Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng (FULL TEXT)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác.
TÁC GIẢ LUẬN ÁN

NCS. Vũ Hồng Anh


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô giáo, các nhà Khoa học, các anh, chị,
em, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học viện
Quân y cùng các Phòng, Ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi luôn biết ơn PGS.TS. Trần Việt Tú và Bộ môn Nội tiêu hóa Học viện
Quân y đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành chương trình
học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh đã tận
tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận án. Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo đã tham gia giảng dạy và giúp
đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua.
Tôi xin được tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến
sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ dẫn, giúp
đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện và bảo vệ thành công luận án.
Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã tạo điều
kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi luôn biết ơn gia đình, người thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗ
trợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và

hoàn thành luận án.
NCS. Vũ Hồng Anh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Giải phẫu trực tràng.................................................................................3
1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng..................................................................................4
1.1.2. Liên quan giải phẫu.......................................................................................................4
1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết.................................................................................5
1.2. Dịch tễ học ung thư trực tràng.................................................................5
1.2.1. Trên thế giới.....................................................................................................................5
1.2.2. Ở Việt Nam.......................................................................................................................6
1.3. Sinh bệnh học ung thư trực tràng............................................................7

1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng.........................................................................................................7
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư......................................................................................8
1.3.3. Yếu tố di truyền..............................................................................................................8
1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư...................................................9
1.4. Biểu hiện lâm sàng....................................................................................9
1.4.1. Triệu chứng cơ năng.....................................................................................................9
1.4.2. Triệu chứng thực thể...................................................................................................10
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng.................................11


1.5.1. Nội soi...............................................................................................................................11
1.5.2. Siêu âm nội trực tràng................................................................................................12
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính.....................................................................................................13
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ...................................................................................................13
1.5.5. PET/CT.............................................................................................................................16
1.5.6. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng.................................................................16
1.5.7. Các xét nghiệm khác..................................................................................................17
1.6. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng...........................18
1.6.1. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi.........................................................................18
1.6.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi..................................................................19
1.6.3. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi...............................................21
1.6.4. Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi...........................................22
1.6.5. SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát...............................................24
1.7. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thư trực tràng.....................25
1.7.1. Phân loại mô bệnh học...............................................................................................25
1.7.2. Tổn thương vi thể.........................................................................................................25
1.7.3. Các thể ung thư khác của trực tràng....................................................................27
1.7.4. Độ biệt hoá......................................................................................................................28
1.7.5. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh.....................28
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước...........................................31

1.8.1. Các nghiên cứu trên thế giới...................................................................................31
1.8.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam....................................................................................33
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

34

2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................34
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................................34
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu............................................................................................35
2.2.3. Các bước tiến hành......................................................................................................38


2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................................................45
2.3. Xử lý số liệu..............................................................................................51
2.4. Các biện pháp khống chế sai số.............................................................53
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..........................................................53
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

55

3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô
bệnh học của ung thư trực tràng..................................................................55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................................55
3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng...........................................................................56
3.1.3. Hình ảnh nội soi trực tràng......................................................................................58
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính.........................................................................60
3.1.5. Hình ảnh siêu âm nội soi..........................................................................................60

3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật...............................................................64
3.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai
đoạn ung thư trực tràng................................................................................69
3.2.1. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng.......69
3.2.2. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu...........................71
3.2.3. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường...........72
3.2.4. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính............74
3.2.5. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học.................75
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 81

4.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô
bệnh học của ung thư trực tràng..................................................................81
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới...........................................................................................81
4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng.........................................................................................83
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................................85
4.1.4. Hình ảnh nội soi............................................................................................................86
4.1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính.............................................................................................90
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học..............................................................................................90
4.1.7. Hình ảnh siêu âm nội soi..........................................................................................93


4.2. Kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung
thư trực tràng.................................................................................................96
4.2.1. Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành..............97
4.2.2. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch.....101
4.2.3. Các giá trị khác của siêu âm nội soi..................................................................105
4.2.4. Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi...............................................106
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.............................................................109
KẾT LUẬN

110

KIẾN NGHỊ

112

CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14

15
16
17
18
19
20
21
22

Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
BC
Bạch cầu
Carcino-Embryonic Antigen
CEA
(Kháng nguyên bào thai)
CHT
Cộng hưởng từ
CLVT
Cắt lớp vi tính
CT
Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)
EUS
Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi)
EUS-Fine Needle Aspiration
EUS-FNA
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ qua siêu âm nội soi)
GPB
Giải phẫu bệnh
HC

Hồng cầu
MBH
Mô bệnh học
MRI
Magnetic Resonance Imaging
Positron Emission Tomography
PET
(Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron)
SANS
Siêu âm nội soi
SANTT
Siêu âm nội trực tràng
SL
Số lượng
TC
Tiểu cầu
TCXQ
Tổ chức xung quanh
TL
Tỷ lệ
Rigid Transrectal Ultrasound
TRUS
(Siêu âm nội trực tràng)
UTBM
Ung thư biểu mô
UTĐTT
Ung thư đại trực tràng
UTTT
Ung thư trực tràng
DANH MỤC BẢNG

3.1.

Phân bố theo tuổi và giới....................................................................55

3.2.

Các triệu chứng lâm sàng...................................................................56

3.3.

Kết quả xét nghiệm CEA....................................................................57

3.4.

Dạng đại thể của khối u trực tràng.....................................................58

3.5.

Kích thước lớn nhất của khối u..........................................................58

3.6.

Mức độ gây hẹp lòng trực tràng.........................................................58


3.7.

Vị trí khối u trên nội soi.....................................................................59

3.8.

Đặc điểm hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính..................60

3.9.

Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi...................................61

3.10.

Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm nội soi.........................................62

3.11.

Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi..................................63

3.12.

Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật..............64

3.13.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật.............65

3.14.

Hình dạng u trên nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học..............65

3.15.

Vị trí u trên nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học..................65

3.16.

Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng trên nội soi..............................66
với mức độ xâm lấn mô bệnh học.......................................................66

3.17.

Đối chiếu kích thước khối u trên nội soi............................................66
với mức độ xâm lấn mô bệnh học.......................................................66

3.18.

Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô
bệnh học..............................................................................................67

3.19.

Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính với mức độ
xâm lấn trên mô bệnh học...................................................................67

3.20.

Kết quả chẩn đoán hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính với mức độ
xâm lấn trên mô bệnh học...................................................................68

3.21.

Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng..........69

3.22.

Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng...................70

3.23.

Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu.............71

3.24.

Mức độ di căn hạch trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu...........71

3.25.

Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi.............72

3.26.

Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi.........73

3.27.

Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với hình ảnh
cắt lớp vi tính.......................................................................................74

3.28.

Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi với
hình ảnh cắt lớp vi tính......................................................................74

3.29.

Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với mô bệnh học..................75

3.30.

Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học.............75

3.31.

Kết quả chẩn đoán giai đoạn T bằng siêu âm nội soi.........................76
với mô bệnh học..................................................................................76

3.32.

Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi.................76
với mô bệnh học..................................................................................76

3.33.

Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi.......................77
với mô bệnh học..................................................................................77

3.34.

Kết quả chẩn đoán giai đoạn T2 bằng siêu âm nội soi.......................77
với mô bệnh học..................................................................................77

3.35.

Kết quả chẩn đoán giai đoạn T3 bằng siêu âm nội soi.......................77
với mô bệnh học..................................................................................77

3.36.

Kết quả chẩn đoán giai đoạn T4 bằng siêu âm nội soi.......................78
với mô bệnh học..................................................................................78

3.37.

Kết quả chẩn đoán hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học.........78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................55

3.2.

Tỷ lệ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân............................................56

3.3.

Kết quả xét nghiệm nhóm máu........................................................57

3.4.

Tổn thương polyp phối hợp trên nội soi..........................................59

3.5.

Đặc điểm âm của khối u trên siêu âm nội soi..................................60

3.6.

Chẩn đoán độ biệt hóa tế bào khối u bằng mô bệnh học.................64


DANH MỤC HÌNH, ẢNH
1.1.

Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng..................................................3

1.2.

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á-Thái
Bình Dương.......................................................................................7

1.3.

Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ......................14

1.4.

Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn...........14

1.5.

Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ...........15

1.6.

Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thường............................21

1.7.

Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi..................22


1.8.

Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm lấn lớp cơ trực tràng (giai
đoạn T2)...........................................................................................23

1.9.

Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp thanh
mạc (giai đoạn T3)............................................................................23

1.10.

Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng và vòng
hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1).......................................24

2.1.

Hình ảnh máy siêu âm nội soi...........................................................36

2.2.

Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160........................................36

2.3.

Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò của hãng Siemens..............37

2.4.

Máy cắt tiêu bản Microtome HM 340...............................................37

3.1.

Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (mũi tên)...................................61

3.2.

Khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc và di căn hạch............................62

3.3.

Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên)....................63

3.4.

Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320............................79

3.5.

Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989..................................80

4.1.

Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352.............................95


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ung
thư. Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩn
đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý
gây tử vong cao trên thế giới. Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc
mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường
hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính
có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm
2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên
44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4]. Ở Châu Âu, số người chết do
UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm
2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]. Tại châu
Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào
khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương
đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dân
đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Theo kết quả ghi nhận của Đặng
Trần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở
những người trên 50 tuổi [7].
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân và
tạo ra sinh lý đại tiện. Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giống
như đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu và

hạch bạch huyết. Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên các
búi trĩ gây chảy máu khi đại tiện. Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sát
với các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở
nam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9]. Chính những đặc điểm giải phẫu đó
mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh,
điều trị phẫu thuật khó khăn.


2

Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiên
lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất là
xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng.
Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi
(SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phương
pháp rất có ý nghĩa. SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hình
ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực. Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh về
tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm
mạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh. SANS dễ tổ chức
triển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý.
Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp có
giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; trong xác định di căn
hạch của UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và CHT
(75 - 85%) [10], [11], [12].
Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS để
chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán
giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và
mô bệnh học của ung thư trực tràng.

2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định
giai đoạn ung thư trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm,
được chia làm hai đoạn [9]:
- Đoạn trên trực tràng phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, nằm
trong tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng
với đốt sống cùng thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm.
- Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáy
chậu và không có phúc mạc phủ.

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng
* Nguồn: Theo Laurent B. và cộng sự (2014) [8]


4

1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng
Trên thiết đồ đứng ngang qua giữa trực tràng, người ta thấy các thành
phần cũng như các đoạn khác của ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm
4 lớp từ trong ra ngoài bao gồm:
Lớp niêm mạc
So với đại tràng thì niêm mạc trực tràng dầy hơn và có các tuyến trực
tràng. Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi là van Hauston. Niêm mạc

trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm và lớp cơ niêm.
Lớp dưới niêm mạc
Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối.
Lớp cơ
Cũng giống như các đoạn khác của ống tiêu hóa, lớp cơ có hai lớp, lớp
trong là cơ vòng và lớp ngoài là cơ dọc. Lớp cơ vòng khi đến ống hậu môn
thì dầy lên thành cơ thắt trong. Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của
vùng này. Lớp cơ dọc khi đến vùng hậu môn tạo ra các sợi xơ cơ, đi xuyên
qua cơ thắt trong dính vào cơ niêm gọi là dây chằng Parks.
Lớp thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng. Đoạn dưới của trực tràng
không có phúc mạc che phủ.
1.1.2. Liên quan giải phẫu
- Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas và
mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ giới liên
quan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âm
đạo.
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản và
thần kinh bịt.


5

- Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn. Ung thư đoạn thấp trực tràng có thể
xâm lấn vào các cơ thắt hậu môn.
- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ
chức mỡ quanh trực tràng.

1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết
* Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là
động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng
dưới và động mạch cùng giữa.
* Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về:
Vùng trên: Các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có các đám
rối tĩnh mạch trĩ trong dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng trên.
Vùng dưới: Các tĩnh mạch ở vùng dưới nằm dưới da, có đám rỗi tĩnh
mạch trĩ ngoài, dẫn máu về tĩnh mạch trực tràng dưới.
* Hạch bạch huyết:
Bạch mạch trực tràng được chia làm ba nhóm:
Nhóm trên nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực
tràng trên đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.
Nhóm giữa nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động
mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị.
Nhóm dưới nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng
đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch
nông nằm ở phía trong của vùng bẹn.
Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiết
khi thăm khám và điều trị bệnh UTTT.
1.2. Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.2.1. Trên thế giới
Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thế
giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư


6

[1]. Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13],
[14]. Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ,

do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ,
trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư. Năm
2012 có 40.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng
40.000 cho mỗi năm 2014 - 2017 [3], [15]. Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ
mắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗi
năm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15].
Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và
2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006
– 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điều
này thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT.
Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người
và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2
sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vong
vào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vong
đứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14].
Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT cao
nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với
nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6].
1.2.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam;
8/100.000 dân đối với nữ [6]. Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, ở
Việt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứng
thứ 2 trong các ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư
[7]. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7].


7

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng theo giới ở các nước
100

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Campuchia Ấn Độ

Nhật Bản

Lào

Mông cổ Singapo Đài Loan Việt Nam

nam

Column1

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu ÁThái Bình Dương
* Nguồn: Theo McDonald M. và cộng sự (2008) [6]

1.3. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh
dưỡng, các tổn thương tiền ung thư và yếu tố di truyền [16].
1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng
Người ta đã chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong sự

phát triển của UTĐTT, và sự biến đổi ác tính của các tế bào đại trực tràng là
một phản ứng đối với sự tiếp xúc liên tục hoặc kéo dài với chất gây ung thư
trong lòng ruột [17]. Tiêu thụ thịt làm tăng nguy cơ UTĐTT. Đây là kết luận
dựa trên bằng chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18]. Cả thịt đỏ
và thịt chế biến đều làm tăng nguy cơ UTĐTT khoảng 10% với mỗi 30g thịt
được tiêu thụ mỗi ngày [17]. Đặc biệt các hợp chất gây đột biến hình thành
trong quá trình chế biến thịt ở nhiệt độ cao có thể là nguyên nhân gây ung thư


8

[19]. Trong khi chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt là chất xơ ngũ cốc và ngũ cốc
nguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy cơ UTĐTT.
Dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ
UTĐTT. Nguy cơ điều chỉnh (tương đối) đối với tỷ lệ mắc UTĐTT là 1,14
(khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) và tỷ lệ tử vong do UTĐTT có liên quan
đến hút thuốc là 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21].
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư
- Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại
trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm
[22].
- Polyp đại trực tràng: Là những tổn thương tiền ung thư. Nguy cơ ung thư
hoá của polyp tùy theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác
tính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%.
Những polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [22].
1.3.3. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT [23]
trong đó phải nhắc đến vai trò của các gen sinh ung thư và các hội chứng di
truyền. Các hội chứng di truyền bao gồm:
- Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền

sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT. Đây là một hội chứng di truyền tự
phát gây ra bởi đột biến mầm bệnh ở một trong nhữnggen sửa chữa không phù
hợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) hoặc gen EpCAM [24], [25]. Có thể phối
hợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng.
- Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: đây là hội chứng di
truyền tự phát gây ra bởi đột biến gen APC [24].
- Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polyp
thiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hội
chứng Muir-Torre [26], [27], [28].


9

1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư
Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai
nhóm gen: gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư. Hai loại gen này
bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế
bào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
Gen sinh ung thư mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bào
như gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31]. Khi các gen này bị
tổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể
không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34].
Trái với các gen sinh ung thư, các gen ức chế sinh ung thư mã hoá cho
những protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị
dừng ở một pha như gen APC, DCC, P53...[35], [36]. Các gen kháng ung thư
còn có chức năng làm biệt hoá tế bào chết theo chương trình, các gen kháng
ung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính.
1.4. Biểu hiện lâm sàng
1.4.1. Triệu chứng cơ năng

* Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37]. Đây là
triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra
máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá có lẫn trong phân và chất nhầy bám quanh
phân. Đi ngoài ra máu xuất hiện từng đợt hoặc liên tục, kéo dài. Dấu hiệu đi
ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lý hoặc viêm đại trực tràng, trĩ ... điều
trị nội khoa không khỏi.
* Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lần
trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa
lỏng.


10

* Thay đổi khuôn phân: Phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
* Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân ... là
những dấu hiệu hay gặp.
* Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như
bán tắc, tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc.
* Gầy sút, suy kiệt: Bệnh nhân có thể gầy sút 5 - 10 kg trong vòng 2-4
tháng.
1.4.2. Triệu chứng thực thể
* Toàn thân: Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như: thiếu máu da
xanh, nổi hạch ngoại biên, gầy sút suy kiệt...
* Khám bụng: Bụng chướng do giảm lưu thông ruột, dịch cổ chướng.
Dấu hiệu tắc ruột do khối u như rắn bò, quai ruột nổi. Gan lách to do khối u
di căn.
* Thăm trực tràng là phương pháp thăm khám lâm sàng kinh điển trong

khám lâm sàng hậu môn trực tràng. Thăm trực tràng ngoài vấn đề phát hiện
khối u về vị trí, ước lượng kích thước, tính chất bề mặt, mức độ gây hẹp …
mà còn cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng bằng cách
xác định mức độ di động của khối u so với thành trực tràng và với tổ chức
xung quanh.
Mức độ xâm lấn khối u qua thăm khám trực tràng:
+ Khối u di động dễ khi khối u chưa xâm lấn vào lớp cơ trực tràng
thường giai đoạn T1.
+ Khối u di động kém, khối u đã xâm lấn vào lớp cơ chưa xâm lấn vào
lớp mỡ quanh trực tràng (giai đoạn T2).
+ Khối u cố định, khi khối u đã xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực tràng
hoặc đã xâm lấn vào các cơ quan lân cận (giai đoạn T3, T4) [22].
- Thăm trực tràng còn đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn, đặc biệt với
các khối u trực tràng sát hậu môn, xác định khối u có xâm lấn vào cơ thắt hay


11

chưa. Chính vì vậy, thăm trực tràng là thủ thuật rất cần thiết đối với phẫu
thuật viên khi quyết định phẫu thuật. Qua thăm khám trực tràng giúp phẫu
thuật viên tiên lượng và đánh giá có thể bảo tồn được cơ thắt hay không [37].
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng
1.5.1. Nội soi
Lịch sử phát triển của nội soi
* Năm 1898. Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức.
* Năm 1919. Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điều
trị.
* Năm 1946 ống soi cứng ra đời.
* Năm 1953, Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25 cm với
ánh sáng lạnh.

* Năm 1957. Mutsunaga (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám đại
tràng.
* Năm 1966, Overholl thực hiện soi đại tràng ống mềm fibro ở Mỹ.
Từ những năm 80, máy nội soi ống mềm có camera ra đời thay thế ống
soi mềm fibro đã lạc hậu. Hiện nay, những thành tựu về tin học, kỹ thuật số
đang được ứng dụng vào nội soi. Những tiến bộ về máy soi, kỹ thuật soi đã
giúp cho chẩn đoán ung thư ngày càng hoàn thiện. Trong lĩnh vực điều trị,
nội soi cho phép thực hiện được một số can thiệp như cắt polyp...
Các kỹ thuật nội soi đại trực tràng
*Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng để
chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản,
nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa
hậu môn. Qua nội soi ống cứng có thể thực hiện một số thủ thuật như bấm
sinh thiết hoặc cắt polyp. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp.
* Soi trực tràng ống mềm
Có hai loại máy soi ống mềm


12

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp (fibroscope): Là một loại ống nội soi mềm,
sử dụng bó sợi thủy tinh để dẫn hình ảnh, hai đầu ống có gắn thị kính để thầy
thuốc có thể quan sát trực tiếp vào trong lòng ống tiêu hóa cần thăm khám.
Ngày nay, ống soi fibroscope không còn được sử dụng.
+ Máy soi truyền hình điện tử (videoscope): Cũng là một loại ống soi
mềm có sử dụng camera ở đầu dây soi để truyền tín hiệu hình ảnh ra màn
hình Máy nội soi truyền hình có nhiều ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc
trong thao tác cũng như nhận định kết quả chính xác, khách quan.
Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi: theo A. Hecht (1980):

+ Niêm mạc bình thường: trơn láng, mầu hồng, bóng.
+ Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết.
+ Niêm mạc xuất huyết lấm tấm.
+ Nhầy phủ trên nền niêm mạc bình thường hoặc có biến đổi.
+ Vết trợt niêm mạc: loét niêm mạc kèm chảy máu, hoặc không chảy máu.
+ Polyp khác màu với niêm mạc bình thường, hình dạng và kích thước
khác nhau, có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp.
+ Khối u nhiều hình dạng, kích thước, màu sắc, có thể kèm theo loét
hoặc xuất huyết.
+ Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, dò hậu môn, nứt kẽ hậu
môn.
1.5.2. Siêu âm nội trực tràng
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp sử dụng đầu dò siêu
âm đưa vào trực tràng để thăm khám siêu âm trực tràng và các cơ quan lân
cận vùng tiểu khung. Trước đây, SANTT đã được thực hiện phổ biến để đánh
giá trực tràng, cơ thắt hậu môn và sàn chậu ở bệnh nhân mắc các bệnh hậu
môn trực tràng khác nhau. Nó cung cấp hình ảnh khá rõ nét của các lớp thành
trực tràng và giải phẫu của ống hậu môn. Vì vậy SANTT cũng là một phương
pháp để đánh giá giai đoạn UTTT [38].


13

Năm 1985 Hildebrandt U. và cộng sự công bố kết quả đầu tiên của
SANTT trong chẩn đoán khối u còn khu trú ở trực tràng với độ nhạy 98%
[39].
Ở Việt Nam, năm 2002 Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu 205 trường
hợp UTTT có siêu âm nội trực tràng đánh giá độ xâm lấn cho thấy độ nhạy là
88,2%, độ đặc hiệu 99% và độ chính xác là 96,1% [40]. Ở Miền nam, Phạm
Văn Tấn và cộng sự tiến hành đánh giá độ xâm lấn và di căn hạch bằng siêu

âm nội trực tràng ở 114 trường hợp UTTT được phẫu thuật. Kết quả cho thấy
độ chính xác chung của SANTT để đánh giá đúng giai đoạn T là 86,8%;
trong khi đó độ nhạy để đánh giá di căn hạch chỉ có 34,4% [41].
Nói chung SANTT có giá trị tương đương CHT trong đánh giá các khối
u giai đoạn T3 trở lên, tuy nhiên khi đánh giá di căn hạch thì kém hơn CHT
[42]. Siêu âm nội trực tràng tốt hơn CHT để đánh giá các khối u bề mặt,
trong khi CHT cung cấp hình ảnh tốt hơn về các bệnh UTTT tiến triển.
SANTT có thể so sánh tương đương với CHT trong việc chẩn đoán gián tiếp
di căn hạch. Mặc dù SANTT bị giới hạn do tầm nhìn hạn chế nhưng SANTT
3D có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán bệnh hậu môn trực tràng và
do đó cần mở rộng vai trò của SANTT 3D trong việc quản lý bệnh nhân mắc
bệnh hậu môn trực tràng [38].
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng di căn
hạch vùng, di căn xa, di căn các tạng ở trong ổ bụng, chẩn đoán xác định các
biến chứng như thủng, tắc ruột do khối u.
Chụp CLVT còn có giá trị phát hiện di căn xa nhạy hơn so với di căn
hạch vùng, hoặc mức độ xâm lấn của u qua các lớp của thành trực tràng. Tuy
nhiên chụp CLVT lại không đánh giá được hết mức xâm lấn ung thư theo các
lớp thành trực tràng. Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CLVT sẽ rất khó


14

khăn. Khả năng phát hiện hạch của chụp CLVT thấp hơn siêu âm nội trực
tràng [43].
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp CHT là phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá chính xác giai
đoạn của UTTT kể cả giai đoạn sớm và cả UTTT tái phát, từ đó có thể lập kế

hoạch điều trị một cách tối ưu [44], [45], [46].
Trên CHT, thành trực tràng có 3 lớp
+ Trong cùng: niêm mạc và dưới niêm: tăng tín hiệu trên T2W.
+ Giữa: lớp cơ: giảm tín hiệu trên T2W.
+ Ngoài: Mỡ mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu trên T2W.
+ Trực tràng không có thanh mạc.
+ Lớp mạc treo trực tràng: lớp mỏng tín hiệu thấp trên T2W.
+ Trực tràng thấp hòa lẫn với phức hợp cơ thắt hậu môn. Cơ thắt ngoài
hậu môn dài 8-10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu. Lớp nông kéo dài từ đỉnh
xương cụt đến bờ sau. Lớp sâu hình thành từ cơ mu trực tràng ở phía trên.
Được bao quanh bởi hố ngồi trực tràng. Tín hiệu thấp trên tất cả các xung,
bắt thuốc kém. Cơ thắt trong hậu môn là cơ vòng, chi phối bởi thần kinh bẹn.
Tín hiệu trung gian trên T1W, T2W, bắt thuốc đồng nhất.

Hình 1.3. Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ
* Nguồn: Theo Tapan U. và cộng sự (2014) [47]