Hình ảnh học bàn chân tiểu đường

Hình ảnh học
bàn chân tiểu đường
BS CK2. Cao Thiên Tượng
Khoa CĐHA-BVCR


Bàn chân tiểu đường

Nhiễm trùng

Bệnh lý
Chấn thương

xương khớp
do thần kinh

Bệnh lý mạch
máu


Các kỹ thuật hình ảnh đánh giá bàn chân tiểu đường
XQ qui ước

Siêu âm

CT

Xạ hình

PET-CT

MRI

Khả năng tiếp cận

++++

+++

++

++

+

++

Tia xạ

+++

-

++++

+++

++++

-

Đánh giá tủy xương

++

-

+++

++

+++

++++

Đánh giá mô mềm

+

+++

++

+

+++

++++

Độ phân giải không gian

+

++

+++

+

+++

++++

Thuốc tương phản

-

+/-

+/-

+

+

+/-

Thông tin chức năng

-

+

-

++

+++

++++

Diabetic Foot & Ankle 2013, 4: 21884


Dày và mờ mô mềm không đặc hiệu

Nhiễm trùng
X quang qui ước

• Là phương tiện tầm soát ban đầu
• Cho thông tin giải phẫu và gợi ý chẩn đoán, loại trừ bệnh lý khác
hoặc đưa ra manh mối cho tình trạng bệnh lý bên dưới

• Viêm mô tế bào có thể dày và mờ mô mềm không đặc hiệu
• Hoại thư hoặc hoại tử dưới da có thể thấy bọt khí dưới da

Bọt khí dưới da


Viêm xương tủy xương: Phá hủy cấu trúc xương

Viêm xương tủy xương
X quang qui ước

• Mất khoáng hóa, phản ứng màng xương và phá hủy cấu trúc
xương, quá trình này khoảng 2 tuần khi mất khoáng 30-50%

• Kém đặc hiệu. Dương tính giả do bệnh lý khớp thần kinh
• Độ nhạy 52% và đặc hiệu 67% trong viêm xương tủy xương 1,
độ nhạy 40%-75% và độ đặc hiệu 60%-90% trong nhiễm trùng

2

Bệnh lý khớp tk gây teo
xương, có nhiều vùng
khuyết xương
1
2

Fridman et al, Clin Podiatr Med Surg 31 (2014) 43–56
Peterson et al, Foot & Ankle International, 2017, Vol. 38(1) 86–95


Mất khoáng hóa
Khí mô mềm

Peterson et al, Foot & Ankle International, 2017, Vol. 38(1) 86–95


Siêu âm

• Không xâm lấn, có sẵn nhưng hạn chế trong nhiễm trùng bàn chân tiểu đường
• Đánh giá abscess
• Giúp định vị dị vật và hướng dẫn chọc abscess hoặc tụ dịch
• Đánh giá gân


Xạ hình xương

• Sử dụng chất đánh dấu phóng xạ để xác định vị trí hình thành
xương hoạt tính, giúp chẩn đoán viêm xương tủy xương

• Các chất thường dung là technetium-99m gắn

bisphosphonates như Tc-99m methylene diphosphonate
(MDP) và Tc-99m hydroxy diphosphonate

• Các chất đánh dấu ngấm phụ thuộc dòng máu và vùng hoạt
tính tạo xương mới

Fridman et al, Clin Podiatr Med Surg 31 (2014) 43–56


Viêm xương tủy xương
CT

• Có thể cần thiết để nhận ra những thay đổi khu trú trong xương như mảnh xương tù, phá hủy vỏ xương và phản ứng
màng xương

• CT không phân biệt được tụ mủ, mô hạt viêm, viêm và xơ
• CT không được khuyến cáo là hình ảnh đơn độc cho nhiễm trùng bàn chân tiểu đường nếu có MRI hoặc xạ hình

• CT có thể hữu ích trong phát hiện khí mô mềm trong viêm cân mạc họai tử. Viêm cân mạc hoại tử trên CT là thâm nhiễm
mỡ kèm tụ dịch và khí phân tách dọc theo mặt phẳng cân mạc.


Loét da và viêm mô tế bào

MRI

• Rất nhạy trong phát hiện viêm mô tế bào, abscess mô
mềm và viêm xương tủy xương

• MRI có lẽ là phương tiện đơn độc tốt nhất để nhận diện
nhiễm trùng xương

Viêm xương

Fridman et al, Clin Podiatr Med Surg 31 (2014) 43–56


Mục tiêu MRI
Mô mềm

• Nhận diện các đặc điểm MRI của loét do tiểu đường và đường rò xoang
• Chẩn đoán chắc chắn abscess mô mềm với hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản và khuếch tán
• Mô tả các bất thường gân thường gặp trong viêm xương tủy xương bàn chân


Các bất thường mô mềm

• Phù mô mềm, viêm mô tế bào

•

Tiêm thuốc tương phản giúp phân biệt

• Cục chai, loét
• Đường rò xoang, abscess
• Dị vật
• Mất dẫn truyền thần kinh cơ
• Viêm mạc hoại tử, viêm cơ, hoại thư
• Viêm gân-bao hoạt dich


Loét da
Phù tủy xương
Viêm xương tủy xương, viêm khớp nhiễm
trùng
McCarthy et al, Magn Reson Imaging Clin N Am, February 2017, Volume 25, Issue 1, Pages 183–194


Loét da
Abscess gan chân

McCarthy et al, Magn Reson Imaging Clin N Am, February 2017, Volume 25, Issue 1, Pages 183–194


Abscess mô mềm

T1

ADC

DWI


Viêm xương tủy xương kèm abscess mô mềm


Viêm khớp nhiễm trùng kèm viêm xương và rách gân

Rách gân

Viêm khớp có trật
khớp


Teo cơ mất dẫn truyền thần kinh

McCarthy et al, Magn Reson Imaging Clin N Am, February 2017, Volume 25, Issue 1, Pages 183–194


Mục tiêu MRI
Xương khớp

• Xác định các đặc điểm MRI đặc hiệu của viêm xương tủy xương
• Phân biệt phù tủy xương phản ứng với viêm xương tủy xương
• Phân biệt viêm xương tủy xương với bệnh xương khớp do thần kinh và bệnh xương khớp do thần kinh nhiễm trùng
• Xác định các đặc điểm đặc hiệu của viêm khớp nhiễm trùng trong viêm xương tủy xương bàn chân
• Chẩn đoán abscess trong xương
• Chẩn đoán viêm xương tủy xương có gãy xương với gãy xương đơn thuần

Viêm xương tủy xương trên MRI
Tầm quan trọng của T1W

• Phù tủy xương trong viêm xương tủy xương có thể phân biệt chắc chắn với phù tủy xương không nhiễm trùng
• Điểm chính: MRI chẩn đoán viêm xương tủy xương có tín hiệu tủy xương hợp lưu giảm trên T1W trong vùng phân bố tủy
xương dạng bản đồ*

• Phù hợp tăng tín hiệu trên T2/STIR
• Có thể có hoặc không có phá hủy vỏ xương
• Loét da kế cận hoặc nhiễm trùng mô mềm > 90% trường hợp

*Collins MS, Schaar NM, Wenger DE, Mandrekar JN. T1-Weighted MRI Characteristics of Pedal Osteomyelitis, Am J Roetgenol
2005;185(2):386-393


Viêm xương tủy xương MRI

Bất thường tủy xương hợp lưu,
giảm tín hiệu T1, tang tín hiệu
T2

*

*

T1

Loét da

T2 FS

Loét gót chân do tiểu đường


Viêm xương tủy xương

T1W

Tín hiệu thấp trên T1 cao trên STIR hợp lưu

STIR

Phản ứng màng xương


Phù tủy xương phản ứng

• Điểm chính: Tăng tín hiệu tủy xương đơn độc trên T2/STIR, không giảm tín hiệu trên T1W gợi ý phù tủy xương phản ứng
• Phù tủy xương phản ứng cũng phù hợp hơn viêm xương tủy xương nếu có
•
•

Giảm tín hiệu T1 dạng lưới không hợp lưu hoặc dạng sương mù
Giảm tín hiệu T1 cô lập với xương dưới vỏ*

• Phù tủy xương phản ứng là xung huyết do viêm/nhiễm trùng mô mềm kế cận.

*Toledano TR, Fatone EA, Weis A, Cotton A, Beltran J. MRI Evaluation of Bone Marrow Changes in the Diabetic Foot: A Practical Approach. Semin Musculoskelet Radiol 2011;
15(3)257-268

Viêm xương tủy xương vs. phù tủy xương phản ứng

STIR

Viêm xương tủy xương

Phù tủy xương phản ứng

T1

Loét mặt sau ngón chân do tiểu đường


Bệnh xương khớp do thần kinh (Charcot)

• Gặp trong tiểu đường lâu năm (> 10 năm) có bệnh lý thần kinh ngoại biên
• Bệnh sinh chưa hoàn toàn rõ
• Nghĩ liên quan đến chấn thương lặp lại, rối loạn chức năng thần kinh tự động của dòng máu gây xung huyết và suy yếu,
cuối cùng dẫn đến phá hủy xương, mất tổ chức hóa, trật khớp và biến dạng

• Khớp cổ bàn chân thường gặp nhất (60%), các khớp liên quan khác là dưới sên, gian cổ chân và cổ chân.
• Dần dần dẫn đến xẹp cung dọc, tăng tải xương hộp và biến dạng bàn chân kiểu “mặt ghế xích đu”
•

Có thể phát triển loét qua vùng xương hộp chịu lực, viêm xương hộp đơn độc là dạng thường gặp

Tan Pl, Teh J. MRI of the diabetic foot: differentiation of infection from neuropathic change. British J of Radiol 2007; 80:939-4