Giáo trình Khám và làm bệnh án mắt

khám và làm bệnh án mắt

Việc khám mắt thờng đợc tiến hành theo thứ tự :
- Hỏi bệnh: Bệnh sử và tiền sử.
- Khám bệnh: Bao gồm các nghiệm pháp chức năng nh: đo thị lực, đo nhãn áp. trong
các trờng hợp đặc biệt có thể có thêm tìm ám điểm, thử kính, đo thị trờng, làm siêu
âm, điện võng mạc... Và sau đó là khám thực thể. Việc khám thực thể thờng đi theo
thứ tự từ trớc ra sau: mi mắt, kết mạc, giác mạc... cho đến soi đáy mắt. Đây là một
trình tự chung mà các thầy thuốc nhãn khoa cần tuân thủ để tránh hiện tợng bệnh
nhân kêu đâu, thầy thuốc chỉ khám ở đó rất dễ bỏ sót bệnh hoặc không thấy đợc đầy
đủ các yếu tố sinh bệnh lý.
I. hỏi bệnh

1. Bệnh sử và tiền sử:
1.1. Lý do đi khám bệnh: Bệnh nhân mắt thờng đến khám bệnh với các lý do có thể
chia thành các nhóm chính.
- Mờ mắt.
- Đỏ mắt.
- Đau nhức mắt ở các mức độ khác nhau.
- Chảy nớc mắt.
- Chấn thơng mắt.
- Những nguyên nhân ít gặp hơn: lồi mắt, u các loại, sụp mi...
Tuỳ theo các lý do mà chúng ta có định hớng trong việc chỉ định các xét
nghiệm chức năng hoặc các xét nghiệm đặc biệt khác khác.
1.2. Bệnh sử
* Thời gian xuất hiện bệnh và diễn biến: Lu ý sự khởi phát, tình trạng tái phát,
cách điều trị của tuyến trớc.

1
* Một số triệu chứng thờng gặp mà bệnh học nhãn khoa cần quan tâm kỹ lỡng là:

+ Mờ mắt : Cần phải hỏi kỹ tính chất của mờ mắt .
- Mờ thờng xuyên liên tục hay mờ từng lúc. Mờ thờng xuyên liên tục có thể là
hậu quả của bệnh thực thể. Mờ từng lúc có khi do tăng chất tiết của viêm kết mạc che
phủ qua giác mạc, dụi mắt thì hết mờ. Mờ từng lúc có thể do co thắt mạch máu võng mạc
cục bộ...
- Mờ xuất hiện đột ngột có thể do tổn thơng mạch máu võng mạc, tổn thơng của
thần kinh thị giác.
- Mờ tiến triển nhanh: thị lực giảm sút rất nhanh sau một thời gian ngắn thờng do
bệnh vùng hoàng điểm, bệnh ở thần kinh thị giác.
- Mờ mắt đi cùng mỏi mắt xuất hiện sau khi đọc nhiều thờng thấy ở bệnh nhân
viễn thị hay lão thị.
- Mờ mắt khi nhìn xa nhng nhìn gần lại rõ là kiểu mờ của bệnh cận thị.
- Mờ ở trung tâm, sáng hơn ở xung quanh là triệu chứng của bệnh hắc võng mạc
trung tâm thanh dịch, các bệnh lý của hoàng điểm.
- Mờ ở một góc của thị trờng là tổn thơng của một vùng võng mạc hoặc bệnh lý
mạch máu võng mạc cục bộ, xuất huyết dịch kính, đục thuỷ tinh thể giai đoạn cha hoàn
toàn ...
- Mờ chỉ xảy ra ở lúc cuối chiều, xẩm tối, ban đêm đi lại rất khó khăn là kiểu mờ
của bệnh viêm võng mạc sắc tố.
+ Đau nhức mắt: Thờng ở các mức độ rất khác nhau.
- Đau dữ dội: Cơn đau lan ra nửa đầu cùng bên là kiểu đau của cơn glocom cơng tụ
cấp diễn.
- Đau nhức âm ỉ liên tục ngày càng tăng là kiểu đau của nhiễm trùng vùng mắt nh:
chắp nhiễm khuẩn, lẹo, viêm tổ chức hốc mắt, viêm mủ nội nhãn, viêm mủ túi lệ .v.v...
- Đau nhức nh kim châm, gặp ánh sáng đau tăng kèm theo chói, sợ ánh sáng
thờng gặp ở bệnh viêm loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm mống mắt thể mi.
- Đau nóng rát, cộm là triệu chứng của viêm kết mạc.
- Đau khi liếc mắt gặp trong viêm thợng củng mạc, viêm bao Tenon.

2

- Đau khi ấn vùng thể mi là dấu hiệu cảm giác thể mi (+), biểu hiện của viêm mống
mắt thể mi, viêm màng bồ đào hoặc viêm mủ nội nhãn.
- Đau nhức, mỏi mắt sau khi đọc sách kéo dài là triệu chứng của lão thị hoặc của
ngời viễn thị do cơ thể mi phải làm việc quá sức.
+ Dấu hiệu ruồi bay : bệnh nhân thấy một hay nhiều chấm đen lơ lửng di động ở
trớc mắt, nhìn hớng nào các chấm đen này di động theo hớng đó. Các chấm đen có
thể nhỏ nh những chấm li ti hoặc những đám đen lớn kết mảng nh đám rễ bèo. Hiện
tợng ruồi bay có khi đi kèm mờ mắt khi mà đục dịch kính nặng. ở những bệnh nhân
đục thuỷ tinh thể bắt đầu, dấu hiệu ruồi bay có khi là dấu hiệu sớm nhất và đơn độc trong
một thời gian dài.
+ Nhìn hình biến dạng: Khi nhìn bằng mắt bệnh, bệnh nhân có cảm giác các đờng
thẳng trong sinh hoạt hằng ngày nh mép bàn, mép sách vở, cột điện... bị cong hoặc gãy
khúc, những mặt phẳng thì bị vênh. Đó là dấu hiệu của các tổn thơng nh phù hoặc
bong võng mạc. Những bệnh nhân bị bệnh hắc võng mạc trung tâm cũng rất hay kể với
thầy thuốc triệu chứng này.
+ Song thị: Là nhìn một vật hoá hai. Cần hỏi kỹ: nếu song thị ở một mắt (bịt mắt
bên kia) thì đó là dấu hiệu của lệch thuỷ tinh thể, của đứt chân mống mắt do chấn
thơng. Nếu song thị hai mắt thì đó là dấu hiệu của liệt vận nhãn hoặc của u hốc mắt đẩy
lệch nhãn cầu.
3. Tiền sử và yếu tố toàn thân:
Một số bệnh mắt có yếu tố gia đình, yếu tố di truyền ví dụ nh bệnh glocom, bệnh
viêm võng mạc sắc tố. Bệnh viêm kết mạc cấp, bệnh mắt hột thờng có yếu tố dịch tễ lây
lan. Tổn thơng cũ ở mống mắt, ở thuỷ tinh thể... rất có thể là di chứng của chấn thơng
nhiều năm, tháng về trớc. Một số hình ảnh đáy mắt nh xuất tiết, xuất huyết võng mạc,
chùm mao mạch võng mạc... là gợi ý nghĩ tới bệnh toàn thân nh đái tháo đờng, cao
huyết áp, bệnh máu ...

II. Khám mắt

3
1. Dụng cụ và phơng tiện:
- Đèn chéo kiểu Landolt với nguồn sáng 75w.
- Lúp cầm tay.
- Đèn soi đáy mắt.
- Vài cái nâng mi, bông hấp ớt, cồn sát trùng.
- Thuốc giãn đồng tử:
. Là loại thuốc giãn đồng tử nhanh (Homatropin 1%, Tropicamid )
- Một số thuốc cần dùng khác (Fluorescein 1%- 0,5%, Chlorocit 4%)
- Gơng soi bóng đồng tử.
- Hộp kính Parent.
- Một hộp kính thử.
- Máy sinh hiển vi.
2. Trình tự khám:
Bệnh nhân ngồi đối diện, chân để so le với chân thầy thuốc. Đèn chéo ở bên
tay phải của bác sĩ, lần lợt khám các chi tiết từ ngoài vào trong, từ trớc ra sau.
2.1. Mi mắt: Có thể thấy các dấu hiệu bệnh lý sau.
- Co quắp mi: Khe mi hẹp lại, bệnh nhân không thể tự mở rộng khe mi nh trớc khi bị
bệnh. Thờng kèm theo có sng nề mi, chảy nớc mắt giàn giụa. Đó là triệu chứng của
viêm loét giác mạc, glocom cấp, viêm mống thể mi cấp, vết thơng nhãn cầu.


- Sụp mi: ở ngời bình thờng trong t thế nhìn thẳng đằng trớc thì bờ tự do mi
trên lấn xuống chừng 2mm quá rìa giác mạc phía 12giờ. Nếu bờ tự do mi trên ở thấp hơn
giới hạn này thì đó là dấu hiệu sụp mi. Sụp mi có thể do bẩm sinh, do thứ phát sau nhợc
cơ, sau chấn thơng hoặc do liệt dây III. Cần đánh giá chức năng cơ nâng mi trên có còn
hay không và nếu còn thì ở mức độ nào.
- Hở mi: Khi bệnh nhân nhắm mắt hai bờ tự do mi trên và mi dới không gặp nhau
và để hở kết mạc nhãn cầu thì đó là chứng hở mi. Có thể gặp hở mi do lồi mắt trong bệnh
Basedo và ở đây thờng có kèm hiện tợng co rút cơ nâng mi. Co rút mi trên làm cho bờ

tự do của mi không những không lấn xuống quá rìa giác mạc mà còn ở bên trên vùng rìa
làm cho giác mạc bị lộ hoàn toàn ở khe mi. Dấu hiệu này gây cảm giác lồi mắt cho dù có

4
thể thực sự là mắt không bị lồi. Hở mi còn đợc gặp trong liệt dây VII ngoại vi (dấu
hiệu Charles-Bell (+)) hoặc do sẹo co kéo nhất là sẹo bỏng vùng mặt.
- Lộn mi: Thờng gặp do sẹo co kéo nhất là sẹo bỏng vùng mặt. Đôi khi gặp lộn mi
dới do lão suy. Khi mi bị lộn, bờ tự do của mi không áp sát đợc vào nhãn cầu. ở mức
độ nặng hơn có khi kết mạc sụn bị lật hẳn ra ngoài. Kết mạc khi đó cơng tụ đỏ do liên
tục bị kích thích vì gió, bụi, và do không đợc nớc mắt làm đủ ớt.
- Quặm và lông xiêu: Quặm có thể do bẩm sinh và thấy ở bệnh nhân còn nhỏ tuổi.
Khi đó thờng là quặm mi dới, nặng hơn ở góc trong. Trên ngời lớn tuổi quặm thờng
do biến chứng của bệnh mắt hột. Khi bị quặm, cả hàng lông mi không mọc chĩa ngang ra
trớc mà cụp xuống và chọc vào bề mặt nhãn cầu. Lông xiêu cũng là do di chứng cuả
bệnh mắt hột và của các sang chấn gây sẹo nhỏ ở mi mắt. Đó là một vài lông mi mọc cụp
vào trong hoặc chọc vào nhãn cầu.
- Sng tấy mi, u mi: Hay gặp nhất là do chắp lẹo ở giai đoạn đầu. Bệnh nhân đến
khám với mi mắt sng mọng đỏ, sờ có điểm đau chói và đó chính là nơi mọc chắp hoặc
lẹo. Sng nề mi còn gặp trong trờng hợp viêm da, viêm tổ chức hốc mắt do các nguyên
nhân ví dụ nh dị ứng ... Khi hết giai đoạn viêm tấy, chắp đã khu trú rõ hoặc gặp ổ chắp
không nhiễm trùng ta sẽ thấy một u nhỏ không dính da, lật mi sẽ thấy mặt phía kết mạc
có màu xám hoặc màu đỏ xẫm hoặc hơi trắng khi đã làm mủ.
U ở mi mà nhìn thấy rõ thờng là u bã đậu, u dạng bì. Những u dạng này thờng di
động, ấn chắc và không đau. Nếu u to có thể đè ép làm cho nhãn cầu bị lệch. Riêng u
tuyến lệ thấy ở góc trên ngoài, nằm dới trần hốc mắt và đẩy lệch nhãn cầu xuống dới,
vào trong.
Cần lu ý trờng hợp u máu hoặc ứ máu do thông động mạch cảnh - xoang hang
cũng làm cho mi sng nề nhng kèm theo hiện t
ợng ứ máu giật lùi, sờ vào u mềm và ấn
thì có thể xẹp bớt, nghe vùng mắt có tiếng thổi.

- Lồi mắt: Độ lồi của mắt ở ngời bình thờng có biên độ dao động rất cao. Số đo
độ lồi trung bình ở ngời Việt Nam theo Ngô Nh Hoà là 121,75mm. Khi khám độ lồi
mắt chúng ta lu ý ở chỗ bệnh nhân có sự thay đổi độ lồi khác thờng so với trớc đó.
Lồi một mắt có thể gặp trong bệnh viêm hốc mắt, u hốc mắt, thông động mạch cảnh -

5