Tài liệu Thuốc chữa viêm phổi mắc phải trong cộng đồng ppt

Thuốc chữa viêm phổi mắc
phải trong cộng đồng

Hình ảnh viêm phổi trên phim Xquang.
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (VPCĐ) thường do Steptococcus
pneumoniae (chiếm đến 2/3), tiếp đến là Hemophilus influenzae..., khác với
viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV) thường do Klebsiela
pneumoniae, Pseudomanas aeruginosa...
VPCĐ thường có các triệu chứng: ho, sốt, thở nặng nhọc nhưng những triệu
chứng này không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ và hoàn toàn đặc hiệu (có thể
gặp ở bệnh viêm phế quản cấp và mạn, các bệnh không nhiễm khuẩn khác...). Do
vậy, trong thực tế, việc điều trị VPCĐ thường dựa vào dịch tễ và sự kháng thuốc
từng vùng, lệ thuộc vào tính nhạy cảm, thói quen, kinh nghiệm thầy thuốc. Khi
điều trị không thành công có thể dựa vào các xét nghiệm (đã lấy mẫu trước đó) để
điều chỉnh hoặc dùng các kháng sinh dự phòng (đã khuyến cáo). Ở nước ta cũng
như các nước phát triển khác đều chấp nhận cách điều trị thực tế này.
Các thuốc điều trị
Có thể dùng các nhóm kháng sinh sau đây:
- Nhóm betalactam thế hệ cũ (amoxicilin hay amoxicilin + acid clavulanic,
penicilin G tiêm) và thế hệ mới (cephalothin, cefuroxim).
- Nhóm macrolid thế hệ cũ (erythromycin và mới (clarythromycin,
azithromycin).
- Nhóm fluoroquinolon có phổ rộng: ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin.
- Nhóm aminozid: gentamicin.
Do tiếp xúc với nhiều thuốc, nhiều thông tin mới và do kinh nghiệm, thói
quen của thầy thuốc, người dùng ở từng vùng mà việc dùng các kháng sinh điều trị
VPCĐ có dựa vào nhưng không hoàn toàn theo sát các tài liệu trên.
Có thể kể ra dưới đây một số trường hợp:
+ Khuyến cáo của Ban tư vấn về sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (BTVSDKS)
về thuốc uống dùng cho trẻ dưới 5 tuổi là cotrimoxazol và amoxicilin.
Cotrimoxazol bị S.pneumoniae kháng tỷ lệ 62%, hơn nữa cotrimoxazol độc với

thận, đường niệu (phải nghiền nhỏ, uống nhiều nước), không dùng được cho trẻ sơ
sinh, trẻ đẻ non có vàng da nên tuyến cơ sở ngại, có nơi hầu như không dùng (dù
được các chương trình cấp nhiều). Amoxicilin hấp thu tốt và vững bền, đỡ phải
uống nhiều lần như ampicilin, được dùng khá rộng rãi. Có thể dùng biệt dược kết
hợp amoxicilin + acid clavulanic, do thuốc dễ uống, hiệu quả điều trị cao hơn
nhưng chi phí lại đắt hơn.
+ Khuyến cáo của BTVSDKS về thuốc tiêm bao gồm benzylpenicilin,
chloramphenicol, cephalothin, cefuroxim. chloramphenicol bị S.pneumoniae
kháng tỷ lệ 27% chưa phải là cao so với thuốc khác, nhưng có độc với tủy xương
nên hầu như cả thầy thuốc và người bệnh đều không muốn dùng. Theo dõi nhiều
năm hầu như chloramphenicol được cấp phát về trung tâm y tế đều bị hủy, trong
khi các trường hợp VPCĐ nặng từ tuyến dưới chuyển lên đều được thay dùng
bằng các kháng sinh khác.
+ Một số thuốc mới thuộc nhóm fluoroquinolon không được BTVSDKS
nêu ra nhưng các thầy thuốc (chủ yếu ở phòng khám tư) vẫn dùng. Biệt dược được
dùng nhiều là ciprofloxacin (kế đến là ofloxacin, norfloxacin). Ở Bắc Mỹ,
fluoroquinolon cũng được khuyến cáo trong phác đồ điều trị VPCĐ, nhưng chỉ
được xem là nhóm dự phòng khi các nhóm khác (macrolid và doxycyclin) ít hiệu
quả. Tỷ lệ kháng thuốc của S.pneumoniae với fluoroquinolon ở ta đã khá cao
(norfloxacin 10 - 22,2%, ofloxacin 3,2%, ciprofloxacin 9,1%), bằng với tỷ lệ ở các
nước khác (chung là 4%, riêng ở Hồng Kông là 14%).
+ Nhóm macrolid thế hệ cũ như erythromycin bị S.pneumoniae kháng tỷ lệ
45,1% ít được dùng nhưng thế hệ mới như clarithromycin, azithromycin lại được
bắt đầu (chủ yếu là ở các vùng thành thị, do giá thuốc cao). Nhóm macrolid là
nhóm ưu tiên trong phác đồ điều trị VPCĐ ở Bắc Mỹ, nhưng ở ta chưa có một
đánh giá nào cụ thể.
+ Nhóm aminozid nhiều nhất là gentamycin, tuy chỉ được hướng dẫn dùng
trong tuyến trên ở một số trường hợp viêm phổi nặng (do tụ cầu, do nhiễm khuẩn
gram âm Klebssiela pneumoniae...) thì hầu như ở cơ sở được dùng khá rộng rãi.
Hiện nay, do tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh đang

trở thành vấn đề nhức nhối, cản trở việc điều trị thì việc lựa chọn kháng sinh phù
hợp là vô cùng cần thiết. Một gợi ý là: nên chọn một nhóm kháng sinh ưu tiên để
điều trị, khi không thành công thì mới dùng đến một nhóm kháng sinh khác. Cách
dùng này có thể được xem như "tiết kiệm" do vừa có thuốc tấn công vừa có thuốc
dự trữ.