Tang huyet ap

[TĂNG HUYẾT ÁP] 1

TĂNG HUYẾT ÁP
I. Chẩn đoán THA ổn định
A) Tiêu chuẩn
1) THA theo JNC8
- HA phòng khám ≥140/90 mmHg
- HA tại nhà: ≥135/85 mmHg
- Holter HA 24h: ≥130/80 mmHg
2) Phân loại:
- BT: <120/80 mmHg
- Tiền THA: ≥120/80 mmHg
- THA độ 1: ≥140/90 mmHg
- THA độ 2: ≥160/100 mmHg
B) CĐ PP đo:
1) HA tại phòng khám:
- Sàng lọc THA
- Chẩn đoán THA
2) HA tại nhà hoặc Holter HA:


2

[TĂNG HUYẾT ÁP]

- Nghi ngờ THA áo choàng trắng:
+ THA độ 1
+ HA phòng khám tăng nhưng BN không có tổn thương CQ đích và nguy cơ tim mạch th ấp
- Nghi ngờ THA ẩn giấu:
+ HA phòng khám ở mức BT cao
+ HA phòng khám BT nhưng BN có tổn thương CQ đích không TC hoặc nguy cơ tim mạch cao

- Xác định hiệu ứng áo choàng trắng
- HA phòng khám thay đổi đáng kể qua các lần thăm khám
- Hạ HA do TK tự chủ, tư thế, sau ăn, sau ngủ trưa, do thuốc
C) Kỹ thuật đo đạt tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Đo ≥2 lần tư thế ngồi trong mỗi lần khám và khám ≥2 lần
- Đo HA chi dưới: người trẻ
- Đo HA 2 tay: lần đo đầu tiên
- Đo HA tư thế nằm và đứng cách nhau 3’:
+ > 65t
+ ĐTĐ
+ Đang điều trị THA
+ Nghi ngờ hạ áp tư thế


[TĂNG HUYẾT ÁP] 3

4) Các khái niệm:
- THA áo choàng trắng (THA phòng khám đơn độc):
+ HA tại phòng khám ≥140/90 mmHg qua nhiều lần đo
+ HA tại nhà <135/85 mmHg
- Hiệu ứng áo choàng trắng: HA tăng đáp ứng khi có mặt BS
- THA ẩn giấu (THA lưu động đơn độc):
+ HA tại phòng khám <140/90 mmHg
+ HA tại nhà ≥135/85 mmHg
- THA tâm thu đơn độc:
+ SBP ≥140 mmHg
+ DBP <90 mmHg
+ Thường gặp ở nam, trẻ: do gia tăng nhanh chóng chi ều cao và tính đàn h ồi c ủa ĐM nên tăng khuy ếch đ ại sóng áp
lực thì tâm thu
- THA tâm trương đơn độc:

+ SBP <140 mmHg
+ DBP ≥90 mmHg
- THA giả tạo:


4

[TĂNG HUYẾT ÁP]

+ HA đo được cao hơn thực tế
+ Dấu Osler (+): bơm HA vượt mức SBP vẫn bắt được mạch
+ Gặp ở người lớn tuổi đo ĐM xơ cứng
- THA kháng trị: không đạt được HA mục tiêu khi đã dùng 3 loại thu ốc với liều tối đa, trong đó có l ợi ti ểu
- Hạ áp tư thế: SBP giảm ≥20 mmHg hoặc DBP giảm ≥10 mmHg khi chuyển từ nằm sang đứng
- Tổn thương CQ đích:
+ Tim mạch: MI, HF, OAP, bóc tách ĐMC, TSG, PAD
+ Não: nhồi máu não, XH dưới nhện, XH nội sọ, TIA
+ Thận: tiểu đạm, giảm CN thận
+ Mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai
- Tổn thương CQ đích không TC:
+ Hiệu áp ≥60 mmHg
+ LVH theo Sokolow-Lyon (RV5 + SV1 ≥ 35mm) hoặc RaVL ≥ 11mm
+ ĐM cảnh dày thành (IMT > 0.9mm) hoặc có MXV
+ Vận tốc sóng mạch đùi-cảnh >10 m/s
+ ABI <0.9
+ CKD GĐ3 (GFR <60 ml/phút/1.73m2)
+ Albumin niệu vi lượng (30-300 mg/24h)


[TĂNG HUYẾT ÁP] 5

II. LS
- Nhóm TC do HA tăng:
+ Nhức đầu vùng chẩm sau khi sáng thức dậy, hết sau vài giờ
+ Chóng mặt, hồi hộp, mau mệt mỏi
- Nhóm TC mạch máu:
+ Chảy máu mũi
+ Nhìn mờ do tổn thương võng mạc
+ Đau ngực do bóc tách ĐMC ngực
+ Chóng mặt tư thế
- Nhóm TC NN THA:
+ Nhức đầu từng cơn kèm hồi hộp đánh trống ngực, đỏ bừng mặt: u tuỷ thượng thận
+ Yếu liệt cơ do hạ K+ máu: bệnh Conn
III. Nguyên nhân
A) Vô căn (95%)
B) Thứ phát (5%)
1) Dấu hiệu gợi ý:
- HC Cushing


6

[TĂNG HUYẾT ÁP]

- Đốm da trong u xơ thần kinh => U tuỷ thượng thận
- Thận to => Thận đa nang
- Âm thổi ở bụng => Hẹp ĐM thận
- Âm thổi ở ngực hoặc thượng vị => Hẹp eo ĐMC
- Mạch đùi không rõ => Hẹp eo ĐMC
- Khác biệt HA 2 tay => Hẹp eo ĐMC

2) Gồm:
a) Thuốc
- Cam thảo
- Corticoid
- OCP có E2 hoặc P4
- Khác: Cyclosporine, Amphetamine, Cocaine, thuốc nhỏ mũi
b) Hẹp eo ĐMC: SA mạch máu
c) Bệnh thận-niệu: SA thận
- Nhu mô thận:
+ Thận đa nang
+ Thận ứ nước
+ VCT cấp, mạn: TPTNT


[TĂNG HUYẾT ÁP] 7

+ Lao thận
+ K thận
+ HC Kimmelstiel Wilson: phù, THA, tiểu đạm, suy thận trên BN ĐTĐ
+ Chấn thương thận
- Bệnh mạch máu thận: hẹp ĐM thận: SA mạch máu, chụp ĐM thận chọn lọc
+ Do xơ vữa (2/3): ở người lớn tuổi, hẹp đoạn gần là chỗ ngã ba dòng máu xoáy mạnh
+ Do dị sản sợi cơ (1/3): ở nữ trẻ, hẹp đoạn xa
- Bệnh đường niệu: sỏi, u bướu gây tắc nghẽn: SA bụng
d) Nội tiết:
- Cường giáp: T4, FSH
- Suy giáp: T4, FSH
- Cường cận giáp: Ca2 máu tăng, PTH tăng
- HC Cushing: Cortisol máu 8h sáng (gợi ý), NP ức chế Dexamethasone (xác đ ịnh)
- U tuỷ thượng thận: MRI bụng, định lượng Metanephrine niệu 24h

- U vỏ thượng thận gây cường Aldosterone NP (HC Conn): MRI bụng
- To đầu chi: NP dung nạp glucose
e) Khác
- Thai kỳ


8

[TĂNG HUYẾT ÁP]

- Bệnh tạo keo
- Phỏng
- Đa HC
- Bệnh lý não
- Sau PT
3) CĐ tìm NN THA (Theo Washington 34th)
- Khởi phát < 30t hoặc > 60t
- THA kháng trị
- THA đang ổn định trở nên khó kiểm soát
- Có cơn THA trên LS
- Có LS gợi ý NN thứ phát
IV. Biến chứng:
A) Tim:
- LVH
- HF: HF tâm trương trước -> HF tâm thu
- BMV
B) Mạch máu:
- XVĐM

[TĂNG HUYẾT ÁP] 9

- PAD
- Phình bóc tách ĐMC
C) TK:
- XH não
- Nhồi máu não
- TIA
D) Thận: CKD
E) Mắt:
- Độ 1: lòng ĐM co nhỏ <2/3 đường kính TM, ngoằn ngoèo
- Độ 2: dấu S.Gunn (bắt chéo ĐTM)
- Độ 3: phù nề, XH, xuất tiết (sợi dây bạc)
- Độ 4: phù gai thị
V. Điều trị THA ổn định
A) Mục tiêu theo JNC8
- < 60t: <140/90 mmHg
- ≥ 60t: <150/90 mmHg
B) PP
1) Điều trị NN (nếu có)


10

[TĂNG HUYẾT ÁP]

2) Loại bỏ YTNC (thay đổi lối sống)
Phương pháp

Mục tiêu kiểm soát

- NaCl < 6g/d

Cụ thể

- Ka+ > 4g/d
Chế độ ăn DASH:
- Hạn chế muối
- Tăng trái cây, rau
- Tăng Ca2+, Mg2+, K+

- Tăng Ca2+, Mg2+
- Phospho 1.7 g/d

- Tránh dùng thực phẩm đóng hộp, thức ăn chế biến

- Nhiều chất xơ, trái cây,

sẵ n

rau

- Hạn chế dùng nước chấm

- Cholesterol <200 mg/d
- Transfat < 7% tổng

Hạn chế rượu

calo
- Nam: 20-30 g/d (≤2

- 1oz = 30ml

drinks/d)

- Ethanol 1000: 10ml = 8g

- Nữ: 10-20 g/d (≤1

- Drink: V x độ rượu = 1800

drinks/d)

=> 1 drink =
+ Ethanol (1000): 18ml
+ Whisky (400): 45ml => 1 xị rượu đế (250ml-400) =
80g cồn
+ Rượu vang (120): 150ml

Theo dõi


[TĂNG HUYẾT ÁP] 11

+ Bia (50): 360ml
- BMI <25 kg/m2
Giảm cân

- Vòng eo: < 90cm (nam),
< 80cm (nữ)

- ≥30 phút đi bộ nhanh

Vận động thể lực

trong ≥ 5/7d mỗi tuần
- ≥ 150’/w
Lợi ích bỏ thuốc lá:

- Chế độ ăn ít năng lượng
- Vận động thể lực đều đặn

CN

- Tăng hoạt động qua nhiều hình thức đa dạng
- Tập đều đặn

- Trong 20’: hạ M, HA,
thân nhiệt về BT
- Trong 24h: giảm nguy
cơ MI
Bỏ thuốc lá

- Trong 1y: giảm ½ nguy
cơ CHD
- Trong 5y: nguy cơ CVA

- PP:
+ Thay thế Nicotin
+ Tăng vận động, giảm thức ăn giàu NL để tránh
tăng cân

về BT
- Trong 15y: nguy cơ
CHD và tử vong về BT
Giảm stress

- Nghỉ ngơi, thư giãn

ADR: buồn nôn,
nôn, tụt HA, M
chậm


12

[TĂNG HUYẾT ÁP]

- Đọc sách báo
- Đi bộ, tập yoga
- Giúp đỡ người khác
- 0: không hút thuốc
- 3: đi bộ 30’ hoặc 3km/d
035 140 530 (Cô
Hoa)

- 5: 5 khẩu phần trái cây và rau củ mỗi ngày
- 140: SBP
- 5: Cholesterol toàn phần <5 mmol/l (200 mg/dl)
- 3: LDL <3 mmol/L (120 mg/dl)

- HA
- Cholesterol, LDL
- CN
- ĐH

- 0: không thừa cân và ĐTĐ
3) Dùng thuốc hạ áp
a) Các thuốc theo JNC8: 4 nhóm
- RASI: ưu tiêu dùng cho BN < 60t hoặc CKD do nhóm BN này có hoạt tính Renin cao, gồm:
+ ACEI
+ ARB (hiệu quả giảm MI, CVA, tử vong do tim mạch tương đương nhưng dung nạp tốt hơn, ít ADR h ơn ACEI
theo NC ONTARGET, VALIANT, ELITE)
- CCB: ưu tiên DHP (đặc biệt Amlodipine do có nhiều NC)
- Lợi tiểu: ưu tiên Thiazide do không tăng hoạt tính hệ RAA bù trừ
b) Cách phối hợp thuốc:


[TĂNG HUYẾT ÁP] 13

- RASI + CCB (được ưu tiên do tăng hiệu quả hạ áp, giảm ADR, cân b ằng đ ược c ơ ch ế ph ản đi ều hoà theo NC
ACCOMPLISH)
- RASI + Lợi tiểu
- Lợi tiểu + CCB (nên dùng cho BN ≥ 60t do hoạt tính Renin không còn cao)
- THA kháng trị: RASI + CCB + Lợi tiểu + Khác (BB, ức chế α, methyldopa, hydralazine, reserpine, aliskiren)
- Chú ý: không phối hợp 2 thuốc RASI là ACEI và ARB do cùng c ơ chế
d) CĐ phối hợp thuốc:
- JNC8: SBP ≥20 mmHg hoặc DBP ≥10 mmHg so với mục tiêu
- ESC/ESH:
+ HA ≥160/100 mmHg
+ Có ≥2 YTNC

+ Có tổn thương CQ đích dưới LS
+ Kèm ĐTĐ, bệnh thận hoặc bệnh tim mạch khác
e) Cụ thể theo JNC8
Nhóm thuốc
ACEI

Loại thuốc
Captopril 25mg

Liều khởi đầu

Liều đích

50mg

150mg

Elanapril 5mg

Y lệnh: Captopril 25mg 1v x 2 (u)
5mg

Y lệnh: Captopril 25mg 2v x 3 (u)
20mg


14

[TĂNG HUYẾT ÁP]

ARB

CCB

Valsartan 80mg

Y lệnh: Elanapril 5mg 1v (u)
80mg

Y lệnh: Elanapril 5mg 2v x 2 (u)
320mg

Telmisartan 40mg

Y lệnh: Valsartan 80mg 1v (u)
40mg

Y lệnh: Valsartan 80mg 4v (u)
80mg

Y lệnh: Telmisartan 40mg 1v (u)
2.5mg

Y lệnh: Telmisartan 40mv 2v (u)
10mg

Y lệnh: Amlodipine 5mg ½v (u)
30mg

Y lệnh: Amlodipine 5mg 2v (u)

60mg

Y lệnh: Nifedipine SR 30mg 1v (u)

Y lệnh: Nifedipine SR 30mg 2v (u)

120mg

360mg

DHP (uống Amlodipine 5mg
sáng

để

tránh tiểu
đêm)
Non-DHP

Nifedipine SR 30mg
Diltiazem XR 120mg

Y lệnh: Diltiazem XR 120mg 1v Y lệnh: Diltiazem XR 120mg 3v (u)
Lợi tiểu Thiazide cổ Hydrochlorothiazde 25mg

(u)
25mg

(không

điển

Y

Thiazide – Indapamide 1.25mg

25mg 1v (u)
1.25mg

uống
tối)

like
Quai

lệnh:

100mg
Hydrochlorothiazide Y lệnh: Hydrochlorothiazide 25mg
4v (u)
2.5mg

Y lệnh: Indapamide 1.25mg 1v (u) Y lệnh: Indapamide 2.5mg 2v (u)
Furosemide 40mg (viên 40mg
80mg
thứ 2 uống trước khi đi Y lệnh: Furosemide 40mg 1/2v x Y lệnh: Furosemide 40mg 1v x 2

Giữ K

+

ngủ 6h)
Spironolactone 25mg

2 (u)
12.5mg

(u)
50mg


[TĂNG HUYẾT ÁP] 15

Y lệnh: Spironolactone 25mg ¼v x Y lệnh: Spironolactone 25mg 1v x
BB (CĐ: Thế hệ 2 Metoprolol

2 (u)
succinate 50mg

2 (u)
100mg

THA

(ức

chế (Betaloc Zok) 50mg (thải Y lệnh: Metoprolol 50mg 1v (u)

Y lệnh: Metoprolol 50mg 2v (u)

kháng

chọn

trị)

β1)

lọc qua gan)
Atenolol 50mg (thải qua 50mg

100mg

thận)
Y lệnh: Atenolol 50mg 1v (u)
Bisoprolol 5mg (thải qua 5mg

gan và thận)
Thế hệ 3 Carvedillol 25mg
(dãn mạch)
VI. THA cơn

Y lệnh: Bisoprolol 5mg 1v (u)
12.5mg

THA cơn: HA ≥180/110 mmHg (hoặc ≥210/120 mmHg theo tiêu chuẩn mới)
+ THA khẩn cấp: chưa có tiền căn THA
+ THA chưa kiểm soát: đã có tiền căn THA
- Có tổn thương CQ đích: THA cấp cứu, gồm:
* THA gia tốc: chưa phù gai thị

* THA ác tính: phù gai thị

Y lệnh: Bisoprolol 10mg 4v (u)
50mg

Y lệnh: Carvedillol 25mg ¼v x2(u) Y lệnh: Carvedillol 25mg 1v x 2 (u)

A) Định nghĩa:

- Chưa tổn thương CQ đích:

Y lệnh: Atenolol 50mg 2v (u)
40mg


16

[TĂNG HUYẾT ÁP]

B) LS và CLS
- TK (11%)
+ Đau đầu
+ RLTG
+ Dấu hiệu TK khu trú
+ Mắt: XH, xuất tiết, phù gai thị
- Tim mạch:
+ Đau ngực (27%)
+ CHF, khó thở (22%)
+ NMCT
+ Phình bóc tách ĐMC

- Thận: AKI tại thận
- TC Giao cảm
- Sản giật:
+ Đau đầu dữ dội
+ Phù
+ Tiểu đạm
+ RLTG


[TĂNG HUYẾT ÁP] 17

B) Xử trí:
1) THA cấp cứu
- Mục tiêu:
+ Hạ MAP 25% trong 2h đầu
+ Giờ 3-24: Giữ SBP ≥160 mmHg, DBP ≥100 mmHg, MAP ≥120 mmHg (HA xuống thấp quá gây thiếu máu não)
+ N2: về HA mục tiêu theo JNC8
- Đường dùng:
+ TTM: N1
+ Uống: N2 trở đi
Y lệnh: (Nitroglycerine 10mg/10ml 2A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 6ml/h
- Theo dõi và chỉnh liều:
+ Mỗi 5-10’ tăng tốc độ 1 lần: 6 ml/h -> 9 ml/h -> 12 ml/h -> 15 ml/h
+ Đo HA mỗi 30’-1h trong 6h đầu, sau đó q3h
2) THA khẩn cấp
- Mục tiêu: hạ áp trong vòng 24-72h
Y lệnh:
+ N1:
* Captopril 25mg 1v NDL

18

[TĂNG HUYẾT ÁP]

* (Risordan 10mg/10ml 2A + NaCl 0.9% đủ 50ml) SE 6 ml/h
+ N2:
* Captopril 25mg 1v (u)
* Adalat LA 30mg 1v (u)