Chuyên đề: Nhiễm khuẩn hậu sản

Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

Chuyên đề: nhiÔm khuÈn hËu s¶N
Câu 1: NKHS – Nguyên nhân và xử trí
1. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: NKHS là NK xuất phát từ bộ phận SD sau khi đẻ mà khởi điểm từ đường SD(kể
từ AH, AĐ, CTC , TC,nhất là vùng rau bám, 2FF và tiểu khung), xảy ra trong thời kì hậu sản (6
tuần sau đẻ). Những trường hợp NK mà đường vào của VK không phải từ bộ phận SD như
VRT, cúm, viêm đường TN cấp, lao phổi, viêm gan… thì không phải là NKHS.
Các hình thức NKHS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nhiễm khuẩn ở TSM, AH, AĐ
Viêm tử cung (viêm niêm mạc TC – Viêm TC toàn bộ)
Viêm quanh TC và FF.
VPM hậu sản (gồm VPM tiểu khung và VPM toàn bộ)
Viêm tắc TM
NKH hậu sản

Nguyên nhân: có nhiều loại VK gây NKHS
 TK Gr(-) hay gặp nhất Ecoli, Enterobacter
 TK Gr(+): liên cầu, tụ cầu
 VK kị khí: Clostridium.
Các VK có thể từ sản phụ, người xung quanh, dụng cụ đỡ đẻ, từ các thủ thuật lấy thai, can thiệp

trong buồng TC không vô trùng.
Đường lan truyền:
 Từ AĐ, qua CTC vào TC => vòi trứng, BT vào PM
 Có thể theo đường bạch huyết, TM
 Qua diện rau bám gây NK máu.
Yếu tố thuận lợi:
 Thể trạng sản phụ yếu, dinh dưỡng kém, suy nhược, có bệnh mãn tính, thiếu máu, NĐTN
 Vỡ ối non, vỡ ối sớm, CD kéo dài, thủ thuật bóc rau, KSTC, bế sản dịch.
Điều trị:
1. NKTSM, AH, AĐ
Chăm sóc tại chỗ tổn thương:
 Rửa bằng thuốc sát khuẩn
 Cắt chỉ khi có mưng mủ
 Đóng khố VS, gạc vô khuẩn.
 KS toàn thân: theo KS đồ thì tốt.
2. Viêm niêm mạc TC
Nội khoa: KS toàn thân: Ampixilin, Gentamixin.
Sản khoa:
 Sử dụng thuốc tăng co TC: Oxytocin, Ergotin.
 Nếu do bế sản dịch => nong CTC cho sản dịch ra.
 Nếu do sót rau: Nạo sạch buồng TC lấy rau và màng rau (lưu ý phải đợi nhiệt độ giảm
hoặc hết sốt mới nạo buồng TC).
1


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

Điều trị triệu chứng: Nâng cao thể trạng, hạ sốt, an thần, dinh dưỡng.

3. Viêm TC toàn bộ
Nội khoa: KS toàn thân theo KS đồ, nếu không có KS đồ => dùng KS phổ rộng, phối
hợp đường truyền TM.
Sản khoa:
 Nếu điều trị NK đỡ: nạo sạch buồng TC trong trường hợp sót rau và cho thuốc co hồi
TC
 Nếu điều trị NK không đỡ: mổ cắt TC bán phần, cấy máu phát hiện sớm NKH + KS
liều cao.
Điều trị triệu chứng: nâng cao thể trạng, hạ sốt, an thần, dinh dưỡng.
4. Viêm quanh TC và FF
 Nghỉ ngơi, chườm đá, nâng cao thể trạng.
 KS liều cao toàn thân theo KD đồ (hoặc phối hợp KS phổ rộng).
 Nếu tạo thành khối mủ thì chọc dẫn lưu qua túi cùng AĐ.
 Điều trị triệu chứng.
5. Viêm PM tiểu khung
Điều trị NK là chính:
 KS liều cao, đường TB và TM theo KS đồ (nếu không có KS đồ: sử dụng KS phổ
rộng, phối hợp, liều cao)
 Tiếp tục điều trị 7 ngày KS sau khi nhiệt độ giảm.
 Nghỉ ngơi, chườm đá.
Điều trị triệu chứng:
 Dinh dưỡng
 Hạ sốt
 Bù dịch
 Thăng bằng kiềm toan
 Nâng cao thể trạng
Điều trị ngoại:
 Nếu ổ mủ ở túi cùng => chọc dò và chích dẫn lưu qua đường AĐ
 Chỉ mổ bụng khi có biến chứng VFM toàn bộ.
6. VFM toàn bộ

Mổ cấp cứu khi có chẩn đoán (+)
 Trước, trong và sau mổ: Hồi sức tích cực
 Mổ cắt TC bán phần và 2FF (nếu có tổn thương)
 Rửa sạch OB, lau sạch
 Đặt ống dẫn lưu Douglas: từ chỗ thấp nhất của thành bụng ra thành bụng bên. Ống dẫn
lưu to, rút khi hết dịch (24h-48h).
 Đóng bụng 1 lớp.
Kết hợp điều trị nội khoa:
 Kháng sinh toàn thân, liều cao theo KS đồ hoặc nếu không có KS đồ thì dùng KS phổ
rộng + phối hợp.
 Công thức: β-lactam + Aminosid + Metronidazol
2


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

Vancomycin 3-6g/24h
Gentamycin 80mg/24h
Metronidazol 500mg/100ml/24h
 Pha 500ml Glucose 5% truyền TM
 Hồi sức trước, trong và sau mổ: chống RL điện giải, thăng bằng kiềm toan.
Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, nâng cao thể trạng.
7. NKH hậu sản
KS liều cao, toàn thân, đường tiêm hoặc truyền TM
 Tốt nhất là KS đồ
 Nếu không có KS đồ thì phối hợp Cefalosporin thế hệ III + Aminosid + Metronidazol.
 Có thể thay nhóm β-lactam bằng nhóm Quinonol.
 Dùng thêm 7 ngày sau khi đã hết sốt.

Hồi sức tích cực:
 Thở oxy
 Truyền dịch, TM (nếu cần)
 Trợ tim, vận mạch nếu có sốc NK
Giải quyết ổ NK bằng cách cắt TC và 2 FF khi hết sốt.
Điều trị phối hợp khác: Hạ sốt, an thần, lợi tiểu, điều chỉnh cân bằng nước và điện giải,
nâng cao thể trạng: Vitamin C + chườm mát
Điều trị các ổ di bệnh nếu có.
8. Viêm tắc TM:
 Làm các xét nghiệm máu chảy, máu đông, TC, thời gian Quick; tỉ lệ Prothronbin.
 Bất động chi bị viêm tắc TM ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt.
 Viêm tắc TM nông cần thuốc chống viêm kết hợp với chèn ép tại chỗ.
 KS toàn thân kết hợp Corticoid sau vài ngày dùng thuốc KS
 Thuốc chống đông máu:
− Heparin 25000 UI/kg/24h
o Tiêm TM cách 2-4h/l/ngày trong 15 ngày hoặc truyền nhỏ giọt TM để duy trì
[Heparin] trong máu (Heparin thải trừ nhanh)
o Kiểm tra xét nghiệm giảm đông máu bằng 1,5-3 lần thời gian so với nhóm
chứng.
− Dicoumarol (Coumadine):
o Loại uống 2-10mg (loại kháng Vitamin K, tác dụng chậm)
o Liều 2-10mg/24h
o Theo dõi kết quả bằng xét nghiệm thời gian Howell và Quick
o Kiểm tra kết quả: Duy trì thời gian Quick là 20-35%

 Đang sử dụng Heparin nếu thay thế bằng Dicoumarol thì phải tiếp tục Heparin cho tới
khi có tác dụng của Dicoumarol
 Phẫu thuật làm thông chỗ tắc chỉ đặt ra nếu huyết khối mới bị ở các mạch máu chậu
đùi.

3


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

Câu 2: Viêm TC hậu sản – Chẩn đoán và xử trí
ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa NKHS.
Viêm TC hậu sản có 2 hình thái:
 Viêm NMTC.
 Viêm TC toàn bộ.

I. Viêm Nội Mạc TC.
 Là hình thái nhẹ nhất với TC
 Điều trị không tốt, không kịp thời => nặng, viêm TC toàn bộ, VFF, VFM, NKH

1. Nguyên Nhân:
 Thường do bế sản dịch, sót rau, sót màng
 OVN, OVS (NK ối), CD kéo dài
 Các thủ thuật khám, đỡ đẻ, can thiệp lấy thai không đảm bảo vô khuẩn.

2. Chẩn Đoán:
2.1. Lâm Sàng:
 Toàn thân:

−
−
−

−
−

Sau đẻ 3 - 4 ngày
Sốt nóng (38 – 38,50C), có khi gai rét.
Mạch nhanh, huyết áp có thể thay đổi.
Mệt mỏi, khó chịu
Nhức đầu

 Cơ Năng:

−
−

Sản dịch hôi, có thể lẫn máu đỏ hoặc nhầy mủ
Có thể thối khi nhiễm VK kị khí hoặc Ecoli

 TT:

−
−
−
−

TC to, co hồi chậm, mật độ mềm, ấn đau
CTC hé mở, sản dịch hôi bẩn, rau, màng rau ra theo tay
Thăm túi cùng AĐ không đau
Di động TC ko đau

4

Trường Đại học Y Hà Nội

−

Nhiễm khuẩn hậu sản

Khám vú: không thấy cương sữa, không tắc tia sữa, không hạch vú: loại trừ sốt do
cương sữa.

2.2. Cận Lâm Sàng:
 CTM: BCĐNTT tăng, VSS tăng, CRP tăng.
 SA: có thể thấy sót rau, bế sản dịch, TC to hơn bình thường.
 Cấy sản dịch: xác định VK và làm KS đồ.
 GPB:

−
−
−
−

Tổ chức mềm nhão
Vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu hoặc múi rau hoại tử đen.
Rau và màng rau mủn nát.
Bề mặt niêm mạc TC có lớp sản dịch hôi, bẩn

2.3. CĐ XĐ: Ls + Cls
2.4. CĐ phân biệt:
 Viêm quanh TC và phần phụ

−
−

Muộn 8 - 10 ngày sau đẻ

Thăm ÂĐ: khối cạnh TC, bờ ko rõ, ấn đau
 Viêm TC toàn bộ: Ls + Cls nặng hơn
3. Điều trị:
 Sử dụng KS toàn thân theo KS đồ. Nếu không có KS đồ, dùng KS phổ rộng (nhóm βlactam)
 Điều trị SK:

−
−

Nếu là do bế sản dịch:
o Nong CTC cho sản dịch ra
o Thuốc co hồi TC: Oxytocin 5-10UI
Nếu là sót rau:
o Nạo sạch buồng TC lấy rau và màng rau.
o Thuốc co hồi TC (Oxytocin - Ergometrin)
o Phải đợi nhiệt độ giảm hoặc hết sốt mới can thiệp nạo (vì can thiệp sớm sẽ phá
hàng rào bảo vệ quanh vùng rau, gây nhiễm khuẩn VFM hoặc NKH)

 Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng
Lưu ý: Còn 1 hình thái ít gặp đó là viêm niêm mạc TC chảy máu: các triệu chứng xuất hiện
chậm hơn viêm niêm mạc TC thông thường. Sản dịch có màu đỏ, máu cục. Trường hợp này
hay nhầm với chẩn đoán là sót rau, đưa đến xử trí là nạo rau làm cho tiên lượng nặng hơn =>
Xử trí: KS + thuốc co hồi TC

II. Viêm TC toàn bộ
 Nặng hơn nhưng ít gặp hơn viêm niêm mạc TC.
 Viêm cả lớp niêm mạc và có những ổ mủ trong lớp cơ TC.
 Tiến triển có thể thủng TC, gây viêm FM hoặc NKH.

1. Nguyên nhân:
 Giống viêm niêm mạc TC:

5


Trường Đại học Y Hà Nội

−
−
−

Nhiễm khuẩn hậu sản

Thường do bế sản dịch, sót rau, sót màng
OVN, OVS (NK ối), CD kéo dài

Các thủ thuật khám, đỡ đẻ, can thiệp lấy thai không đảm bảo vô khuẩn.
 Nhưng do không được phát hiện và điều trị kịp thời => NK, VK lan rộng, xâm nhập vào cơ
TC => tạo ra các ổ mủ, hoại tử.

2. Chẩn đoán:
2.1. Lâm Sàng:
 Toàn thân:

−
−
−

Nặng nề hơn viêm niêm mạc TC
Tình trạng nhiễm trùng nặng: sốt cao 39-400C, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
Thể trạng suy sụp

 Cơ Năng:

−
−
−

Đau bụng từng cơn vùng HV.
Ra sãn dịch đen, hôi thối, nặng mùi.
Có thể ra huyết nhiều từ ngày 8 – 10 sau đẻ

 Thực Thể:

−
−
−
−
−

TC to, mềm, nhão

−
−

Bề mặt TC xung huyết, có các hốc chứa mủ to nhỏ khác nhau.

CTC hé mở, qua đó sản dịch hôi thối chảy ra
Nắn TC đau, nhất là 2 sừng TC và eo TC (các góc TC)
Có thể có cảm giác lạo xạo như có hơi ở TC nếu là NK VK kị khí

Thăm túi cùng: ko đau
2.2. Cận LS
 CTM: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng, CRP tăng.
 SA: thấy sót rau, sót màng trong buồng TC, TC to hơn bình thường, giữa lớp cơ TC có các
ổ abcess nhỏ.
 Cấy sản dịch tìm VK, làm KS đồ
 GPB:
Cơ TC có màu nâu bẩn. Nếu có chỗ thủng do thủ thuật thì chỗ đó sẽ hoại tử.

2.3. CĐ XĐ: Ls + Cls
2.4. CĐ PB:
 Viêm niêm mạc TC: tr/ch nhẹ hơn
 Viêm FM tiểu khung:

−
−

Cơ năng + toàn thân: nặng hơn
Pưtb: hạ vị

3. Xử Trí:
 Nội khoa: KS toàn thân theo KS đồ. Nếu không có KS đồ, sử dụng KS phổ rộng phối
hợp đường TM (β-lactam + Aminosid)

 Sản khoa:
6


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

− Nếu nguyên nhân do bế sản dịch, sót rau, sót màng thì:
+ Nong CTC
+ Nạo sạch buồng TC sau khi đã cho KS và hết sốt
+ Cho thuốc co hồi TC sau nạo.
− Trường hợp viêm TC toàn bộ với những ổ abcess nhỏ:
+ Phải cắt TC bán phần kết hợp KS liều cao.
+ Trước đó nên cấy máu để loại trừ sớm NKH
 Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

7


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

Câu 3: VFM tiểu khung HS
I. Đại Cương:
Định nghĩa: NKHS.
VFM hậu sản là 1 hình thái nặng của NKHS, là những VFM xuất hiện sau đẻ hoặc sau mổ đẻ,
thường xuất hiện sau VTC hậu sản.
Có 2 hình thái VFM:

 VFM tiểu khung
 VFM toàn bộ

II. Nguyên Nhân Và Đường Lan Truyền:
 Từ các nguyên nhân gây viêm TC như:

−

NT ối, sót rau, sót màng, bế sản dịch, thủ thuật can thiệp không vô khuẩn (bóc rau,
nhân tạo, KSTC).
− NK từ TC => qua vòi trứng => BT => FM tiểu khung.
 NK cũng có khi tới tiểu khung qua đường BH gây viêm FM mà không qua các tạng khác.
 NK lan tới cùng sau, manh tràng, BQ, TTràng. Khi lan tới đâu sẽ hình thành các giả mạc,
làm FM dính vào nhau. Phản ứng FM sẽ sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ.

III. Chẩn Đoán:
1. Lâm Sàng

− Các triệu chứng thường muộn (1-2 tuần sau đẻ) sau thời kỳ NT ở TC hoặc AH, AĐ, và
diễn biến từ từ.
− Hoặc triệu chứng rầm rộ hơn viêm TC, có thể xuất hiện sớm khoảng 3 – 4 ngày sau đẻ.

 Toàn thân:

−
−
−
−

Chủ yếu là HCNT, NĐộc

Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột sốt cao 39 - 400C, có thể rét run, chườm đá không đỡ.
Hốc hác, nhiễm độc, nhiễm toan (môi khô, lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi)
Mạch nhanh, nhịp thở nhanh.

 Cơ năng:

−
−
−
−

Đau bụng, vùng hạ vị âm ỉ hay dữ dội.
Sản dịch ra nhiều, hôi
Có thể có triệu chứng mủ ứ đọng ở hạ vị gây đau bụng, đái buốt, dắt, kích thích đái ỉa
nhiều lần trong ngày.
Nếu mủ ứ đọng ở túi cùng trực tràng gây HC giả lỵ: đau bụng, mót rặn, đi ngoài nhiều
lần, phân ít.

 TT:

−
−
−

Sờ nắn bụng trên rốn: mềm, không đau, không phản ứng.
Hạ vị từ giữa rốn trở xuống: chướng hơi, co cứng - pư thành bụng và đau khi sờ nắn.
Khám trong:
o TC mềm, co hồi chậm, đổ trước, kém di động, di động TC đau
o CTC hé mở (dù sau đẻ 1 tuần), sản dịch hôi, bẩn.
o Cùng đồ đầy, căng phồng, nắn đau (không lan tỏa ra tiểu khung hai bên)

8


Trường Đại học Y Hà Nội

−
−
−

Nhiễm khuẩn hậu sản

Thăm AĐ kết hợp với nắn bụng: thấy vùng hố chậu có 1 khối rắn, không di động và
đau.
Thăm trực tràng: sờ thấy khối u rõ hơn.
Chọc dò: ra mủ

2. Cận Lâm Sàng:





CTM: BC tăng, ĐNTT tăng, ML tăng
SA: Thấy các khối dịch ở hạ vị
Cấy sản dịch: tìm VK làm KS đồ
XQ ổ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ (vì có dịch).

3. Chẩn Đoán (+): LS + CLS






HCNT
Đau bụng
Phản ứng thành bụng khu trú vùng HV – các vùng khác mềm, không phản ứng.
Thăm AĐ, SA: thấy khối dịch ở hạ vị

4. Chẩn Đoán phân biệt:
 VFM toàn bộ:

−
−
−
−

Thể trạng suy sụp nặng, đau toàn bộ bụng trên và dưới.
Bụng chướng, có phản ứng toàn bộ ổ bụng (+).
Có dấu hiệu tắc R, bán tẳc R.
XQ: mờ toàn bộ ổ bụng và dấu hiệu tắc R.

 Viêm quanh TC hậu sản:

−
−
−
−

Đau nhiều vùng hạ vị
Sản dịch nhiều, hôi

Không có phản ứng thành bụng dưới, chướng bụng.
Thăm AĐ: Thấy khối mềm, ấn đau, bờ không rõ, di động hạn chế, ở cao (nếu viêm BT,
vòi trứng) hoặc ở thấp ngay túi cùng có khi dính với túi cùng (nếu viêm đáy DC rộng)

 UNBT xoắn hoặc UN mắc kẹt ở Douglas sau đẻ:

−
−
−
−

Đau hạ vị dữ dội

−

SA: cho chẩn đoán (+)

HCNT (-)
Phản ứng thành bụng rõ.
Thăm AĐ:
o CTC, TC bình thường.
o Sản dịch ít, không hôi.
o TC bị đẩy ra trước hoặc sau.

5. Tiên Lượng Phụ Thuộc:
 Loại VK gây bệnh (liên cầu, tụ cầu, yếm khí thì nặng hơn)
 Phụ thuộc vào nhiều túi mủ hay ít
 Phụ thuộc vào toàn trạng người bệnh.
9

Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

IV. Điều Trị:
1. Điều trị NK là chính:
 Nằm nghỉ.
 Chườm đá.
 KS toàn thân liều cao: TB hoặc TM theo KS đồ. Nếu không có KS đồ thì sử dụng KS phổ
rộng, phối hợp liều cao.
 Tiếp tục sử dụng KS nhiều ngày sau khi giảm nhiệt độ.
 Bù nước bằng đường uống, truyền dịch, đảm bảo thăng bằng kiềm toan.
 Điều trị triệu chứng: Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng, an thần.
2. Điều trị ngoại khoa:
 Nếu ổ mủ ở túi cùng (VFM khu trú) thì chọc dò và chích dẫn lưu qua đường AĐ.
 Chỉ mổ bụng khi có biến chứng VFM toàn bộ.

Câu 4: VFM toàn bộ
I. Đại Cương:
Định nghĩa: NKHS.
VFM hậu sản là 1 hình thái nặng của NKHS, là những VFM xuất hiện sau đẻ hoặc sau mổ đẻ,
thường xuất hiện sau VTC hậu sản.
Có 2 hình thái VFM:
 VFM tiểu khung
 VFM toàn bộ

II. Nguyên Nhân:
 Hay gặp nhất là sau mổ đẻ
 Tổn thương cơ quan sinh dục do cuộc đẻ: rách CTC, vỡ TC.

 Tổn thương cơ quan ngoài hệ SD do cuộc đẻ, do mổ đẻ: rách bàng quang, thủng ruột, đứt
niệu quản.
 Kỹ thuật mổ không vô trùng, sót dị vật khi mổ.
 Chuyển dạ kéo dài, OVN, OVS, sót rau, sót màng, bế sản dịch.
 Xảy ra sau: viêm niêm mạc TC, viêm TC toàn bộ, không được điều trị tốt
 Vết rạch TC bị NK, sản dịch tràn vào OB gây viêm VFM.
 Từ VFM tiểu khung, túi mủ ở Douglas, viêm vòi trứng ứ mủ lan vào OB.
 Đường lan truyền, ngoài đường trực tiếp còn có thể là đường bạch huyết.

III. Chẩn Đoán:
1. Lâm Sàng:

− Xuất hiện sớm 3-4 ngày sau mổ lấy thai, nạo thủng TC.
− Có thể muộn hơn (7-10 ngày sau đẻ), thường thủ thuật sản khoa không vô khuẩn tốt.
− Trước đó đã có dấu hiện NK bộ phận SD ở giai đoạn đã có mủ.

 Toàn thân:

−

−

Thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng:
o Mệt mỏi.
o Sốt cao (39-40 độ C).
o Rét run.
o Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Mạch nhanh, HA tụt.
10

Trường Đại học Y Hà Nội

−
−

Nhiễm khuẩn hậu sản

Thở nhanh, nông, đôi khi hơi thở có mùi Cetonic.
Thần kinh li bì hoặc kích thích.

 Cơ năng:

−
−
−
−

Đau khắp bụng, đau dữ dội.
Đại tiện phân lỏng, mùi khẳm.
Có HC bán tắc R (đau + nôn ra dịch bẩn, xanh mật + bí trung đại tiện).
Tiểu ít, màu vàng sẫm.

 Thực Thể:

−
−
−

−

Bụng chướng toàn bộ, nắn đau.
Thành bụng nhão, khó phát hiện phản ứng thành bụng, cảm ứng FM (chẩn đoán phân
biệt với VFM ngoại khoa: thành bụng chắc, phản ứng TB rõ).
Khám ngoài:
o TC co hồi kém, ấn đau.
o Sản dịch bẩn, có thể lẫn máu
o Ấn đáy TC nhiều lần thấy mủ trào ra qua AĐ hoặc các vết mổ thành bụng.
Thăm AĐ:
o Túi cùng AĐ phồng, đau.
o CTC hé mở
o TC to mềm, di động TC đau.
o Sản dịch hôi bẩn.

2. Cận Lâm Sàng:








CTM: BC tăng > 10.000, BCĐNTT > 80 - 85%
XQ OB không chuẩn bị: OB mờ, quai ruột giãn, có mức nước, mức hơi.
Siêu âm (ít giá trị vì bụng chướng): TC to hơn bình thường, nhiều dịch OB.
Cấy sản dịch tìm VK và làm KSĐ (từ buồng TC và dịch OB).
ĐGĐ: các thành phần Ca2+, Cl- giảm
Ure, Cre tăng nếu có suy thận.
Men gan tăng

3. Chẩn đoán xác định: LS + CLS






Hội chứng NTNĐ, thể trạng suy kiệt
Có biểu hiện của bụng ngoại khoa
Thăm AĐ cùng đồ đầy đau
XN BC tăng
Cấy sản dịch (+)

4. Chẩn đoán phân biệt:
 VFM tiểu khung:

−
−
−
−

Đau khu trú ở hạ vị.
HCNT nhẹ hơn, thể trạng BN khá hôi.
Phản ứng TB khu trú ở vùng bụng dưới.
SA, XQ: chỉ thấy có dịch vùng tiểu khung.

 Giả VFM sau đẻ:
11

Trường Đại học Y Hà Nội

−
−
−
−
−

Nhiễm khuẩn hậu sản

Thể trạng của BN vẫn bình thường, không sốt
Chỉ có bụng chướng, bí trung đại tiện
HCNT (–), phản ứng thành bụng (–)
TC co hồi tốt, sản dịch không hôi.
Điều trị:
o Chỉ cần điều trị nội khoa, đặt sonde dd, sonde hậu môn, truyền nước.
o Cho Prostignin kt nhu động ruột của BN sớm trở lại.

 VFM do nguyên nhân khác (VRT, thủng DD…)

−
−
−

Các dấu hiện gợi ý:
o VRT: Marbuney (+)
o Thủng DD: đau như dao đâm, TS loét DD–TT
Đi ngoài phân không lỏng, không khẳm.
Thành bụng chắc, phản ứng TB rõ.

 NHK hậu sản:

−
−
−
−

Tình trạng NT NĐ nặng hơn
Có thể shock NK
Không có biểu hiện của bụng ngoại khoa.
Có triệu chứng của ổ di bệnh.

IV. Điều Trị:
1. Ng.tắc:
 Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt khi đã đc HS tốt
 HSTC cho bn.

2. HSTC:






Tiến hành: trước, trong và sau mổ.
ĐC rối loạn nc - điện giải
ĐC thăng bằng kiềm toan
Thở oxy
Truyền máu nếu cần:

−
−

BN bao giờ cũng có hiện tượng thiếu máu do tan máu
Chú ý: truyền máu ko làm tăng độ quánh của máu

3. Dùng KS:
 KS toàn thân liều cao
 Tốt nhất là theo KS đồ
 Ko có KS đồ thì theo ng.tắc: KS phổ rộng tác dụng cả VK ái khí và yếm khí, phối hợp KS,
dùng liều cao ngay từ đầu
 Thường phối hợp β lactam + aminosid + metronidazol
 Cụ thể:

−
−
−

Vancomycin 3-6 g/24h
Gentamycin 80mg/24h
Metronidazol 500mg/24h
12


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

Pha với 500ml dd G 5% truyền TM

4. Ngoại khoa
4.1. Ng.tắc:
− Chỉ mổ khi đã đc HS tốt

−

Nếu BN quá nặng, ổ NK quá lớn mà ĐT nội khoa ko thể tạm thời chế ngự đc sự lan
tràn của VK, thì ít nhất cũng phải liên tục chống choáng, dùng KS liều cao 24-48h mới
đc can thiệp ngoại khoa.
4.2. Tiến hành:
− Gây mê NKQ

−
−
−
−
−
−
−

Mở bụng đg trắng giữa dưới rốn
Cắt TC bán phần thấp, lấy phần TC bị NK, cắt thêm 2FF nếu có tổn thương.
Xử trí các nguyên nhân khác gây VFM nến có: thủng R, rách BQ.
Lau rửa sạch OB bằng huyết thanh mặn ấm, betadin.
Đặt DL Douglas: Đặt ống DL to để không tắc, rút DL khi hết dịch (24h - 72h)
Đóng bụng 1 lớp.
Khâu da thưa hoặc để hở da

5. ĐT hỗ trợ

−
−
−

Dinh dưỡng, chống suy nhựợc
TD ch/n thận
ĐT tr/ch: hạ sốt. giảm đau

Câu 5: NKH hậu sản: Chẩn đoán và xử trí
1. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: NKHS
NKH HS là hình thái nặng nhất của NKHS tiên lượng xấu, TV cao, là nhiệm khuẩn thứ phát sau
các hình thái NKHS khác, bắt nguồn từ đường SD chủ yếu từ vùng rau bám ở TC.
Nguyên nhân:
 Do nhiều loại VK có độc tố cao:
 Liên cầu tan huyết.
 Tụ cầu vàng.
 TC coli
 Các loại VK yếm khí.
13


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

Các yếu tố đưa đến NKHHS
 Các yếu tố gây NKHHS:

−
−
−
−

Đỡ đẻ không vô khuẩn.
KS TC không vô khuẩn.
Mổ lấy thai do ối bẩn, do dụng cụ và môi trường không tốt.

Cắt TC.
 Điều trị các hình thái NKHS khác không kịp thời, không đúng cách, không dùng đúng KS.

2. LÂM SÀNG
2.1 Toàn thân:
− Sau đẻ 1 tuần xuất hiện các triệu chứng:
o Sốt cao liên tục hoặc dao động, kèm rét run, nhiệt độ giao động ở miền cao.
o Thể trạng NoT, NĐ nặng: mệt mỏi, suy sụp, TK li bì, vẻ mặt hốc hác, môi khô,
lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi.
o TH nặng có thể shock NK: HM sâu, vô niệu.
o RL điện giải, no toan Chóa.
 phải cấy máu để xác định VK và có KS điều trị đúng.

−

Liên cầu tan huyết có thêm triệu chứng:
o Thiếu máu tan huyết.
o Có ban đỏ ở da, mụn nước.
o Vàng nhẹ.
o Có ổ NK ở phổi sau đó.

−

Với tụ cầu vàng có thêm dấu hiệu:
o VK mủ huyết
o Sớm có các ổ áp xe ở mô, các tạng
o Có vết bầm tím ở da, ở giữa là mủ.
o Có thể có viêm tắc TM thứ phát.

−

Với TK coli có thêm dấu hiệu:
o Xuất hiện bệnh cảnh sớm
o Sốt rất dao động, dễ nhầm với liên cầu

−

Với VK yếm khí có dấu hiệu:
o Dấu hiệu NKH cấp tính tan máu
o Tiến triển nhanh
o Sốt rất cao 400C hoặc hơn, rét run.
o Thở nhanh, chi lạnh, vật vã, có thể ỉa ra máu.
o Đái huyết sắc tố, đái ít.
o Vàng da, tím tái và ngày càng thiếu máu.
o Gây hoại tử TC và các tạng bị VK lan tới.
2.2 Thăm khám:
 Sản khoa:CTC hé mở, TC to, co hồi chậm, di động ấn TC đau, sản dịch hôi, có máu, mủ; có
thể lẫn màng rau thối (nếu sót rau)
 Ổ di bệnh:

−

−

Nghe phổi: có thể có ran ẩm.
Gan lách to, bụng chướng.
14


Trường Đại học Y Hà Nội

−
−
−

Nhiễm khuẩn hậu sản

Áp xe cơ, áp xe gan.
VMN.
Osler

3. CẬN LÂM SÀNG






Cấy máu tìm VK: cấy lúc sốt cao, 4h/lần x 3 lần, khi chưa có KS.
Cấy sản dịch (từ buồng TC); cấy nước tiểu (sonde tiểu, làm KS đồ)
CTM: BCĐNTT tăng, máu lắng tăng; HC, HCT giảm
SA: thấy hình ảnh TC to, co hồi chậm, nhiều dịch trong buồng TC, có thể thấy sót rau.

Các XN tìm ổ di bệnh: chức năng gan, thận, SA OB, XQ phổi, định lượng các yếu tố đông
máu; RL điện giải, toan kiềm.

4. Chẩn Đoán Xác Định
 LS + KQ cấy máu (+)
 Tìm thấy ổ di bệnh.
 Nếu cấy máu (-) mà LS điển hình của NKH vẫn điều trị như NKH.

5. BC:
 SG, ST, viêm thận cấp, abcess phổi, viêm nội tâm mạc, abcess não, VMN mủ.
 Sốc NK => dễ gây TV.

6. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:
 KS liều cao, phối hợp theo KS đồ.
 HS tích cực
 Tìm và điều trị ổ NK ban đầu.
 Điều trị triệu chứng khác và các ổ di bệnh nếu có.
 Nếu cấy máu (-) mà LS điển hình thì vấn ĐT như NKH
Điều trị cụ thể: gồm 5 bước
 KS liều cao, toàn thân, đường tiêm hoặc truyền TM.
Tốt nhất là theo KS đồ.
Nếu không có KSĐ, phối hợp KS sau: Cephalosporis thế hệ 3 + Aminosid + Metronidazol. Dùng
KS thêm 7 ngày sau khi đã hết sốt.
 HS tích cực: thở oxy, truyền dịch, trợ tim, vận mạch (nếu có số NK)
 Điều trị hỗ trợ khác: Hạ sốt, an thần, điều chỉnh cân bằng nước + điện giải, thăng bằng
kiềm toan.
 Điều trị các ổ di bệnh nếu có.
 Điều trị Ngoại khoa:
khi nhiệt độ trở lại bình thường tiến hành cắt TC bán phần để loại bở hoàn toàn ổ nhiễm khuẩn

nguyên phát và gửi bệnh phẩm làm XN GPB.
Có thể cắt thêm 2FF nếu có tổn thương

7. Tiên Lượng, Phòng Bệnh
 Tiên lượng phụ thuộc vào số lượng ổ bệnh thứ phát, điều này phụ thuộc vào việc có điều trị
hay không.
 Phòng bệnh:

−

Trong khi có thai: điều trị các ổ viêm nhiễm của sản phụ ( ở da, họng …) các viêm
nhiễm đường sinh dục, tiết niệu.
15


Trường Đại học Y Hà Nội

−
−
−

Nhiễm khuẩn hậu sản

Trong khi chuyển dạ: hạn chế thăm âm đạo, không để chuyển dạ kéo dài, để phòng
nhiễm khuẩn ối.
Trong đẻ: Không để sót rau, chỉ định đúng kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo, khử
khuẩn tốt các dụng cụ.
Sau đẻ: tránh ứ sản dich, bệnh phòng sạch sẽ, định kỳ phải được chạy tia cực tím, tăng
cường đề kháng sản phụ.

Câu 6: Viêm phúc mạc toàn thể sau mổ lấy thai
(triệu chứng, chẩn đoán, hướng xử trí).
Nên viết theo câu4
VPM toàn thể sau mổ lấy thai là 1 hình thái nặng của NK hậu sản, tỷ lệ tử vong cao.

1. Chẩn Đoán Xác Định
1.1 Cơ năng:Sau mổ lấy thai ngày thứ 3-5 xuất hiện:
− Sốt, đau bụng, bụng chướng, buồn nôn.
− Đi ỉa phân lỏng nhiều lần, mùi phân cực kỳ thối.
1.2 Toàn thân: Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng:
− Môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
− Da mặt khô hốc hác (do mất nước và điện giải ) Da xanh tái.
− Mạch nhanh >= 100 l/phút.
− Thở nhanh, có khi có rối loạn nhịp thở.
− Nhiệt độ 390-400C, kéo dài.
− Nước tiểu ít, xẫm màu.
1.3 Thực thể:
− Bụng chướng căng.
− Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc không rõ ràng (do thành bụng và phúc mạc bị
dãn căng khi mang thai, sau đẻ các cơ thành bụng và phúc mạc thu nhỏ lại mât trương lực
cơ nên mất phản ứng khi bị kích thích).
− Thăm âm đạo:
+ Có thể thấy âm đạo có nhiều sản dịch lẫn mủ, mủ màu hơi hồng, mùi hôi.
+ CTC hé mở, có thể thấy sản dịch từ buồng tử cung chảy ra.
+ Tử cung to mềm, ấn đau.
+ Duoglas đầy và đau.
1.4 Cận lâm sàng:
− BC tăng cao có khi đến 18-20 G/l trong đó trung tính> 80%.
− Máu lắng tăng cao.
− Hematocrit tăng cao.

− CRP tăng cao.
− Điện giải đồ: thể hiện tình trạng rối loạn điện giải.
− SGOT, SGPT tăng, Ure, Creatinin tăng.
− Xquang bụng không chuẩn bị: Dấu hiệu Lorel: quai ruột thành dày chướng hơi. Mờ vùng
tiểu khung do ứ đọng dịch.
− SÂ: Ổ bụng có dịch, có thể thấy được kích thước và sự bất thường của tử cung.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt:
2.1 Viêm phúc mạc nguyên phát:
16


Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

− Nguyên nhân không do VK từ đường dinh dục nữ.
− Khám thấy tử cung bình thường di động tử cung không đau. CTC và âm đạo bình thường.
2.2 Giả VPM:
− Là hiện tượng liệt ruột cơ năng sau mổ.
− Thể trạng bình thường bụng chướng nhẹ do bí trung đại tiện, ấn đau ít
− Các xét nghiệm bình thường.
2.3 VPM tiểu khung:
− VK chỉ khu trú tại vùng tiểu khung.
− Dấu hiệu toàn thân nhẹ nhàng hơn, dấu hiệu thực thể chỉ biểu hiện chủ yếu ở nửa bụng
dưới.
− Thăm âm đạo thấy:
+ Khí hư bẩn lẫn máu.
+ TC to hơn bình thường di động TC đau.
+ Duoglas đầy đau.

3. Điều Trị:
3.1 Hồi sức tốt trước trong và sau mổ:
− Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải.
− Điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan.
− Thở Oxy.
3.2 Truyền máu nếu cần:
− Bệnh nhân bao giờ cũng có hiện tượng thiếu máu do tan máu.
− Chú ý: truyền máu không làm tăng độ quánh của máu.
3.3 Kháng sinh:
− Dùng KS theo KS đồ.
− Nếu chưa có KS đồ sử dụng KS có phổ kháng khuẩn rộng phố hợp với KS có tác dụng với
VK yếm khí, liều cao ngay từ đầu.
3.4 Ngoại khoa:
Nguyên tắc:
− Chỉ mổ khi BN đã được hồi sức tốt.
− Nếu bệnh nhân quá nặng, ổ nhiễm khuẩn quá lớn mà điều trị nội khoa không thể tạm thời
chế ngự được sự lan tràn của VK thì ít nhất cũng phải liên tục chống choáng, dùng KS
liều cao sau 24-48h mới được can thiệp ngoại khoa.
Tiến hành:
− Mở đường trắng giữa dưới rốn.
− Cắt TC bán phần thấp, lấy phần tử cung bị nhiễm khuẩn nặng.
− Lau rửa ổ bụng kỹ bằng huyết thanh mặn ấm, Betadin 1%
− Dẫn lưu ổ bụng, khâu da thưa, hoặc để hở da.

4. Phòng NKHS

Câu 7: Viêm Tắc TM HS
1. Đại Cương
17

Trường Đại học Y Hà Nội

Nhiễm khuẩn hậu sản

− VTM hậu sản ít gặp ở nước ta, hay gặp ở các nước Âu, Mỹ
− Thường do các loại VK: liên cầu, kị khí gây viêm tắc TM TC, rồi quá trình viêm lan đến
TM quanh TC, TM chậu
− Ng.nhân:
+ Hay gặp ở người con dạ, ch/dạ kéo dài, chảy máu nhiều
+ Cơ địa: lưu thông máu hệ TM bị cản trở, tăng SSH hoặc do yếu tố TK giao cảm cuẩ
hệ TM đùi, chậu, bụng dưới

2. Lâm sàng: x/h muộn sau đẻ 12-15 ngày

− Sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh
− Nếu VTM ở chân: chân phù, màu trắng, ấn đau, căng nóng từ đùi trở xuống, gót chân ko
nhắc được khỏi giường
− Nếu ko đc điều trị kịp thời → NK lan lên rộng lên phổi gây viêm tắc ĐM phổi: tức ngực.
khó thở, khạc ra máu, ĐM mạch thận → bn có thể TV đột ngột

3. Điều Trị







Làm các xét nghiệm máu chảy, máu đông, TC, thời gian Quick; tỉ lệ Prothronbin.
Bất động chi bị viêm tắc TM ít nhất 3 tuần sau khi hết sốt.
Viêm tắc TM nông cần thuốc chống viêm kết hợp với chèn ép tại chỗ.
KS toàn thân kết hợp Corticoid sau vài ngày dùng thuốc KS
Thuốc chống đông máu:
− Heparin 25000 UI/kg/24h
o Tiêm TM cách 2-4h/l/ngày trong 15 ngày hoặc truyền nhỏ giọt TM để duy trì
[Heparin] trong máu (Heparin thải trừ nhanh)
o Kiểm tra xét nghiệm giảm đông máu bằng 1,5-3 lần thời gian so với nhóm
chứng.
− Dicoumarol (Coumadine):
o Loại uống 2-10mg (loại kháng Vitamin K, tác dụng chậm)
o Liều 2-10mg/24h
o Theo dõi kết quả bằng xét nghiệm thời gian Howell và Quick
o Kiểm tra kết quả: Duy trì thời gian Quick là 20-35%

 Đang sử dụng Heparin nếu thay thế bằng Dicoumarol thì phải tiếp tục Heparin cho tới
khi có tác dụng của Dicoumarol

 Phẫu thuật làm thông chỗ tắc chỉ đặt ra nếu huyết khối mới bị ở các mạch máu chậu
đùi.

18