thời
của các thuốc dùng
với các thuốc gây cảm ứng
đồng thời, tương
enzym chuyển hóa thuốc ở gan
tác thuốc

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:

Tại sao phải báo cáo ADR
Tầm quan trọng của việc báo cáo phản ứng có hại của
thuốc và các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc:
Thử nghiệm lâm sàng với một thuốc trước khi đưa ra thị trường
chỉ được tiến hành trên một số lượng bệnh nhân rất ít so với
lượng bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc đó trong thực tế. Mặt khác
các thử nghiệm lâm sàng thường không đánh giá trên các đối
tượng bệnh nhân đặc biệt như người già, trẻ em, phụ nữ có thai,
bệnh nhân suy gan, suy thận…Điều đó cho thấy những thông tin
về độ an toàn của một thuốc thu được từ các thử nghiệm lâm
sàng là rất hạn chế, đặc biệt là thông tin về các phản ứng
nghiêm trọng nhưng tần suất xảy ra thấp. Do vậy, thông tin do
các cán bộ y tế cung cấp về các phản ứng có hại của thuốc sẽ
vô cùng hữu ích để tiếp tục đánh giá một cách toàn diện hơn về
các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc khi lưu hành trên thị trường.

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Hướng dẫn báo cáo ADR
1. Cách phát hiện phản ứng có hại của thuốc
Một biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình điều trị có
thể xuất phát từ tiến triển bệnh lý của bệnh nhân
hoặc do thuốc gây ra và việc phân định rõ do
nguyên nhân nào nhiều khi rất khó khăn. Nếu bệnh
nhân đã dùng thuốc thì bất kỳ biến cố nào xảy ra
cũng nên được xem xét đến khả năng có phải là do
thuốc gây ra hay không. Các cán bộ y tế có thể xem
xét những nội dung sau khi nghi ngờ một biến cố là
phản ứng có hại của thuốc:

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


1. Mô tả lại phản ứng một cách rõ ràng
• Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân để loại trừ tất cả những
nguyên nhân có thể giải thích cho biến cố đó như các
bệnh mắc kèm, thức ăn và các thuốc dùng đồng thời
có khả năng gây ra tương tác thuốc
• Chú ý đến mối quan hệ thời gian giữa thời điểm xảy ra
biến cố với thời điểm sử dụng thuốc. Một số phản ứng
có thể xảy ra ngay lập tức sau khi sử dụng thuốc, trong
khi cũng có những phản ứng diễn biến chậm hơn và
sau một thời gian mới xuất hiện
• Thăm khám bệnh nhân thường xuyên và tiến hành các
xét nghiệm liên quan. Kết quả xét nghiệm rất hữu ích
trong việc phát hiện sớm các phản ứng cận lâm sàng
và có thể được sử dụng để đo lường mức độ nghiêm
trọng cũng như theo dõi giám sát bệnh nhân

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Ngừng thuốc và sử dụng lại thuốc
•

Tình trạng bệnh nhân được cải thiện khi ngừng thuốc
là một dấu hiệu có tính gợi cao cho việc quy kết tác
ADR có phải do thuốc hay không. Tương tự như vậy,
phản ứng xuất hiện trở lại khi dùng lại thuốc cũng là

một tiêu chí đánh giá quan trọng. Tuy nhiên, chỉ nên
sử dụng lại thuốc khi không có thuốc thay thế hoặc
khi lợi ích của thuốc vượt trội hơn so với nguy cơ mà
thuốc mang lại

Xem lại tác dụng dược lý của thuốc
•

và kiểm tra xem liệu phản ứng xảy ra đã được liệt kê
ở các tài liệu tra cứu về thuốc hay chưa (tờ hướng
dẫn sử dụng thuốc, bản tóm tắt đặc tính sản phẩm
trong hồ sơ đăng ký thuốc, các tài liệu tham khảo tin
cậy khác). Nếu phản ứng chưa được biết đến và
không giải thích được bằng cơ chế tác dụng dược lý
thì nên lưu ý trong quá trình theo dõi, xử lý và báo
cáo

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


2. Cách báo cáo một trường hợp nghi ngờ là phản
ứng có hại của thuốc
•Đảm bảo việc phân phối mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc kèm
theo bản hướng dẫn báo cáo trong các khoa phòng của cơ sở điều trị
• Cục Quản lý Khám chữa bệnh phối hợp với Trung tâm DI & ADR Quốc
gia và Hội đồng thuốc và điều trị của các bệnh viện trong việc phân phối
mẫu báo cáo này tới các khoa phòng của các cơ sở điều trị
• Khi cần, cán bộ y tế có thể liên hệ với khoa Dược, phòng kế hoạch tổng
hợp của bệnh viện, hoặc trực tiếp gửi yêu cầu tới Trung tâm DI & ADR
Quốc gia để lấy mẫu báo cáo. Các cán bộ y tế cũng có thể tham gia báo

cáo trực tuyến bằng cách truy cập vào cổng thông tin điện tử của trung
tâm tại địa chỉ
•Ai là người nên báo cáo về phản ứng có hại của thuốc?
Tất cả các cán bộ y tế, bao gồm:
• Bác sĩ, Nha sĩ
• Dược sĩ
• Y tá, điều dưỡng, nữ hộ sinh
• Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác
Mọi thông tin về bệnh nhân và người báo cáo đều được bảo mật

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Báo cáo những gì?
Nên báo cáo tất cả các biến cố nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra
bởi:

• Thuốc và các chế phẩm sinh học
• Vắc xin
• Thuốc cổ truyền và thuốc có nguồn gốc dược liệu
• Thực phẩm chức năng (có thuộc quyền quản lý của bệnh viện?)
Đặc biệt nên chú trọng báo cáo các phản ứng có hại
• Của thuốc mới
• Nghiêm trọng.

• Chưa từng được biết đến với thuốc đó.
Ngoài ra, khuyến khích các cán bộ y tế báo cáo các vấn đề về chất lượng
thuốc và những sai sót trong sử dụng thuốc.
ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:

•Khi nào nên báo cáo?
•Nên báo cáo sớm nhất có thể sau khi xảy ra phản ứng và ngay cả khi thông
tin thu được chưa đầy đủ. Báo cáo trong khi bệnh nhân vẫn còn nằm viện sẽ
tạo điều kiện thuận lợi hơn để khai thác đủ thông tin và tiến hành các xét nghiệm
cận lâm sàng nếu cần thiết
•Trường hợp yêu cầu báo cáo khẩn (có nên yêu cầu báo cáo khẩn đối với bệnh
viện, hiện tại mới chỉ có yêu cầu báo cáo khẩn đối với các công ty dược như sau:

• Phạm vi:
• Các phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra trên lãnh thổ Việt Nam
• Các phản ứng có hại không định trước xảy ra trên lãnh thổ Việt Nam
• Thời hạn báo cáo khẩn: Đơn vị phải báo cáo trong vòng 15 ngày làm việc
kể từ khi đơn vị nhận được thông tin về phản ứng có hại.)

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email:


Hoàn thành mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc như thế nào?
Nguyên tắc chung
• Các cán bộ y tế nên hoàn thành mẫu báo cáo với tối đa thông tin
có được
• Mỗi bệnh nhân cần được báo cáo bằng một bản báo cáo riêng
• Hạn chế sử dụng các từ viết tắt.
Xin hãy điền tối đa thông tin có được trên mẫu báo cáo ADR (phụ lục….)
theo những nội dung cơ bản sau
• Nơi báo cáo
• Ghi tên cơ sở điều trị hay nơi phát hiện phản ứng

ThS.Trần Hoàng Thịnh Tel: 0902 902 064. Email: