HÌNH ẢNH học TRONG đột QUỴ BAO CAO

HÌNH ẢNH HỌC
TRONG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CẤP

LÊ VĂN PHƯỚC
CAO THIÊN TƯỢNG
NGUYỄN HUỲNH NHẬT TUẤN
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH


Chọn lựa CT hay MRI/ đột quị cấp?
• Phụ thuộc: cơ sở vật chất, đội ngũ chuyên môn
• Chọn lựa hình ảnh dựa vào:

– Có sẵn CT/MRI
– Sự ưa thích của BS thần kinh học
– Các yếu tố từ bệnh nhân (ổn định, máy tạo
nhịp, dị ứng thuốc cản quang).


Mục tiêu hình ảnh học đột quị
• Quá khứ
– Loại trừ các bệnh lý giống nhồi máu

• Hiện tại
–
–
–
–

Mô tả đột quị cấp
Thông tin sinh lý

Nhận diện các vùng nguy cơ nhồi máu
Theo dõi việc điều trị thành công và biến chứng

• Tương lai
– Hình ảnh mảng xơ vữa
– Hình ảnh tính thấm (permeability imaging)
– Hình ảnh khuếch tán theo lực (DTI)


Mục tiêu hình ảnh học đột quị
• Phát hiện xuất huyết

– CT không cản quang
– MRI (FLAIR, GRE, SWI)
• Đánh giá mạch máu

– CTA/MRA
• Xác định độ lớn của lõi nhồi máu

– Hình ảnh CTA nguồn/DWI
• Đánh giá não về nguy cơ và chọn bệnh nhân ly giải
huyết khối

– CT tưới máu/MRI tưới máu


Hình ảnh đột quị
• Đánh giá 4P

– Mạch máu (Pipe): CTA hoặc MRA

– Tưới máu (Perfusion): CTP hoặc MRP
– Nhu mô (Parenchyme): DWI hoặc CTP
– Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra)
• Bất tương hợp (mismatch) khuếch tán-tưới máu
• CTP: bất tương hợp CBV vs. MTT hoặc CBF


Mục tiêu hình ảnh học đột quị
Nhu mô

Đánh giá các dấu hiệu sớm của đột quỵ
cấp, loại trừ xuất huyết
Mạch máu
Đánh giá tuần hoàn ngoài sọ (động
mạch cảnh và cột sống vùng cổ) và
tuần hoàn nội sọ để tìm bằng chứng
huyết khối nội mạch.
Tưới máu
Đánh giá thể tích máu não, dòng máu
não và thời gian chuyển tiếp trung
bình (MTT)
Vùng tranh tối Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu
tranh sáng
máu tiếp tục mà không có tái lập lòng
mạch của huyết khối nội mạch.


Đánh giá nhu mô
• CT và MRI: thông tin khi khởi phát

– Độ lớn nhồi máu
– Xuất huyết hoặc bệnh lý giống nhồi máu
• Thời gian vàng


Vai trò của CT trong đột quỵ:
CT không cản quang
• Có sẵn
• Phát hiện xuất huyết (chống chỉ định ly giải huyết
khối)
• Phát hiện thiếu máu cấp


Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch


Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa


MCA dot sign


Giảm đậm độ và xoá mờ nhân bèo


Xoá mờ nhân bèo và mất phân biệt chất
xám-trắng thùy đảo (insular ribbon sign)


Mất ranh giới chất xám/trắng và ruy băng thùy đảo

Thiếu máu cấp
MRI
• FLAIR: Tăng tín hiệu sau 3-8 giờ
• Dấu hiệu bàng hệ mạch máu trên FLAIR (tăng tín
hiệu mạch máu) là dấu hiệu để phát hiện tắc mạch
máu đoạn gần (độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 86%*)

*Cheng B, Ebinger M, Kufner A, Köhrmann M, Wu O, Kang DW, et
al. Hyperintense vessels on acute stroke fluid-attenuated
inversion recovery imaging: associations with clinical and other


Bàng hệ mạch máu trên FLAIR

Tăng tín hiệu mạch máu trên FLAIR trong đột qụi
thiếu máu cấp  Có tắc mạch đoạn gần

Dong Gyu Na et al., Korean J Radiol. 2015 Mar-Apr; 16(2


Nhận diện tắc đoạn gần
Time-of-flight MRA

•

Mất tín hiệu (TOF)





FLAIR



Tín hiệu trong động
mạch

SWI, T2*WI

•

T1in hiệu thấp trong động
mạch “dấu hiệu nhạy từ”

MRI có khả năng nhận diện tắc động mạch đoạn gần không
dùng thuốc tương phản.
CTA cần phải tiêm thuốc cản quang.


Tín hiệu trong động mạch trên FLAIR
• Tắc động mạch có tín hiệu
cao trong đột quị cấp
• Dấu hiệu sớm của tắc
động mạch lớn ngay sau
khi bị tắc
• Vùng phân bố tín hiệu cao
trong động mạch là vùng

khiếm khuyết tưới máu
 FLAIR có thể phát hiện tắc
động mạch cấp mà không
dùng thuốc tương phản.
Toyoda K, Ida M, Fukuda K. Fluid-attenuated inversion
recovery intraarterial signal: an early sign of
hyperacute cerebral ischemia. AJNR Am J Neuroradiol

Thuyên tắc MCA phải
2.5 hrs sau khởi phát


Vai trò của MRI trong đột quỵ:
MR khuếch tán (DWI)
• Đánh giá sự vận động của phân tử nước trong mô.
• Hình ảnh khuếch tán và hệ số khuếch tán biểu kiến
(ADC map).
• Mô có giá trị ADC giảm thường là mô nhồi máu
không hồi phục


Cơ chế hạn chế khuếch tán trong đột quị cấp
Bình
thường

Nhồi máu cấp



Cơ chế lý sinh trong

phù độc tế bào

Chưa được biết rõ
Giảm

khoang ngoại bào

Phù nội bào
Khử

cực màng và giảm tính
thấm màng tế bào
Tăng trạng thái uốn khúc của

các đường khuếch tán ngoại
bào
Ảnh hưởng nhiệt độ

Phù độc tế bào
Phù tế bào & hẹp khoang
ngoại bào

DWI bình thường/ADC bình thường

Cao / Giảm

Cô đọng sợi trục


DWI

•
•
•
•
•

Độ nhạy gần 95%
DWI bất thường trong vài phút
Giảm trong vòng 10-14 ngày
Có thể kéo dài > 50 ngày
ADC chính xác hơn DWI.


DWI
b=1000s/mm2
DWI
b=1000s/mm2

ADC


Nhồi máu mạn

DWI
b=1000s/m
m2

ADC

Diễn tiến thời gian của DW và ADC trong đột quị thiếu máu
T2WI

DWI

ADC

CT

Tối cấp

Tranh tối tranh sáng

Không thay
đổi

Không thay đổi

Không thay
đổi

Không thay
đổi

Cấp

Phù độc tế bào

Không thay
đổi

Cao

Giảm

Không thay
đổi

Phù do mạch và độc tế
bào

Cao nhẹ

Cao rõ

Giảm rõ

Thấp

Phù độc tế bào>

Cao

Cao

Giảm

Thấp

Cao

Đồng; giả bình thường

Thấp

Cao

Thấp

Tăng

Thấp

Cao

Thấp

Tăng

Thấp

Bán cấp

=
< Phù do mạch
Mạn

Hoại tử & tăng sinh tk
đệm

Thuyên tắc từ tim 1 hrs sau khởi
phát

• Nhạy hơn và chính xác hơn CT
hoặc T2WI trong phát hiện mô tổn
thương không hồi phục

Baird AE. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism
(1998) 18, 583–609


Thay đổi DWI kín đáo có khả năng phục hồi với điều trị
tái tưới máu sớm
Thuyên tắc MCA M1 trái
1 hrs sau khởi phát

Ly giải huyết khối đường TM tPA
7 hrs. Tái thông MCA M1 trái.

Li giải huyết
khối tPA IV

• DWI cao ở vùng động mạch
thể vân ngoài trái

 DWI cao biến mất do tái tưới
máu trực tiếp.