ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG pdf

1
f s f
s s
s
s r
r


l
ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG


BS Lê Phi Long
*
TÓM TẮT
-Đặt vấn đề: Việc điều trò biến chứng nhiễm trùng BCTĐ cần thiết phải có phác đồ cụ thể
dựa trên đánh giá sang thương chính xác với một bảng phân loại phù hợp.
-Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu đoàn hệ.
-Kết quả và bàn luận: Có 67 BN được xếp loại Wagner, bao gồm 22 case độ 2, 15 case độ
3, 21 case độ 4, 8 case độ 5. BN thường ở độ tuổi trên 50, đa số tiểu đường type 2, nhập
viện trễ, chưa có ý thức cao về bệnh. Điều trò rạch thoát mủ và cắt lọc mô chết, phối hợp
khâu da kỳ 2 và ghép da rời cho kết quả tốt. Đoạn chi tỷ lệ cao, chủ yếu ở độ 4 và 5. Bảng
Wagner cho thấy khả năng dễ sử dụng và khá đơn giản khi so sánh với một số các bảng
phân loại khác, giúp ích cho chẩn đoán, hướng xử trí và tiên lượng. Tuy nhiên, còn một số
các sang thương phức tạp chưa được đề cập trong bảng, đặc biệt là các sang thương phối
hợp nhiễm trùng và mạch máu.
-Kết luận: đề nghò bảng phân loại Wagner có chỉnh sửa cho phù hợp hơn, tiếp tục nghiên
cứu hoàn chỉnh bảng.
SUMMARY

Application o Wagner cla sification in treatment of in ected diabetic foot.
-Introduction: Treatment of infected diabetic foot need an exact assessment the wound
which is based on an appropriate classification system.
-Method : prospective cohort.
-Results and discu sion: There a e 67 patients Wagner-classified, includes 22 cases of
grade II, 15 cases of grade III, 21 cases of grade IV and 8 cases of grade V. Great number
of patients a e older than 50, type 2 diabete, late hospitalized and poorly educated about
diabetic foot problems. Pus drainage and removal the necrotic tissue, skin closure and
graft show good result. Amputation which mainly belongs to grade IV and V is high rate.
The Wagner classification proves to be a simple and easy method to manage and pronosis
quickly, comparing with some others. Howevers, several types of infected diabetic foot
wound have not been mentioned in this classification, specially the wounds of infection
combined with arteriological disease.
-Conclusion: Suggest a adjusted Wagner classification and study continious y to complete
it.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Nhận xét về những ưu khuyết điểm, khó khăn và thuận tiện khi sử dụng bảng
phân độ Wagner.
• Các đặc điểm của nhiễm trùng bàn chân tiều đường.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng bàn chân tiểu đường ngày nay đã trở thành một vấn đề rất phổ biến. Điều trò
đúng mức và bảo tồn chức năng bàn chân đưa BN trở lại sinh hoạt bình thường hoàn toàn
không phải là điều đơn giản. Tại các nước trên thế giới, việc điều trò bàn chân tiểu đường
được coi như một chuyên khoa sâu, và có hẳn các trung tâm chuyên trò về biến chứng này.
Tỷ lệ mắc phải biến chứng này khá cao. Ở Hoa Kỳ hàng năm trung bình có khoảng 25%
BN tiểu đường phải vào nằm viện vì các vấn đề ở bàn chân
(6)
. Nước ta hiện chưa có nhiều
các thống kê quy mô về biến chứng này, nhưng thực tiễn lâm sàng tại các khoa nội tiết và
khoa ngoại, hầu như bất cứ lúc nào cũng có thể gặp BN biến chứng nhiễm trùng BCTĐ

vào điều trò, và thường điều trò kéo dài. Theo báo cáo năm 1999 tại Hội nghò BCTĐ tại TT
CTCH, tỷ lệ biến chứng bàn chân tại BVCR là 56,6%, tại TT CTCH là 36,7%(1995)
(1)
.


2
Tuy vậy, cũng có ít các nghiên cứu quan tâm sâu sắc đến biến chứng này. Các BS lâm
sàng khi tiếp cận biến chứng này cũng ít khi nghó tới việc sử dụng một thang điểm nào đó
để đánh giá một cách chính xác, vì thế việc đưa ra các quyết đònh điều trò và tiên lượng dự
hậu phần nhiều vẫn theo kinh nghiệm là chính. Trong khi đó, xu hướng thế giới hiện nay,
các bệnh viện, các tổ chức nghiên cứu đều mong mỏi thành lập các phân loại, các bảng
thang điểm trong mọi loại bệnh lý, mã hoá càng nhiều càng tốt nhằm tiếp cận và xử lý
bệnh tốt hơn, giúp cho công tác điều trò và nghiên cứu được thuận tiện nhiều hơn. Do đó
chắc chắn hiệu quả đạt được khi điều trò biến chứng BCTĐ còn có thể được nâng cao hơn
nếu có được một bảng phân loại cụ thể, chính xác và dễ sử dụng trên lâm sàng.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
•
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các BN nhập viện khoa ngoại Lồng ngực mạch máu
BV Nhân Dân Gia Đònh điều trò nhiễm trùng BCTĐ từ tháng 9/2002 đến tháng
9/2003.
•
Phương pháp nghiên cứu:
mô tả tiền cứu đoàn hệ.
Tất cả các BN tiểu đường nhập viện vì biến chứng nhiễm trùng bàn chân đều
được làm bệnh án mẫu khai thác các đặc điểm về dòch tễ, tiền căn tiểu đường,
nguồn gốc sang thương, đặc điểm sang thương… BN sẽ được đánh giá sang thương
của bàn chân bằng khám lâm sàng và đánh giá trong lúc mổ. Kết quả đánh giá sẽ

được ghi nhận để làm dữ liệu đưa vào bảng phân độ Wagner (bảng 1). Các cận
lâm sàng được làm gần như thường quy bao gồm :
- Huyết học : CTM, HbA1C.
- Sinh hoá : Đường huyết, chức năng gan thận.
- Vi sinh : Soi cấy mủ và làm kháng sinh đồ ngay khi thám sát sang thương
lần đầu. Phương pháp lấy mẫu cấy là dùng tampon vô trùng quệt mủ và
cấy hiếu khí với máy Bactec 9050.
- Hình ảnh học : Xquang xương bàn chân và Doppler màu mạch máu hai chi
dưới.(làm tại BV NDGĐ và TT Hòa Hảo).
Việc điều trò sẽ bao gồm:
- Kê chân nghỉ ngơi tuyệt đối trên khung Braun.
- Các thủ thuật phẫu thuật : Cắt lọc, rạch tháo mủ, đoạn ngón hoặc bàn
chân hoặc đoạn chi lớn, ghép da rời và khâu sửa da kỳ hai.
- Chăm sóc thay băng hàng ngày với các dung dòch muối sinh lý, Dakin và
Povidine.
- Thuốc kháng sinh theo KSĐ, Insulin và theo dõi nồng độ đường huyết
bằng máy One-touch hai lần/ngày lúc 4h và 16h.
Kết quả điều trò và thời gian nằm viện cũng được ghi nhận.
BN sẽ được theo dõi tái khám tại phòng tiểu phẫu (phòng số 13) khoa Phòng
khám BV NDGĐ vào thứ sáu hàng tuần. Diễn tiến sang thương chân và kết quả
cuối cùng sẽ được đánh giá ở các mức :
+ Lành hoàn toàn.(toàn vẹn da không lộ mô bên trong)
+ Mô hạt tốt, hết nhiễm trùng, chưa có da che phủ.
+ Hết nhiễm trùng, chưa mô hạt.
+ Còn nhiễm trùng.
+ Mỏm cụt lành tốt.
+ Mỏm cụt chưa tốt, có thiếu máu hoặc nhiễm trùng.
+ Da ghép sống tốt.
+ Da ghép không tốt.
+ Tử vong.

+ Không rõ.


3
BN được loại ra khỏi chương trình theo dõi khi sang thương chân lành hoàn toàn.
Dữ liệu thu thập từ bệnh án mẫu sẽ được lưu trữ và xử lý thống kê bằng phần
mềm chuyên dụng TKBN (lập trình với C-Sharp).

Phân độ Nội dung
Độ 0 Bàn chân toàn vẹn không có sang thương mở.
Độ I Loét nông da và mô dưới da
Độ II Loét sâu tới gân cơ, bao khớp.
Độ III Loét sâu lan rộng kèm tụ mủ khoang sâu hay viêm xương.
Độ IV Hoại thư bàn chân trước.
Độ V Hoại thư bàn chân giữa hay bàn chân sau.

Bảng 1. Phân độ Wagner trên bàn chân tiểu đường.

KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
Tổng số bệnh nhân 67
Tỷ lệ nam/nữ 22 nam / 45 nữ
Tuổi trung bình 64,06 Từ 50 tuổi trở lên chiếm 58/67 (86,57%)
Lớn nhất 89 Nhỏ nhất 30
Thời gian đến viện trên 1 tuần 53/67 (79,1%)

Dấu sưng đau chảy mủ 56
Loét lâu lành 7
Lý do nhập viện
Không ghi nhận 4

Không nhớ rõ 23
Chạm thương 20
Chăm sóc sai lầm 14
Phỏng 5
Nguyên nhân
tổn thương
Khác 5
Có triệu chứng 2 Đau cách hồi
Không triệu chứng 65
Bảng 2 – Đặc điểm bệnh sử


Phải 26
Trái 40
Chân tổn thương
Hai bên 1
Ngón hay kẽ ngón chân 36
Điểm tỳ 3
Gan chân 14
Mu chân 6
Gót 4
Vò trí sang thương
Khác 4
Mu chân hay cổ chân 49
Khoeo 12
Bắt mạch
Bẹn 6
Độ 0 và I 0 Phân độ Wagner
Độ II 22

4
Độ III 15
Độ IV 21
Độ V 8
Không rõ 1
Bảng 3 – Đặc điểm sang thương bàn chân

Không mổ, săn sóc tại chỗ 8
Rạch mủ, cắt lọc 1 lần 36
Rạch mủ, cắt lọc 2 lần 14
Rạch mủ, cắt lọc 3 lần 7
Rạch mủ, cắt lọc trên 3 lần 1
Điều trò ngoại
Trốn viện 1
Tháo khớp liên đốt ngón 1
Đoạn 1 ngón 12
Đoạn trên 1 ngón 7
Đoạn ngang xương bàn ngón 2
Đoạn chi dưới gối 9
Tỷ lệ đoạn chi 29/67
Đoạn chi
Tỷ lệ đoạn chi lớn 9/67
Bảng 4 – Điều trò bằng phẫu thuật

Ngắn nhất 4 ngày
Dài nhất 50 ngày
Thời gian nằm
viện
Trung bình 17,25 ngày
Mức độ Lúc ra viện Số ca

Lành hoàn toàn 4
Mỏm cụt lành tốt 11
Tốt
Da ghép sống tốt 4
Khá Mô hạt tốt 21
Trung bình Hết nhiễm trùng, chưa
mọc mô hạt
18
Chưa hết nhiễm trùng 2
Da ghép chưa tốt 1
Mỏm cụt chưa tốt 4
Tử vong 1
Kết quả
Xấu
Trốn viện 1
Bảng 5 – Kết quả điều trò sang thương lúc ra viện

Theo dõi và kết quả
Theo dõi tái khám được 25/ 67 ca, các sang thương đều tiến triển lành tốt.
Trong số 18 ca hết nhiễm trùng nhưng chưa có mô hạt, thay băng hàng ngày tại
nhà trong vòng 2 đến 3 tuần đều lên mô hạt tốt, sau đó được khâu da kỳ hai và
ghép da rời nhỏ tại phòng Tiểu phẫu. Mô hạt tốt lúc xuất viện quay lại tái khám
được 16 ca và đều ghép rời hay may da kỳ hai trong vòng 1 tuần. Còn lại 1 ca
ghép da rời trong thời gian nằm viện, xuất viện vùng da ghép có dấu hiệu chảy
dòch và chưa liền, tái khám hàng tuần thay băng và ghép da thêm, lành tốt trong 3
tuần.



5

Độ II Độ III Độ IV Độ V
Giới Nam/nữ 6/16 Nam/nữ 4/11 Nam/nữ 8/13 Nam/nữ 3/5
Tuổi 63,77 58,93 66,23 68,63
Vò trí Kẽ đầu ngón 10/22
Gan chân 5/22
Mu chân 3/22
Gót chân 0/15
Điểm tỳ bàn ngón
3/22
Khác 1/22
Kẽ đầu ngón 6/15
Gan chân 5/15
Mu chân 2/15
Gót chân 2/15
Kẽ đầu ngón 15/21
Gan chân 3/21
Mu chân 0/21
Gót chân 2/21
Điểm tỳ bàn ngón
1/21

Kẽ đầu ngón 5/8
Độ
sâu
Da dưới da 20/22
Gân cơ xương 2/22
Khoang sâu, khớp
0/22
Da dưới da 1/15

Gân cơ xương 10/15
Khoang sâu, khớp
4/15
Da dưới da 0/21
Gân cơ xương
13/21
Khoang sâu, khớp
8/21
Gân cơ xương,
mủ khoang sâu
8/8
Diện
tích
Ngón chân 12/15
Nửa BC 10/15
Toàn bộ BC 0/15
Ngón chân 5/15
Nửa BC 9/15
Toàn bộ BC 1/15
Ngón chân 5/21
Nửa BC 15/21
Toàn bộ BC 1/21
Quá ½ BC 4/8
Toàn bộ BC 4/8
Đau
cách
hồi
Không Không Chỉ có 1 trường
hợp.
Chỉ có 1 trường

hợp.
Bắt
mạch
Mu cổ chân 20/22
Khoeo 1/22
Bẹn 1/22
Mu cổ chân 14/15
Khoeo 1/15
Mu cổ chân 11/21
Khoeo 8/21
Bẹn 2/21
Mu cổ chân 1/8
Khoeo 4/8
Bẹn 3/8

Phẫu
thuật
Cắt lọc 1 lần không
đoạn chi 12/22
Cắt lọc 2 lần không
đoạn chi 4/22
Săn sóc tại chỗ
6/22
Đoạn chi 0/22
Cắt lọc 1-2 lần
không đoạn chi
12/15
Đoạn ngón 2/15
Đoạn BC 1/15
Cắt lọc không đoạn

chi 2/21
Đoạn 1 ngón 10/21
Đoạn trên 1 ngón
5/21
Đoạn bàn ngón
2/21
Đoạn dưới gối 1/21
Đoạn chi dưới gối
kỳ đầu 6/8
Đoạn ngónỈ
Đoạn chi dưới gối
kỳ hai 2/8

Kết
quả
Hết nhiễm trùng
11/22Ỉ theo dỏi
được 5/11 ca lành
tốt. 6 ca bỏ tái
khám.
Mô hạt tốt và lành
tốt 11/22

Hết nhiễm trùng
3/15 Ỉ theo dỏi
lành tốt
Mô hạt tốt và lành
tốt 11/15
Tử vong 1/15
Hết nhiễm trùng

4/21 Ỉ bỏ tái
khám
Mô hạt tốt và lành
tốt 7/21
Mỏm cụt tốt 3/21
Da ghép tốt 6/21
Tử vong 1/15
Mỏm cụt lành tốt
.
Ngày
nằm
viện
Trung bình 12,18
Trên 14 ngày 7/22
Trung bình 15,67
Trên 14 ngày 8/15
Trung bình 23,33
Trên 14 ngày 16/21
Trung bình 20,25
Trên 14 ngày 6/8
Bảng 6 – Đặc điểm lâm sàng các phân độ theo Wagner





6

BÀN LUẬN
Một số đặc điểm về nhiễm trùng bàn chân tiểu đường tại BV NDGĐ

Tương tự như kết quả ghi nhận trên 30 bệnh nhân đã được nghiên cứu của chúng tôi
(2)
, BN
nhiễm trùng bàn chân tiểu đường đa số là lớn tuổi (trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ 66,57% ), tiểu
đường type 2 ưu thế, phù hợp với phân bố của bệnh tiểu đường về type trong dân số
(7)
.
Mặc dù theo y văn không có sự khác nhau về giới trong bệnh tiểu đường ở cả hai type
(7)
,
kết quả thống kê trong nghiên cứu này lại cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỷ lệ
gấp đôi (22/45). Chưa thể kết luận gì với mẫu nhỏ (67 BN) nhưng theo chúng tôi nghó, nữ
giới thường có thói quen quan tâm đến sức khỏe bản thân hơn và đến khám nhiều hơn, do
đó tỷ lệ nhập viện cao hơn ? Đa số các vấn đề đưa BN đến BV đều có liên quan tới các
dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ rõ rệt. Chỉ có 7 trường hợp đến viện vì vết loét lâu lành. Các
dấu hiệu sớm hơn của bệnh lý BCTĐ như tê dò cảm, các nốt chai… cũng như các sang
thương nhiễm trùng sớm cũng ít gặp. Thời gian đến viện trễ, từ lúc có sang thương đến khi
vào viện thường trên 1 tuần (chiếm tỷ lệ 79,1%). Đòều này có nghóa là BN chưa được giáo
dục tốt. Nguyên nhân dẫn đến sang thương mở ban đầu đa số vẫn là do chạm thương. Cần
lưu ý một số các nguyên nhân đáng tiếc mà chúng tôi xếp vào nhóm các “chăm sóc sai
lầm” như thói quen đi chân đất, thói quen ngâm châm, cắt phạm móng hay sơn móng tay
thiếu vệ sinh, tự ý xử lý các vết phồng rộp. tự cắt gỡ các nốt chai…để dặn dò BN tránh sai
phạm.

Về đặc điểm sang thương, theo so sánh trong lô này cho thấy chân Trái bò nhiều hơn chân
Phải. Một trường hợp bò cả hai chân do sưởi đèn quá gần làm phỏng. Các sang thương tập
trung chủ yếu ở vùng ngón chân và gan chân. Độ sâu và diện tích ảnh hưởng của sang
thương được đánh giá phối hợp vừa bằng thăm khám, vừa thám sát trong lúc mổ. Hai đặc
tính này sẽ bàn luận kỹ hơn trong phần sau.
Về mặt biến chứng mạch máu đi kèm, triệu chứng đau cách hồi chỉ ghi nhận được hai

trường hợp, mặc dù lâm sàng có đến 18 trường hợp không bắt được mạch mu cổ chân.
Ngay cả trong số những trường hợp có mạch mu cổ chân và không đau cách hồi, siêu âm
Doppler vẫn cho thấy sự hiện diện của xơ vữa và hẹp lòng mạch máu, giảm lưu lượng
máu, đồng thời bàn chân cũng có các dấùu hiệu khác của thiếu máu nuôi mãn tính như
lạnh khô rụng lông hư móng… Điều đáng chú ý là ngược lại tất cả các ca khảo sát được
đều có dấu hiệu của biến chứng thần kinh nhẹ cho đến nặng. Chúng tôi đặt giả thiết rằng
cảm giác đau bò giảm hay mất do bệnh lý thần kinh ngoại biên làm lu mờ triệu chứng đau
cách hồi, vốn là một dấu hiệu tương đối sớm của thiếu máu nuôi chi (độ 2 theo
Lerich&Fontaine)
(8)
.
Về phân độ sang thương, các sang thương ở giai đoạn nặng cần điều trò lâu thậm chí đoạn
chi (độ III, IV, V) chiếm tỷ lệ cao (44/67 # 65,67%). Điều trò ngoại khoa chủ yếu là cắt lọc
thoát mủ 1-2 lần (50/67), cho kết quả tốt, đặc biệt là ở độ II và III. Đoạn ngón và đoạn chi
lớn còn chiếm tỷ lệ cao (29/67 # 43,28%), chủ yếu là đoạn chi kỳ đầu do sang thương quá
trễ. Sau đoạn chi các mỏm cụt đa số đều tiến triển tốt không có ca nào phải nâng cao
thêm mức đoạn chi.

Ứng dụng phân độ sang thương theo Wagner

Dễ dàng nhận thấy, bảng phân độ Wagner chỉ bắt đầu đề cập tới nhiễm trùng ở độ 3. Độ 4
và 5 là tình trạng nhiễm trùng kèm theo biến chứng mạch máu nặng (hoại thư). Độ 1 và 2
sang thương hạn hẹp, chỉ là các vết loét, dễ làm liên tưởng tới các vết loét thần kinh,
không thấy tác động của nhiễm trùng và mạch máu đi kèm. Ngược lại tình trạng nhiễm
trùng ở độ 3 theo Wagner là tình trạng nặng nề và ăn sâu (tụ mủ, áp-xe sâu, viêm xương).
Do đó khi ứng dụng bảng phân độ Wagner vào lâm sàng, đặc biệt là cho các sang thương
nhiễm, rất nhiều trường hợp sang thương không thể xếp loại cho chính xác. Nếu chỉ xếp
tất cả các sang thương nhiễm trùng vào cùng một độ 3, sẽ không chọn được một hướng xử

7

trí và tiên lượng thống nhất. Cụ thể là các trường hợp nhiễm trùng nhẹ và nông hơn, khu
trú hoặc lan trên một diện rộng hơn… Ví dụ, một nhọt mủ vỡ ra nhưng mủ chỉ khu trú ở
một ngón chân và chưa ăn sâu tới gân cơ : không thể xếp ở độ 2 vì không thỏa yếu tố
nhiễm trùng, nhưng cũng không thể xếp vào độ 3 vì không thoả yếu tố độ sâu của sang
thương. Một trường hợp khác, một ápxe chưa vào đến khoang sâu nhưng lan rộng hơn, có
khi cả nửa bàn chân: xếp vào độ 3 thì chưa đủ độ sâu, nhưng xếp ở độ 2 thì e rằng quá
nhẹ.

Vì những khó khăn như vậy, trong quá trình sử dụng bảng phân độ Wagner cho các sang
thương tương tự trên, chúng tôi tạm xếp các sang thương nhiễm trùng như sau:
- Tụ mủ nông, khu trú trong phần ngón hay có diện tích như 1 ngón Ỉ độ 2.
- Tụ mủ sâu hơn, chạm xương hay có dấu hiệu ăn luồn theo bao gân, cho dù
khu trú hay lan rộng Ỉ độ 3.
- Tụ mủ nông nhưng lan trên diện rộng hơn 1 ngón chân Ỉ độ 3. Sang
thương loại này có vẻ như nhẹ hơn sang thương khu trú nhưng sâu, ăn luồn
theo bao gân, bởi vì sang thương sâu dễ dàng lan rộng trong khoảng thời
gian rất nhanh.
- Loại sang thương tụ mủ sâu, lan rộng bàn chân thường kèm theo dấu hiệu
nhiễm trùng nặng toàn thân. Trong lô nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 ca
tương tự. Ban đầu, theo tiêu chuẩn độ sâu, chúng tôi xếp vào độ 3, nhưng
sau đó BN này phải đoạn chi dưới gối vì nhiễm trùng nặng đe dọa shock,
không xử trí tương tự như các trường hợp độ 3 khác được. Vì vậy chúng tôi
đã đưa BN này vào độ 4.

Như vậy, các sang thương độ 2 nhiễm trùng là các sang thương nông và khu trú. Xử trí các
sang thương này đơn giản, cắt lọc rạch mủ tối thiểu hoặc chỉ cần thay băng. Tất cả 22 ca
độ 2 trong lô này đề chỉ cần cắt lọc 1-2 lần, đều lành tốt.

Kết quả điều trò các ca độ 3 đều diễn tiến tốt, đa số không phải đoạn chi. Hai trường hợp
đoạn ngón là do viêm xương đi kèm, nhiễm trùng và dò tái phát nhiều lần. Như vậy ở độ 3

chỉ đònh đoạn chi khác với ở độ 4 và 5 (không có hoại tử và hoại thư). Tuy nhiên có 1
trường hợp nhiễm trùng sâu khu trú ngón, ban đầu xếp theo tiêu chuẩn độ sâu ở độ 3,
nhưng sang thương này nằm trên một bàn chân “khô héo” do thiếu máu nuôi mãn tính,
rụng lông, cơ teo và mất mạch mu chân. Trường hợp này điều trò như các trường hợp độ 3
khác không hiệu quả, đoạn ngón không lành mỏm cụt. Chúng tôi đã phải đoạn bàn chân,
sau đó đóng mỏm cụt kỳ 2. Có thể thấy đây lại là một khó khăn trong việc ứng dụng bảng
phân độ Wagner vào các sang thương phối hợp trên BCTĐ, đặc biệt là khi có yếu tố mạch
máu cùng tác động. Tìm tòi thêm nhằm tìm hướng xếp loại cho các sang thương kiểu này
(nhiễm trùng nằm trên bàn chân viêm tắc ĐM mãn nhưng chưa có dấu hoại tử), chúng tôi
gặp được một số các bảng phân loại khác : (xin xem kèm phụ lục)
+ Độ II (Grade II, sang thương sâu đến gân cơ), giai đoạn D ( Stage D, kèm nhiễm trùng
và thiếu máu), theo bảng phân loại của trường ĐH Texas, San Antonio.
(3)

+ Không phân độ được trong bảng phân loại S(AD)SAD.
(4)
+ Không phân độ được trong bảng Sipmle Staging System.
(5)

Trong 3 bảng phân loại nói trên, chỉ có bảng phân độ của trường ĐH Texas San Antonio
là có thể sử dụng xếp loại khá chính xác các sang thương, nhưng cũng chưa thấy phân tích
kỹ về phác đồ xử trí và tiên lượng. Mặt khác, với 4 độ và 4 giai đoạn khác nhau, sẽ có đến
4x4=16 nhóm sang thương khác nhau. Đây là điều không phải dễ nhớ và dễ áp dụng ngay
trên lâm sàng hàng ngày, đặc biệt đối với các BS đa khoa. Hai bảng phân độ còn lại
không thể áp dụng cho sang thương loại này và cũng khá phức tạp, khó nhớ.


8
Đối với các sang thương có dấu hiệu thiếu máu nuôi hoại tử kèm theo với nhiễm trùng
(hoại thư). Vấn đề xử trí đơn giản và rõ ràng ở độ 5, đó là đoạn chi lớn. Trong 8 ca đoạn

chi lớn tất cả đều đoạn chi dưới gối. Vấn đề đặt ra là mức đoạn chi trên hay dưới gối là
bảo đảm hết nhiễm trùng và bảo đảm máu nuôi đủ cho sự lành mỏm cụt. Điều này chúng
tôi hoàn toàn dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng:
1- Nghó tới đoạn chi dưới gối trước tiên.
2- Máu mặt cắt chảy tốt trong lúc mổ.
3- Để hở da làm mỏm cụt hở và theo dõi tiếp. Nếu hậu phẫu không có dấu hiệu
nhiễm trùng tiến triển sẽ đóng lại mỏm cụt kỳ 2.
Tất cả 8 ca đoạn chi dưới gối trong lô này đều cho kết quả tốt, không phải đoạn chi tiếp ở
mức cao hơn.

Các sang thương có dấu hiệu hoại tử hoại thư ở 1 hay vài ngón chân, khu trú trong 1/3 bàn
chân trước được xếp vào độ 4. Xử trí những sang thương này là cắt ngón hoại thư ngang
đầu xương bàn ngón hoặc đoạn bàn chân trước ngang xương bàn ngón (trans-metatarsal
amputation). Vấn đề đặt ra là những mỏm cụt ngón chân có đủ để giải quyết nhiễm trùng
hay chưa, và những mỏm cụt bàn chân có khả năng lành hay không trên một bàn chân có
bệnh lý mạch máu mãn tính trong tiểu đường. Trong lô này, 18 ca có đoạn ngón và đoạn
bàn chân đều được làm mỏm cụt hở không khâu da kỳ đầu. Sau khi được khâu da kỳ hai
hoặc ghép da rời, tất cả đều cho kết quả lành tốt, tuy nhiên cần thiết phải có thêm nhiều
BN hơn để biện luận có giá trò.

KẾT LUẬN
Tóm lại, qua quá trình sử dụng bảng phân độ Wagner vào điều trò nhiễm trùng BCTĐ trên
67 BN, chúng tôi rút được một số kinh nghiệm bước đầu như sau:
- Các sang thương nhỏ, khu trú và nông tạm xếp thêm vào nhóm Wagner độ
2, xử trí đơn giản, tiên lượng lành tốt.
- Các sang thương nhiễm trùng ăn sâu, không có thiếu máu xếp vào độ 3.
Xử trí đòi hỏi cắt lọc thật hiệu quả, bảo tồn được nhiều mô nhưng bảo đảm
dẫn lưu mủ tốt. Đoạn chi có thể xảy ra khi có kèm viêm xương hoặc
nhiễm trùng sâu lan rộng toàn bộ bàn chân.
- Các sang thương hoại thư khu trú xếp vào độ 4. Đoạn chi nhỏ là bắt buộc,

bao gồm đoạn ngón hay đoạn bàn chân, để hở mỏm cụt. Tiên lượng lành
mỏm cụt còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý mạch máu đi kèm nặng hay
nhẹ, có thể can thiệp cầu nối hay không và phụ thuộc vào việc mỏm cụt
đã giải quyết hết nhiễm trùng hay chưa.
- Các sang thương hoại thư lan rộng quá bàn chân trước xếp vào độ 5. Đoạn
chi lớn không tránh khỏi. Đoạn chi dưới gối để hở mỏm cụt bảo đảm giải
quyết nhiễm trùng tốt. Cần đánh giá thêm yếu tố máu nuôi mặt cắt khi mổ
để đánh giá tiên lượng lành mỏm cụt sau này. Đối với bệnh lý mạch máu
tiểu đường đơn thuần, chủ yếu ảnh hưởng 3 ĐM dưới gối, theo chúng tôi
nghó tiên lượng lành mỏm cụt dưới gối là tốt, tuy nhiên cần có thêm nhiều
BN để củng cố thêm nhận xét này.
- Khó khăn khi xếp loại, hướng xử trí và tiên lượng cho các sang thương
nhiễm trùng độ 3 có yếu tố mạch máu tác động kèm.
Để việc ứng dụng bảng phân loại Wagner vào việc điều trò nhiễm trùng BCTĐ ngày càng
hợp lý và chính xác hơn, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành các nghiên cứu tiếp theo, hy vọng
sẽ rút ra nhiều kinh nghiệm và kết luận có giá trò hơn.




9

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Quang, Bàn chân Tiểu Đường, Tài liệu Hội nghò chuyên đề Bàn chân
Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 1-6.
2. Lê Phi Long, Nguyễn Hoài Nam, Khảo sát vi trùng học và nhiễm trùng bàn chân tiểu
đường, Tập san chuyên đề Ngoại LN-TM Hội Nghò khoa học Kỹ thuật lần thứ 20 tháng
03/2003 ĐH Y Dược TP HCM.
3. Lawrence A. Lavery – David G. Armstrong, Classification of Diabetic foot Wounds,
Tài liệu Hội nghò chuyên đề Bàn chân Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM,

trang 11-14.
4. Rosanmund M. Macfarlane – William Jeffcoate, Classification of diabetic foot ulcers:
The S(AD)SAD System, The Diabetic Foot journal Vol 2 No 4 p123-131.
5. Ali Foster – Mike Edmonds, Simple Staging System: a tool for diagnosis and
management, The Diabetic Foot journal Vol 3 No 2 p56-62.
6. Gary W.Gibbons - George M.Eliopoulos ,Infection of the Diabetic Foot, Management
of Diabetic foot problems Publisher Saundes 2
nd
Edition 1995.
7. Diệp Thanh Bình, Đái tháo đường, Nội Tiết học, Trường ĐHYD TPHCM năm1999.
trang 117-121 .
8. Phạm Thọ Tuấn Anh, Hướng chẩn đoán và điều trò ngoại khoa Tắc ĐM mãn tính chi
dưới, Luận án chuyên khoa cấp 2 năm 1996.

10
s


PHỤ LỤC

Các từ viết tắt

BCTĐ : bàn chân tiểu đường BC : bàn chân
ĐTĐ : Đái tháo đường
BN : Bệnh nhân
BV Bệnh viện (CR : Chợ Rẫy NDGĐ : Nhân Dân Gia Đònh )
TT CTCH Trung tâm Chấn thương chỉnh hình


Bảng phân loại của trrường ĐH Texa San Antonio

Độ 0 Độ I Độ II Độ III
Giai đoạn A Sang thương
được biểu mô
che phủ tốt.
Sang thương nông
không liên quan
gân bao khớp hay
xương.
Sang thương xâm
nhập đến gân cơ
hoặc bao khớp.
Sang thương
xâm nhập đến
xương hoặc vào
khớp.
Giai đoạn B Sang thương
được biểu mô
che phủ tốt, có
nhiễm trùng
kèm theo.

Sang thương nông
không liên quan
gân bao khớp hay
xương, có kèm
nhiễm trùng.

Sang thương xâm
nhập đến gân cơ

hoặc bao khớp,
kèm theo nhiễm
trùng.

Sang thương
xâm nhập đến
xương hoặc vào
khớp, kèm theo
nhiễm trùng.

Giai đoạn C Sang thương
được biểu mô
che phủ tốt, có
thiếu máu kèm
theo.

Sang thương nông
không liên quan
gân bao khớp hay
xương, có kèm
thiếu máu.

Sang thương xâm
nhập đến gân cơ
hoặc bao khớp,
kèm theo thiếu
máu.

Sang thương
xâm nhập đến

xương hoặc vào
khớp, kèm theo
thiếu máu.

Giai đoạn D

Sang thương
được biểu mô
che phủ tốt, có
kèm cả nhiễm
trùng và thiếu
máu.

Sang thương nông
không liên quan
gân bao khớp hay
xương, kèm cả
thiếu máu và
nhiễm trùng.

Sang thương xâm
nhập đến gân cơ
hoặc bao khớp,
kèm cả thiếu
máu và nhiễm
trùng.

Sang thương
xâm nhập đến
xương hoặc vào

khớp, kèm cả
thiếu máu và
nhiễm trùng.





Simple Staging Sys em - 2000

t

Giai đoạn 1 : BCTĐ có thể không có yếu tố nguy cơ của loét.
Giai đoạn 2 : Bệnh lý thần kinh, thiếu máu, biến dạng, phù, tạo chai là những yếu tố nguy
cơ tạo loét.
Giai đoạn 3 : Loét chân là yếu tố khởi đầu, cần xử trí nhanh chóng và hiệu quả.
Giai đoạn 4 : Nhiễm trùng làm trì hoãn sự lành vết thương và có thể tiêu hủy mô mềm với
tốc độ rất nhanh.
Giai đoạn 5 : Hoại tử là kết quả của nhiễm trùng và thiếu máu.
Giai đoạn 6 : Bàn chân bò hủy hoại hoàn toàn, đoạn chi lớn không thể tránh khỏi.



11



Bảng phân loại S(AD)SAD năm 1999

Độ Diện tích

(Area)
Độ sâu
(Depth)
Nhiễm
trùng
(sepsis)
Bệnh mạch
máu
(Arteriopathy)
Dây thần kinh
(Denervation)
0 Toàn vẹn
da
Toàn vẹn
da
Không Mạch mu chân
(+)
Cảm giác bình
thường
1 < 10mm
2
Da và mô
dưới da.
Nông Giảm mạch hai
bên hay mất
mạch một bên.
Giảm hay mất
cảm giác.
2 10 - 30mm
2

Gân cơ, bao
khớp, màng
xương.
Viêm mô tế
bào.
Mất mạch hai
bên
Bệnh lý thần
kinh chủ yếu,
còn bắt được
mạch mu.
3 > 30 mm
2
Xương, kèm
hay không
kèm khoang
khớp.
Viêm
xương tủy.
Hoại thư. Bàn chân
Charcot.