Viem phoi

[VIÊM PHỔI] 1

VIÊM PHỔI
I. Chẩn đoán:
A) LS:
- TCCN:
+ Ho khạc đàm
+ Sốt cao 39-400C, lạnh run
+ Đau ngực kiểu màng phổi
- TCTT:
+ Ran nổ
+ HC đông đặc
+ Có thể có HC 3 giảm nếu TDMP cận VP
+ Nếu SHH: tím tái, khó thở, RR > 30bpm
B) CLS:
- BC > 15K/mm3, ưu thế Neutrophil
- CRP, Procalcitonin tăng
- CXR:
+ Viêm phổi thuỳ, phế quản phế viêm hoặc viêm phổi mô kẽ (thường do VK không đi ển hình)
+ TDMP


2

[VIÊM PHỔI]

- ABG: PaO2 giảm, PaCO2 tăng nếu có SHH
II. Cộng đồng hay BV:
A) CAP
B) HAP: VP xảy ra sau 48h NV mà trước đó không có TC HH.
- Sớm: <5d

- Muộn: >5d
C) VAP: VP xảy ra sau 48-72h đặt NKQ
D) HCAP:
- NV trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2d trong vòng 90d trước
- Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài
- Mới điều trị KS, hoá trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30d qua
- Mới lọc máu hay NV
III. Gợi ý tác nhân:
A) Không có yếu tố đặc biệt:
1) CAP: SHM
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis


[VIÊM PHỔI] 3

2) HAP: ESKAPE
- Enterobacteriaceae
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella
- Acinetobacter (nhiều nhất)
- Pseudomonas aeruginosa
- ESBL khác
B) Có yếu tố đặc biệt:
- Nghiện rượu: Phế cầu, VK kỵ khí miệng, Klebsiella, Acinetobacter
- COPD và/hoặc hút thuốc: Haemophillus, Pseudomonas, VK không điển hình
- VP hít: VK Gr (-) đường ruột, VK kỵ khí miệng
- Abscess phổi: CA-MRSA, VK kỵ khí miệng, nấm
- Bệnh phổi cấu trúc: Pseudomonas, Burkholderia cepacia, Staphylococcus

C) Một số tác nhân:
1) Phế cầu kháng PNC và kháng thuốc:
- > 65t
- Điều trị β-lactam trong 3m qua
- Nghiện rượu


4

[VIÊM PHỔI]

- SGMD
- Bệnh nội khoa đồng thời
2) VK Gr (-)
- Bệnh tim phổi căn bản
- Bệnh nội khoa đồng thời
- Mới điều trị KS
3) Pseudomonas:
- Bệnh phổi cấu trúc (dãn PQ, CF)
- Dùng Corticoid > 10mg/d trong > 10d
- Điều trị KS phổ rộng > 7d trong tháng qua
- SDD
4) Haemophillus:
- Hút thuốc
- COPD
5) Klebsiella:
- ĐTĐ
- XG

[VIÊM PHỔI] 5

IV. Đánh giá độ nặng
A) CAP và HCAP
1) CURB-65:
- Gồm:
+ Confusion
+ Urea: BUN > 20 mg/dl
+ RR ≥ 30bpm
+ BP < 90/60 mmHg
+ ≥ 65t
- Phân loại:
+ 0-1d: Nhẹ => Ngoại trú
+ 2d: TB => NV
+ ≥ 3d: Nặng => Nhập ICU
2) FINE/PORT/PSI
a) Hoàn toàn không có bất thường trong thang PSI: nhóm I
b) Có các bất thường: tính điểm PSI:
- Cá nhân:
+ Tuổi:


6

[VIÊM PHỔI]

* Nam: tuổi d
* Nữ: tuổi-10 d
+ Sống trong nhà dưỡng lão: 10d
- Bệnh đồng thời:

+ K: 30d
+ Bệnh gan: 20d
+ HF – Bệnh mạch máu não – Bệnh thận: 10d
- Khám:
+ RLTG – RR >30 bpm – SBP <90 mmHg: 20d
+ t0 < 350C hoặc > 400C: 15d
+ Mạch > 125bpm: 10d
- CLS:
+ pH <7.35: 30d
+ BUN >30 mg/dl – Na+ <130 mmol/L: 30d
+ Glucose >250mg/dl – Hct < 30% - PaO2 < 60mmHg - TDMP: 10d
c) Phân nhóm:
- Nhóm I: ngoại trú
- Nhóm II (≤ 70d): ngoại trú


[VIÊM PHỔI] 7

- Nhóm III (≤ 90d): theo dõi ngắn trong BV
- Nhóm IV (≤ 130d): NV
- Nhóm V (> 130d): nhập ICU
B) HAP: SMART-COP (CMART-SOP)
1) Điểm số:
a) ≤ 50t:
- 1d:
+ Confusion
+ Multilobar CXR involvement: tổn thương nhiều thuỳ
+ Albumin <3.5 g/dl
+ RR > 25bpm
+ Tachycardia: > 125bpm

- 2d:
+ SBP < 90mmHg
+ O2: PaO2 < 70mmHg hoặc PaO2/FiO2 hoặc SpO2 < 93%
+ pH <7.35
b) > 50t:
- 1d:


8

[VIÊM PHỔI]

+ Confusion
+ Multilobar involvement
+ Albumin <3.5 g/dl
+ RR > 30 bpm
+ Tachycardia > 125bpm
- 2d:
+ SBP < 90mmHg
+ O2: PaO2 < 60mmHg hoặc PaO2/FiO2 <250 hoặc SpO2 < 90%
+ pH <7.35
2) Khả năng nhập ICU
- Thấp: 0-2d
- TB: 3-4d
- Cao (VP nặng): 5-6d
- Rất cao: 7-11d
C) Tiêu chuẩn NV:
- Tuổi >65
- Có bệnh đồng thời: COPD, dãn PQ, K, ĐTĐ, HF, suy gan, CKD, TBMMN, sau cắt lách
- Lạm dụng rượu mạn, SDD

[VIÊM PHỔI] 9

- Tiền sử NV trong năm qua
- LS:
+ RLTG
+ RR > 30bpm
+ HA <90/60 mmHg
+ M > 125bpm
+ t0 < 350C hoặc > 400C
+ NT ngoài phổi
- CLS:
+ PaO2 < 60mmHg hoặc PaCO2 > 50mmHg hoặc pH < 7.35
+ Creatinin >1.2 mg/dl, BUN >20 mg/dl
+ BC <4 G/L, Neutrophil <1 G/L hoặc BC >20 G/L
+ CXR: tổn thương nhiều thuỳ, hoại tử, tổn thương lan nhanh, kèm TDMP
+ NT hay rối loạn CN CQ
+ Hct < 30% hoặc Hb <9 g/dl
V. Biến chứng
- Tại phổi:
+ Abscess phổi


10

[VIÊM PHỔI]

+ TDMP biến chứng
+ Tràn mủ màng phổi

+ SHH
- Ngoài phổi: NTH, choáng NT
VI. Điều trị
A) Kháng sinh
1) Ban đầu chưa biết tác nhân:
- Không có YTNC nhiễm Pseudomonas: tác nhân nhi ều nhất theo d ịch t ễ là Gr (-) (SKH), ch ưa lo ại tr ừ đ ược VK không
điển hình => FQ
Y lệnh: Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph
- Có YTNC nhiễm Pseudomonas: Ciprofloxacin
Y lệnh: Ciprofloxacin 0.2g/100ml 2lọ x 3 TMC
2) Có gợi ý tác nhân:
- Phế cầu: FQ
Y lệnh: Levofloxacin 0.75g/150ml 1chai TTM XXX g/ph
- Tụ cầu:
+ MSSA: Clindamycin hoặc Oxacillin
Y lệnh: (Clindamycin 0.6g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph


[VIÊM PHỔI] 11

+ MRSA:
* Vancomycin
Y lệnh: (Vancomycin 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 2 TTM XXX g/ph
* Teicoplanin
Y lệnh: Teicoplanin 0.4g 2lọ TB
* Linezolid
Y lệnh: Linezolid 0.6g 1v x 2 (u)
- Klebsiella:
+ ESBL (-): β-lactam/Ức chế β-lactamase
Y lệnh: (Piperacillin/Tazobactam 4.5g + NaCl 0.9% 100ml) x 4 TTM XXX g/ph

+ ESBL (+): Carbapenem + FQ
Y lệnh:
* (Meropenem 1g + NaCl 0.9% 100ml) x 3 TTM XXX g/ph
* Levofloxacin 0.75g/100ml 1chai TTM XXX g/ph
+ Nghi ngờ: β-lactam + FQ
Y lệnh:
* Ceftriaxone 1g 2lọ TMC
* Levofloxacin 0.75g/100ml 1 chai TTM XXX g/ph


12

[VIÊM PHỔI]

- Pseudomonas:
+ Chưa kháng thuốc: Ciprofloxacin
+ MDR: Ciprofloxacin + β-lactam kháng Pseudomonas (Piperacillin/Tazobactam hoặc Carbapenem tr ừ Ertapenem)
- VK không điển hình:
+ FQ
+ Macrolide
- VK kỵ khí:
+ Clindamycin
+ Metronidazole
Y lệnh: Metronidazole 0.5g/100ml 1chai x 3 TTM XXX g/ph
B) Hỗ trợ:
1) Dinh dưỡng
2) Điều chỉnh nước, điện giải
3) VLTL:
- Tập ho khạc đàm
- Tập thở

- Dẫn lưu tư thế nếu có Abscess