Hình ảnh dò động tĩnh mạch màng cứng tủy

Hình ảnh dò độngtĩnh mạch màng cứng
tủy
Bs. Cao Thiên Tượng


Mở đầu
Là dị dạng mạch máu cột sống hiếm gặp
 Phân loại
-Có shunt: AVM, AVF
-Không có shunt: dãn mao mạch (capillary
telengiectasia), dị dạng hang (cavernous
malformation)
 Dò động tĩnh mạch màng cứng thường gặp nhất
trong các dị dạng mạch máu, chiếm 50-85%
 Chẩn đoán trể do lâm sàng không đặc hiệu
 Hình ảnh học đóng vai trò chính trong chẩn đoán
và điều trị.



 Bác

sĩ X quang là người đưa ra chẩn
đoán dựa vào MRI
 Cần có hiểu biết về chiến lược tạo
ảnh để:
-Nhận diện AVF
-Xác định vị trí dò để hướng dẫn chụp
mạch chọn lọc và can thiệp.

Mục tiêu
 Giải

phẫu mạch máu tủy
 Đặc điểm hình ảnh dò động tĩnh
mạch màng cứng
 Chiến lược hình ảnh để xác định vị trí
dò


Phân loại các dị dạng mạch máu
tủy
AVM

Loại

Nguyên
nhân

Động
mạch nuôi

Tĩnh mạch
dẫn lưu

Sinh lý
bệnh

Tuổi khởi
bệnh

Điều trị

Dò quanh
tủy (type IIII)

Bẩm sinh

Rễ tủy

Tĩnh mạch
tủy nông và
nội tủy dẫn
lưu về đám
rối tm ngoài
màng cứng

Xuất huyết
nhu mô
hoặc
khoang
dưới nhện,
xung huyết
tĩnh mạch
mạn tính,
tổn thương
choán chỗ

20-40

Loại I: phẫu
thuật
Loại II-III:
thuyên tắc
bằng coil
Thuyên tắc
bằng keo
hoặc hạt
Thuyên tắc
và/hoặc
phẫu thuật

Hình cầu
Người trẻ

<20
<15

Cavernom
a

Bẩm sinh

Không

Không

Xuất huyết
và bệnh lý
tủy tiến

triển

20-60

Phẫu thuật

Dò màng
cứng

Mắc phải

Rễ tủy

Tĩnh mạch
rễ dẫn lưu
đến tĩnh
mạchquanh
tủy (ngược
dòng)

Xung huyết
tĩnh mạch
mạn tính

40-60

Thuyên tắc
bằng keo
hoặc phẫu
thuật

Giải phẫu mạch máu tủy


Đm thắt lưng-chậu

Tĩnh
mạch
quanh
tủy

Nhánh cùng ngoài


Đánh giá hình ảnh
MRI
 MRI

là phương tiện chính trong hình
ảnh dò màng cứng
 Khi MRI gợi ý chẩn đoán, MRA để xác
định chẩn đoán và xác định mức đốt
sống dò để khu trú việc chụp mạch
DSA
 Ngoài MRA cần thêm T2W heavily
hoặc MR myelography.


Dấu hiệu MRI của AVF màng

cứng

 Phù

tủy thiếu oxy mạn tínhthiếu
máu và hoại tử: tăng tín hiệu trên
T2W, giảm tín hiệu trên T1W.
 Các mạch máu trong màng cứng dãn
lớn, ngoằn ngoèo dọc theo mặt trước
và mặt sau tủy


Dấu hiệu MRI của AVF màng
cứng
Hình ảnh
MRI ở 3
bệnh
nhân

Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J
Neuroradiol 2009;30(4):639–48.


Dò động-tĩnh mạch màng
cứng
Tăng tín hiệu
và phình chóp
tủy
DSA cho thấy
dò ngay dưới

cuống T5 trái,
được nuôi bởi
nhánh lưng của
động mạch
gian sườn 5
Tĩnh mạch dẫn
lưu quanh tủy
ngoằn ngoèo.


Dò đông-tĩnh mạch màng
cứng cổ cao ngang mức C1
có dẫn lưu nội sọ


Tĩnh
mạch
quan
h tủy
bị
động
mạch
hóa

Dò động-tĩnh mạch màng cứng
ngang mức T9, không tăng tín
hiệu và bắt thuốc tủy


CISS 3D



Nếu lâm sàng nghi
ngờ nhiều, hình
MRI ban đầu
không rõ, cần tiêm
Gd và / hoặc chuỗi
xung myelography
[CISS-3D, T2
SPACE (Siemens),
PC-FIESTA (GE)]

N Ramli et al., High resolution CISS imaging of the spine BJR September
1, 2001 vol. 74 no. 885 862-873


So sánh T2W
TSE với
heavily T2W
(FIESTA, 3D
T2 TSE hoặc
CISS)

Phù tủy

Tín hiệu
mạch
máu

Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J

Neuroradiol 2009;30(4):639–48.


Lý do thực hiện MR
myelography hoặc heavily T2W
 Giúp

nhìn rõ tín hiệu flow voids dọc
theo mặt sau tủy, tín hiệu này có thể
bị xóa mờ do ảnh giả dòng chảy dịch
não tủy hoặc hiệu ứng choán chỗ
 Khi chụp mạch máu để định vị dò
phối hợp với MRA có tiêm bolus Gd.
 Giải quyết vấn đề trong trường hợp
chụp mạch DSA âm tính mà MR/MRA
dương tính.


Chuỗi xung 3D myelography (PC-FIESTA, CISS3D) ở một trường hợp SDAVF ngang mức T6 có
DSA âm tính

T2W TSE

T1W Gd

PC-FIESTA

Chụp
mạch với
fluorescein

trong phẫu
thuật


SDAVF-vai trò của Gd



Nhận diện bắt thuốc
tổn thương tủy
Thấy rõ đám rối tĩnh
mạch quanh tủy dãn
lớn và tĩnh mạch dọc
ngoằn ngoèo bị ẩn
trên T2W do artifact
dòng chảy hoặc
mạch, hoặc bị ép do
phù tủy


MRA
 Khi

nghi ngờ SDAVF trên MRI thường
qui, cần chụp MRA.
 Đoạn tủy tăng tín hiệu trên T2W, bắt
thuốc hoặc phù tủy không dự đoán
được mức đốt sống có dò
 Trước khi có MRA, bệnh nhân phải
trải qua chụp mạch chọn lọc ở tất cả

các động mạch nuôi tủy  có thể
phải làm thủ thuật nhiều lần.


MRA
Các kỹ thuật





Phase contrast MRA 3D
3D contrast-enhanced time of flight (TOF)
Fast Three-Dimensional Contrast-Enhanced MR
Angiography
Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA)

Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt
sống: 75%; ± 2 mức đốt sống: 95%


Dynamic multiphasic subtracted gadolinium
bolus MR angiography FOV lớn (45cm)
Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt sống:
100%


Phase contrast MRA 3D

Mascalchi M, Quilici N, Ferrito G, et al. Identification of the feeding arteries

of spinal vascular lesions via phase-contrast MR angiography with
threedimensional
acquisition and phase display. AJNRAm J Neuroradiol 1997;18(2):351–8.


3D contrast-enhanced time of flight
(TOF)

Bowen BC, Fraser K, Kochan JP, et al. Spinal dural arteriovenous fistulas:
evaluation with MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16(10):2029–43


Fast Three-Dimensional ContrastEnhanced MR Angiography

Binkert CA, Kollias SS, Valavanis A. Spinal cord vascular disease:
characterization with fast threedimensional contrast-enhanced MR
angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20(10):1785–93


MRA-MIP Sagittal và
Axial


Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA)

Mull M, Nijenhuis RJ, Backes WH, et al. Value and limitations of contrastenhanced MR angiography in spinal arteriovenous malformations and
dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28(7):1249–58.